45. sepsis

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  • Los efectos fundamentales de las citokinas proinflamatorias son las siguientes: inducir en las células endoteliales la expresión de moléculas de adhesión involucradas en el pasaje de los leucocitos a los tejidos (promoción de la interacción célula-endotelio) ,inducir el reclutamiento y maduración de los neutrofilos, incremento de la permeabilidad vascular y transformación del fenotipo anticoagulante en procoagulante. Estos cambios se producen por el efecto que tienen las citokinas proinflamatorias sobre sus dos células blanco fundamentales: los leucocitos y las células endoteliales. También promueven eventos metabólicos celulares que contribuyen al aporte de nutrientes y desarrollan importantes efectos paracrinos que intervienen en procesos de curación, como el incremento de la proliferación vascular y la síntesis de colágeno. Todos estos efectos son beneficiosos y contribuyen a los procesos de control de la infección y la curación de heridas, pero la excesiva producción de citokinas proinflamatorias puede producir efectos adversos y generar disfunción multiorgánica.
  • Se han descrito muchas citokinas con actividad proinflamatoria, pero probablemente las más importantes sean las enumeradas. La cascada de eventos inflamatorios parece ser iniciado por las citokinas proinflamatorias TNF-  e IL-1  . Estas citokinas, al ser administradas por vía endovenosa a animales de experimentación inducen hipotensión arterial, taquicardia, aumento del volumen minuto cardíaco, trombocitopenia, edema pulmonar,fiebre y activación de la coagulación. El efecto de cada una de ellas aumenta sinérgicamente cuando se las administra juntas.
  • La respuesta de citokinas en sepsis no es simplemente una cascada linear iniciada por la exagerada liberación de citokinas proinflamatorias (por ej. TNF-  e IL-1). La secreción de estas citokinas se acompaña de la liberación de otras citokinas proinflamatorias y de citokinas antinflamatorias (por ej. IL-10 e IL-4) e inhibidores de citokinas (rIL-1a y sTNFr) por las mismas células. IL-10 suprime la expresión de citokinas proinflamatorias e incrementa la secreción de inhibidores de citokinas. Induce además apoptosis de linfocitos. Las citokinas antinflamatorias constituirían un componente natural de la respuesta inflamatoria y servirían para acortar su duración y reducir su magnitud, o sea un mecanismo de control. Se han demostrado elevadas concentraciones plasmáticas de IL-10 en una importante proporción de pacientes con shock séptico. Sin embargo, un exceso de actividad antinflamatoria puede inducir inmunosupresión y se ha planteado que en muchos pacientes la sepsis puede ser el resultado del disbalance entre la respuesta pro y antinflamatoria. El uso terapéutico de IL-10 como un agente antinflamatorio en sepsis y SIRS es motivo de controversia y los resultados obtenidos en las investigaciones son contradictorios. IL-6 es una citokina con efecto pro y antinflamatorio. Su actividad antinflamatoria se produce fundamentalmente a través de la liberación de proteínas de fase aguda por el hígado.
  • Normalmente el endotelio expresa un fenotipo ant i coagulante. Mantiene la fluidez de la sangre previniendo el contacto entre los elementos sang uíneos y el subendotelio procoagulante. Desarrolla diversos mecanismos anticoagulantes a través de la expresión de varios componentes asociados a la membrana como las moléculas heparina-like de la superficie celular y la trombom odu lina. Esta última proteína expresada en la superficie celular se une a la trombina e incrementa la activación del anticoagulante natural proteína C más de 1000 veces . Bloquea además la capacidad de la trombina de transformar fibrinógeno en fibrina. La célula endotelial produce y expresa un inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) . E l factor tisular de la coagulación (TF) es una glicoproteína de superficie que inicia la vía extrínseca de la cascada de la coagulación. Adem á s, la célula endotelial activa antitrombina III por medio de l heparán sulfato expresado en su superficie. Durante el desarrollo del proceso inflamatorio, al activarse las células endoteliales, dejan de expresar el fenotipo anticoagulante y desarrollan propieda d es procoagulantes. Esto se produce fundamentalmente por la expresión del factor tisular y la disminución de la actividad de los tres anticoagulantes endógenos fundamentales: antitrombina , p roteína C activada y el inhibidor de la vía del factor tisular. Aparte el endotelio activado en la inflamación desarrolla propiedades pro-adhesivas y vasoconstrictoras.
