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Víctor Soria Aledo
Seguridad en el bloque quirúrgico.
Utilización del check list.
Curso para
formación de
formadores
I. Seguridad del paciente
a. Estudio de la seguridad en la asistencia
b. Efectos adversos en cirugía
c. Errores médicos en...
“ Los servicios de salud son más complejos
que ninguna otra industria en términos de
relaciones, tipos de especialistas,
s...
CONCEPTO
Suceso o efecto adverso
Daño causado a un paciente por un
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directamente condic...
CONCEPTO
Incidente de seguridad
Evento o circunstancia que pudo
haber producido o produjo daño
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Modelos explicativos
Queso suizo de J Reason: resultado de la
alineación de defectos o agujeros en las
diversas barreras d...
Modelos explicativos
Factores contribuyentes a los incidentes de seguridad: Fallos
estructurales, diseño de procesos inade...
Modelos explicativos
□ Fallo activo (error humano)
□ Acción correcta mal ejecutada.
□ Acción incorrecta o inadecuada.
□ Tr...
Importancia de los problemas de
seguridad
□ Las muertes por errores de la atención médica en los hospitales
de USA eran su...
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE EFECTOS ADVERSOS EN HOSPITALES
Autor y año
Nº
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Nº pacientes
Incidencia
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10 hechos de la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente (OMS)
7.     La cirugía es una de las actuaciones más compl...
Puntos de partida de las
estrategias de seguridad
□ Notificación de incidentes
□ Monitorización de indicadores
□ Eventos c...
Puntos de partida :
Notificación de incidentes
□ Estrategia clave para identificar problemas y aprender de
los errores.
□ ...
Puntos de partida.
Monitorización de indicadores
□ Elemento central de todo sistema de monitorización de
indicadores, son ...
Puntos de partida.
Monitorización de indicadores (I)
Indicadores centinela:
□ un solo caso ya es indicativo de problema y ...
Puntos de partida.
Monitorización de indicadores (II)
Indicadores de resultado:
□ Se refieren a la presencia de complicaci...
Puntos de partida.
Monitorización de indicadores (III)
Indicadores de buenas prácticas:
estructura y proceso
□ Un enfoque ...
Puntos de partida.
Monitorización de indicadores
Tipos de indicadores de buenas prácticas
(estructura y proceso):
□ Indica...
PRÁCTICAS DE SEGURIDAD EN
CIRUGÍA (National Quality Forum)
□ Define 30 buenas prácticas en todos
los ámbitos de la hospita...
PRÁCTICAS DE SEGURIDAD EN
CIRUGÍA (National Quality Forum)
1. Prevención de la cirugía en sitio equivocado
2. Evaluación d...
1. Cirugía en el lugar erróneo
(Wrong side)
(alerta sanitaria nº 2 F. Avedis Donabedian)
• Importancia:
• Consecuencias gr...
Cirugía en el lugar erróneo
(Wrong side)
□ Factores de riesgo:
□ Casos de urgencia
□ Múltiples cirujanos para un caso
□ Re...
2. Evaluación del riesgo de TVP y TEP.
□ Se ha demostrado que con estas sencillas medidas
disminuye significativamente el ...
3. Evaluación del riesgo de
infección quirúrgica
 Las siguientes medidas han demostrado su utilidad:
 La ausencia de un ...
3. Evaluación del riesgo de
infección quirúrgica
4. Evaluación del riesgo de
isquemia o complicación
trombótica cuando se usa el
manguito de isquemia.
 Debe registrarse l...
4. Evaluación del riesgo de
isquemia o complicación
trombótica cuando se usa el
manguito de isquemia.
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b. EFECTOS ADVERSOS
QUIRÚRGICOS
□ Resultado desfavorable atribuible a un
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ANTECEDENTES
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resultados de la cirugía, especialmente de las
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RELEVANCIA
□ Elevada incidencia: 3.7-21.9%
□ 50% derivados de intervenciones qx.
□ 25-50% se deben a deficiencias en la at...
Clasificación I
Clasificación II
Clasificación II
Clasificación III
Clasificación IV
c. ERRORES MÉDICOS
□ Los errores médicos pueden causar enfermedad,
lesiones, discapacidad y hasta la muerte, y ocurren en
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Importancia de los errores médicos
□ Los errores médicos son una de las razones principales de muerte
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ERRORES MÉDICOS.
