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65.& 66. lupus eritematoso sistemico

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65.& 66. lupus eritematoso sistemico

  1. 1. Lupus Eritematoso Sistémico (LES) M32.9 Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143 Fellow American College of Physicians N° 046247 Lima, 26 de Enero del 2006
  2. 2. LES : Hitos históricos <ul><li>1845 von Hebra : describe erupción ... </li></ul><ul><li>1851 Cazenave : posible lupus discoide </li></ul><ul><li>1872 Kaposi : lupus no sistémico </li></ul><ul><li>1923 Libman-Sacks : endocarditis verrucosa </li></ul><ul><li>1948 Hargraves : describe célula LE </li></ul>
  3. 3. LES : Epidemiología* <ul><li>Básicamente es enfermedad de mujeres jóvenes. </li></ul><ul><li>> incidencia entre 15 y 40 años. </li></ul><ul><li>1 en 250 mujeres negras en USA y la India </li></ul><ul><li>1 en 1000 mujeres chinas </li></ul><ul><li>1 en 4,300 caucásicos en Nueva Zelandia </li></ul><ul><li>Fuerte agregación familiar. </li></ul><ul><li>45.4 por 100,000 por año en mujeres, 3.7 en hombres </li></ul>* Lupus 2002, 11:528
  4. 4. LES : Definición <ul><li>Síndrome clínico de etiología compleja multifactorial y compromiso de la mayoría de los órganos y sistemas corporales. La variabilidad de síntomas y signos y de alteraciones serológicas hace que sea abordado por múltiples especialistas </li></ul>
  5. 5. LES : Inmunopatología <ul><li>Corazón : Endocarditis verrucosa. </li></ul><ul><li>Trombosis arterial y venosa. </li></ul><ul><li>Osteonecrosis, neurodegeneración ? = vasculopatía, efectos secundarios drogas, persistente agresión inmunológica. </li></ul>
  6. 6. LES : Inmunopatogénesis de AAN <ul><li>Producción de autoanticuerpos : evento central </li></ul><ul><li>AAN : > 95% pacientes </li></ul><ul><li>Específicos en LES. Anti DNA de doble cadena y anti Sm. </li></ul><ul><li>Correlación de niveles séricos con actividad. </li></ul>
  7. 7. LES : Principales AAN <ul><li>Especificidad </li></ul><ul><li>DNA nativo </li></ul><ul><li>DNA desnat. </li></ul><ul><li>Histonas </li></ul><ul><li>Sm </li></ul><ul><li>U1RNP </li></ul><ul><li>SSA / Ro </li></ul><ul><li>SSB / La </li></ul>Antígeno blanco ds DNA ss DNA H1,H2A,H2O,H3,H4 Sn RNP Sn RNP 60 y 52-kDA prot 48 kDA Función Inf.genét Inf.genét Est.nucleosoma Proc RNA Proc RNA Desconocida Regulac RNA % LES 40 70 70 30 32 35 15
  8. 8. LES : Determinante de susceptibilidad enf. <ul><li>Anormalidades inmunes genéticamente determinadas. </li></ul><ul><li>Predisposición hereditaria, pero multigénica. </li></ul><ul><li>HLA - DR2 / HLA - DR3 </li></ul><ul><li>Deficiencia de C4a / C4b </li></ul><ul><li>Alteración en depuración de apoptosis celular. </li></ul>
  9. 9. Genética de LES murino <ul><li>NZB / NZW F 1 y cepas MRL - lpr/lpr </li></ul><ul><li>1. Depósito de C.I. preformados </li></ul><ul><li>2. Captación de Ac por Antígenos en riñón </li></ul><ul><li>3. Captación directa de Ac por antígenos glomenulares </li></ul><ul><li>Daño : generación de superóxido, óxido nítrico, etc. </li></ul>
  10. 10. LES : eventos desencadenantes <ul><li>Inicio y variación temporal : f. ambientales y otros </li></ul><ul><li>Stress; cambios neuroendocrinos, dieta, toxinas, agentes físicos </li></ul><ul><li>Predisposición individual. </li></ul>
