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Restricción delCrecimiento Intrauterino       Ginecología y Obstetricia     Dra. May Milena Fierros Adame     • Luis Javie...
Introducción• El recién nacido de bajo peso al nacer (<2500g)  puede ser subclasificado en tres condiciones  clínicas dife...
Enfoque RCIU• Perinatal:                                            • Adulto: (Barker y Osmond.                           ...
DISTRIBUCION DE PESO AL NACER(G) SEGÚN EDAD GESTACIONAL. PERCENTILES OBSERVADOS (DATA CRUDA),               PROMEDIO Y DES...
Importancia• Mortalidad perinatal es 7-8 veces mayor.  • 5 veces en el periodo neonatal  • 4 - 7 veces en el primer año• P...
Definición• RCIU: Aquella condición en la que el feto posee una  estimación de peso menor al percentil 10 para esa  poblac...
RCIU infantil (a la izquierda), normalmente se     cultiva, no RCIU infantil (derecha)
Descentralización            Fisiopatología                                                                   Muerte fetal...
Clasificación                           • Leve p5-p10                           • Moderado p2-p5• Según la severidad:     ...
Clasificación Fases del crecimiento fetal
Epidemiología                                                      Embarazo termino• Riesgo de morbi-mortalidad           ...
Enfoque RCIU•ENFOQUE:• Tamizaje y diagnóstico prenatal• Manejo etiológico• Vigilancia fetal y reconocimiento de  compromis...
Tamizaje y Diagnostico      Prenatal
Etiología                                 •   Un feto normal que crece bajo p10 (casi                                     ...
Perfusión útero-placenta alterada                                                                       Preeclampsia      ...
Cuadro clínico• Disminución de los niveles de oxígeno• Puntaje Apgar bajo• Asfixia perinatal• Hipertensión pulmonar persis...
Diagnóstico Prenatal• Historia Perinatal      Identificar posibles factores de riesgo de forma       sistemática      Hi...
Enfoque RCIUCLASIFICACION DE RCIU POR P<10                                   P < 10        CONSTITUCIONALMENTE            ...
• Ecografía   DopplerArterias UterinaUmbilicalCerebral media             Parámetros biométricos      PEG o RCIUDuctus Veno...
Manejo Etiológico
Enfoque RCIU  RCIU de causa conocida y RCIU Idiopática                                                 • RCIU idiopático• ...
Enfoque RCIU                    MANEJO ETIOLOGICO    De acuerdo a la etiología de la RCF•   No susceptible de tratamiento:...
Enfoque RCIU                   MANEJO ETIOLOGICO• El tratamiento es beneficioso:   • Suspender cigarrillo: mejora     peso...
Pruebas de vigilancia   fetal anteparto
Enfoque RCIUVigilancia fetal anteparto• Objetivo principal:        • Doppler de la Arteria                               u...
Doppler de la Arteria           umbilical• Nivel de evidencia 1• Numerosos estudios han demostrado que el  Doppler de la a...
Arterias umbilicales –IP normalArterias umbilicalesel índice alto de pulsatilidadIP muy alto de pulsatilidadvelocidad dias...
ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL    SEGÚN EDAD GESTACIONAL                   1er TRIMESTRE                   2do TRIMESTRE ...
Arteria Uterina : Embarazo con RCIU 28 SDG
ARTERIA UTERINA NORMALSEGÚN EDAD GESTACIONAL     1er TRIMESTRE    2do TRIMESTRE     3er TRIMESTRE
Ductus Venoso: Con flujo patológico Reverso.
Arteria Cerebral Media: con Velocidades Sistólicas Elevadas
ARTERIA CEREBRAL MEDIA NORMAL SEGÚN EDAD     GESTACIONAL      1er TRIMESTRE    2do y 3er TRIMESTRE
• 21 ensayos clínicos aleatorizados con una total  población de 25.279 pacientes han sido publicados  sobre la eficacia de...
Temprano                                                       TardioDO                          Índice Doppler elevado   ...
Enfoque RCIU           NST (LEVEL 2 AND 3 EVIDENCE)• Revisión sistemática Cochrane: 4 ensayos  aleatorios con un n:1500 en...