CLASIFICACIÓN
1. Errores en la ejecución de un
procedimiento o intervención quirúrgica
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1. Errores en la ejecución de un
procedimiento o de una
intervención quirúrgica
□ Error en la técnica
□ Indicación: exceso...
1. Errores en la ejecución de un
procedimiento o de una
intervención quirúrgica
□ Error en la técnica
□ Lesión visceral
□ ...
ERRORES MÉDICOS.
CLASIFICACIÓN
1. Errores en la ejecución de un
procedimiento o intervención quirúrgica
2. Errores en la p...
2. Errores en la prevención
□ Ausencia de medidas profilácticas
ante posibles accidentes (profilaxis atb, TE,
etc)
3. Erro...
4. Errores en el tratamiento
farmacológico
□ Dosis inadecuada
□ Potasio intravenoso (alerta de seguridad nº 3)
□ Antagonis...
4.1. Errores en el
tratamiento farmacológico
en quirófano
□ 11.000 errores en 500 hospitales entre 1998 y 2005.
□ 3 veces ...
4.2. Errores en el tratamiento
farmacológico en quirófano
□ Farmacia sin farmacéutico
□ Órdenes verbales
□ Órdenes verbale...
ERRORES MÉDICOS.
CLASIFICACIÓN
1. Errores en la ejecución de un
procedimiento o intervención
quirúrgica
2. Errores en la p...
5. Errores del sistema
□ Equipamiento deficiente (quemaduras de bisturí
eléctrico, caídas, etc.)
□ Sistema de monitorizaci...
II. Proyecto Cirugía segura, salva vidas
□ La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente ha creado la iniciativa
La cirugía segura salva vidas como parte de lo...
□ Para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir el número de
sucesos de este tipo, la Alianza, con el asesoramiento de
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□ LA LISTA DE VERIFICACIÓN NO
PRETENDE SER EXHAUSTIVA.
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MODIFICARLA PARA ADAPTARLA A LA
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□ “Así como el piloto de un avión debe contar con
el personal de tierra, la tripulación de vuelo y los
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de la seguridad de la cirugía es contribuir a
garantizar que los equip...
Reconocimiento de la cirugía segura
como una cuestión de salud pública
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Grupos de trabajo:
• Prevención de las infecciones quirúrgicas
• Seguridad en la anestesia
• Equipos quirúrgicos seguros
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Objetivos:
□ Promoción de la seguridad quirúrgica como
un tema de salud pública.
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Antecedentes: clima de seguridad
□ En industrias con mayor percepción de riesgo, como la aviación y la nuclear,
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Antecedentes: clima de seguridad
□ El check list de la aviación asegura un intercambio de
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la cirugía en sitio equivocado y otros eventos adversos intr...
□ Se midió el clima de seguridad en el personal de 60 quirófanos
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Escala clima trabajo en quirófano
Cirujanos Anestesistas enfermeria
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Los errores de comunicación son causa-raíz de muchos errores
médicos.
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observación de la naturaleza
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enfermeras y cirujanos.
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 Estudio observacional y de
encuesta.
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quirúrgico (18 intervenciones)
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Conclusiones:
 La comunicación del equipo puede fomentar o comprometer la
seguridad del paciente.
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Antecedentes
□ Estudio pre y post intervención
en anestesia y cirugía en 15.826
pacientes.
□ Disminución errores mayores d...
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desarrollado
□ Grupo de expertos: cirujanos, enfermeras, anestesiólogos y
técnicos de segu...
¿Qué implica el Check list?
¿Cómo impactará en la práctica quirúrgica?
□ Implica la coordinación del equipo quirúrgico – e...
¿No usan ya Check list los hospitales?
□ Muchos hospitales tienen checks en marcha.
□ En muchos ambientes avanzados se rea...
Cuál es el instrumento para alcanzar estos objetivos?
□ Debe haber una única persona encargada de
aplicar y rellenar la Lista de verificación durante
una operación.
□ Por lo ge...
□ Casi todos los pasos serán confirmados verbalmente por el
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□ Revisará verbalmente con el anestesista
□ el riesgo de hemorragia, de dificultades en el acceso a la vía
aérea y de reac...
□ Si el paciente no pudiera confirmar identidad,
tipo de intervención y localización quirúrgica,
como por ejemplo en el ca...
