Zorgprogrammas zorgpaden zorglogistiek 2011-04-08

2,669 views

Published on

Presentatie voor bureaus 8 april 2011

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,669
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
46
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Zorgprogrammas zorgpaden zorglogistiek 2011-04-08

  1. 1. Zorgprogramma’s, Zorgpaden en Zorglogistiek Op naar de volgende stap Wim Gorissen Directeur Divisie Behandelcentra 08-04-2011
  2. 2. Opzet <ul><li>De Jutters – wie zijn wij? </li></ul><ul><li>De Visie op zorgprogramma’s, zorgpaden en zorglogistiek </li></ul><ul><li>Zorgprogramma’s 2007 </li></ul><ul><li>Behandelcentra 2010 </li></ul><ul><li>Zorgpaden 2009 - 2011 </li></ul><ul><li>Zorglogistiek / lean 2011 - ?? </li></ul><ul><li>Vragen </li></ul><ul><li>procesafspraken </li></ul>
  3. 3. 1. De Jutters <ul><li>De Jutters is hét Centrum voor Jeugd-GGZ in de regio Haaglanden </li></ul><ul><li>We richten ons op kinderen en jongeren (en hun ouders / verzorgers) van 0 tot en met 22 jaar met psychische / psychiatrische problemen of met het risico deze te ontwikkelen </li></ul><ul><li>Kernactiviteiten zijn diagnostiek, behandeling, crisishulpverlening, preventie, E-Mental Health en opleiden </li></ul>
  4. 4. De Jutters, kerngetallen <ul><li>Cliënten* </li></ul><ul><ul><li>Aantal cliënten in behandeling 9.644 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Waarvan 5.492 kinderen en jongeren </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Waarvan 61% jongens </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Waarvan 37% allochtoon </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Waarvan 4% 0-3, 47% 4-11, 44% 12-17, 5% 18+ </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Aantal nieuwe inschrijvingen 6.196 </li></ul></ul><ul><ul><li>Aantal eerste opnames deeltijd 185 </li></ul></ul><ul><ul><li> klinisch 114 </li></ul></ul><ul><li>Capaciteit* </li></ul><ul><ul><li>Klinische capaciteit 73 bedden </li></ul></ul><ul><ul><li>Logeerhuisplaatsen 27 bedden (108 kinderen </li></ul></ul><ul><ul><li>Dagbehandelingsplaatsen 107 stoelen (41 forensisch) </li></ul></ul><ul><li>Bedrijfsvoering* </li></ul><ul><ul><li>430 fte – 571 medewerkers </li></ul></ul><ul><ul><li>± 39 miljoen </li></ul></ul>*Cijfers 2009
  5. 6. Locaties
  6. 7. Belangrijkste samenwerkingspartners Jeugdzorg GGZ-instellingen
  7. 8. Belangrijkste samenwerkingspartners Algemene Ziekenhuizen Onderwijs Overig LVB
  8. 9. Geïnstitutionaliseerde samenwerkingen Met Ipse de Bruggen en Steinmetz / de Compaan Met Jeugdformaat Met I-Psy
  9. 10. 2. De visie - 1 <ul><li>Verbeteren van de kwaliteit van de zorg vraagt om specialisatie en standaardisatie </li></ul><ul><li>Specialisatie en standaardisatie vergroot de vrijheid van de professional door het verminderen van de druk tot groepsbesluiten </li></ul><ul><li>Het doet daardoor ook meer recht aan de professionaliteit van de behandelaar </li></ul><ul><li>Het instrumentarium hiervoor bestaat uit zorgprogramma’s en zorgpaden </li></ul><ul><li>Dit kan het beste in specialistische behandelcentra </li></ul>
  10. 11. De visie – 2 <ul><li>Kwaliteit gaat over veiligheid, effectiviteit, efficiëntie, patiëntgerichtheid, tijdigheid en toegankelijkheid </li></ul><ul><li>Daarom is het logisch zorgprogramma’s, zorgpaden en zorglogistiek als een samenhangend geheel te zien </li></ul><ul><li>De uitwerking moet starten met de inhoud, dus eerst zorgprogramma’s, dan zorgpaden en dan zorglogistiek </li></ul>