Volumen de líquido amniótico (evidencia nivel 2 Y 3)              1859 neonatos              sometidos a PBF              ...
DIAGNOSTICO                NEONATAL• Valoración del estado nutricional al nacimiento• Examen Físico: apariencia general es...
• Suplementación Nutricional MaternaPrevención y Manejo                                               • Antiagregantes Pla...
BibliografíasKae JN, González R, Viviani P, Gómez R. Boletín Perinatal: Restricción del Crecimiento Intrauterino.CEDIP. 20...
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Restricción del Crecimiento Intrauterino

  1. 1. Restricción delCrecimiento Intrauterino Ginecología y Obstetricia Dra. May Milena Fierros Adame • Luis Javier Rivera Morales
  2. 2. Introducción• El recién nacido de bajo peso al nacer (<2500g) puede ser subclasificado en tres condiciones clínicas diferentes:• Recién nacido de pretérmino• Recién nacido sano, constitucionalmente pequeño• Recién nacido con (RCIU) Hipertensión Arterial Muerte Perinatal Enfermedad Coronaria Secuelas Neurológicas Diabetes Tipo II
  3. 3. Enfoque RCIU• Perinatal: • Adulto: (Barker y Osmond. Lancet. 1986) • Muerte intrauterina • Asfixia perinatal • HTA (oligomeganefronia) • Aspiración de LA meconiado • Hipercolesterolemia • Hipoglucemia • Enfermedad coronaria • Hipotermia • Intolerancia a CHO y diabetes • Desarrollo neurológico anormal (depende de la causa) GIANCARLO MARI and FARHAN HANIF. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Volume 50, Number 2, 497–509.
  4. 4. DISTRIBUCION DE PESO AL NACER(G) SEGÚN EDAD GESTACIONAL. PERCENTILES OBSERVADOS (DATA CRUDA), PROMEDIO Y DESVIACION STANDART (DE). PARTOS SIMPLES TOTALES. CHILE 1993 - 2000EG P2 P5 P10 P25 P50 P75 P90 x +/- DE22 390 440 470 512 575 650 780 623+/-31323 450 500 520 560 620 690 800 702+/-41224 500 531 560 625 700 790 900 755+/-36225 500 580 630 700 800 890 1000 829+/-25726 545 601 660 770 884 1000 1100 912+/-29127 570 660 749 890 1000 1147 1300 1063+/-39328 625 730 810 980 1120 1280 1490 1180+/-40929 680 820 926 1100 1280 1440 1630 1308+/-41030 800 920 1031 1230 1430 1620 1840 1452+/-36831 920 1050 1160 1390 1600 1803 2018 1609+/-35132 1060 1194 1320 1550 1780 2000 2250 1802+/-42533 1165 1340 1480 1730 1980 2220 2470 1994+/-43034 1322 1510 1680 1950 2200 2450 2720 2122+/-44935 1524 1740 1920 2180 2430 2700 2970 2444+/-44436 1805 2020 2190 2440 2700 2980 3280 2722+/-45337 2135 2330 2500 2730 3000 3280 3570 3014+/-44538 2425 2600 2750 2980 3235 3510 3800 3255+/-42239 2600 2770 2910 3130 3400 3660 3930 3408+/-41040 2700 2880 3010 3250 3510 3800 4080 3533+/-42441 2755 2940 3080 3320 3600 3900 4170 3615+/-43542 2700 2900 3090 3350 3640 3950 4230 3651+/-461
  5. 5. Importancia• Mortalidad perinatal es 7-8 veces mayor. • 5 veces en el periodo neonatal • 4 - 7 veces en el primer año• Presentan mayor morbilidad postparto • Crecimiento físico disminuido • Menor desarrollo intelectual • Mayor probabilidad de desarrollar enfermedades crónicas en la edad adulta.
  6. 6. Definición• RCIU: Aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional. Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG). • PEG: Pequeño para edad gestacional.
