atelectasia

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atelectasia

  1. 1. ATELECTASIAS
  2. 2. ATELECTASIAS <ul><ul><li>Pasteur W. Active lobar collapse of the lung after abdominal operations . Lancet 1910 ;2:1080-3 . </li></ul></ul><ul><li>“ when the true history of postoperative lung complications comes to be written active collapse of the lung , from deficiency of inspiratory power , will be found to occupy an important position among determining causes “ </li></ul>
  3. 3. Atelectasias <ul><ul><li>Bendixen . N Engl J Med 1963 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hendestierna . 1980´s </li></ul></ul><ul><ul><li>Rothen y Magnusson . 1990´s </li></ul></ul><ul><ul><li>Lachmann ,Gattinoni y Amato . </li></ul></ul>
  4. 4. Atelectasias <ul><ul><li>Colapso alveolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Zonas pulmonares no aireadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Zonas pulmonares pobremente aireadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Localización: dependent , lower , posterior </li></ul></ul>
  5. 5. Atelectasias por absorción <ul><ul><li>Zona de aire atrapado tras oclusión completa de la vía aérea que continúa siendo perfundida . </li></ul></ul><ul><ul><li>El incremento de la Fio2 acelera la reabsorción de gas desde la zona no ventilada . </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando la reabsorción de gas supera al aporte en zonas pobremente aireadas ( zonas de baja V/Q ) . </li></ul></ul>
  6. 6. Atelectasias por compresión <ul><ul><li>Cuando la presión transmural que distiende el alveolo es reducida al nivel que permite el colapso alveolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Perdida de tono muscular inspiratorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración/movimiento anormal diafragmático . </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición decubito supino </li></ul></ul><ul><ul><li>Peso pulmonar /efecto gravitacional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Derrame pleural /consolidación </li></ul></ul>
  7. 7. Atelectasias por perdida/alteración del surfactante <ul><ul><li>Fosfolípidos , proteínas de surfactante . </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilidad alveolar . </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia , ventilación mecánica . </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflamación sistémica y local . </li></ul></ul><ul><ul><li>Predisposición genética . </li></ul></ul>
  8. 8. Atelectasias y variables predisponentes <ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía abdominal y torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen corriente bajo . </li></ul></ul>
  9. 9. Atelectasias y complicaciones derivadas <ul><ul><li>Hipoxemia / Shunt. </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente anestesiado 10 % de Shunt . </li></ul></ul><ul><ul><li>Desigualdades V/Q </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento del espacio muerto . </li></ul></ul><ul><ul><li>Valores críticos Po2 en LPA y SDRA . </li></ul></ul>
  10. 10. atelectrauma <ul><ul><li>Atelectrauma , RACE , stress . </li></ul></ul><ul><ul><li>Daño pulmonar por reapertura y posterior colapso cíclico del alveolo mantenido en el tiempo . </li></ul></ul><ul><ul><li>Principal causa de lesión pulmonar aguda : factores mecánicos e inflamatorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen corriente alto sin Peep y sin reclutamiento . </li></ul></ul><ul><ul><li>Cobra importancia desde Amato . </li></ul></ul>
  11. 11. volotrauma <ul><ul><li>Volotrauma , overdistension , strain , strecht </li></ul></ul><ul><ul><li>Daño pulmonar por sobredistensión ( insuflación excesiva ) alveolar de las zonas no atelectasiadas y bien aireadas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen corriente , ventilación heterogenea , presión alveolar , tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Componente de la lesión pulmonar aguda ( para algunos el mas importante ): factores inflamatorios locales y sistemicos . </li></ul></ul><ul><ul><li>Cobra importancia desde ARDSnet. </li></ul></ul>
  12. 12. Atelectrauma y volotrauma
  13. 13. Atelectrauma y volotrauma
  14. 14. biotrauma <ul><ul><li>Dreyfuss y Slutsky . </li></ul></ul><ul><ul><li>VILI ( lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica) . </li></ul></ul><ul><ul><li>La consecuencia del biotrauma no se localiza solo a nivel pulmonar . Puede provocar fallos orgánicos a distancia como resultado de de inflamación sistémica y provocar la muerte . </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación mecánica arma de destrucción masiva . </li></ul></ul>