  11. 12. 3. Zorgprogramma’s ± 2007 <ul><li>ADHD </li></ul><ul><li>ASS </li></ul><ul><li>Angststoornissen </li></ul><ul><li>Stemmingsstoornissen </li></ul><ul><li>Persoonlijkheidsproblematiek </li></ul><ul><li>Psychotrauma </li></ul><ul><li>Vroege psychose </li></ul><ul><li>Gedragsstoornissen </li></ul><ul><li>Forensische psychiatrie </li></ul><ul><li>0-4 jarigen </li></ul><ul><li>Somatoforme stoornissen </li></ul><ul><li>Eetstoornissen </li></ul><ul><li>Diabetes-gerelateerde problematiek </li></ul>
  12. 13. Kern zorgprogramma <ul><li>Diagnose-gebonden doelgroep </li></ul><ul><li>Wat doen we voor die doelgroep: </li></ul><ul><ul><li>Diagnostiek </li></ul></ul><ul><ul><li>Behandelmodules </li></ul></ul><ul><ul><li>Outcomes </li></ul></ul><ul><ul><li>Afsluiting </li></ul></ul><ul><li>“Gereedschapskist” met (zoveel mogelijk) evidence based modulen </li></ul>
  13. 14. 4. Behandelcentra 2010 <ul><li>Specialistische behandelcentra voor: </li></ul><ul><ul><li>Neuropsychiatrie (ASS en ADHD) </li></ul></ul><ul><ul><li>Orthopsychiatrie (Gedragsstoornissen; N.B. plus kliniek en dagbehandeling ASS en ADHD) </li></ul></ul><ul><ul><li>Emotionele stoornissen (angst, stemming, persoonlijkheid, psychotrauma) </li></ul></ul><ul><ul><li>Psychotische en bipolaire stoornissen (intensieve psychiatrie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Forensische psychiatrie (jeugdstrafrechtelijjk kader) </li></ul></ul><ul><ul><li>Soma & Psyche / 0-4 (somatoform, diabetes, eetstoornissen, 0-4-jarigen) </li></ul></ul><ul><li>En een voordeurorganisatie (CAT/SIP/Preventie) en Crisisketen (ambulante crisis, crisisopname, observatie-opname) </li></ul>
  14. 15. 5. Zorgpaden 2009-2011 <ul><li>Per zorgprogramma zorgpaden (en subroutes) </li></ul><ul><li>Aanvullende modules/zorgpaden voor preventie en crisisinterventies </li></ul><ul><li>Uitwerking modulereeksen in beslisbomen </li></ul><ul><li>Modules van maat en getal voorzien </li></ul><ul><li>Doorrekenen personeelsinzet </li></ul>
  15. 16. Aanleidingen – wensen zorgpaden <ul><li>Omslag van een plan per cliënt naar instroom per zorgpad </li></ul><ul><li>Tot soepele overgang komen tussen ambulante en klinische zorg </li></ul><ul><li>Inspelen / aansluiten op de DBC-systematiek </li></ul><ul><li>Juiste bemensing per behandelcentrum t.b.v. kwaliteit. </li></ul><ul><li>Koppeling tussen bedrijfsvoering en inhoud </li></ul><ul><li>De kostprijs moet concurrerend zijn en kostendekkend </li></ul><ul><li>Het behandelproces wordt wat betreft inhoud en bedrijfsvoering geoptimaliseerd </li></ul><ul><li>Vraaggerichtheid: transparantie en voorspelbaarheid voor cliënten </li></ul>
  16. 17. Kern zorgpad <ul><li>Gericht op een specifieke subgroep uit het zorgprogramma </li></ul><ul><li>Veel voorkomende opeenvolging van modules binnen een zorgprogramma </li></ul><ul><li>Zorgen dat de juiste behandelaar op het juiste zorgprogramma/zorgpad werkt (discipline en niveau) </li></ul><ul><li>Doelgerichte, doeltreffende en doelmatige zorg leveren. </li></ul><ul><li>Zet de leden van een professioneel team aan om samen te werken, af te stemmen en vanuit vertrouwen aan elkaar over te laten </li></ul><ul><li>Goed georganiseerd zorgproces waar de organisatie van de instelling op wordt afgestemd </li></ul>