□ El Coordinador de la lista debe confirmar que el
cirujano que va a realizar la operación ha
marcado el sitio quirúrgico ...
□ El Coordinador pedirá al anestesista que confirme que se
ha realizado un control de la seguridad de la anestesia,
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□ En la “Pausa quirúrgica”, cada miembro del equipo se
presentará por su nombre y función. Si ya han operado
juntos una pa...
□ El equipo se detendrá justo antes de la incisión cutánea para
confirmar en voz alta que se va a realizar la operación co...
□ A continuación los miembros del equipo
revisarán verbalmente entre sí, por turnos, los
puntos fundamentales de su plan d...
□ El instrumentista, debe confirmar verbalmente
□ que se han esterilizado y que, en el caso del instrumental esterilizado ...
□ Confirmarán si se han administrado antibióticos profilácticos en
los 60 minutos anteriores.
□ Si no se hubieran administ...
□ Coordinador de la lista preguntará al cirujano si el caso requiere
algún estudio de imagen.
□ De ser así, el Coordinador...
□ La fase de “Salida” puede iniciarla el enfermero
circulante, el cirujano o el anestesista, y debe
llevarse a cabo antes ...
□ En la “Salida”, todos los miembros del equipo revisarán la
operación llevada a cabo, y el enfermero confirma verbalmente...
Recuento de gasas e instrumental:
□ El olvido de instrumentos, gasas y agujas es un error poco
común, pero que sigue ocurr...
□ Por último, antes de que el paciente
salga del quirófano, repasarán los planes
y aspectos principales del tratamiento
po...
El Checklist se pilotó en 8 ciudades
A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global
population.
Alex B Haynes et al. N Engl J Med Ja...
□ Incremento de la adherencia a los estándares básicos del 36%
al 68% (en algunos hospitales casi hasta el 100%).
□ Reducc...
Estudio Piloto en UK
□ Es necesario un plan riguroso y cuidadoso
para que el ChL se use de forma rutinaria y
correcta.
□ E...
Estudio Piloto en UK
Resultados:
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Estudio Piloto en UK
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Estudio Piloto en UK
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□ Reunión con responsables de todos los hospitales públicos y
privados de toda la ...
PLANIFICACIÓN EN LA COMUNIDAD DE MURCIA
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respectivos hospitales. Vers...
NOTAS ADICIONALES
□ Llevará tiempo y práctica aprender a usar el listado de forma
efectiva.
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Notas adicionales II
□ La implantación exitosa requiere:
□ Adaptación a las expectativas y rutinas locales.
□ Sincero comp...
□ La Lista de verificación puede modificarse teniendo en
cuenta
□ las diferencias entre los centros sanitarios con respect...
□ Es posible que los diferentes hospitales quieran añadir
otras medidas a esa Lista.
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  1. 1. Víctor Soria Aledo Seguridad en el bloque quirúrgico. Utilización del check list. Curso para formación de formadores
  2. 2. I. Seguridad del paciente a. Estudio de la seguridad en la asistencia b. Efectos adversos en cirugía c. Errores médicos en cirugía II. Proyecto cirugía segura, salva vidas a. Antecedentes al listado de verificación b. Propuesta de la OMS c. Implantación del listado de verificación en la Región de Murcia
  3. 3. “ Los servicios de salud son más complejos que ninguna otra industria en términos de relaciones, tipos de especialistas, subespecialistas, tipos de personal…. Cuánto más complejo es un sistema, más probabilidades hay de que tenga fallos.”. J. Reason
  4. 4. CONCEPTO Suceso o efecto adverso Daño causado a un paciente por un tratamiento médico o quirúrgico, no directamente condicionado por la enfermedad que padece, y que conlleva una prolongación de la estancia hospitalaria, una incapacidad, ambas, y excepcionalmente la muerte.
  5. 5. CONCEPTO Incidente de seguridad Evento o circunstancia que pudo haber producido o produjo daño involucrando a un paciente. (Grupo de trabajo sobre la clasificación internacional para la seguridad del paciente)
  6. 6. Modelos explicativos Queso suizo de J Reason: resultado de la alineación de defectos o agujeros en las diversas barreras de la estructura que hubiesen podido evitarlo. Efecto adverso Defensas del sistema Fallos humanos y del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
  7. 7. Modelos explicativos Factores contribuyentes a los incidentes de seguridad: Fallos estructurales, diseño de procesos inadecuados o, finalmente, aún con estructura adecuada y procesos perfectamente definidos, fallos en la ejecución debido a la conducta humana CONDUCTA HUMANA PROCESO DE ATENCIÓN ESTRUCTURA Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 33.
