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Pruebas reumatologicas

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Pruebas reumatologicas

  1. 1. LIQUIDO SINOVIAL
  2. 2. Es un trasudado dializado del plasma sanguíneo a través de la membrana sinovial al que se añade acido hialuronico , que le proporciona viscosidad
  3. 3. ANÁLISIS DEL LIQUIDO SINOVIAL Permite distinguir si es de causa mecánica o inflamatoria y en muchos casos descubrir la etiología Su analisis esta indicado monoartritis u oligoartritis en Éste debe obtenerse mediante jeringuilla sin anticoagulante y distribuirce en tubos esteriles con antigoagulante o sin el , para sus diferentes estudios
  4. 4. CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL
  5. 5. EXAMEN MASCROSCOPICO COLOR LIQUIDO NORMAL O NO INFLAMATORIO ES INCOLORO O AMARILLO PALIDO Y TRANSPARENTE LIUIDO TURBIO :AMARILLO MAS INTENSO Y OPACO PRESENCIA DE LEUCOCITOS O PIOCITOS TURBIDEZ LECHOSA: PRESENCIA DE CIRSTALES DE URATO MONOSÓDICO –PIROFOSFATO CALCICO-HIDROXIPATITA COLESTEROL HEMARTROS: LIQUIDO ROJO O SANGUINOLENTO (TRAUMKATISMO ARTICULAR O DIATESIS HEMORRAGICO)
  6. 6. VISCOSIDAD: 2.8 - 400 DENSIDAD: 1.008 – 1.015 (-) EDAD / DERRAMES ARTICULARES INFLAMATORIOS O SEPTICOS (+) DERRAMES TRAUMATICOS Y ARTROSIS
  7. 7. EXAMEN MISCROSCOPICO 10-200 celulas / ul CELULAES ( LEUCOCITOS) >220 PATÓLOGIC O POLIFORMONUCLEARES 7% ( MENOS DE 25 celulas /ul MONONUCLEARES  MAS DEL 70 % 25 % LINFOCIT OS 48 % MONO CITOS
  8. 8. CELULAS SINOVALES : 3-5 % CELULAS PLASMATICAS : 10 % NO EXISTEN EOSINOFILOS , BASOFILOS, NI HEMATIES EN EL LIQUIDO SINOVIAL NORMAL
  9. 9. OTROS HALLAZGOS ARTRITIS RAGOCITOS (>5%) GRANULOCITOS CON INCLUSIONS CITOPLASMTACIAS MULTIPLES CELULAS LE  ARTRITIS DE LES
  10. 10. BIQUIMICA PROTEINAS TOTALES : 1-2g /dl *inflamatorio >2.5 g/dl *septico >3g/dl. ACIDO LACTICO ELEVADO : ARTRISTIS SEPTICA GLUCOSA *DESCIENDE 20% EN LIQ. INFLAMATORIOS/ 50% EN INFECCIOSOS RESPECTO A LA GLUCOSA SANGUINEA
  11. 11. EXAMEN DE LOS CRISTALES Se utiliza una preparación húmeda usando luz polarizada. Porta y cubreobjetos limpios y secos antes de usarse para evitar artefactos de las partículas birrefringentes de polvo. Bordes del cubreobjeto sellados con esmalte de uñas para retrasar la evaporación. Objetivo de 10X hasta el de inmersión para observar los cristales más pequeños.
  12. 12. Cristales de urato monosódico: varillas como agujas. Fuertemente birrefringentes. En el 90% de casos de gota aguda por urato y cerca del 75% entre ataques. Cristales intracelulares característicos de la gota aguda por urato. A veces se observan en la artritis séptica. Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD) se encuentran en las llamadas enfermedades por depósitos de cristales de CPPD. Rombos, varillas o rectángulos, débilmente birrefringentes. Se asocian con artritis degenerativas y artritis asociadas con hipomagnesemia, hemocromatosis, hiperparatiroidismo e hipotiroidismo.
  13. 13. Artropatia por Hidroxiapatita, típicamente pequeños, sin birrefringencia. Cristales de oxalato cálcico dihidratado: en artropatía asociada a diálisis renal crónica y en la oxalosis primaria, un error innato del metabolismo. Cristales lipídicos, se han implicado como causantes de artritis agudas. Corticoesteroides intraarticular) cristalinos ( en inyección Cristales de colesterol, en derrames crónicos como la artritis tuberculosa o AR Polvo de guantes (talco), artefacto por cirugía articular.