  15. 16. Atelectasias y alteraciones hemodinámicas . <ul><ul><li>Aumentan las roturas microvasculares. Duggan Toronto . </li></ul></ul><ul><ul><li>Circulo vicioso : las atelectasias incrementan la permeabilidad del endotelio , las proteinas exudadas del plasma inhiben el surfactante lo que potencia a su vez las atelectasias . </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevan las resistencias vasculares pulmonares </li></ul></ul><ul><ul><li>Provocan disfunción del ventrículo derecho . </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede suceder también en pulmones sanos . </li></ul></ul><ul><ul><li>Es reversible / se puede prevenir con reclutamiento y Peep . </li></ul></ul>
  16. 17. Atelectasias y alteración microvascular/fallo ventriculo derecho
  17. 18. Atelectasias y fiebre . <ul><ul><li>Clásica asociación en el postoperatorio : fiebre y atelectasias . </li></ul></ul><ul><ul><li>Varios estudios desmienten esta asociación . </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre más asociada a cirugía per se </li></ul></ul>
  18. 19. Atelectasia e infeccion . <ul><ul><li>Clásica asociación atelectasia y neumonía </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia de sobrecrecimiento bacteriano en zonas atelectasiadas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Creciente evidencia de traslocación bacteriana en zonas atelectasiadas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Creciente evidencia de que las maniobras de pulmón abierto ( Peep y reclutamiento ) , si son efectivas en eliminar atelectasias , atenúan el sobrecrecimiento y la traslocación bacteriana .Lachmann Rotterdam </li></ul></ul>
  19. 20. Las atelectasias pueden ser buenas . <ul><ul><li>Pueden ser consideradas un mecanismo defensivo . </li></ul></ul><ul><ul><li>Las zonas totalmente colapsadas no se abren y cierran ciclicamente como las pobremente aireadas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Las zonas atelectasiadas al no estar ventiladas no corren peligro de sobredistensión . </li></ul></ul><ul><ul><li>Surge la duda ¿ por qué entonces debemos de abrirlas ? . </li></ul></ul>
  20. 21. atelectasias y radiologia simple <ul><ul><li>Metodo convencional de diagnostico . </li></ul></ul><ul><ul><li>En un gran porcentaje de casos no es capaz de detectar ni cuantificar atelectasias .Hendestierna 95. </li></ul></ul><ul><ul><li>Precisamente infradiagnostica las localizadas en las zonas dependientes . </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando aparecen pueden ser de una magnitud superior al 40% del volumen pulmonar . </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos indirectos : perdida de volumen pulmonar , enfisema compensatorio , desviación mediastínica hacia el lado de la atelectasia , elevación diafragmática . </li></ul></ul>
  21. 22. Atelectasias y TAC <ul><ul><li>Patrón oro en el diagnostico y estudio de las atelectasias . </li></ul></ul><ul><ul><li>La aireación se mide en unidades Hounsfield : </li></ul></ul><ul><ul><li>También sirve para diagnostico diferencial y control de la ventilación mecánica más valoración de la evolución en SDRA . </li></ul></ul><ul><ul><li>Aireación normal ( -900 a -500 HU) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobredistensión ( menos que -900 ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aireación insuficiente ( -500 a -100 ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Atelectasia ( mayor que -100 ) </li></ul></ul>
  22. 24. Atelectasias e imagen
  23. 25. Reclutamiento e imagen
  24. 26. Atelectasias y ecografia <ul><ul><li>Lichtenstein . Francia . </li></ul></ul><ul><ul><li>Hubmayr Anesthesiology 2004 : “ the times are changing : should we hang up the stethoscope ? “ </li></ul></ul><ul><ul><li>Deteccion de atelectasias , diagnostico diferencial , evaluación reclutamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Lung pulse , Blines ( comets tails ) </li></ul></ul>
  25. 27. Atelectasia y tomografía por impedancia <ul><ul><li>Permite a pie de cama valorar los cambios de volumen pulmonar . </li></ul></ul><ul><ul><li>Mide cambios de impedancia con 16 electrodos colocados alrededor del tórax del paciente , cada uno de ellos aplicando y recibiendo pequeñas corrientes eléctricas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite relacionar aireación en zonas dependientes y no dependientes : reclutamiento , sobredistensión . Buscar ventilacion homogenea : relacion U/L : 1 . </li></ul></ul>