  8. 8. Modelos explicativos □ Fallo activo (error humano) □ Acción correcta mal ejecutada. □ Acción incorrecta o inadecuada. □ Trasgresión consciente de la norma (intencional). □ Fallo latente (fallo del sistema) □ Diseño del proceso □ Defectuoso □ Inexistente □ Estructura □ Equipamiento □ Organización □ Personal (cantidad, cualidad, organización) Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
  9. 9. Importancia de los problemas de seguridad □ Las muertes por errores de la atención médica en los hospitales de USA eran superiores a las producidas por ac. Tráfico, cáncer de mama o SIDA (1) □ HMPS I y II (1991) (2): □ 3.8% efectos adversos por 100 pacientes □ 1/3 evitables □ Otros estudios en otros países □ Metodologías dispares □ 1 evento adverso por cada 10 pacientes atendidos □ > 1/3 evitables 1. Kohn LT, Lorrigan JM. To Err is Human. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, 2001 2. T A Brennan, L L Leape, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I* N Engl J M. 1991
  10. 10. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE EFECTOS ADVERSOS EN HOSPITALES Autor y año Nº hospit ales Nº pacientes Incidencia EA % evitables EE.UU Estudio Harvard Brennan, TA. et al, 1981 51 30.1995 3,8 27,6 EE.UU Estudio UTCOS Thomas, EJ. et al, 2000 28 14.565 2,9 27,4-32,6 AUSTRALIA Estudio QAHCS Wilson, RM. et al, 1995 28 14.179 16,6 51,2 REINO UNIDO Vincent, C. et al, 2001 2 1.014 11,7 48,0 DINAMARCA Schioler, T et al 2001 17 1.097 9 40,4 NUEVA ZELANDA Davis, P. et al, 2001 13 6.579 11,3 37 CANADA Baker, RG et al, 2004 20 3.720 7,5 36,9 ESPAÑA Aranaz, JM. Et al, 2006 24 5.624 9,3 42,6 Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 33.
  11. 11. 10 hechos de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS) 7.     La cirugía es una de las actuaciones más complejas de los servicios de salud. Más de 100 millones de personas requieren tratamiento quirúrgico cada año. Los problemas asociados con la seguridad en cirugía en países en desarrollo suponen la mitad de los efectos adversos evitables que conducen a muerte o discapacidad. 8. Las industrias con una percepción más alta de riesgo, tales como la aviación y las plantas nucleares, tienen unos estándares de seguridad mucho mejores que los servicios de salud. Hay una probabilidad de 1 por 1.000.000 de sufrir daño por volar en aviones, mientras que ésta es de 1 por 10 al recibir atención sanitaria. 9.   Los beneficios económicos de mejorar la seguridad de los pacientes son muy convincentes. Los estudios realizados muestran que los costes adicionales asociados a hospitalización, infecciones, pérdidas de salarios, discapacidad y gastos médicos, suponen 29 billones de dólares al año.
  12. 12. Puntos de partida de las estrategias de seguridad □ Notificación de incidentes □ Monitorización de indicadores □ Eventos centinela □ Triggers □ Resultados □ Estructura y proceso Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 34.
  13. 13. Puntos de partida : Notificación de incidentes □ Estrategia clave para identificar problemas y aprender de los errores. □ Consenso en: □ Importancia □ Objetivo de mejora de seguridad aprendiendo de los errores □ Carácter no punitivo □ No puede considerarse un método para estimar la frecuencia de incidentes de seguridad □ No hay unanimidad en la forma de recogida Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 34.
  14. 14. Puntos de partida. Monitorización de indicadores □ Elemento central de todo sistema de monitorización de indicadores, son los indicadores en sí. □ Los buenos indicadores, han de ser válidos, fiables y útiles (apropiados) para detectar problemas de seguridad del paciente, y controlar su resolución y el mantenimiento de la mejora. □ La gama posible de tipos de indicadores para la seguridad del paciente es amplia, pero los principales enfoques actuales son: □ indicadores o eventos centinela; □ indicadores de resultado; y □ indicadores de buenas prácticas organizacionales y asistenciales (estructura y proceso). Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 34.