  11. 11. LES : rasgos clínicos <ul><li>Fatiga, malestar, fiebre, anorexia, pérdida de peso. </li></ul><ul><li>Mucocutáneos : 80 - 90 %. Erupción malar, pápulas, placas, hipopigmentadas, lesiones típicamente fotosensibles. </li></ul><ul><li> Lupus discoide 15 - 30 % </li></ul><ul><li> Paniculitis lúpica </li></ul><ul><li> Lupus eritematoso cutáneo subagudo 7 - 27 % </li></ul><ul><li> Alopecía difusa o focal </li></ul><ul><li> Ulceraciones orales </li></ul><ul><li> Raynaud, Urticaria, Vasculitis </li></ul>
  12. 12. LES : sistema múculoesquelético <ul><li>Artritis y/o Artralgias </li></ul><ul><li>Tenosinovitis </li></ul><ul><li>Miositis </li></ul><ul><li>Fibromialgia </li></ul><ul><li>Ostéonecrosis </li></ul>
  13. 14. LES : Enfermedad renal <ul><li>Nefritis : 40 - 70 % pacientes </li></ul><ul><li>Proteinuria 80% </li></ul><ul><li>Hematuria 40 % </li></ul><ul><li>Cilindruria 30% </li></ul><ul><li>Prototipo de nefritis por C.I. </li></ul>* Am J Kidney Dis 2000, 35:904
  14. 15. Nefritis lúpica : OMS <ul><li>I Normal o cambios mínimos </li></ul><ul><li>II Mesangial </li></ul><ul><li>III G.N.P. Focal </li></ul><ul><li>IV G.N.P Difusa </li></ul><ul><li>V Nefropatía membranosa </li></ul>
  15. 17. LES y Contracepción <ul><li>Estrógenos exacerban, Andrógenos protegen. </li></ul><ul><li>Embarazo planificado en actividad quiescente </li></ul><ul><li>¿Cuál método utilizar?: de barrera u hormonal </li></ul><ul><li>Estrógenos parecen no aumentar riesgo de exacerbación, pero y la trombosis, CON CAUTELA y conocimiento pleno de la pareja. </li></ul>* NEJM Dec 15, 2006 353 Nº 24 2539-49
  16. 18. Lupus Neonatal <ul><li>Clínica similar al LES </li></ul><ul><li>Anti SSA/Ro - anti SSB/La cruzan barrera placentaria y afectan al feto </li></ul><ul><li>El daño mas serio es el bloqueo cardíaco congénito </li></ul><ul><li>1 - 2 % en madres con anti Ro / anti La Lupus Neonatal </li></ul><ul><li>Clínica similar al LES </li></ul><ul><li>Anti SSA/Ro - anti SSB/La cruzan barrera placentaria y afectan al feto </li></ul><ul><li>El daño mas serio es el bloqueo cardíaco congénito </li></ul><ul><li>1 - 2 % en madres con anti Ro / anti La </li></ul>
  17. 22. LES : M. Neuropsiquiátricas Cefalea Convulsiones ACV Neuropatía craneal Neuropatía periférica S. Org.Cereb. Psicosis Al inicio 12% 4% 2% 2 2 7 2 Evolutivo 36% 10% 4% 4 14 15 5
  18. 23. LES : M. Pleuropulmonares <ul><li>Enfermedad pleural > 30 % </li></ul><ul><li>Pneumonitis </li></ul><ul><li>Hemorragia pulmonar. </li></ul><ul><li>Embolismo pulmonar. </li></ul><ul><li>Hipertensión pulmonar. </li></ul>
  19. 24. LES : Organos < comprometidos <ul><li>Tracto gastrointestinal e hígado 20-50% </li></ul><ul><li>Ocular 20-30% </li></ul><ul><li>Vasculitis mesentérica </li></ul><ul><li>Pancreatitis 8% </li></ul>
  20. 25. LES : Hallazgos laboratorio <ul><li>Citopenias </li></ul><ul><li>Veloc. Sedimentación  / PCR  </li></ul><ul><li>Perfil coagulación alterado </li></ul>
  21. 26. LES : Importancia de Autoanticuerpos <ul><li>Algunos  especificidad diagnóstica </li></ul><ul><li>Niveles paralelos a actividad enfermedad </li></ul><ul><li>ANA > 90 no especif. Para diagnóstico </li></ul><ul><li>Anti ds DNA 40-60 Nefritis Predictivo </li></ul><ul><li>Anti RNP 30-40 Raynaud </li></ul><ul><li>Antiribosoma P 10-20 SNC </li></ul><ul><li>Anti SSA RO 30-45 Sequedad </li></ul><ul><li>Anti SSB La 10-15 Sequedad </li></ul><ul><li>Antifosfolipidos 30 Trast.coagulación </li></ul>* Ann Rheum Dis 2004 63:386
  22. 27. LES, Anticuerpos y Diagnóstico <ul><li>Nuevos paradigmas con cambio de métodos </li></ul><ul><li>Dos de los criterios diagnósticos basados en anticuerpos </li></ul><ul><li>Área lábil y activa, incompletamente definida. </li></ul><ul><li>El diagnóstico debe sustentarse en Rasgos Clínicos y no en exámenes de laboratorio. </li></ul>* Internal Medicine Journal 2004, 34: 338-347
