1. WAGNER ROMERO HUALCA.
R1. CIRUGIAGENERAL - UCE
Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
2. Conocer los diferentes instrumentos utilizados
en la cirugia laparoscopica y su adecuado uso
Analizar las alternativas de hemostasia
laparoscopica con sus ventajas y potenciales
peligros.
Aprender los tipos de lesion causadas por
corriente electrica y su manejo
Recordar la anatomia del espacio preperotoneal
para realziar un adecuado acceso laparoscopico
Visualizar los tipos de nudos laparoscopicos
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3. TELESCOPIO (laparoscopio)
CAMARA
CABLE DE LUZ
FUENTE DE LUZ
MONITOR
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4. CCD
Disco de silicon dividido en pixeles
Resolucion directamente proporcional al numero
de pixeles
Actualmente se dispone de camaras de 3
chips
Balance de blancos
Zoom
Mejoria digital
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6. Sistema de lentes en barra con borde de fibra
optica en el lado externo
Tamaños de 0,8 14mm
Según el angulo de vi sión (0° - 30-45°)
Flexibles o semifelxibles
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7. 2 tipos
Halogena
▪ Economicas
▪ 250 w
Xenon
▪ 175 – 300w
▪ Luz intensa
▪ Mas costosas
▪ Producen calor
▪ Vida aproximada 500h
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8. Lleno de liquido
Transmiten > luz
Producen mas calor
Rigidos
Fibra optica
Maleables
Un daño del 25% requiere reemplazo
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10. Via de acceso
Pueden ser letales si no se usan bien
Daño a visceras huecas 0,04 -0,14%
Punta conica o piramidal
Trocar de vision optica
Trocar con punta diatermica
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15. Valvula de trompeta
Presion externa
Valvulas solapa
Resorte
Valvulas pasivas
automaticas
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16. Punta roma cargada de un resorte retraible
Su mecanismo protege las visceras
Desechables o reusables
Diametro 2mm long. 12-15cm
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17. 1966: Kurt Semm
PIA 12-14mmHg
Indicadores
Flujo de CO2
PIA
Volumen de Gas usado
Por qué usar CO2?
mas economico
Menos combustible
Alta solubilidad
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18. Usualmente miden 33cm de longitud
Mango
▪ Con o sin mecanismo de cerradura
▪ Anillo, pala y mango de pistola
Tubo con aislamiento
Extremo interno
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19. Diseño ideal:
Apertura de sujecion entre
65 - 90mm
Anillo: l 30mm, a 24mm
Angulo entre la sujecion y
el tubo 14 – 24°
Resorte
Apertura y cierre por
flexores /extensores de los
dedos
Uso del pulgar para la
rotacion del mando
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20. Diseccion
Maryland
Kelly
Nariz de delfin
Tijeras
Metzenbaum
Recta
De acalasia
Clamps intestinales
Allis
Babcock
Ganchos y espatula
Pinzas para calculos
Rectractores
Pinzas de biopsia
Pinzas de
colangiograma
Boquillas de succion
Porta agujas
Aplicadores de clips
Aplicadores de loop
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26. Neumoperitoneo
AgujaVeress
Acceso abierto
Acceso extraperitoneal
Diseccion digital
Acceso con balon
Diseccion por presion de insuflacion
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27. Aguja deVeress
Decubito supino cabeza flexionada 10 -20°
Sitio periumbilical
Incision
Pared abdominal levantada
Insercion de aguja 45°
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29. Prueba del silbido
Aspirar una jernga llena de SS
parcialmente
Instilar 5ml de SS en la cavidad y
aspirar
Prueba de la gota
Percusion sobre los cuadrantes
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30. PIA inicial <3mmHg
Insuflacion gradual
Insuflacion rapida
▪ Arritmias
▪ Dolor de hombros
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31. Insertar siempre protegido por el dedo indice
Los demas insertar bajo vision directa
Sitios de puncion alternos
Region subcostal
Epigastrica izquierda (Palmer)
FID
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32. Insuflacion en otros sitios
Lesion vascular
Lesion intestinal
Hipotermia peritoneal
Hernia de la pared
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33. Incision infraumbilical
Elevar linea alba
Incidir 1,5cm
Diseccion de grasa preperitoneal
Agarrar el peritoneo con hemostato e
incidirlo
Colocar dos suturas absorbibles a cada lado
del defecto aponeurotico
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35. la entrada directa disminuye el riesgo de la insuflación preperitoneal y
la falla de la entrada. Pero se presentan más lesiones viscerales en
comparación con la aguja deVeress, y menos lesiones vasculares y
una incidencia más baja de complicaciones menores.