  17. 18. Uitwerking zorgpaden <ul><li>Eenduidige verwachting t.a.v. de behandeling voor cliënt en behandelaar </li></ul><ul><li>Stimulans methodisch werken </li></ul><ul><li>Hulpmiddel bij kiezen behandelfocus </li></ul><ul><li>80-20 regel: niet alles dekken </li></ul><ul><li>Gradaties in omvang en intensiteit: “Zo veel als kan en zo weinig als nodig” </li></ul><ul><li>Stoppen wordt vanzelfsprekender: “Stoppen tenzij” i.p.v. ”doorgaan tenzij” </li></ul><ul><li>Evalueren met de cliënt wordt vanzelfsprekender </li></ul>
  18. 19. Zorgpaden: hulpvraag en behandeling
  19. 20. Zorgprogramma ADHD <ul><li>ADHD is de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornis. ADHD wordt in toenemende mate herkend. Adequate hulpverlening van ADHD vraagt een goede samenwerking met diverse instanties en personen die betrokken zijn bij de zorg voor jeugdigen. </li></ul><ul><li>Doelgroep zorgprogramma ADHD </li></ul><ul><li>Het zorgprogramma ADHD is gericht op jeugdigen tot en met 21 jaar met (een ernstig vermoeden van) ADHD, hun ouders en hun verzorgers. Bij jeugdigen jonger dan 4 jaar kan er wel een ernstig vermoeden op ADHD bestaan, maar is het nog moeilijk om de diagnose met zekerheid te stellen. </li></ul>
  20. 21. Zorgprogramma ADHD <ul><li>Uitgangspunt bij diagnostiek en behandeling is de </li></ul><ul><li>landelijke multidisciplinaire richtlijn ADHD. </li></ul><ul><li>Essentie van deze richtlijn is: </li></ul><ul><li>Stepped care diagnostiek en behandeling. </li></ul><ul><li>Diagnostiek vindt geprotocolleerd plaats bij het vermoeden van ADHD. </li></ul><ul><li>Vervolgonderzoek (lichamelijk, neuropsychologisch, psychiatrisch) slechts wanneer dit noodzakelijk is. </li></ul><ul><li>Na vaststelling van ADHD is in eerste instantie psycho-educatie geïndiceerd en vervolgens medicamenteuze behandeling. </li></ul>
  21. 22. Zorgprogramma ADHD - modules <ul><li>(Eind)evaluatie </li></ul><ul><li>Afstemmingsgesprek </li></ul><ul><li>Afsluiten behandeling </li></ul><ul><li>Analyse van polivragenlijsten </li></ul><ul><li>Behandelplan bespreking </li></ul><ul><li>Brusjesgroep ADHD </li></ul><ul><li>Contextueel onderzoek - schoolobservatie </li></ul><ul><li>Contextueel onderzoek – gezinstaxatie </li></ul><ul><li>Individuele behandeling </li></ul><ul><li>IQ onderzoek </li></ul>
  22. 23. Zorgprogramma ADHD - modules <ul><li>Kindergroep ADHD (9 jaar -12 jaar ) </li></ul><ul><li>Kindonderzoek </li></ul><ul><li>Medicatie instellen – individueel </li></ul><ul><li>Medicatie poli als vervolg </li></ul><ul><li>Neuro Psychologisch Onderzoek </li></ul><ul><li>Ontwikkelanamnese </li></ul><ul><li>Ouderbegeleiding </li></ul><ul><li>Oudercursus </li></ul><ul><li>Persoonlijkheidsonderzoek </li></ul><ul><li>Psycho-educatie </li></ul><ul><li>Psycho-educatie school </li></ul><ul><li>Pubergroep ADHD (12 jaar – 16 jaar) </li></ul><ul><li>Slot </li></ul>
  23. 24. Zorgpad ADHD <ul><li>De ambulante ADHD zorg bij De Jutters kent 2 zorgpaden . </li></ul><ul><li>Per zorgpad zijn er verfijningen van dit zorgpad beschreven, de zogenaamde routes. </li></ul><ul><li>Het ADHD-poli zorgpad kent de routes: </li></ul><ul><li>ADHD – Poli (duur 3,5 maanden) </li></ul><ul><li>ADHD – Plus (duur 2,5 maanden) </li></ul><ul><li>ADHD – Behandeling kort (duur 4 maanden) </li></ul><ul><li>ADHD – Behandeling lang (duur 8,5 maanden) </li></ul><ul><li>Het ADHD chronische zorgpad bestaat uit de routes: </li></ul><ul><li>ADHD – Medicatie en eventueel individuele behandeling (duur 1 jaar); </li></ul><ul><li>ADHD – Medicatie en oudercursus en/of individuele behandeling </li></ul><ul><li>(duur 1 jaar); </li></ul><ul><li>ADHD - Medicatie en ouderbegeleiding en/of individuele behandeling </li></ul><ul><li>(duur 1 jaar). </li></ul>