  14. 14. Otros: cristales de inmunoglobulinas monoclonales o crioglobulinas, cristales de Charcot Leyden, fragmentos amiloideos, fragmentos de cartílago, fibrillas de colágeno y hebras de fibrina, cristales de hematoidina de hemorragias previas, cristales de anticoagulantes, esmalte de uñas, fragmentos protésicos y partículas de polvo.
  15. 15. ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS Factor reumatoide (FR) en líquido sinovial en casi el 60 % de los pacientes con AR, una cantidad igual o poco más baja que en suero. Anticuerpos antinucleares (ANA), en LS en casi 70% de los pacientes con LES y el 20% de los pacientes con AR. No muy específicas para su uso práctico. Niveles de complemento son del 10% del nivel en suero, con la inflamación se elevan del 40% al 70% con la inflamación. Consumo del complemento en LES y AR causa niveles menores al 30% del mismo en suero. También se le encuentra dsminuido en artritis bacteriana o inducida por cristales.
  16. 16. EXAMEN MICROBIOLÓGICO -Tinción de Gram Sensibilidad: 75% para estafilococos 50% para Gram negativos 25% para gonococos. Muy alta especificidad en manos expertas - Tinción de Ziehl - Neelsen o Kinyoun Sensibilidad de casi 20% Cultivos para M. tuberculosis positivos en casi el 80% de los casos (6-7 semanas). Biopsia sinovial en sospecha de Artritis tuberculosa para diagnóstico rápido. PCR para detectar infecciones tuberculosas, como análisis complementario.
  17. 17. Enfermedad de Lyme - artritis en casi 60% de los pacientes. PCR para Borrelia burgdorferi en LS es positivo en 96% de los casos no tratados ELISA en plasma, el análisis de elección. Valor predictivo positivo de serología en Lyme es de 6.1% como examen de detección.
  18. 18. Cultivo de LS sensibilidad de 75-95% para infecciones articulares no gonocócicas en pacientes que no han recibido antibióticos. Para las GC, del 10-50%. Cultivos anaeróbicos y aeróbicos deberían ser habituales. Cultivos para hongos y micobacterias sólo en caso de sospecha clínica. Análisis de PCR para LS y tejido sinovial para detección de Borrelia, Neisseria, Chlamydia y Micoplasma.
  19. 19. CORRELACIÓN CLÍNICA Derrames no inflamatorios (Grupo I) - recuentos leucocitarios menores de 3,000/microlitro, minoría de neutros. (Artrosis, artritis traumática, osteoartropatía neuropática, sinovitis vellonodular pigmentada y fiebre reumática precoz).
  20. 20. -Derrames inflamatorios (Grupo II) - recuentos leucocitarios entre 3,000 y 75,000/microlitro, neutros aprox. la mitad. (AR, LES, síndrome de Reiter, fiebre reumática, artritis aguda por cristales, artritis asociada a enf. inflamatoria intestinal, artritis psoriásica y sinovitis en gotas adiposas)
  21. 21. - Derrames purulentos (infecciosos) (Grupo III) Recuento leucocitario mayor a 50,000/microlitro, más de 90% son neutros. (Infecciones articulares bacterianas, fúngicas y tuberculosas) -Derrames hemorrágicos (Grupo IV) -asociados con la artritis traumática, sinovitis vellonodular pigmentada, hemangioma sinovial, osteoartropatía neuropática, prótesis articulares y transtornos hematológicos (hemofilia, trombocitopenia, terapia anticoagulante, enfermedad de células falciformes, síndrome mieloproliferativo).
  22. 22. EXCEPTO LA TINCIÓN DE GRAM, CULTIVOS Y EXAMEN DE CRISTALES, LA MAYORÍA DE LOS HALLAZGOS EN EL EXAMEN DEL LS NO SON ESPECÍFICOS Y DEBEN INTEGRARSE EN SU CONTEXTO CLÍNICO.