  7. 7. RCIU infantil (a la izquierda), normalmente se cultiva, no RCIU infantil (derecha)
  8. 8. Descentralización Fisiopatología Muerte fetal Oxigeno Feto -Madre Nutrientes Centralización Crecimiento fetalHipoxia Actividad fetalReducción de Glucosa Adaptación Redistribución de gasto cardiacoGlucógeno Fetal Eritrocitos fetales circulantes Gluconeogénesis hepática Glucolisis anaerobia Compromiso fetal Compensación patológicos  Hipoglucemia Progresivo Deterioro  Acidosis  Trombocitopenia  Oliguria Falla del lado venoso
  9. 9. Clasificación • Leve p5-p10 • Moderado p2-p5• Según la severidad: • Severo <p2 • Precoz; antes de • Momento de semana 28 instalación: • Tardía; después de semana 28 • Simétrico o Primario • Proporciones • Asimétrico o Secundario corporales fetales: • Mixto
  10. 10. Clasificación Fases del crecimiento fetal
  11. 11. Epidemiología Embarazo termino• Riesgo de morbi-mortalidad Embarazo PretérminoLa RCIU representa una desviación y reducción del patrón fetal decrecimiento esperado complicando cerca del 5% - 8%, de las gestacionesalcanzando una incidencia de hasta 40% en países subdesarrollados.Se encuentra en el 3-5% de madres sanas y hasta en el 25 % de madres confactores de riesgo asociándose con altas tasas de morbilidad y mortalidad.El RCIU simétrico se encuentra en el 20-25% de los casos, siendo másfrecuente la RCIU asimétrica.
  12. 12. Enfoque RCIU•ENFOQUE:• Tamizaje y diagnóstico prenatal• Manejo etiológico• Vigilancia fetal y reconocimiento de compromiso in útero• Intervención oportuna
  13. 13. Tamizaje y Diagnostico Prenatal
  14. 14. Etiología • Un feto normal que crece bajo p10 (casi siempre sobre p5).3 Grandes condiciones quePueden estar tras un RCIU • Un feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada (la mayor parte de las veces una preeclampsia). • Un feto afectado por una malformación congénita o una genopatía.
  15. 15. Perfusión útero-placenta alterada Preeclampsia Casos de RCIU • Invasión del trofoblasto en útero • Mantención en buen estado del útero Fibrina y espasmo en las vellosidades coriales Disfunción de espacio intervelloso Feto sufre: Hipoxia y acidosisAumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la arteria umbilical´´Doppler´´. Fetos con RCIU requieren la interrupción del embarazo antes de las 34 semanas, suele existir una elevación de la resistencia en las arterias uterinas en alrededor de un 70% de los casos.
  16. 16. Cuadro clínico• Disminución de los niveles de oxígeno• Puntaje Apgar bajo• Asfixia perinatal• Hipertensión pulmonar persistente• Aspiración de meconio que puede producir dificultades respiratorias• Hipoglicemia• Dificultad para termorregulación• Policitemia/Hiperviscosidad  RN de alto riesgo con monitorización continua  Examen físico exhaustivo  Aclarar si es un RN Simétrico ó Asimétrico
  17. 17. Diagnóstico Prenatal• Historia Perinatal  Identificar posibles factores de riesgo de forma sistemática  Historias materno-fetal precodificadas de CLAP- SMR/OPS.  Aprox. Adecuada de la edad gestacional  Examen ultrasonografico. Valor predictivo (+) si hay 1 o más factores de riesgo
  18. 18. Enfoque RCIUCLASIFICACION DE RCIU POR P<10 P < 10 CONSTITUCIONALMENTE PATOLÓGICAMENTE PEQUEÑOS PEQUEÑOS PEG RCIU NIÑO CON NIÑO SANO VERDADERA RCIU NIÑO ENFERMO Sin patología Patología materna Y Sin Patología materna. Doppler anormal Materna. Doppler umbilical y Doppler fetal ACM normal anormal
  19. 19. • Ecografía DopplerArterias UterinaUmbilicalCerebral media Parámetros biométricos PEG o RCIUDuctus VenosoVena umbilical RCIU  Estadio I menos comprometido probabilidad remota de estar acidémico/hipoxémico  Estadio II el más comprometido, probabilidad del 60% para hipoxia/acidemia
  20. 20. Manejo Etiológico
  21. 21. Enfoque RCIU RCIU de causa conocida y RCIU Idiopática • RCIU idiopático• Causa conocida • Alteraciones en el doppler • No una causa identificable (vasodilatación cerebral, aumento de resistencia, ausencia o flujo de la insuficiencia placentaria reverso de la umbilical, ausencia o flujo reverso del flujo diastólico del ductus venoso) • Alteraciones en el doppler • Es una consecuencia de enfermedades de base INSUFICIENCIA PLACENTARIA: No es • Hipertensión crónica la causa del problema. Es • Etapa avanzada de la consecuencia de un proceso de diabetes mellitus enfermedad que a menudo no se conoce.