No existe evidencia acerca de la superioridad de alguna técnica en
relación a las otras.
n= 3040
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36. 1. Sangrado
2. Daño visceral
3. Lesion vascular mayor
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37. Bartel, 1969
Wickam y Miller describieron el uso de CO2
1993
Gaur, 1993
Mirsh et al, 1994
Tecnicas
Digital
Bajo presion de insuflacion
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38. VENTAJAS
Menos riesgo de daño
intestinal
Menor ileo postQx
No se requiere cierre de
peritoneo
Menos efectos
hemodinamicos
DESVENTAJAS
Pequeño espacio
Orientacion confusa
Entrada inadvertida al
peritoneo
Necesidad de retractores
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39. TEP
Cirugia de columna
por via
retroperitoneal
Cirugia renal
Adrenalectomia
Ligadura de
varicocele
Linfadenectomia
pelvica
Suspension de
cuello de la vejiga
Cirugia aorto iliaca
Simpatectomia
lumbar
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40. CREACION DEL ESPACIO PREPERITONEAL CON BALON
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41. Espacio de Retzius
Limite anterior FT-vaina
posterior del recto y el
hueso púbico
Limite posterior:Vejiga,
Espacio de Bogros
Limite lateral: Fascia
iliaca
Limite anterior: FT (arco
crural)
Limite medial: Peritoneo
Espacio retroepritoneal
lumbar
Limite medial: aorta y
cava inferior
Limite lateral: FT
Limite dorsal: psoas
Limite anterior: colon
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45. Criterios de un agente ideal
Aire: riesgo de embolismo (300ml en c.
venosa/ 1ml en c. coronaria)
CO2. riesgo bajo de embolismo, no explosivo
Desventajas: Hipercarbia – Acidosis
▪ Reduccion de la contractilidad cardiaca
▪ Hipertension pulmonar
▪ Vasodilatacion sistemica
▪ Estimulacion simpatica
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46. Oxido nitroso: explosivo
Helio
Ventajas:
▪ Efectos minimos en el balance A/B
▪ Ausencia de hipercarbia y acidosis
Desventajas:
▪ Prolongado enfisema subcutaneo
Argon
Alternativa en pctes con reserva respiratorio
reducida
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47. Importante mantener una hemostasia adecuada
Medidas tradicionales Medidas actuales
• Clips quirúrgicos
• Grapas
• Suturas
Fuentes de energía:
• Electrocirugía de alta
frecuencia
• Ultrasónica
• Láser
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48. Debería:
Agarrar, disecar, coagular y seccionar tejidos
Ergonómicamente confortable
Proporcionar retroalimentación
Causar poco daño térmico lateral
Disponible para cirugía abierta y
laparoscópica
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49. Métodos mecánicos
Clips mecánicos
Dispositivos de
grapado lineal
Asas de sutura
preatadas
Ligadura simple
Sutura
Hemostasia inducida por
energía
• Electrocirugía
• Coagulación con rayo
de argón
• Ligasure
• Disección ultrasónica
• Aspirador quirúrgico
ultrasonido
cavitacional (AQUC)
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50. CLIPEO ENDOSCÓPICO
De titanio
Tamaño:
Mediano 7mm (art. Cística)
Medio-largo 9mm (ducto cístico)
Largo 11mm (vasos gástricos)
Absorbibles
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52. Complicaciones
Deslizamiento.
Dificil manipulacion: si lo hace, a lo largo del
eje longitudinal
Evitar sección cercana al clip
Necrosis isquémica inadvertida
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53. Propósitos anastomóticos
2.5mm: vascular
3.5mm: intestinal
4.8mm: colónico
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54. Ligaduras Con Asas Preatadas
Ligadura de vasos sangrantes post-transección
Ligaduras simples
Nudos intracorporeos alrededor del vaso
Sutura
Aproximacion de tejido
Anastomosis
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55. GENERALIDADES
I.- ≥45°C: comienza necrosis tisular
II.- 50-80°C: desnaturalización irreversible + necrosis
de coagulación
III.- 80-100°C: disecación total del tejido carbonización
IV.- ≥ 100°C vaporización de agua, destruccion celular
V.- ˃125°C oxidación completa de proteínas y lípidos:
residuos de carbon, formación de costras
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56. El cirujano solo ve el 10% del electrodo activo
La energía eléctrica puede escapar de los
instrumentos monopolares causando
lesiones que pueden no ser detectadas
Complicaciones laparoscópicas
electroquirúrgicas: 1 – 2 por 1000(2)
(2)Lesión por electrobisturí de la vía biliar principal durante la colecistectomía laparoscópica
González Seco, A; Martín Gómez, M; Morales Conde, S; del Río Lafuente, F
Published in Cir Esp. 2000;67:217-8. - vol.67 núm 2
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57. Electrocirugía monopolar
Electrocirugía bipolar
▪ Corriente de corte
▪ Corriente de coagulación
▪ Fulguración
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59. 1. Intestino delgado
2. Intestino grueso
3. Sistema biliar
4. Ureter
pueden ser agudos o tardíos
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60. MECANISMOS DE DAÑO
Aplicación directa
Falla de aislamiento
Acoplamiento directo
Daño por acoplamiento de
condensadores
Quemaduras por vía de
tierra alterna
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61. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
Falla de aislamiento
62. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
Acoplamiento directo
63. Palanivelu,C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000
Daño por acoplamiento de
condensadores
64. Conocimineto completo de la biofisica
Preparacion del personal y mantenimiento de
los equipos
Preparacion intestinal*
Eleccion adecuada de modo de onda de la
corrriente
Evitar la activacion del electrodo cuando la
punta no esta visible
Evitar trocar y manguitos hibridos*
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65. Lesion de espesor parcial: plicatura
profilactica
Lesion de espesor total: escindir 5cm de
margen
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66. Usa radiofrecuencia
Bajo voltaje y alto flujo
de corriente
Modo bipolar
Sella la luz de un vaso
de hasta 7mm de
diametro
Desnaturaliza la
colagena y elastina de
la pared vascular
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67. Usos
Cirugia tiroidea
Hemorroidectomia
Cirugia pancreatica
Cirugia hepatica
Celectomias lapa.