  • Diversos estímulos como LPS, IL-1 y TNF-  inducen expresión de sintasa de óxido nítrico inducida (iNOS), que en presencia de una cantidad adecuada de substrato lleva a una sostenida producción de niveles elevados de NO (milimoles) . L a secreción basal es micromolar. En diversos experimentos, esto produce una disminución de las presiones arteriales sistólicas y diastólicas. Los niveles de NO se incrementan durante la sepsis y esto apoya la hipótesis lógica que NO puede ser responsable de la hiporeactividad vascular a los presores que lleva a la hipotensión y el shock durante la evolución del SIRS y la sepsis. Esto llevó al desarrollo de múltiples investigaciones sobre el efecto de la inhibición de la s í ntesis de NO en shock séptico clínico y experimental en un intento de disminuir la vasodilatación y la hipotensión arterial. Los resultados en experimentos animales fueron motivo de controversia. Si bien se lograba mejorar la TA el efecto sobre la mortalidad era contradictorio. En un estudio fase III que enroló más de 700 pacientes, la administración del inhibidor inespecífico de NOS: L-NMMA provocó aumento de la mortalidad en el grupo tratado en relación al placebo. Esto demuestra que el bloqueo total, inespecífico de la secreción de NO es deletéreo. La secreción de pequeñas cantidades de NO, inducidas por cNOS, tiene múltiples efectos fisiológicos y es beneficiosa. Aparte, aún la secreción de grandes cantidades de N O por iNOS puede también tener efectos beneficiosos, porque contribuye a la muerte de una gran cantidad de bacterias, hongos y virus. Se ha demostrado que la inhibición de NOS afecta la capacidad de los macrófagos de matar microbios.
  • Cause of in-hospital death: --Sudden Cardiovascular collapse Standard Tx= 25/119 (21%) EGDT 12/117 (10.3%) --MODS Standard Tx 26/119(21.8%) EGDT 19/117 (16.2%) P. 1374 in New England Journal of Medicine
  • ACTH Test Responders contained a total N of 70, this is 23% of the total study population (N=299). Responder placebo patients = 34 ( 18 deaths at 28 days, 53% mortality) and intervention patients = 36 ( 22 deaths at 28 days, 61% mortality). ACTH Test Non-responders contained a total N of 229 which is 77% of the total study population (N=299). Non-responder placebo patients = 115 (73 deaths at 28 days, 63% mortality), intervention patients = 114 (60 deaths at 28 days, 53% mortality) Placebo = 149 patients Intervention = 150 patients P value for entire study population = 0.09 Notes information from p. 868.
  • Inflammatory response is linked to procoagulant activity and endothelial activation. The inflammatory response in sepsis is procoagulant in the early stages. PROWESS: Phase III study evaluating the effects of drotrecogin alfa (activated) vs. placebo
  • 45. sepsis

    1. 1. SEPSIS ALTO RIESGO INFECCION SIRS + SHOCK FOMS DE INFECCION INFECCION SEPTICO MORTALIDAD 10 - 20% 10 - 36% 46 - 82%
    2. 4. SIRS <ul><li>PRESENCIA DE 2 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS DE </li></ul><ul><li>INFLAMACION SISTEMICA: </li></ul><ul><li>Hipertermia ( > 39ºC) o hoptermia ( < 36ºC) </li></ul><ul><li>Taquicardia (> 90 latidos por minuto) </li></ul><ul><li>Taquipnea ( > 20 rpm) </li></ul><ul><li>Leucocitosis ( > 15,000 cel/uL) o leucopenia ( < 2000 cel/uL) </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bastones 10% </li></ul></ul></ul></ul>
    3. 5. CAUSAS NO INFECCIOSAS DE SIRS <ul><li>INJURIA TISULAR: </li></ul><ul><ul><li>Cirugía - Trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma - Trombosis venosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto de miocardio o pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Rechazo de transplante de organos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritroderma </li></ul></ul><ul><li>METABOLICAS: </li></ul><ul><ul><li>Tormenta tiroidea </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia adrenal aguda </li></ul></ul><ul><li>RELACIONADA A TERAPIA: </li></ul><ul><ul><li>Producto sanguíneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperpirexia maligna (Halotane) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sind. Neuroleptico maligno </li></ul></ul><ul><ul><li>Opiaceos - Benzodiacepinas </li></ul></ul>
    4. 6. CAUSAS NO INFECCIOSAS DE SIRS <ul><li>MALIGNIDAD: </li></ul><ul><ul><li>Hipernefroma - Linfoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Sind. De lisis tumoral </li></ul></ul><ul><li>NEUROLOGICAS: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia subaracnoidea </li></ul></ul>
    5. 7. SEPSIS CRITERIOS DE SIRS MAS SOSPECHA O CONOCIMIENTO DE INFECCION SERIA QUE INCLUYE BACTEREMIA O INFECCION A DISTANCIA .