  24. 27. Doorrekening zorgroutes Zorgprogramma: ADHD (1070 cliënten) Zorgpad: ADHD - poli 20% (214 cliënten) Zorgroute: ADHD - poli kort 15% (161 cliënten) 1 Aanmelding CAT - ADHD 2,5 uur waarvan 45 min. Secretariaat 105m Psychologische beroepen - basis 2 Slot - ADHD 1 of 2 keer; reken met 2 90m Psychologische beroepen - basis 60 dir en 30 indir 90m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd 3 Behandelplan bespreking - ADHD Normtijd interne cliëntbespreking: 60 20m Medische beroepen min 80m Psychologische beroepen - basis 20m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd 4 Analyse van polivragenlijsten - ADHD 120m Psychologische beroepen - basis 5 Ontwikkel anamnese - ADHD Normtijd anamnese vragenlijst: 120 120m Psychologische beroepen - basis 6 Kindonderzoek - ADHD Normtijden diagnostisch onderzoek PB = 240m Psychodiagnostisch werkende 720 240m Psychologische beroepen - basis 240m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd 7 Poli behandelbespreking - ADHD 8 Adviesgesprek - ADHD Per keer 60 dir en 30 indir; 2 maal 90m Psychologische beroepen - basis 120 dir en 60 indir 90m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd 9 psycho-educatie 1X groep ADHD 12 cliënten gemiddeld, 2 HV 20m Agogische beroepen plus 1 sessie van 2,5u (=150 min) dir : 12 = 20m Psychologische beroepen - basis 12,5 x 2 HV = 25 min dir 90 min indir : 12 = 7,5 x 2 = 15 min indir 10 Medicatie instellen - individueel - ADHD 3 afspr. Face to face + 2 telefonisch 150m Medische beroepen d: 5 x 15min + i: 5 x 15 min Normtijd farmacotherapie: 30 min. 11 (Eind)evaluatie ADHD - ADHD inclusief CWO 40m Psychologische beroepen - basis 40m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd 12 Afsluiten behandeling - STANDAARD 60m Psychologische beroepen - basis
  25. 30. Voorbeeld personeelsberekening – optimale variant <ul><li>Zorgprogramma ADHD </li></ul><ul><li>Functie FTE Kosten </li></ul><ul><li>Medische beroepen 0,58 € 86.506 </li></ul><ul><li>Psychologische beroepen - basis 1,63 € 91.277 </li></ul><ul><li>Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd 7,13 € 591.559 </li></ul><ul><li>Agogische beroepen plus 2,54 € 126.962 </li></ul><ul><li>Agogische beroepen - ondersteunend 25,13 € 1.080.493 </li></ul><ul><li>Vaktherapeutische beroepen 0,49 € 28.638 </li></ul><ul><li>Agogische beroepen 7,70 € 331.223 </li></ul><ul><li>--------- --------------- </li></ul><ul><li>TOTAAL 45,19 € 2.336.658 </li></ul>
  26. 31. Voorbeeld DBC-exploitatie – optimale variant € 217.891 € 98.051 € 119.840 € 97.681 1,5 1.015 107 (10%) Aandachtstekort- en gedragsstoornissen» Aandachtstekort - en gedrag- vanaf 800 tot en met 1799 minuten ADHD-poli DBC inkomsten DBC inkomsten Overhead (45%) DBC inkomsten personeel (55%) Kosten personeel FTE Minuten Cliënten DBC Categorie-schaal Zorgroute Dit is het principe van het doorrekenen van de zorgpaden. Aantal schattingen zijn gedaan m.b.t. aantallen cliënten in een zorgprogramma, in een zorgpad en in een module. Omdat bij veel cliënten niet de optimale variant zal worden bereikt (no-show, uitloop, comorbiditeit), zal de reële exploitatie naar verwachting minder gunstig zijn.