  26. 29. Atelectasias e intraoperatorio <ul><ul><li>Siempre se producen atelectasias . ( 90%) </li></ul></ul><ul><ul><li>En la mayoría de los casos desaparecen a las 24 horas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Excepciones : cirugía cardio-torácica, obesidad mórbida , cirugía de urgencia , proceso inflamatorio asociado ( sepsis , pancreatitis …) . </li></ul></ul>
  27. 30. Atelectasias intraoperatorias y Fio2 <ul><ul><li>Inducción . Fio2 altas favorecen la formación de atelectasias tanto en rapidez como en cantidad . </li></ul></ul><ul><ul><li>No se recomienda disminuir la fio2 en la inducción por el riesgo de vía aérea difícil . </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ha propuesto ( Anesthesiology 2005) CPAP preinducción y Peep en la inducción . </li></ul></ul>
  28. 31. Atelectasias intraoperatorias y Fio2 <ul><ul><li>Mantenimiento y educción . A pesar de que las maniobras de reclutamiento resuelvan las atelectasias una fio2 alta provoca su reaparición . </li></ul></ul><ul><ul><li>Controversia : numerosos trabajos frente a estudio New Engl J Med 1999 ( fio2 80% disminuye infección sin aumentar atelectasias ) . </li></ul></ul><ul><ul><li>Si el objetivo es reducir atelectasias y no vía aérea difícil en inducción razonable reducir la Fio2 en la extubación . </li></ul></ul>
  29. 32. Atelectasias y reclutamiento <ul><ul><li>Reclutamiento , maniobras de capacidad vital . </li></ul></ul><ul><ul><li>Reclutamiento: proceso fisiológico dinámico referido a la reapertura de unidades alveolares previamente colapsadas mediante la aplicación de una insuflación mantenida ( volumen vs presión ) . </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicar la Peep necesaria para evitar un nuevo colapso alveolar y mantener el pulmón abierto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lachmann .Intensive Care Medicine 1992 . </li></ul></ul><ul><ul><li>Amato New England Journal of Medicine 1998 </li></ul></ul>
  30. 33. Objetivos del reclutamiento <ul><ul><li>Conseguir una ventilación pulmonar mas homogenea . </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar el intercambio gaseoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar la sobredistensión de las zonas sanas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Peligros : traslocación bacteriana ,sobredistensión y alteraciones hemodinámicas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Controversia respecto a su influencia en resultados . </li></ul></ul>
  31. 34. Atelectasias y reclutamiento perioperatorio <ul><ul><li>¿ por qué hacerlo ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Para mejorar la oxigenación . </li></ul></ul><ul><ul><li>Para conseguir una ventilación mas homogenea y evitar atelectrauma . </li></ul></ul><ul><ul><li>Para utilizar volúmenes corrientes bajos y evitar sobredistensión . </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ha relacionado la ventilación con volúmenes corrientes altos y sin Peep con lesión pulmonar aguda en determinadas cirugías . </li></ul></ul><ul><li>Controversia : el reclutamiento intraoperatorio no disminuye la liberación de citoquinas . </li></ul>
  32. 35. Desreclutamiento
  33. 36. Atelectasias y reclutamiento perioperatorio . <ul><ul><li>¿Cómo hacerlo ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Rothen : mantener una presión continua en vía aérea de al menos 40 cm de h2o durante 15 vs 7 segundos . </li></ul></ul><ul><ul><li>Tusman: incrementos progresivos de la Peep hasta 15-20 , presiones en vía aérea de 40 cm de h2o , mantener durante 10 respiraciones , dejar Peep de 5 cm de h2o . </li></ul></ul><ul><ul><li>Conseguir con volumen o con presión , al menos 40 cm de h2o , utilizando una Peep alta para poder dejar la necesaria para evitar el recolapso alveolar . </li></ul></ul>
  34. 37. Reclutamiento
  35. 38. Atelectasias perioperatorias y reclutamiento <ul><ul><li>¿ cuando hacerlo ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ha aplicado en numerosas cirugías : cardiaca , torácica , abdominal , obesidad mórbida , pediatría … : con el único resultado demostrado de mejoría sustancial de la oxigenación y la mecánica pulmonar . </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar riesgo /beneficio . </li></ul></ul><ul><ul><li>Teoría TWO HIT : </li></ul></ul><ul><li>One hit: pacientes de riesgo serian aquellos sometidos a cirugías importantes/prolongadas /sobre el torax/obesos con aumento de la PIA o con procesos inflamatorios/infecciosos asociados MAS </li></ul><ul><li>Two hit : ventilación mecánica con volúmenes corrientes altos y sin Peep ni reclutamiento . </li></ul><ul><ul><li>Controversia . Ventilación protectiva en anestesia /cirugía . </li></ul></ul><ul><li>“ demasiado complicado , muchas variables para aplicar rutinariamente con resultado incierto “ </li></ul>