    6. 8. SEPSIS SEVERA <ul><li>SEPSIS MAS EVIDENCIA DE DISFUNCION DE ORGANO: </li></ul><ul><li>HIPOTENSION (Presión arterial sistólica < 90 mmHg o disminución </li></ul><ul><li>de 40 mmHg en hipertensos o presión arterial media < 60 mmHg) </li></ul><ul><li>OLIGURIA (debito urinario < 30 ml/h) </li></ul><ul><li>HIPOXEMIA COMPATIBLE CON INJURIA PULMONAR AGUDA </li></ul><ul><li>(PaO2 / FiO2 < 300 ) </li></ul><ul><li>CAMBIO EN EL ESTADO MENTAL (Disminución en 2 puntos la SCG) </li></ul><ul><li>ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP </li></ul><ul><li>COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINNADA </li></ul><ul><li>TROMBOCITOPENIA </li></ul><ul><li>RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA DISMINUIDA (<800 dinas.seg.cm-5) </li></ul>
    7. 9. SHOCK SEPTICO SEPSIS SEVERA CON HIPOTENSION QUE NO RESPONDE A FLUIDOTERAPIA, REQUIRIENDO EL USO DE INOTROPICOS O VASOPRESORES.
    8. 10. SHOCK CONDICION EN QUE EL APORTE DE OXIGENO CORPORAL (DO2) ES INNECESARIO PARA LA GENERACION DE ATP NECESARIO PARA MANTENER LA INTEGRIDAD FUNCIONAL Y ESTRUCTURAL TISULAR.
    9. 11. FACTORES QUE AFECTAN ADQUISICION Y SEVERIDAD DE SEPSIS <ul><li>FACTORES DEL HUESPED : </li></ul><ul><li>EDAD AVANZADA </li></ul><ul><li>ENFERMEDADES CRONICAS PREEXIXTENTES </li></ul><ul><li>DIABETES MELLITUS </li></ul><ul><li>CIRROSIS HEPATICA </li></ul><ul><li>NEUTROPENIA </li></ul><ul><li>POLITRAUMA </li></ul><ul><li>FACTORES TERAPEUTICOS </li></ul><ul><li>CATETERES URINARIOS Y ENDOVENOSOS </li></ul><ul><li>QUIMIO O RADIOTERAPIA </li></ul><ul><li>CORTICOIDES </li></ul><ul><li>PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS </li></ul>
    10. 13. SEPSIS: LUGARES DE INFECCION 50 40 30 20 10 0 PULMON ABDOMINO- PELVICO TRACTO URINARIO PARTES BLANDAS DESCONOCIDO % PAC. SEPSIS El 90% de SEPSIS es causado por BACTERIAS
    11. 18. CITOKINAS PROINFLAMATORIAS Efectos <ul><li>Reclutamiento y maduración de neutro filos </li></ul><ul><li>Expresión de moléculas de adhesión </li></ul><ul><li>Incremento de la permeabilidad vascular </li></ul><ul><li>Activación de la coagulación </li></ul>