  27. 32. Fase 1 project: van zorgprogramma naar zorgpaden <ul><li>Bij het definiëren van de zorgpaden vinden goede </li></ul><ul><li>discussies plaats over: </li></ul><ul><li>Behandelaanbod en werkwijze. </li></ul><ul><li>Afstemming van behandelaanbod en werkwijze. </li></ul><ul><li>Vereenvoudigen/verhelderen van het aanbod. </li></ul><ul><li>Standaardisering over locaties heen. </li></ul><ul><li>Integratie van ambulant en (dag)kliniek (afstemming groter). </li></ul>
  28. 33. Fase 2 project: uitwerken praktische gevolgen <ul><li>Beschreven visie voor medewerkers op het werken met zorgpaden en de consequenties hiervan </li></ul><ul><li>Vertalen zorgpaden in stroomdiagram </li></ul><ul><li>Optimaliseren zorgpaden en modules </li></ul><ul><li>Visie op agendabeheer door behandelaren i.c.m. secretariaten </li></ul><ul><li>Draaiboek agendabeheer </li></ul><ul><li>Werkinstructie Psygis Agenda </li></ul>
  29. 34. Fase 3 project: implementatie alle BC’s <ul><li>Voorbereiding per team / BC </li></ul><ul><ul><li>Managers in charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Teams informeren en instrueren </li></ul></ul><ul><ul><li>Praktische werkafspraken </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorbereiden stroomdiagrammen etc. </li></ul></ul><ul><li>Aan de slag in het team / BC </li></ul><ul><ul><li>Coördinerend behandelaren grote rol </li></ul></ul><ul><ul><li>Communicatie behandelaren / secretariaten </li></ul></ul><ul><ul><li>Cliënten in zorgpaden; evaluaties inplannen </li></ul></ul>
  30. 35. Afronding zorgpaden in 2011 <ul><li>Zorgpaden in alle BC’s geïmplementeerd: per cliënt wordt een zorgpad vastgesteld, dat wordt gewerkt met vooruit geplande behandelcontacten en evaluaties, in de elektronische agenda. </li></ul><ul><li>In 2011 dient er nog aandacht zijn voor het optimaliseren van onder meer het werkproces, het agendabeheer, de bruikbaarheid van de informatievoorziening voor sturing en begroting en de borging van de inhoudelijke zorgpaden. </li></ul><ul><li>De vertaling van zorgpaden naar een formatieplaatsenplan per BC / afdeling wordt afgerond. </li></ul><ul><li>Zodra zorgpaden in Psygis kunnen worden vastgelegd (2 e helft 2011?) koppelen ROM aan zorgpaden. </li></ul><ul><li>Onderhoud zorgpaden en kenniskaarten via het kennisdashboard. </li></ul>
  31. 36. Planning / verloop – werk in uitvoering
  32. 37. 6. Hoe nu verder? <ul><li>Verfijnen zorgpaden en zorgprogramma’s: actieve rol programmaraden en managers </li></ul><ul><li>Rol cliënt in het zorgproces verder uitwerken </li></ul><ul><li>Betere aansluiting ambulante zorgpaden op kliniek en deeltijd </li></ul><ul><li>Meer ketendenken in de zorgpaden (zorg voor de instroom, parallelle zorg, zorg na de uitstroom; maar ook b.v. naar onderwijs in kliniek en deeltijd) </li></ul><ul><li>De slag maken naar de organisatie van het zorgproces en zorglogistiek </li></ul><ul><li>De behandelcentra verder inrichten op basis van de inhoud (personeel, inrichting, locaties, …) </li></ul><ul><li>Benchmarken op DBC’s </li></ul>