  23. 28. LES y Embarazo <ul><li>Fertilidad y Esterilidad comparables con normales </li></ul><ul><li> frecuencia de abortos espontáneos en LES </li></ul><ul><li>Por vasculitis decidual </li></ul><ul><li>Por nefritis lúpica </li></ul><ul><li>Por Ac linfocitotóxicos contra trofoblasto </li></ul><ul><li>Por AcL / Ac ACL </li></ul>
  24. 29. LES y Contracepción <ul><li>Estrógenos exacerban, Andrógenos protegen. </li></ul><ul><li>Embarazo planificado en actividad quiescente </li></ul><ul><li>¿Cuál método utilizar?: de barrera u hormonal </li></ul><ul><li>Estrógenos parecen no aumentar riesgo de exacerbación, pero y la trombosis, CON CAUTELA y conocimiento pleno de la pareja. </li></ul>* NEJM Dec 15, 2006 353 Nº 24 2539-49
  25. 30. Lupus Neonatal <ul><li>Clínica similar al LES </li></ul><ul><li>Anti SSA/Ro - anti SSB/La cruzan barrera placentaria y afectan al feto </li></ul><ul><li>El daño mas serio es el bloqueo cardíaco congénito </li></ul><ul><li>1 - 2 % en madres con anti Ro / anti La </li></ul>
  26. 31. Lupus inducido por drogas <ul><li>Por cloropromazina, hidralazina, isoniazida, metildopa, minociclina, procainamida ó quinidina. </li></ul><ul><li>Difenil hidantoina, penicilamina, sales de oro. </li></ul><ul><li>Fenotipos acetiladores y predisposición </li></ul><ul><li>HLA-DRL y  AAN positivos </li></ul>
  27. 32. LES e INFECCIONES <ul><li>20 a 55% de muertes en LES es por infecciones </li></ul><ul><li>Ocurren en 11 a 23% de todos los LES hospitalizados. </li></ul><ul><li>Esteroides e Inmunosupresores predisponen </li></ul><ul><li>Captador de manosa lectina (MLB) predisponen </li></ul><ul><li>Riesgo de Tuberculosis: Isoniacida 300mg por 9 meses. </li></ul><ul><li>Otras infecciones: Herpes Zoster, Hepatitis B y C, VIH. </li></ul><ul><li>Vacunaciones ¿proceden? </li></ul>* BP &RCR Vol16, Nº2 281-191 2002
  28. 33. LES y Tuberculosis* <ul><li>Rasgos demográficos y examenes de laboratorio comparados son no significativos. </li></ul><ul><li>Influencia nítida de altas dosis de prednisona y ciclofosfamida. </li></ul><ul><li>Indicación clara de isoniacida profiláctica, pero monitorizar toxicidad. </li></ul>* Lupus 2004 (13) 274-278
  29. 34. Criterios para la clasificación de LES <ul><li>1. Eritema facial en mariposa </li></ul><ul><li>2. Lupus discoide </li></ul><ul><li>3. Fotosensibilidad </li></ul><ul><li>4. Úlceras orales </li></ul><ul><li>5. Artritis </li></ul><ul><li>6. Serositis </li></ul>
  30. 36. Criterios para la clasificación de LES <ul><li>7. Compromiso renal </li></ul><ul><li>8. Compromiso neurológico </li></ul><ul><li>9. Compromiso hematológico </li></ul><ul><li>10. Compromiso inmunológico </li></ul><ul><li>11. Anticuerpos antinucleares </li></ul><ul><li>Diagnóstico : 4 criterios simultáneos ó sucesivos </li></ul>
  31. 38. LES : Manejo <ul><li>Soporte sicológico o consejo </li></ul><ul><li>Medidas físicas </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul>
  32. 42. LES : Manejo general <ul><li>Buena comunicación, entendimiento y confianza </li></ul><ul><li>ACR, Sociedad de Lupus, Club de pacientes </li></ul><ul><li>Evitar exposición ultravioleta </li></ul><ul><li>Prevención y tratamiento oportuno de infecciones </li></ul><ul><li>Evitar: obesidad, tabaco, hiperlipidemia, hipertensión, ostéoporosis </li></ul>
  33. 56. LES :Manejo Farmacológico <ul><li>AINE alivian dolor inflamatorio </li></ul><ul><li>Antimaláricos para fatiga, artropatía y eritema </li></ul><ul><li>Esteroides : serositis, citopenias, compromiso orgánico </li></ul><ul><li>Inmunomoduladores potentes: todo el compromiso sistémico. </li></ul>* Internal Medicine Journal 2004, 34: 338-347