  22. 22. Enfoque RCIU MANEJO ETIOLOGICO De acuerdo a la etiología de la RCF• No susceptible de tratamiento: • Tratamiento beneficia a la madre pero no al feto: aneuploidía fetal y malformaciones. • Hipertensión arterial: • Cariotipo fetal: factores de Antihipertensivos no tendrá riesgo clínico ningún beneficio O Marcadores bioquímicos y sobre el crecimiento fetal sonográficos de aneuploidía. • β bloqueadores: afectan el • Factores de riesgo clínicos: crecimiento fetal aparición restricción del crecimiento temprano En presencia Doppler umbilical normal.
  23. 23. Enfoque RCIU MANEJO ETIOLOGICO• El tratamiento es beneficioso: • Suspender cigarrillo: mejora peso fetal • alcohol y otras sustancias (organogénesis) • Terapia materna de infecciones parasitarias (malaria, toxoplasmosis)
  24. 24. Pruebas de vigilancia fetal anteparto
  25. 25. Enfoque RCIUVigilancia fetal anteparto• Objetivo principal: • Doppler de la Arteria umbilical Reconocimiento • Doppler de otros vasos oportuno del compromiso fetal a fin • NST de intervenir y mejorar resultados perinatales • Perfil biofísico (BPP) • Estimación del volumen de líquido amniótico
  26. 26. Doppler de la Arteria umbilical• Nivel de evidencia 1• Numerosos estudios han demostrado que el Doppler de la arteria umbilical es un poderoso predictor de Resultados perinatales adversos en embarazos de alto riesgo. • Sensibilidad: 79% • Especificidad del 93% • VPP: 83% • VPN: 91%
  27. 27. Arterias umbilicales –IP normalArterias umbilicalesel índice alto de pulsatilidadIP muy alto de pulsatilidadvelocidad diastólica finalausenteReversión de frecuenciasdiastólicas finales
  28. 28. ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL SEGÚN EDAD GESTACIONAL 1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE
  29. 29. Arteria Uterina : Embarazo con RCIU 28 SDG
  30. 30. ARTERIA UTERINA NORMALSEGÚN EDAD GESTACIONAL 1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE
  31. 31. Ductus Venoso: Con flujo patológico Reverso.
  32. 32. Arteria Cerebral Media: con Velocidades Sistólicas Elevadas
  33. 33. ARTERIA CEREBRAL MEDIA NORMAL SEGÚN EDAD GESTACIONAL 1er TRIMESTRE 2do y 3er TRIMESTRE
  34. 34. • 21 ensayos clínicos aleatorizados con una total población de 25.279 pacientes han sido publicados sobre la eficacia del Doppler en la vigilancia fetal• En contraste con NST y BPP Controversia Pobre evidencia
  35. 35. Temprano TardioDO Índice Doppler elevado Flujo diastólico reverso / ausentePPL IR ElevadaER Línea de base aumentada Pérdida de la variabilidad Variabilidad Retraso en la maduración del control Fcf disminuida Desaceleraciones tardíasP Reactividad disminuidaB Disminución volumen LAF Disminución actividad global Retraso en la maduración de los estados de Pérdida de los MR Comportamiento fetal Pérdida de los MC Pérdida del tono
  36. 36. Enfoque RCIU NST (LEVEL 2 AND 3 EVIDENCE)• Revisión sistemática Cochrane: 4 ensayos aleatorios con un n:1500 en los 80´ • Los ensayos fueron no relevantes para la práctica obstétrica actual • No hay pruebas de base que Justificación el uso de NST como principal y única modalidad de vigilancia fetal.