  15. 15. Puntos de partida. Monitorización de indicadores (I) Indicadores centinela: □ un solo caso ya es indicativo de problema y debe conducir a un análisis de causas para rediseñar el proceso, de forma que no vuelva a producirse el evento detectado. □ incidentes graves, generalmente de baja frecuencia, y muy ilustrativos en cuanto a representar sin lugar a dudas problemas de seguridad. □ Su mayor inconveniente es la infra-notificación. Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 34.
  16. 16. Puntos de partida. Monitorización de indicadores (II) Indicadores de resultado: □ Se refieren a la presencia de complicaciones y efectos adversos. Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 34. □ Complicaciones de la anestesia. □ Ulcera de decúbito □ Parada no rescatada (“Faiture to rescue”) □ Neumotorax iatrogénico □ Fractura de cadera postoperatoria □ Hemorragia o hematoma postoperatoria □ Fracaso respiratorio postoperatorio □ Trastorno metabólico y fisiológico postoperatorio □ Embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda □ Sepsis postoperatoria □ Dehiscencia de herida quirúrgica en pacientes de cirugía abdominopélvica
  17. 17. Puntos de partida. Monitorización de indicadores (III) Indicadores de buenas prácticas: estructura y proceso □ Un enfoque alternativo o complementario a los anteriores, es medir indicadores basados en aquellos aspectos estructurales y de proceso sobre cuya influencia en la seguridad del paciente hay suficiente evidencia científica □ Estos indicadores serían mucho más fáciles de interpretar y comparar, y sus problemas de validez tanto menores cuanto mayor sea la evidencia sobre la que se sustentan. Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 34.
  18. 18. Puntos de partida. Monitorización de indicadores Tipos de indicadores de buenas prácticas (estructura y proceso): □ Indicadores a medir mediante encuesta: cultura de seguridad. □ Indicadores a medir mediante auditoria (existencia y contenido de determinados documentos) □ Indicadores a medir mediante inspección o valoración de determinados aspectos estructurales. □ Indicadores a medir mediante observación. □ Indicadores a medir mediante revisión de historias clínicas. □ Indicadores a medir mediante revisión de otros documentos. Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 34.
  19. 19. PRÁCTICAS DE SEGURIDAD EN CIRUGÍA (National Quality Forum) □ Define 30 buenas prácticas en todos los ámbitos de la hospitalización □ Prácticas en procesos definidos cuya actuación ha demostrado su utilidad en la prevención de efectos adversos. □ Si estas prácticas se extendieran, se evitarían muertes y disminuirían un número importante de secuelas en pacientes ingresados.
  20. 20. PRÁCTICAS DE SEGURIDAD EN CIRUGÍA (National Quality Forum) 1. Prevención de la cirugía en sitio equivocado 2. Evaluación del riesgo de TVP y TEP. 3. Evaluación del riesgo de infección del sitio quirúrgico. 4. Evaluación del riesgo de isquemia o complicación trombótica cuando se usa el manguito de isquemia.
  21. 21. 1. Cirugía en el lugar erróneo (Wrong side) (alerta sanitaria nº 2 F. Avedis Donabedian) • Importancia: • Consecuencias graves • Gran impacto mediático, legal y .. • Definición: cirugía realizada en el lugar anatómico incorrecto • Más frecuentes: COT, Cirugía general, urología, c. vascular) • 25% de realizar al menos una cirugía en un sitio erróneo en 35 años de profesión
  22. 22. Cirugía en el lugar erróneo (Wrong side) □ Factores de riesgo: □ Casos de urgencia □ Múltiples cirujanos para un caso □ Restricciones de tiempo inusuales □ Características inusuales del paciente (Rx tórax anómalas) □ Recomendación: □ Marcar sitio y nivel con marcador indeleble, paciente despierto y mismo cirujano. □ Verificar en quirófano con el paciente despierto. □ “Si usted va a ser sometido a una cirugía asegúrese de que usted, su médico y su cirujano están de acuerdo y tienen claro exactamente lo que se va a hacer. Hacer una cirugía en el lugar equivocado, por ejemplo en la rodilla izquierda en vez de la rodilla derecha es raro. Pero que esto ocurra aun cuando sea una vez es demasiado. Las buenas nuevas son que la cirugía en el lugar inadecuado se puede prevenir 100%. La American Academy of Orthopaedic Surgeons recomienda que los cirujanos firmen sus iniciales en el lugar a ser operado antes de la cirugía.”