  23. 23. INTERPRETACION DE PRUEBAS REUMATOLOGIOCAS
  24. 24. Introducion: • El monitoreo inmunologico de laboratorio en reumatologia, se utiliza para confirmar o descartar un diagnostico basado en caracteristicas clinicas • El panel o perfil reumatologico no es aconsejable, ya que por lo general conlleva multiples falsos positivos
  25. 25. Atributos del test a utilizar Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo
  26. 26. Atributos del test • Sensibilidad – % de pacientes con una enfermedad que tienen un resultado positivo • Especificidad – % de pacientes sin la enfermedad, que tienen un resultado negativo
  27. 27. • Valor predictivo Probabilidad de enfermedad, o ausencia de esta basado en un resultado positivo o negativo Valor predictivo negativo (VPN) VN/(vn+ falso negativo) Valor predictivo positivo (VPP) VP/(vp + falso positivo)
  28. 28. Caracteristicas de diferentes ANAs Antigen Condition Sensitivity Specificity Anti-dsDNA Ab SLE 57% 97% Anti-Sm Ab SLE 25-30% high Anti-Ro/SSA Ab Sjogren’s 8-70% 87% Anti-La/SSB Ab Sjogren’s 16-40% 94% Scl-70 Scleroderma 30-40% 100% Anticentrome CREST 65% 99.9% Anti RNP MCTD 95% 96%
  29. 29. HEMATOLOGIA Hematología: (ACD) Serie roja → anemia normocítica, normocrómica Serie blanca → Leucocitosis → Leucopenia Plaquetas: → Trombocitosis: actividad inflamatoria → Trombocitopenia: anticuerpos efecto de Inmunosupresores.
  30. 30. Reactantes de fase aguda • Grupo de proteinas sintetizadas en el higado, en respuesta a la inflamacion. – Fibrinogeno (CID) – Haptoglobina (Hemolisis intravascular) – Proteina C reactiva – Alfa -1- antitripsina (enfisema) – Ferritina (PCR normal)
  31. 31. Marcadores comunes de inflamacion • VES – Mide la distancia en mm que los GR caen dentro de un tubo especifico (Westergren or Wintrobe) durante 1 hora – Disminuye en un 50% despues de 1 semana de no tener inflamacion
  32. 32. Condiciones no inflamatorias con ves ↑ Edad Sexo femenino Obesidad Embarazo
  33. 33. Algo para recordar • Limite superior normal de VES ajustada a la edad – Varon: edad/2 – Mujer: (edad + 10)/2
  34. 34. Causas de VES marcadamente elevada • VES >100 – Infeccion, bacteriana (35%), TB – Enfermedades del tejido conectivo ( PMR, LES, vasculitides (25%) – Malignidad: linfomas, mieloma, (15%)
  35. 35. Causas de VES extremadamente baja • VES ~ 0mm/hr – Agammaglobulinemia – Afibrinogenemia/disfibrinogemia – Policitemia extrema (Hematocrito >65%) – Viscosidad del plasma elevada
  36. 36. Proteina C reactiva (PCR) • Proteina pentamerica – Propiedades de reconocimeinto y activacion • Activa la via clasica del complemento • Modula el comportamiento de las celulas fagociticas (influencia inflamatoria y no inflamatoria)
  37. 37. PCR • Reactante de fase aguda producida por el higado – Responde a IL-6 y otras citoquinas – Se eleva dentro de las 4 horas post lesion tisular – Pico entre las 24-72 horas – Vida media de 18 horas
  38. 38. Algo para recordar • PCR <0.2 mg/dL: normal • PCR 0.2-1.0 mg/dL: indeterminada (Puede verse en tabaquismo, DM) • PCR >1.0 mg/dL: inflamacion • Niveles > 10mg/dL sugieren infeccion bacteriana (hasta en el 85% de los casos), o probablemente vasculitis sistemica o CA metastasico
  39. 39. Pruebas mas especificas
  40. 40. Electroforesis de proteinas • Cuantifica la respuesta a la fase aguda – Aumento en las zonas de alfa 1 y 2 (alfa 1 antitripsina y haptoglobina) – Aumento en el area beta, gama (fibrinogeno y PCR) – Disminucion en la prealbumina, albumina y en la zona beta (transferrina)
  41. 41. Electroforesis de proteínas normal
  42. 42. Inflamacion aguda
  43. 43. Gamapatia policlonal
  44. 44. LE Cell Celula LE es un PMN que contiene el nucleo fagocitado
