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Coma

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  • BUen tema, corto,practico y resumido, felicidades
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Coma

  1. 1. TRASTORNO DE LA CONCIENCIA Y COMA S US A N A F E R R E IR A RESIDENTE I MEDICINA INTERNA
  2. 2. OBJETIVOS• Identificar aspectos fisiológicos de la conciencia.• Reconocer las causas de coma.• Como realizar el abordaje inicial del Paciente con alteración de la conciencia
  3. 3. CONCIENCIAEs la capacidad que tiene un individuo de reconocerse a si mismo y a su ambiente.El individuo reacciona por completo a los estímulos, con percepción de los externos e internos.• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
  4. 4. Componentes:• El contenido : representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas• Nivel o grado de alerta• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
  5. 5. • La calidad de estar conciente, supone una integridad fisiológica de los mecanismos neuronales que posibilitan estar alerta, y una integridad anatómica y funcional de las estructuras que posibilitan al individuo dar sentido y contenido a sus percepciones.Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
  6. 6. ESTRUCTURAS QUE REGULAN LA CONCIENCIA1.Hemisferios Cerebrales con zonas de asociaciónprimaria y secundarias.2.Sistema Reticular Activador.
  7. 7. GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA• Estado Confusional -Delirio• Somnolencia• Estupor• Coma• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
  8. 8. CONFUSIÓN• Incapacidad para pensar la claridad y rapidez ordinarias, asociado a falta de atención y desorientación.• No reconoce que esta enfermo , no sabe fecha lugar, pierde el pudor.• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
  9. 9. • Dura minutos horas o días y frecuentemente es consecuencia de lesiones toxicas, metabólicas o traumáticas.• Delirium: mayor trastorno de atencion y desorden del comportamiento• Se asocian a enfermedad cerebrovascular, demencia , desequilibrio hidroeelctrolitico.• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
  10. 10. SOMNOLENCIA• Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin estímulos externos• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
  11. 11. ESTUPOR• Sueño profundo, comportamiento sin respuesta y del cual el sujeto se puede despertar sólo con estímulos vigorosos y repetidos.• Se acompañan de comportamientos motores que buscan evitar los estímulos incómodos y molestos• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
  12. 12. COMA• Paciente es incapaz de despertarse mediante estímulos externos o como consecuencia de sus propias necesidades• Superficial: Se preservan reflejos de tallo con respiración lenta, rápida o alterada.• Profundo: Sin ningún tipo de reflejo hipotonía generalizada• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
  13. 13. SUB SÍNDROMES DEL COMA• Estado vegetativo:- El individuo está despierto pero no reacciona.- Persisten reflejos como el bostezo, la tos y deglución, también movimientos de la cabeza y las extremidades- Estado vegetativo persistente: varios meses de evolución• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
  14. 14. MUERTE CEREBRAL• Ausencia de funciones cerebrales.• Ausencia de las funciones de tallo cerebral – APNEA• Irreversibilidad• EEG: “Silencio eléctrico• Cesación de la función cerebral mientras se mantiene la función somática por medios artificiales.
  15. 15. ETIOLOGIA• Lesiones Estructurales• Hemisferios cerebrales• Tallo cerebral • Mesencéfalo • Protuberancia • Bulbo raquídeo• Metabólicas
  16. 16. LESIONES ESTRUCTURALES• Hematomas intracraneanos.• Infarto cerebral• Infarto Tálamico.• Tumor encefálico• Absceso cerebral• TCE cerrado• Lesiones cerebelosas.Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
  17. 17. METABÓLICAS• T. de regulación de la temperatura• Encefalopatía hepática• E. urémica• Enf. Pulmonar• T. EndocrinosFundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
  18. 18. • Hipoxia• Hipoglicemia• Estados hiper o hipoosmolar• Acidosis o alcalosis• Hipokalemia – Hiponatremia o hipocalcemia.• Intoxicación por fármacos o sustanciasFundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
  19. 19. DX DIFERENCIAL ENTRE COMA ESTRUCTURAL Y METABÓLICO ESTRUCTURAL TOXICOMETABÓLICO• Comienzo súbito • Progresivo• Coma Profundo • Coma Superficial• Constante o progresivo • Fluctuante• Signos de Focalización • Ausencia de focalización• Fondo de ojo patológico, • Pupilas simétricas, pequeñas y hemorragia y edema reactivas (excepto bloqueo farmacológico)• Asimetría en la motilidad ocular • Movimientos Oculares conservados• Asimetrías motoras • Inquietud motora, temblores y mioclonías• Asimetrías del tono muscular • Tono muscular normal o disminuido, simétrico
  20. 20. HISTORIA CLÍNICA• Interrogatorio parientes y amigos• Principio de coma: abrupto, gradual• Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vértigo.• Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA• Historia Psiquiátrica previa• Acceso a drogas
  21. 21. • Examen físico general:• Signos vitales• Pruebas de traumatismo• Datos de ingestión de drogas: marcas con agujas, aliento a alcohol• Rigidez de NUCA
  22. 22. EXPLORACIÓN DEL PACIENTE1.Nivel de Conciencia2.Pupilas3.Patron Respiratorio4.Reflejos de Tallo cerebral5.Respuestas Motoras.