  23. 23. 2. Evaluación del riesgo de TVP y TEP. □ Se ha demostrado que con estas sencillas medidas disminuye significativamente el riesgo: □ Debe constar la estimación del riesgo del paciente para presentar enfermedad trombo-embólica □ Debe existir un plan o protocolo para la prevención de esta complicación. □ Evaluación del peso del paciente ante de iniciar la terapia anticoagulante con Heparina No Fraccionada o Heparina de bajo peso molecular.
  24. 24. 3. Evaluación del riesgo de infección quirúrgica  Las siguientes medidas han demostrado su utilidad:  La ausencia de un protocolo de profilaxis antibiótica indica un fallo en la estructura del sistema. Debe existir un protocolo de profilaxis antibiótica aprobado por la comisión de infecciones del hospital.  Adecuación al protocolo de profilaxis antibiótica.  Existencia de un protocolo de actuación de enfermería especifico para curas de herida quirúrgica.  Actuaciones para mantenimiento de normotermia durante intervenciones quirúrgicas mayores. (Más de 2 horas).  Suplemento intraoperatorio de oxigeno en intervenciones mayores de 2 horas con anestesia general.  Existencia de un protocolo de preparación quirúrgica de piel y mucosas.
  25. 25. 3. Evaluación del riesgo de infección quirúrgica
  26. 26. 4. Evaluación del riesgo de isquemia o complicación trombótica cuando se usa el manguito de isquemia.  Debe registrarse la presión de insuflación del manguito de isquemia.  La presión de insuflación debe ser la mínima que permita trabajar con isquemia durante la intervención, que es la presión arterial sistólica del paciente.  Se recomienda desinflar el manguito de presión al menos cada 2 horas si la intervención se prolonga más de este tiempo.
  27. 27. 4. Evaluación del riesgo de isquemia o complicación trombótica cuando se usa el manguito de isquemia.
  28. 28. Enfermera, conéctese a internet, vaya a cirugía.com, ruede para abajo el ratón y haga click sobre el icono ¿Estás totalmente perdido? b. EFECTOS ADVERSOS QUIRÚRGICOS
  29. 29. b. EFECTOS ADVERSOS QUIRÚRGICOS □ Resultado desfavorable atribuible a un procedimiento quirúrgico por muy tardío que se presente (Bruce, 2001) □ Están relacionados con accidentes intraoperatorios quirúrgicos o anestésicos, con complicaciones postoperatorias inmediatas o tardías y con el fracaso de la intervención quirúrgica. □ Los pacientes quirúrgicos también sufren efectos adversos de tipo médico.
  30. 30. ANTECEDENTES □ Alderson (1732, Lancet): importancia de conocer los resultados de la cirugía, especialmente de las complicaciones postoperatorias. □ Codman (1910): papel relevante de los efectos adversos en la calidad de los servicios quirúrgicos. □ Concepto de iatrogenia (1970) □ Efecto adverso (HMPS I y II, 1991): revisa 30.000 registros, en 51 hospitales de New York en 1984.
  31. 31. RELEVANCIA □ Elevada incidencia: 3.7-21.9% □ 50% derivados de intervenciones qx. □ 25-50% se deben a deficiencias en la atención sanitaria prevenibles □ Impacto sobre la salud del paciente □ Incremento estancia hospitalaria □ Incapacidad para vida normal (temporal) □ Fallecimiento (4-14%)
  32. 32. Clasificación I
  33. 33. Clasificación II
  34. 34. Clasificación II
  35. 35. Clasificación III
  36. 36. Clasificación IV
  37. 37. c. ERRORES MÉDICOS □ Los errores médicos pueden causar enfermedad, lesiones, discapacidad y hasta la muerte, y ocurren en uno de cada 10 pacientes internados. Son daños prevenibles. □ La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones: □ En primer lugar, hay una tendencia natural por parte del personal sanitario al ocultamiento, principalmente debido al temor de sanciones o demandas. □ No existen sistemas de información que permitan detectar la ocurrencia de estos.