  37. 37. Volumen de líquido amniótico (evidencia nivel 2 Y 3) 1859 neonatos sometidos a PBF PEG (peso al nacer <= P10). 28% (n = 517) RCIU: 22% (n = 410) Oligohidramnios: 6% Oligohidramnios: 6% (95% CI, de 4 a 8%) (95% CI, de 4 a 8%) • Más del 90% de los pacientes con IUGR o PEG tienen AFI> 5,0 cm
  38. 38. DIAGNOSTICO NEONATAL• Valoración del estado nutricional al nacimiento• Examen Físico: apariencia general es la de un “niño con cara de viejo”, hiperalerta y en ocasiones tembloroso• Recién nacidos con RCIU peso >3: malformaciones congénitas y estigmas de infecciones congénitas: exantema cutáneo, hepatomegalia y anomalías oculares, tales como opacidad contorneada, cataratas o coriorretinitis.
  39. 39. • Suplementación Nutricional MaternaPrevención y Manejo • Antiagregantes Plaquetarios Nivel Primario (Consultorio Nivel Secundario (Policlínico alto prenatal normal) riesgo obstétrico, ecógrafo). Nivel Terciario• Pesquisar elementos de Determinar la edad gestacional. • Certificar la edad gestacional y La conducta dependerá confirmar o destacar el diagnóstico fundamentalmente de: sospecha clínica y factor de de RCIU. • Evolución del riesgo • Evaluar : crecimiento fetal• Educar sobre: posible factor o Tipo y etiología del RCIU • Evaluación de la unidad asociado, nutrición adecuada y o Unidad feto placentaria si procede feto-placentaria posibles ventajas del reposo. (PBF, RBNE, Doppler). • Madurez pulmonar fetal• Evaluación clínica de la UFP: o Madurez fetal si procede⇒ Oligoamnios palpatorio (amniocentesis)⇒ Movimientos fetales • Educar sobre: Manejo del agentedisminuidos causal o Reposo.• Referir al nivel secundario si • Seguimiento de la evolución del procede. Todos los consultorios crecimiento fetal. de n primaria debieran o Valorar la condición materna. contar con la posibilidad de o Referir al nivel terciario, casos efectuar estudio fico calificados (RCIU asimétrico precoz y/o severo) y según criterios de hospitalización.
  40. 40. BibliografíasKae JN, González R, Viviani P, Gómez R. Boletín Perinatal: Restricción del Crecimiento Intrauterino.CEDIP. 2002; 2: 17.Cabero-Roura L, Saldivar-Rodriguez D. Restricción del Crecimiento Intrauterino. En: Cabero-Roura L,Saldivar-Rodriguez D, Cabrillo-Rodríguez E. Editores. Obstetricia y Medicina Materno Fetal. España-Buenos Aires: Editorial: Panamericana; 2007; 933-944.Ahued-Ahued JR, Fernández del Castillo C. Restricción del crecimiento intrauterino. En: De la Vega-Sánchez. ML Editor. Ginecología y Obstetricia aplicadas. 2da Edición México: Editorial: ManualModerno; 2003.p.373-382.Restricción del Crecimiento Intrauterino. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. ElsepvlielrEditorial. Marzo de 2002; 99(3).American Family Physician (Internet). E.U. Retraso del Crecimiento Intrauterino: Identificación yGestión. Agosto 01 de 1998. Available from:http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.htmlRevista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Retraso del Crecimiento Intrauterino. 2009; 60(3):247-261.Arango-Gómez F, Grajales-Rojas J. Restricción del Crecimiento Intrauterino. CCAP. 2010; 9(3):14.Mount Sinai Hospital (Internet). Retraso del Crecimiento Intrauterino. Available from:http://www.mountsinai.org/Internet: www.cedip.cl www.fetaldiagnosticcenter.com

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