    12. 19. CITOKINAS PROINFLAMATORIAS <ul><li>Factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-  ) </li></ul><ul><li>Interleukina-1 (IL-1) </li></ul><ul><li>Interleukina-6 (IL-6) </li></ul><ul><li>Interleukina-8 (IL-8) </li></ul><ul><li>Interferón-gama (INF-  ) </li></ul>
    13. 20. CITOKINAS ANTINFLAMATORIAS <ul><li>Interleukina-4 (IL-4) </li></ul><ul><li>Interleukina-10 (IL-10) </li></ul><ul><li>Interleukina-6 (IL-6) </li></ul>
    14. 22. EFECTOS DE CITOQUINA INFLAMATORIA (FNT&) INFLAMACION : FIEBRE MOVILIZACION DE LEUCOCITOS CARDIOVASCULAR : TAQUICARDIA HIPOTENSION DEPRESION DEL MIOCARDIO FUGA CAPILAR CAMBIOS ENDOTELIALES
    15. 23. EFECTOS DE CITOQUINA INFLAMATORIA (FNT&) SNC .- ANOREXIA, FIEBRE, CEFALEA METABOLICO.- ACIDOSIS HORMONAL REABSORCION OSEA CATABOLISMO CAQUEXIA AUMENTO DE HORMONAS DE STRESS INHIBICION DE ERITROPOYESIS HEMATOLOGICO INHIBICION DE MIELOPOIESIS LEUCOPENIA CID RENAL.- INSUFICIENCIA RENAL OLIGURICA NECROSIS CORTICAL RENAL
    16. 24. BALANCE DE MEDIADORES PROINFLAMATORIOS Y ANTINFLAMATORIOS SIRS TNF, IL-1,-6 FAP, TXA 2 RADICALES O 2 G5a, ETC CARS IL-4,-10,-11,-13 STNFR, IL-1ra TGFB, ... HIPERINFLAMACION HOMEOSTASIS INMUNOSUPRESION
    17. 27. ENDOTELIO CAMBIOS EN INFLAMACION <ul><li>Anticoagulante  procoagulante </li></ul><ul><li>Expresión de moléculas de adhesión </li></ul><ul><li>Producción de mediadores inflamatorios </li></ul><ul><li>Producción de compuestos vasoactivos </li></ul>
    18. 29. ecNOS Estimulo Ej:. Acetilcolina o shear stress) Oxido nítrico Vasodilatacion/ regulacion del flujo sanguíneo 3.14b NO: efecto vascular en sepsis ecNOS: endothelial constitutive nitric oxide synthase, iNOS: inducible nitric oxide synthase LPS: lipopolysaccharide, IL: interleukina, PAF: platelet activating factor, TNF: tumour necrosis factor SHOCK SEPTICO Excesiva vasodilatacion hipotension refractaria iNOS Estímulo (ej. LPS, IL-1, TNF, PAF) Sepsis Sobre-expresion de iNOS
    19. 33. MARCADORES BIOLOGICOS DE INFECCION PROTEINA C REACTIVA Mayor 50 mg/L Sensibilidad 98.5% y Especificidad 75% SEPSIS La disminución de niveles indican resolución de Sepsis PROCALCITONINA Correlaciona con severidad y predice mortalidad PCT mayor 1.5 ng/ml Sensib 100% y Especificidad 72% para Sepsis La medición diaria, secuencial de marcadores inflamatorios es de mas valor en el diagnóstico de infección que una medición única.