  36. 39. Two hits : atelectasias y agresion local o sistemica
  37. 40. Atelectasias y curvas dinámicas presión/ volumen
  38. 41. TAC y curva P-V
  39. 43. Atelectasias y curva presion /tiempo
  40. 44. Bivent Bilevel
  41. 45. Atelectasias y mecánica respiratoria . <ul><ul><li>Las atelectasias disminuyen la CRF. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las atelectasias reducen la compliance del sistema respiratorio , una mejoría de la compliance puede traducir reclutamiento . </li></ul></ul><ul><ul><li>Las atelectasias favorecen espacio muerto : una disminución en la PCo2 puede traducir reclutamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión transpulmonar : P. alveolar menos Presión pleural : ideal no mayor de 15-20 cm h2o . </li></ul></ul><ul><ul><li>P. alveolar : P. Plateau </li></ul></ul><ul><ul><li>P.Pleural : pvc/pia </li></ul></ul>
  42. 46. Atelectasias y ELWI <ul><ul><li>El aumento del agua extravascular pulmonar y del peso pulmonar por incremento de la permeabilidad microvascular promueve el colapso pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>ELWI se correlaciona con cambios en la aireación pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reclutamiento y Peep disminuyen el ELWI . </li></ul></ul><ul><ul><li>Con el tiempo si no se mantiene open lung : desreclutamiento y aumento ELWI . </li></ul></ul>8,5 +/- 2 7,5 +/- 3 9 +/- 4 ELWI 29 +/- 2 28,5 +/- 2,12 20,4 compliance 140 +/- 2,8 147 +/- 1,o 117 +/- o,7 Pao2 End of surgery After ARS BeforeARS
  43. 47. Atelectasias y modos de ventilacion <ul><ul><li>Ventilación espontánea : disminuye la cantidad y formación de atelectasias . PS/BIPAP . Controversia .futuro . </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación variable : programación informática volúmenes corrientes variables a lo largo de un periodo de tiempo ( hasta 350 volúmenes diferentes ) . </li></ul></ul>
  44. 48. Pantalla BiVent servo-i
  45. 49. <ul><ul><li>Incrementa la sincronización y el confort </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la sedación </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservación de la tos </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce el trabajo respiratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de atelectasias </li></ul></ul><ul><ul><li>Open lung </li></ul></ul>VENTAJAS
  46. 50. 19/02/05 24/02/05 09/03/05 40 días
  47. 51. Ventilación protectiva intraoperatoria <ul><ul><li>Del Blanco B. et al. Anesthesiology 2003. Se comparan dos grupos intervenidos de cirugía abdominal: </li></ul></ul><ul><li>Grupo I.Ventilación protectiva con volumen corrientes bajos (6 ml/Kg), frecuencias respiratorias altas (20 rpm) y PEEP (8 cmH 2 0) </li></ul><ul><li>Grupo II.Ventilación standard con volumenes corrientes altos (11 ml/Kg) y ZEEP </li></ul><ul><ul><li>Se demuestra una disminución de la mezcla venosa y una mejor oxigenación en el grupo de la ventilación protectiva, lo que sugiere que la PEEP desde el principio de la cirugía disminuye el área atelectasiada. </li></ul></ul>
  48. 52. Atelectasias postoperatorias y fisioterapia . <ul><ul><li>Ninguna técnica ha demostrado ser mejor que otra , ni tener influencia en resultado . </li></ul></ul><ul><ul><li>LO MEJOR : </li></ul></ul><ul><ul><li>Inspiración mantenida seguida de espiración pasiva con o sin utensilio de ayuda . </li></ul></ul><ul><ul><li>Fisioterapeuta respiratorio o personal especificamente entrenado las 24 horas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios de posición : sentado , decubito lateral sobre el lado afecto , drenaje de secreciones , prono … </li></ul></ul><ul><li>Controversia . Nuevos dispositivos . </li></ul>
  49. 53. Atelectasias y fibrobroncoscopias . <ul><ul><li>Tratamiento clásico cuestionado . </li></ul></ul><ul><ul><li>No ha demostrado claramente su utilidad . </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgos : hipoxemia , alteraciones hemodinámicas , desreclutamiento … </li></ul></ul><ul><ul><li>Util en atelectasias lobares o segmentarias , sospecha “ tapon de moco” , limpieza de abundantes secreciones , minilavado bronquioalveolar </li></ul></ul>