  45. 45. ANA: ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Son autoanticuerpos dirigidos contra componentes nucleares  Microscopia de Inmunofluorescencia  Celulas HEp-2 (derivadas de la lineal epitelial tumoral )  se incuban con el suero del paciente  Se agregan anticuerpos fluorescentes, los cuales se ligan a los anticuerpos del paciente ligados al nucleo
  46. 46. ANA  Las titulaciones son usualmente positivas en 1:40  Titulaciones clinicamente significativas (con HEp-2 cells) ~1:160
  47. 47. ANA  Alta sensibilidad en LES pero poca especificidad  ANA positivo tiene un valor predictivo de solamente 11%  ANA se encuentran en 5-10% de pacientes sin enfermedad del T.C.  Las infecciones pueden indicar un ANA positivo
  48. 48. ANA  Enfermedad        LES MCTD Enf. Hepatica Autoinmune Sindrome Sjogren’s Polymyositis Artritis Reumatoide Esclerosis multiple %        ANA-positivo 95% 95-100% 60-100% 75-90% 30-80% 30-50% 25% Son los ANA una buena herramienta diagnostica en LES
  49. 49. PATRONES DE ANA
  50. 50. Homogeneo Difuso LES. Anillo LES Hepatitis autoinmune
  51. 51. Moteado LES MCTD Sjogren Escleroderma Nucleolar Escleroderma CA hepatocelular
  52. 52. Ana`s inducidos por medicamentos       Procainamida Hidralazine fenotiacinas Difenilhidantoina Isoniazida Quinidina
  53. 53. Ana y anti Ro  En situaciones raras, ANA pueden ser negativos en LES, pero en ellos se detectan los anticuerpos anti RO.  Los anticuerpos anti Ro son comunes en Sjogren primario o secundario
  54. 54. Especificidad de Diferentes Pruebas Reumatologicas dsDNA RNP SM SS-A SS-B CENTROMERE LES 60% 30% 30% 30% 15% Rare RA (-) (-) (-) Rare Rare (-) MCTD (-) >95 % (-) Rare Rare Rare Escleroderma (-) Low titer (-) Rare Rare 10-15% CREST (-) (-) (-) (-) (-) 60-90% Sjogren’s (-) Rare (-) 70% 60% (-)
  55. 55. Anticuerpos contra proteina ribonuclear (RNP)  Se detectan en LES, Escleroderma, MCTD Anticuerpo Anticentromero y anticuerpo anti SL c70 • Hasta en el 98% de pacientes con esclerodermia Anti-dsDNA Ab Previo al Dx de LES • Especificidad de 55% ,tuvieron anti-dsDNA
  56. 56. Evaluacion del Paciente con ANA positivo y Artralgias Generalizadas  Si la titulacion de ANA > 1:160, considerar perfil lupico  ANA  Anticuerpos ds DNA  Hematologia  Anti Sm  Factor  Otras pruebas     reumatoideo VES orina simple anticoagulante lupico anticuerpos anticardiolipina
  57. 57. Anticuerpos Antifosfolipido  Grupo heterogeneo de anticuerpos que se ligan a las proteinas plasmaticas y tienen afinidad por las superficies fosfolipidas  Anticuerpos anticardiolipina  Anticoagulante lupico  Anticuerpo da VDRL positivo  Beta 2-glycoproteina I
  58. 58. Anticuerpos Antifosfolipido  Anticuerpos anticardiolipina se miden por ELISA para detectar las isoformas IgG, IgM  Anticoagulante lupico se mide por un test dependiente de fosfolipidos (Prolonga PTT)  Anticuerpo asociado al falso positivo para sifilis (VDRL) pero FTA-abs Negativo  Beta 2-glycoprotein I mide por ELISA.
  59. 59. Anticuerpos Antifosfolipido  . Condiciones:  8% de la poblacion normal  Infecciones cronicas como HIV, HEP C  Medicamentos e.g., fenotiazinas, hidralazina, fenitoina, pro cainamida, quinidina  ~20% pts. Con vasculitis sistemicas  ~15% pts. Con aborto recurrente  ~50% pts. Con LES y anticuerpo antifosfolipido desarrollaran un evento trombotico
  60. 60. Crioglobulinas  Immunoglobulinas que precipitan en temperaturas frías y que se redisuelven por calentamiento.  Se suele medir analizando el crioprecipitado del suero.  Si el criocrito es mayor al 1% se procede a su lavado y estudio.  Su presencia determina el fenomeno de raynaud y la acrocianosis.  Y otras como: Artralgias, artritis, vasculitis
  61. 61. Crioglobulinas Tipo I: Inmunoglobulina monoclonal por lo general IgM, aparece en mieloma múltiple. Tipo II: el precipitado tiene un componente monoclonal y otro policlonal, asociada a síndromes linfoproliferativos malignos. Tipo III: crioglobulinas monoclonales, se asocian a enfermedades crónicas sistémicas.