  38. 38. Importancia de los errores médicos □ Los errores médicos son una de las razones principales de muerte y lesión en los Estados Unidos. Una publicación reciente del Institute of Medicine estima que 44,000 a 98,000 personas mueren en los hospitales del país anualmente como resultado de errores médicos. □ Esto quiere decir que mueren más personas a causa de los errores médicos que de accidentes en vehículos, cáncer de mama, o el SIDA. □ La mayoría de los errores resultan de problemas creados por la complejidad del sistema de cuidado médico de hoy en día. To Err is Human (IOM)
  39. 39. ERRORES MÉDICOS. CLASIFICACIÓN 1. Errores en la ejecución de un procedimiento o intervención quirúrgica 2. Errores en la prevención 3. Errores en el diagnóstico 4. Errores en el tratamiento farmacológico 5. Errores del sistema
  40. 40. 1. Errores en la ejecución de un procedimiento o de una intervención quirúrgica □ Error en la técnica □ Indicación: exceso, defecto o técnica inadecuada. □ Ejecución: técnicamente mal realizada. □ Profesional no experto □ Lesión visceral □ Más justificables □ Menos justificables □ “Cuerpos extraños olvidados” □ Wrong side □ Monitorización posterior inadecuada □ Retraso evitable
  41. 41. 1. Errores en la ejecución de un procedimiento o de una intervención quirúrgica □ Error en la técnica □ Lesión visceral □ Más justificables □ Menos justificables □ “Cuerpos extraños olvidados” □ Wrong side □ Monitorización posterior inadecuada □ Retraso evitable
  42. 42. ERRORES MÉDICOS. CLASIFICACIÓN 1. Errores en la ejecución de un procedimiento o intervención quirúrgica 2. Errores en la prevención 3. Errores en el diagnóstico 4. Errores en el tratamiento farmacológico 5. Errores del sistema
  43. 43. 2. Errores en la prevención □ Ausencia de medidas profilácticas ante posibles accidentes (profilaxis atb, TE, etc) 3. Errores en el diagnóstico • Test o pruebas no realizadas • Retraso evitable en el diagnóstico
  44. 44. 4. Errores en el tratamiento farmacológico □ Dosis inadecuada □ Potasio intravenoso (alerta de seguridad nº 3) □ Antagonistas o interacciones □ Indicación inapropiada □ Retraso en el tratamiento □ “la caligrafía ha matado más gente que las guerras”
  45. 45. 4.1. Errores en el tratamiento farmacológico en quirófano □ 11.000 errores en 500 hospitales entre 1998 y 2005. □ 3 veces más propensos a causar daños que los cometidos en otra atención hospitalaria. □ 5% de errores resultaron en daños y 13% en niños. □ Errores más frecuentes: □ Medicamento incorrecto □ Cantidad incorrecta □ Momento incorrecto □ No recibir el medicamento
  46. 46. 4.2. Errores en el tratamiento farmacológico en quirófano □ Farmacia sin farmacéutico □ Órdenes verbales □ Órdenes verbales bajo mascarilla quirúrgica. □ Transferencia de medicamentos a oscuras (c. laparoscópica) □ No es de los sitios con más frecuencia de errores pero sí de los más graves (tipo de fármacos).
  47. 47. ERRORES MÉDICOS. CLASIFICACIÓN 1. Errores en la ejecución de un procedimiento o intervención quirúrgica 2. Errores en la prevención 3. Errores en el diagnóstico 4. Errores en el tratamiento farmacológico 5. Errores del sistema
  48. 48. 5. Errores del sistema □ Equipamiento deficiente (quemaduras de bisturí eléctrico, caídas, etc.) □ Sistema de monitorización e información inadecuados □ Plantilla insuficiente e inadecuada □ Deficiente funcionamiento de los servicios del hospital (retraso en pruebas o tratamientos..)