  33. 38. Uitdagingen <ul><li>Inhoudelijke verfijning zorgprogramma’s en zorgpaden </li></ul><ul><li>Cliëntperspectief in de zorg versterken </li></ul><ul><li>Principe van “vrijheid in gebondenheid” in de zorgpaden uitwerken voor professionals en cliënten </li></ul><ul><li>Roosterplanning kliniek en deeltijd </li></ul><ul><li>Productiviteit ambulant </li></ul><ul><li>Verhouding cliëntgebonden tijd – niet-cliëntgebonden tijd </li></ul><ul><li>Aansluiting inzet personeel op behoefte per BC </li></ul><ul><li>Wachttijden, uitstroom en ketenzorg </li></ul><ul><li>Verbetercycli op teamniveau stimuleren </li></ul><ul><li>Functiedifferentiatie: tussen behandelaren en ondersteuning en in niveaus van behandelaren </li></ul><ul><li>Signaalfunctie in het EPD </li></ul>
  34. 39. Eerste gedachten over de aanpak <ul><li>Zorgprogramma’s en zorgpaden vanuit principes “Evidence Based Practice” ( = trias wetenschap – professional – cliënt) cyclisch aanscherpen </li></ul><ul><li>Zorglogistiek als thema toevoegen aan zorgprogramma’s en zorgpaden </li></ul><ul><li>Principes “Lean” (cfr. in de ziekenhuizen) gebruiken om organisatieverbeteringen te laten aansluiten op praktijkproblemen </li></ul><ul><li>Slag van “wat” met een beetje “hoe”, naar “”hoe” met een beetje “wat” </li></ul><ul><li>Beginnen op een pilot-BC / afdeling (waar veel winst is te halen en de managers er achter staan) en op basis van ervaringen daar uitrollen </li></ul><ul><li>Organiseren voor de 80%, maar voldoende robuust om de 20% te cliënten te handlen, die “zand in de machine strooit” </li></ul>
  35. 40. Waarom “Lean” als denkrichting? <ul><li>Lean gaat over respect voor mensen en terugdringen van verspilling (alles wat geen toegevoegde waarde heeft voor de cliënt) </li></ul><ul><li>Lean stelt de toegevoegde waarde voor de cliënt centraal bij de analyse en inrichting van processen </li></ul><ul><li>Lean biedt een serie tools die teams vrij snel zelf kunnen gaan toepassen (met steun) </li></ul><ul><li>Lean gaat over lange termijn commitment – niet over een project of korte termijn winst </li></ul>
  36. 41. Principes van “lean” <ul><li>Continu verbeteren: </li></ul><ul><li>Uitdagingen: Formuleer een lange termijn visie die met moed en creativiteit wordt aangegaan </li></ul><ul><li>Continu verbeteren: Verbeter je bedrijfsprocessen continu en zoek daarbij naar innovatie en evolutie </li></ul><ul><li>“ Go and see”: Ga naar de bron en zoek de feiten om goede beslissingen te nemen op basis van consensus </li></ul><ul><li>Sluit dus uitstekend aan op het PDCA-denken </li></ul><ul><li>Respect voor mensen </li></ul><ul><li>Respect: Respecteer anderen, probeer elkaar te begrijpen, neem verantwoordelijkheid en bouw vertrouwen </li></ul><ul><li>Teamwork: Stimuleer persoonlijke en professionele groei, deel ontwikkelingskansen en maximaliseer individuele- en teamprestaties </li></ul>
  37. 42. De uitdaging voor kandidaat-adviseurs <ul><li>Adviseer ons over de volgende stappen, waarbij de aanpak projectmatig is maar het resultaat geen project maar een lopend systeem </li></ul><ul><li>Offreer ons ondersteuning hierbij, waarbij altijd De Jutters “in the lead” is en de adviseur ondersteunend bijgeschakeld </li></ul><ul><li>Laat ons een wapenfeit in deze richting zien </li></ul>
  38. 43. 7. Vragen?

×