  62. 62. Anticuerpos anti citoplasma  Sonde neutrófilos (ANCA), suero. anticuerpos dirigidos contra componentes del citoplasma de los neutrófilos. Existen dos tipos : cANCA( 90 a 95% de especificidad) y p-ANCA ( 50% de especificidad)  VN: negativo.  Positivo: granulomatosis microscópica, Crohn. de Wegener, glomerulonefritis, poliarteritis enfermedad de
  63. 63. Factor reumatoideo, suero. Es un anticuerpo (IgM) formado hacia un anticuerpo IgG que se observa y asocia generalmente con la artritis reumatoide. VN: ausente Positivo: artritis reumatoide (80%) , enfermedad mixta de tejido conectivo, poliomiositis , dermatomiositis. También en enfermedades no reumáticas como endocarditis, hepatitis crónica, TBC, sífilis.
  64. 64. Enfermedades que cursan con FR positivo  Enfermedades reumatológicas  AR (80-85%)  Sjogren’s (75-95%)  MCTD (50-60%)  Crioglobulinemia (40-100%)  Escleroderma (20-30%)  Sarcoidosis (15%)  Polimiositis (5-10%)  Condiciones no reumatologicas  Hepatitis cronica  Enfermedad pulmonar  Neoplasias (colon)  Envejecimiento  Infecciones  SIDA, Mononucleosis, TB, sí filis, parásitos, endocarditis
  65. 65. Frecuencia de positividad hacia FR en la población normal  Edad    20-60 años 60-70 años >70 años  Frecuencia FR+    2-4% 5% 10-25% de
  66. 66. Anticuerpos anticitrulinados  Método ELISA basado en filagrina de la piel humana o peptidos sinteticos citrulinados  El aminoacido blanco en filagrina es la citrulina  Alta especificidad y moderada sensibilidad para AR • Sensibilidad del 68% para AR • Especificidad del 98% para AR • Pueden estar presentes en TB y en otras conectivopatias • Implicaciones clínicas: – Predicen un curso más agresivo con daño articular progresivo
  67. 67. Complemento, suero. Grupo de proteínas globulínicas que facilitan la respuesta inmunológica e inflamatoria, permitiendo la afluencia de anticuerpos y leucocitos al area de inflamación. Las cifras C3 y C4 son las más utilizadas para detectar y evaluar las alteraciones autoinmunes. VN: 75 a 160 U/ml. ( C3: 55 a 120 mg/dl y C4: 20 a 50 mg/dl)  Pueden estar disminuidos debido a cirrosis, enfermedad autoinmune, artritis, LES, rechazo de transplantes, desnutricion.  Elevado: fiebre reumática, infarto agudo de miocardio, cancer.
  68. 68. Enfermedades asociadas con niveles bajos de complemento  Reumatologicas  LES, vasculitis sistemicas, crioglobulinemia, AR (raro)  Glomerulonefritis  Post estreptococica y membranoproliferativa  Infecciosas  • Sepsis, endocarditis bacteriana subaguda, Hepatitis B C3 y C4 generalmente disminuidos al aumentar la actividad de la enfermedad en LES • Niveles bajos predicen recidivas – C4 disminuye antes que c3 y permanece mas tiempo disminuido
  69. 69. Acido Urico El acido úrico es el resultado final del catabolismo de las purinas. Las concentraciones elevadas de acido úrico pueden dar lugar a la formación de cristales en las articulaciones (gota). VN: 250- 750 mg/24 Hr. (Orina) VN: varón 4.8 – 8.5 mg/dl. Mujer: 2.7 - 7.3 mg/dl. Elevado: por aumento de su síntesis ( síndromes mieloproliferativos crónicos, mieloma múltiple, gota, macroglobulinemia de Waldestrom, anemia perniciosa. Por defecto de su excreción renal: insuficiencia renal, uso de diuréticos tipo tiazida. Bajo: hepatitis, síndrome de Fanconi.

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