    20. 34. 2 4 6 8 10 12 DIAS IPA SDRA DISFUNCION SNC OLIGURIA SHOCK SEPSIS: INICIO Y RESOLUCION DE FOMS
    21. 36. CRITERIOS DE INJURIA PULMONAR AGUDA Y SDRA PARAMETRO CRITERIO PARA IPA CRITERIO SDRA Hipoxemia PaO2 / FiO2 < 300 PaO2 / FiO2 < 200 Rx torax Infiltrado pulmonar consistente con edema pulmonar Causa NO Ausencia de clínica de hipertensión auricular izquierda cardiaca o PCCP < 18 mmHg
    22. 39. EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK <ul><li>RIÑONES: </li></ul><ul><li>IRA ocurre a las 36 a 72 horas de inicio del shock </li></ul><ul><ul><li>Redistribución del flujo cortico medular </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrosis tubular aguda </li></ul></ul>
    23. 43. EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK <ul><li>CORAZON : </li></ul><ul><li>Inicialmente se adapta al estado de bajo flujo </li></ul><ul><li>En estado tardío se asocia a disfunción contractil </li></ul><ul><ul><li>Disminución de la compliance del VI </li></ul></ul><ul><ul><li>Factor depresor de miocardio </li></ul></ul>
    24. 44. EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK HIGADO Areas de necrosis centrolubulillar Incremento de Bilirrubinas, TGO. TGP. LDH Deterioro de la función del RES Coagulopatia
    25. 45. EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK ESTOMAGO E INTESTINOS Necrosis hemorragica . Ulceraciones. HDA . HDB. Alteración de función de barrera de mucosa. (motor intestinal del shock)
    26. 46. EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK <ul><li>SANGRE </li></ul><ul><li>CID, trombosis, embolización y sangrado tisular </li></ul><ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de TP y TPTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución del factor V, VIII, fibrinógeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de PDF </li></ul></ul>
    27. 48. Organo medicion normal leve moderada severa extrema ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) Cardiovas PAS PAS > 90 <90 <90 <90 <90 Fluidos Responde SI NO NO NO pH > 7.3 >7.3 > 7.3 <7.3 <7.2 Hepatico Biliar < 1.2 1.2 –3.5 3.6-7 7.1-14 > 14 Pulmonar Pa02/FiO2 >400 301-400 201-300 101-200 <100 SNC Glasgow 15 13-14 10-12 7-9 < 6 Coagulación Plaquetas >120 81-120 51-80 21-50 < 20 Renal Creatinina <1.5 1.5 –1.9 2-3.4 3.5 –4.9 > 5 SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTISISTEMICA ESCALA DE MARSHALL
    28. 49. <ul><li>Puntaje > de 20 mortalidad del 100% </li></ul><ul><li>Score por debajo de 5 sobreviven 90% </li></ul><ul><li>Riesgo de muerte de 30% con leve disfunción en 6 organos </li></ul>SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTISISTEMICA Escala de Marshall : Interpretación
    29. 50. SHOCK : TRATAMIENTO 1.- Estabilización hemodinámica del paciente (Reposición de volumen intravascular, vasopresores e inotropicos) 2.- Drenaje de focos infecciosos y Antibióticos 3.- Terapia de la disfunción orgánica múltiple 4.- Modulación de la respuesta inflamatoria del huesped
    30. 53. REPOSICION DE VOLUMEN La primera acción para la corrección hemodinamica debe ser la reposición rápida de fluidos. La solución inicial generalmente es un cristaloide, posteriormente debe administrarse un coloide, para evitar la caída de la presión oncótica. Nivel de reposición de perdidas: 3 cristaloides por 1 coloide
    31. 54. PRESION VENOSA CENTRAL <ul><li>VN 8 - 12 cm H2O </li></ul><ul><li>Utilidad Mide la presión de llenado del Ventriculo derecho </li></ul><ul><li>DETERMINANTES: </li></ul><ul><li>Volúmen sanguineo de retorno </li></ul><ul><li>Funcion del ventriculo derecho </li></ul><ul><li>Venoconstricción </li></ul><ul><li>Incremento de RVP </li></ul><ul><li>Presión transtoracica </li></ul>