  50. 54. Atelectasias y derrame pleural . <ul><ul><li>Frecuente asociación . Derrame pleural y atelectasias por compresión . </li></ul></ul><ul><ul><li>El drenaje de colecciones importantes/ masivas( por encima de 500cc). mejora la oxigenación , hace la ventilación mas homogenea , y permite una ventilación protectiva mas amable . </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuente aparición en cirugía y patologías inflamatorias en zonas dependientes difícil diagnostico por radiología simple . </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilidad del tac y la eco . </li></ul></ul>
  51. 55. Atelectasias y ventilacion no invasiva . <ul><ul><li>Controversia en su utilización en pacientes hipoxémicos . </li></ul></ul><ul><ul><li>Util en el postoperatorio como prevencion del aumento de atelectasias , para mantener la oxigenación y disminuir la carga de trabajo respiratorio . </li></ul></ul><ul><ul><li>La aplicación de presión incluso puede reclutar zonas no aireadas . </li></ul></ul>
  52. 56. Atelectasias y ventilacion no invasiva <ul><ul><li>Squadrone et al . JAMA 2005 : “ evitar o disminuir las atelectasias mediante la aplicación no invasiva ( casco Helmet ) de CPAP en pacientes postoperados de alto riesgo hipoxémicos disminuye la necesidad de reintubación y reduce la incidencia de neumonía y sepsis .” </li></ul></ul>
  53. 57. Atelectasias-obesidad y VNI
  54. 58. Atelectasias y lesion pulmonar aguda/SDRA <ul><ul><li>Desde la publicación del ADRS net se acepta como standard ( no sin controversia ) la utilidad de la ventilación protectiva con volúmenes corrientes bajos 6 ml/kgr(peso ideal) y Peep moderadas( tituladas en función Fio2) </li></ul></ul><ul><ul><li>La realidad es que aunque se aprecia una significativa reducción en los volúmenes corrientes aplicados , existe un cierto caos en la ventilación mecánica . </li></ul></ul>
  55. 59. Atelectasias y lesion pulmonar aguda/SDRA <ul><ul><li>EN RESUMEN EXISTEN TRES TENDENCIAS : </li></ul></ul><ul><ul><li>Amato , Pelosi : dan más importancia al atelectrauma y a conseguir una ventilación homogenea por lo que recomiendan ventilación protectiva con Peep altas mayores de 15 cm de h2o , y maniobras de reclutamiento frecuentes . </li></ul></ul>
  56. 60. Atelectasia y lesión pulmonar aguda/SDRA
  57. 61. Atelectasias y lesión pulmonar aguda /SDRA 2. Rouby , Huybmayer : dan más importancia al volotrauma y a la sobredistensión , y son escépticos respecto a la utilidad de las maniobras de reclutamiento .prefieren Peep moderadas .
  58. 62. Atelectasias y lesión pulmonar aguda/sdra . 3. Gattinoni : integración de las otras dos tendencias . Concepto de balance entre stress y strain . Respecto al reclutamiento incide en la importancia de la presión transpulmonar y la utilidad del decubito prono como maniobra de reclutamiento en los pacientes mas graves .
  59. 63. Atelectasias y decubito prono
  60. 64. decubito prono como maniobra de reclutamiento <ul><ul><li>Cambio del gradiente gravitacional de presión , aumento del espacio alveolar .diafragma , pared torácica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mediastino ( volumen pulmonar en supino bajo el corazón izdo 40% , der 18% ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución en las presiones de apertura de la unidades pulmonares colapsadas. Drenaje del flooding alveolar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría de la relación V/Q . </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría de: oxigenación , CRF , compliance pulmonar , zonas no aireadas en TAC . </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto protector daño pulmonar : disminución inflamación </li></ul></ul>
  61. 65. Reclutamiento en el DCP
  62. 66. conclusiones <ul><ul><li>¿Debemos prevenir y/o tratar sistematicamente la aparición de atelectasias ? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Debemos utilizar maniobras de reclutamiento intraoperatorias? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cómo ventilamos a nuestros enfermos en el quirófano y en las unidades de críticos ? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿En que pacientes debemos aplicar ventilación no invasiva en el postoperatorio ? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿ Se pueden dar tres o cuatro recomendaciones básicas que mejoren la morbimortalidad de nuestros pacientes ? . </li></ul></ul><ul><ul><li>¿ por qué no somos capaces de realizar estudios multicéntricos sobre ventilación mecánica en anestesia/reanimación ? </li></ul></ul><ul><ul><li>REGIURE , REASEP . </li></ul></ul><ul><ul><li>ANESVENT / REAVENT . </li></ul></ul>

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