  34. 57. LES : Uso de AINE <ul><li>Síntomas músculoesqueléticos, cefalea, etc. </li></ul><ul><li>Efectividad variable : costo, disponibilidad, tolerancia y efectividad </li></ul><ul><li>RAM superpuestos con clínica de LES </li></ul><ul><li>Monitoreo toxicidad: g.i, hepática, renal </li></ul>
  35. 58. LES : Uso de Esteroides <ul><li>Tópicos o intralesionales </li></ul><ul><li>Prednisona oral de 5 a 30 mg/d </li></ul><ul><li>Casos severos: Prednisona 1-2mg / kg / día </li></ul><ul><li>Terapia intermitente masiva con metilprednisolona 1000 mg EU por 3 días consecutivos </li></ul><ul><li>Monitoreo : hipertensión, hiperglicemia, hipokalemia, osteoporosis, osteonecrosis, cataratas, Cushing </li></ul>
  36. 68. LES : Uso de Antimalásicos <ul><li>Asociados con Esteroides </li></ul><ul><li>Hidroxicloroquina 200-400 mg/d </li></ul><ul><li>Efecto sobre campo visual por daño macular </li></ul><ul><li>Monitoreo : fondo de ojo y campimetría cada 6 -12 meses </li></ul>
  37. 72. LES : Uso de Azatioprina <ul><li>Inhibe ac. Nucleicos, afecta I. celular/humoral </li></ul><ul><li>Alternativa a ciclofosfamida por menos efectos secundarios </li></ul><ul><li>Toxicidad : mielosupresión, hepatoxicidad, desordenes mieloproliferativos </li></ul><ul><li>Monitoreo : Síntomas mielosupresión biometría hemática, TG0 y PAP </li></ul>
  38. 73. LES : Uso de Ciclofosfamida <ul><li>Sobretodo en nefritis típica </li></ul><ul><li>0.5 a 1 g por m 2 de superficie corporal </li></ul><ul><li>Toxicidad, mielosupresión, malignidad, cistitis hemorrágica, infertilidad </li></ul><ul><li>Monitoreo biometría hemática, ursianalisis, Papanicolau </li></ul>
  39. 74. LES : Uso de Metrotexate <ul><li>15-20 mg / semana x 06 meses control de enfermedad y reducción de prednisona </li></ul><ul><li>Toxicidad: mielosupresión, fibrosis hepática, cirrosis, infiltrados pulmonares </li></ul><ul><li>Monitoreo : sintomatológia, biometría hemática, TG0 - TGP, Creatinina sérica y urianalisis </li></ul>
  40. 75. LES : Medicamentos varios <ul><li>Ciclosporina : 25-5mg/k/d (12 estudios 214 pac) </li></ul><ul><li>Mofetil Micofenilato : alternativa a ciclofosfonida </li></ul><ul><li>Hormonas : bromocriptina, dehidrolepiandrosterona </li></ul><ul><li>Danazol : controla citopenia autoinmune </li></ul><ul><li>Talidomida : para lupus discoide </li></ul><ul><li>Retinoides : para lupus cutáneo crónico </li></ul>
  41. 95. LES y terapia biológica <ul><li>Mofetil micofenolato: inhibe cél. linfoides y mieloides. </li></ul><ul><li>Abatacept: bloquea células T. </li></ul><ul><li>Rituximab: antagonista CD20 </li></ul><ul><li>Belimumab: anti CD 20 </li></ul>* Merrill JT. Lupus Now: State-of-the-Art Approaches from the Experts ; October 29, 2005; New York, NY.
  42. 96. LES : Opciones terapéuticas <ul><li>Plasmaferesis </li></ul><ul><li>Inmunoglobulinas intravenosas </li></ul><ul><li>Diálisis y transplante renal </li></ul><ul><li>Anticuerpos monoclonales a CD40 </li></ul>
  43. 97. LES : Curso Clínico y Pronóstico <ul><li>Actividad clínica </li></ul><ul><li>Estudios serológicos : DsDNA, Complemento </li></ul><ul><li>SLE-DAI * = SLE-Disease Activity Index </li></ul><ul><li>SLAM = Systemic Lupus Activity Measure </li></ul>* Arthritis Rheum. 1992; 35 : 630-40
  44. 99. <ul><li>[email_address] </li></ul><ul><li>99920948/2241942 </li></ul>Ç

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