    32. 55. REPOSICION DE VOLUMEN RETO DE FLUIDOS PVC PCP Volúmen en 10 min <8 cm H2O < 10 mmHg 200m cc 8-14 10 - 15 100 cc >14 > 15 50 cc RESPUESTA A LA INFUSION DE VOLUMEN < 2 cmH2O < 3 Continuar 2 - 5 3 - 7 Esperar 10 min > 5 > 7 Suspender reto
    33. 56. CATETERISMO VENOSO CENTRAL INDICES DE FLUJO RELATIVO CALIBRE LONGITUD FLUJO ml/min 8.5 Fr 12 cm 108 8.0 Fr 13 cm 96 14 g 5.7 cm 94 14 g 13.3 cm 83 16 g 5.7 cm 83 16 g 13.3 cm 57 16 g 20 cm 25 18 g 4.3 cm 55
    34. 60. Early Goal-Directed Therapy Results 49.2% 33.3% 0 10 20 30 40 50 60 Standard Therapy n=133 EGDT n=130 P = 0.01* *Key difference was in sudden CV collapse, not MODS 28-day Mortality Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
    35. 61. GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO (Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555) <ul><li>RESUCITACIÓN INICIAL: Metas </li></ul><ul><ul><li>PVC 8 – 12 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>PAM > 65 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuresis > 0.5 cc/Kg/h </li></ul></ul><ul><ul><li>Satvc > 70% </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendación grado B </li></ul></ul>
    36. 62. GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO (Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555) <ul><li>FLUIDOTERAPIA </li></ul><ul><li>Cristaloides o coloides </li></ul><ul><li>Recomendación grado C </li></ul><ul><li>Reto de fluídos en pacientes con sospecha de hipovolemia </li></ul><ul><ul><li>Cristaloides 500 a 1000 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Coloides 300 a 500 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>En 30 minutos, se repite en función de la respuesta </li></ul></ul><ul><ul><li>(aumento de PA, aumento de diuresis) y tolerancia </li></ul></ul><ul><ul><li>(evitar sobrecarga de volúmen) </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendación gardo E </li></ul></ul>
    37. 63. DROGAS USADAS PARA SOPORTE CIRCULATORIO DROGA ROL FARMACOLOGICO EFECTO CLINICO DOSIS Dopamina Agonista Dopa y beta Cronotropismo 2 - 20 adrenergico, con progresivo Inotropismo ug/Kg/m efecto alfa adrenergico en Vasoconstricción dosis mayores Dopamina (ampolla de 200 mg) Dosis dopaminergica 2 - 5 ug/Kg/min Dosis beta 5 - 10 ug/Kg/min Dosis beta-alfa 10 - 20 ug/Kg?min Dosis alfa > 20 ug/Kg/min
    38. 64. DROGAS USADAS PARA SOPORTE CIRCULATORIO DROGA ROL FARMACOLOGICO EFECTO CLINICO DOSIS Dobutamina Agonista beta adrenergico Cronotropismo Inotropismo 5 a 15 ug/Kg/m Vasodilatación
    39. 65. DROGAS USADAS PARA SOPORTE CIRCULATORIO DROGA ROL FARMACOLOGICO EFECTO CLINICO DOSIS Epinefrina Agonista alfa y beta Cronotropismo adrenergico Inotropismo 5 - 20 ug/min Vasoconstricción Norepinefrina Agonista alfa y beta Cronotropismo adrenergico Inotropismo 5 - 20 ug/min Vasoconstricción Fenilefrina Agonista alfa adrenergico Vasocostricción 2 - 20 ug/min
    40. 66. GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO (Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555) USO DE ANTIBIOTICOS La terapia antibiótica debe iniciarse en la primera hora de reconocerse la sepsis severa, después de la toma de cultivos apropiados Recomendación grado E