Nefrectomias lap.
Esplenectomias lap.
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68. Similar al monopolar
Corriente constante de
gas argon
Desnaturaliza
proteinas superficiales
y forma costra
Se absorbe rapido y se
elimina por via
respiratoria
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70. Ondas >55.000Hz
M.A.: friccion por
vibracion a nivel celular,
desnaturalizacion proteica
y formacion de un coagulo
pegajoso
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72. Frecuencia de hasta 23.000Hz
Explosion celular
Pieza manual con dispositivo de
irrigacion y succion
Util en resecciones hepaticas,
nefrectomia parcial,
esplenorafia y procedimientos
G-O
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73. Equipo e instrumentación
Equipo de video
Instrumentación
Trocares
Suturas
Agujas
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74. Cámara en puerto central
Instrumentos a cada lado en angulo
de 60-70°
Distancia optima de la camara 75-
150mm
Acerar al tomar la sutura
Alejar al anudar
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75. Metodo de Palanivelu
Sostener el hilo de sutura a 1cm
de la aguja y liberarlo dentro de
la cavidad
Puncion directa
Remover brevemente el trocar
e introducir por la incisión
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77. 1. Colocar la aguja
horizontalmente
2. Valva inferior del
portaagujas por debajo de la
aguja
3. Mientras se presiona el
tejido hacia abajo la aguja se
levanta automaticamente y
es agarrada
4. Rotar el portaagujas para
chequear el angulo correcto
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78. Manual
Nudos
extracorporeos
▪ Externos
▪ Endoloops
Nudos
intracoroporeos
▪ Cuadrado
▪ Nudo de cirujano
Sutura
▪ Simple
▪ Continua
Grapado mecanico
Lineal
circular
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79. Corredizos creados externamente
Extracorporeo
Endoscopico usando pinza Babcock
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84. Indicaciones
Ligadura de pediculos
Cierre temporal de perforacion
de pared de vesicula biliar
Ligadura de base apendicular
Cotrol de vasos sanguineos
Ligadura el cuello del saco
herniario en hernia indirecta
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85. Tecnica de la sutura
Suturas interrumpidas
▪ La aguja penetra perpendicular a la linea de sutura
siguiendo la direccion de las 3 y 9 del reloj relativo al
plano frontal
Suturas continuas
▪ Iniciar con un nudo cuadrado o nudo corredizo enredado
▪ Asegurar en el ultimo lazo
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88. Rutas de acceso
Puertos
Oral
Anal
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89. Grapadores/cortadores lineales
Cierre de organos internos
Cierre de anastomosis
Biopsia o reseccion en cuña pulmonar con cierre
bronquial
Corta transversal de organos + anastomosis
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91. Grapadoras circulares
Grapas en doble fila escalonada
Anastomosis entre visceras huecas
Aplicaciones
▪ AnastomososisT-T invertida, L-L yT-L en todo el tubo
digestivo
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92. AESOP (1991)
ZEUSY SOCRATES
Sistema DaVinci
Vision 3D
Instrumentos EndoWrist
pedales
07-09-2001 se realizo la primera telecirugia (J.
Marescaux) llamado operación de Lindbergh
desde NY hasta Strasbourg
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96. Con el paso del tiempo se han creado nuevos métodos
de acceso para realizar cirugias mayores
La cirugia de minimo acceso tiene ventajas sobre la
cirugia abierta en efectos adversos, estancia
hospitalaria y ausentismo laboral del paciente
La tecnica laparoscopica tiene una curva de
aprendizaje mas lenta
A futuro la cirugia robotica sera la alternativa de
primera eleccion para procedimientos mayores.
Los principios son similares a la cirugia abierta
NOTES podria ser el gran cambio en el paradigma de
la cirugia de minimo acceso
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