  23. 23. 1.NIVEL DE CONCIENCIA
  24. 24. • Paciente normal 15• TCE leve: 14 -15• TCE moderado: 9 - 13• TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimación inmediata
  25. 25. 2.PUPILASIsocoriaMidriasisMiosisAnisocoria
  26. 26. • Pupilas mióticas intoxicaciones (opiáceos, organofosforados, barbitúricos.• Pupilas midriáticas: medicamentos con efecto atropínico (anticolinérgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas, cocaína, ) traumatismos craneoencefálicos.• Pupilas areactivas: Son signo de mal pronóstico (lesiones cerebrales severas), en muchos casos con secuelas irreversibles
  27. 27. 3.ALTERACIONES RESPIRATORIAS • Respiración de Cheyne-StokesTodavía no se ha producido una lesión permanenteen el tronco cerebral.Se relaciona con afectación hemisférica bilateral contronco cerebral intacto.
  28. 28. 2.- Respiración de Cheyne-StokesEn 1818, Cheyne describió a un paciente del siguiente modo:“durante varios días su respiración fue irregular, se interrumpía por completo durante 15 seg., a continuación era perceptible y muy lenta, luego se hacia rápida y mas intensa gradualmente, y al final nuevamente volvía a interrumpirse. Durante este ciclo respiratorio, que duraba aproximadamente un minuto, el paciente hacía unas 30 acciones de respiración” patrón respiratorio “INCRESCENDO-DECRESCENDO” John Cheyne (1777-1836)
  29. 29. Respiración atáxica o de BiotTiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios
  30. 30. Respiración neurógena central:Respiración Kussmaul La respiración neurógena central 40-70 min hiperventilación con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida Afeccion del mesencefálo o protuberancia alta, descartar acidemia grave o hipoxemia
  31. 31. EL PATRÓN RESPIRATORIO Cheyne Stokes: Ataxica Hiperventilación Neurogénica:
  32. 32. 4.REFLEJOS DE TALLO CEREBRALa)El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca)b) Reflejo oculovestibularc)Reflejo corneald) Reflejo nauseosoe) Reflejo tusígeno
  33. 33. EL REFLEJO OCULOCEFÁLICO:( OJOS DE MUÑECA) Tallo encefálico intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza.Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).
  34. 34. REFLEJO OCULOVESTIBULAR:Tallo encefálico intacto el paciente reaccionará con una desviaciónconjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo elaguaVía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo).
  35. 35. REFLEJO CORNEAL• Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril.Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba ydemuestra que el tallo encefálico está intacto• Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)• Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)
  36. 36. REFLEJO NAUSEOSOTocar ambos lados del paladar blando con una espátula.• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)• Reflejo tusígeno• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago
  37. 37. 5.RESPUESTAS MOTORAS• Al dolor :• Localización• De retiro• Flexión anormal• Extensión anormal• Respuesta plantar
  38. 38. POSTURA DE DECORTICACIÓNFlexión de brazos, extensión de piernasLos brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo ylas muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre elpechoLesiones hemisféricas difusas o diencefálicasTallo cerebral preservado
  39. 39. POSTURA DE DESCEREBRACIÓNExtensión de las piernas y los brazosImplica daño a las vías motoras aparece en lesiones del Tallocerebral
  40. 40. MANEJO INICIAL• Control de la vía aérea:La obstrucción parcial de la vía aérea es la causamás común de daño en pacientes comatosos.La permeabilidad de la misma debe ser aseguradainmediatamente. • Hiperextensión del cuello (precaución en politraumatizados). • Aspiración de secreciones. • Administración de oxígeno por mascarilla. • Valorar si precisa respiración mecánica
  41. 41. • Control hemodinámico: • Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia). • Monitorización respiratoria (frecuencia y saturación periférica ). • Tensión arterial y temperatura. • Asegurar vía de perfusión: Periférica de calibre adecuado que permita la administración de medicamentos y fluidos.
  42. 42. • Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar.• Sonda vesical: El sondaje vesical permite: • Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo. • Obtener muestras para analítica. • Controlar el volumen de diuresis emitido horario. • Establecer balances hídricos con exactitud.
  43. 43. LABORATORIOS• Glucometría y Glucosa central• Electrolitos• Bun• Creatinina• Gasometría• LCR• Electrocardiograma• Rx de Tórax, cervical, columna y abdomen, sí sospecha de trauma
  44. 44. • Detección de drogas sedantes• Pruebas función hepática• Hemograma y tiempos de coagulación• Función tiroidea• Cultivos sanguíneos
  45. 45. NEUROIMAGEN• Tomografía computarizada• Resonancia Magnética
  46. 46. TRATAMIENTO• Asegurar la oxigenación.• Mantener la circulación.• Bajar la presión intracraneana• Detener las convulsiones• Tratar la infección
  47. 47. • Considerar antídotos específicos si hay intoxicaciones. • Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicación BDZ • Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicación por opiáceos• Restaurar el equilibrio acido base.• Ajustar la temperatura corporal.• Restaurar el equilibrio electrolítico.
  48. 48. •Gracias !!!

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