    41. 68. Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates and length of hospital stay in patients with bloodstream infection (Study 1) Leibovici et al. J Intern Med 1998;244:379–386 Appropriate therapy (n=2158) Mortality rate Median duration of hospital stay Inappropriate therapy (n=1255) p - value 20.2% 9 days (range 0–117) 34.4% 11 days (range 0–209) 0.0001 0.0001
    42. 69. Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates in patients with bloodstream infection (Study 2) Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155 Mortality (%) 0 50 70 10 30 Appropriate initial antibiotic Inappropriate initial antibiotic p<0.001 40 60 20
    43. 70. <ul><li>IDENTIFICAR ÓRGANO Y SISTEMAS. </li></ul><ul><li>ANALIZAR ÓRGANO O SISTEMA OCASIONA SEPSIS. </li></ul><ul><li>ANALIZAR FLORA PATÓGENA RESIDE. </li></ul><ul><li>ANALIZAR ORIGEN INFECCIÓN. </li></ul><ul><li>ANTIBIÓTICO ESCOGIDO AMPLIO ESPECTRO. </li></ul><ul><li>LA ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA ÓPTIMA. </li></ul><ul><li>LA POSOLOGÍA DEBE TOMAR EN CONSIDERAR FUNCIONES HEPÁTICAS Y RENALES. </li></ul><ul><li>CONSIDERAR EL ESTADO INMUNOLOGICO DEL PACIENTE. </li></ul><ul><li>NO EXISTE UN RÉGIMEN ÓPTIMO. </li></ul>ANTIBIOTICOTERAPIA EN SEPSIS
    44. 71. SELECCIÓN EMPIRICA DE ANTIBIOTICOS PULMON PATOGENOS ADQUIRIDOS EN LA COMUNIDAD : Streptococcus pneumomniae, Haemophilus influenzae, Legionella sp., Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis c. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA : MACROLIDO + CEFALOSPORINA DE 3 G. O LEVOFLOXACINA
    45. 72. SELECCIÓN EMPIRICA DE ANTIBIOTICOS PULMON PATOGENOS NOSOCOMIALES : Bacilos Gram (-) aerobicos TERAPIA ANTIBIOTICA : CEFEPIME O IMIPENEM CILASTATINA + AMINOGLICOSIDO
    46. 73. SELECCIÓN EMPIRICA DE ANTIBIOTICOS ABDOMEN PATOGENOS DE LA COMUNIDAD: Escherichia coli, Bacteroides fragilis IMIPENEM - CILASTATINA O PIPERACILIA - TAZOBACTAM + - AMINOGLICOSIDO
    47. 74. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA EN SEPSIS ABDOMEN PATOGENOS NOSOCOMIALES: Bacilos Gram (-) aerobicos Anaerobios Candida sp. IMIPENEM - CILASTATINA +- AMINOGLICOSIDO O PIPERACILINA - TAZOBACTAM +- ANFOTERICINA B
    48. 75. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA EN SEPSIS PIEL Y TEJIDOS BLANDOS PATOGENOS NOSOCOMIALES : Staphylococcus aureus, Bacilos Gram (-) aerobios VANCOMICINA + CEFEPIME
    49. 76. CUANDO SOSPECHAR EN INSUFICIENIA ADRENAL <ul><li>HIPERKALEMIA + HIPONATREMIA SIN IRC. </li></ul><ul><li>HIPOTENSION CON HIPOGLICEMIA O EOSINOFILIA </li></ul><ul><li>HIPOTENSION CON HIPERPIGMENTACION </li></ul><ul><li>HIPOTENSION CON AUSENCIA DE VELLO AXILAR O PUBICO EN MUJER </li></ul><ul><li>HIPOTENSION RAFRACTARIA SIN RESPUESTA A : </li></ul><ul><li>- FLUIDOS Y VASOACTIVOS </li></ul>
    50. 77. FLUJOGRAMA PARA DIAGNOSTICO Y MANEJO DE INSUFICIENCIA ADRENAL SOSPECHA MINIMA CORTISOL > 20 ug/dl DIAGNOSTICO NO PROBABLE RESPUESTA CORTISOL NORMAL PRUEBA DE ACHT RAPIDA RESPUESTA BORDERLINE: 1. TRATAR CON HCT, SALINO, GLUCOSA 2. BUSCAR CAUSA 3. EVALUACION POSTERIOR A ESTABILIZACION SOSPECHA FUERTE O INESTABILIDAD HEMOD. 1. DEX, SALINO, GLUCOSA 2. TEST RAPIDO DE ACTH 3. CAMBIAR A HCT DESPUES DE REALIZAR EL TEST RESPUESTA DE CORTISOL SUBNORMAL 1. HCT, SALINO, GLUCOSA 2. BUSCAR CAUSA PEDIR ALDOSTERONA Y ACTH < 20 ug/dl
    51. 78. GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO (Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555) ESTEROIDES Corticoides IV por 7 días en pacientes con shock séptico En tratamiento con vasopresores. Post ACTH el cortisol < 9 ug/dl (I. suprarenal relativa) Recomendación grado C
    52. 79. Patients with Relative Adrenal Insufficiency (ACTH Test Non-responders) (77%) Patients Without Relative Adrenal Insufficiency (ACTH Test Responders) (23%) P=0.04 P=0.96 N=114 N=36 N=34 N=115 28-day Mortality Annane , D. JAMA , 2002; 288 (7): 868 Esteroides Low-Dose Steroids: 28-day Mortality Low-dose Steroids Placebo
    53. 80. PROTEINA C ACTIVADA <ul><li>Propiedades antinflamatorias, anticoagulante, profibrinolítica. </li></ul><ul><li>Reduce riesgo de mortalidad por sepsis (19.4%) </li></ul><ul><li>Uso en pacientes con sepsis severa, con riego alto de muerte, APACHE >25 </li></ul><ul><li>Riesgo de sangrado </li></ul>
    54. 83. Recombinant human Activated Protein C* Placebo Drotrecogin alfa (activated) PROWESS 28-day Mortality – High Risk of Death Patients* * as defined by APACHE II  25 Mortality Rate *rhAPC is drotrecogin alfa (activated) Absolute Risk Reduction = 13%
    55. 84. GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO (Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555) PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE PCArh se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte (APACHE < 25 , FOMS por sepsis, shock séptico, sepsis con SDRA), sin riesgo de sangrado. Recomendación grado B
    56. 85. Terapia Intensiva con Insulina para Hiperglicemia <ul><li>G= 80- 110 mg/dl  morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>Reducción de mortalidad con respecto a Tto convencional (12.5% vs 29.5%) y de FOMS </li></ul><ul><li>Mejora la fagocitosis por neutrófilos y además tiene efectos antiapoptóticos </li></ul><ul><li>Riesgo de injuria cerebral por hipoglicemia </li></ul>
    57. 86. GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO (Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555) CONTROL DE GLICEMIA Recomendación grado D PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA Recomendación grado A PROFILAXIS DE ULCERA DE STRESS Recomendación grado A
    58. 87. SOPORTE NUTRICIONAL Después de conseguirse la estabilización hemodinámica debe administrarse nutrición enteral o parenteral .
    59. 88. NUEVAS TERAPIAS: <ul><li>Drogas microbianas y patrón de reconocimiento molecular: </li></ul><ul><ul><ul><li>CD14, TLR4, MD-2 Gram negativo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CD14, TLR2, TLR6 Gram positivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ac monocloonales CD14 - Fase II </li></ul></ul></ul><ul><li>Factor Inhibidor de la migración de macrófagos </li></ul><ul><ul><ul><li>Regula la Rpta inmune innata a endotoxinas y G(-), modula expresión de TLR4 </li></ul></ul></ul>
    60. 89. <ul><li>Grupo de Proteina 1 alta mobilidad: </li></ul><ul><ul><ul><li>Mediador tardío de la inflamación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uso de Ac policlonales pueden bloquear P1, protección contra Lipopolisacáridos. </li></ul></ul></ul><ul><li>Estudios genéticos de Suceptibilidad a Sepsis. </li></ul>
    61. 90. CAUSAS REVERSIBLES DE SHOCK INTRATABLE <ul><li>1.- Administración inadecuada de fluidos </li></ul><ul><ul><li>Subestimación de la cantidad de fluidos o sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>Impresión inadecuada que el paciente esta sobrecargado de volumen </li></ul></ul><ul><ul><li>PVC alta </li></ul></ul><ul><ul><li>Crepitos basales </li></ul></ul>2.- Inadecuada ventilación o hipoxia 3.- Neumotórax no reconocido 4.- Embolia pulmonar 5.- Taponamiento cardiaco 6.- Sepsis tratada inadecuadamente 7.- Insuficiencia adrenal 8.- Transtorno acido base o hidroelectrolítico 9.-Hipotermia 10.- Tratamiento previo con drogas hipotensoras

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