  49. 49. II. Proyecto Cirugía segura, salva vidas
  50. 50. □ La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente ha creado la iniciativa La cirugía segura salva vidas como parte de los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por reducir en todo el mundo el número de muertes de origen quirúrgico. □ La iniciativa pretende aprovechar el compromiso político y la voluntad clínica para abordar cuestiones de seguridad importantes, como □ las prácticas inadecuadas de seguridad de la anestesia, □ las infecciones quirúrgicas evitables o □ la comunicación deficiente entre los miembros del equipo quirúrgico. □ Se ha comprobado que estos problemas son habituales, potencialmente mortales y prevenibles en todos los países y entornos. II. Proyecto Cirugía segura, salva vidas
  51. 51. □ Para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir el número de sucesos de este tipo, la Alianza, con el asesoramiento de cirujanos, anestesistas, personal de enfermería, expertos en seguridad del paciente ha identificado una serie de controles de seguridad que podrían llevarse a cabo en cualquier quirófano. □ El resultado ha sido la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía, 1ª edición, que tiene como objetivo □ reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas y □ fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre las distintas disciplinas clínicas II. Proyecto Cirugía segura, salva vidas
  52. 52. □ LA LISTA DE VERIFICACIÓN NO PRETENDE SER EXHAUSTIVA. □ SE RECOMIENDA COMPLETARLA O MODIFICARLA PARA ADAPTARLA A LA PRÁCTICA LOCAL. II. Proyecto Cirugía segura, salva vidas
  53. 53. □ “Así como el piloto de un avión debe contar con el personal de tierra, la tripulación de vuelo y los controladores del tráfico aéreo para lograr un vuelo seguro y exitoso, el cirujano es un miembro esencial, pero no el único, de un equipo responsable de la atención al paciente.” II. Proyecto Cirugía segura, salva vidas
  54. 54. □ El objetivo final de la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía es contribuir a garantizar que los equipos quirúrgicos adopten de forma sistemática unas cuantas medidas de seguridad esenciales, y minimicen así los riesgos evitables más comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos. II. Proyecto Cirugía segura, salva vidas
  55. 55. Reconocimiento de la cirugía segura como una cuestión de salud pública 0 50.000.000 100.000.000 150.000.000 200.000.000 250.000.000 Incidencia de HIV Prevalencia de HIV Nacimientos Intervenciones quirúrgicas □ 234 millones de intervenciones realizadas cada año en todo el mundo □ Una operación por cada 25 personas/año. Fuente: Weiser, Lancet 2008.
  56. 56. Reconocimiento de la cirugía segura como una cuestión de salud pública □ Tasa de complicacines quirúrgicas conocida de 3-16% □ Tasa de mortalidad o discapacidad grave de 0.4-0.8% □ 1/2 son evitables □ Al menos 7 millones de complicaciones incapacitantes – □ 1 millón de muertes- cada año en todo el mundo
  57. 57. El cálculo es sencillo □ 234 millones de personas se operan cada año, y >1 millon muere a causa de las complicaciones □ Al menos ½ son evitables con el uso del Listado de verificación □ 500,000 vidas salvadas cada año
  58. 58. Reconocimiento de la cirugía segura como una cuestión de salud pública II □ Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias. □ La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0.5-5%. □ En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica. □ Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de forma irregular incluso en los entornos más avanzados.
  59. 59. España 2006 □ En España, según (ENEAS) el 9,3% de los pacientes ingresados sufre algún efecto adverso relacionado con la asistencia sanitaria. □ Las tres causas inmediatamente relacionadas con los efectos adversos (EAs) son, □ los efectos adversos relacionados con la medicación (37,4%), □ las infecciones nosocomiales (25,3%) y □ los efectos adversos relacionados con la realización de un procedimiento (25,0%). De éstos, el 55,6% fue consecuencia de una intervención quirúrgica. □ El 42,8% de los EAs se consideró evitable.
  60. 60. Incidencia de los pacientes con Eas relacionados con la hospitalización que ocasionaron reingreso
  61. 61. Grupos de trabajo: • Prevención de las infecciones quirúrgicas • Seguridad en la anestesia • Equipos quirúrgicos seguros • Medición de los servicios quirúrgicos Estrategia de “Cirugía segura salva vidas” (Safe surgery save lives)
  62. 62. Objetivos: □ Promoción de la seguridad quirúrgica como un tema de salud pública. □ Creación de un listado de verificación que mejoren los estándares de seguridad quirúrgica. □ Disponer de “Estadísticas vitales quirúrgicas” Estrategia de “Cirugía segura salva vidas” (Safe surgery save lives)
  63. 63. Antecedentes: clima de seguridad □ En industrias con mayor percepción de riesgo, como la aviación y la nuclear, tienen unos estándares de seguridad mucho mayores que en el sector salud. Merece la pena aprender de ellos: □ sobre cultura de seguridad y □ en la disciplina, y frecuencia de implementación de los controles de seguridad. □ La industria de la aviación comercial detectó una relación entre la falta de comunicación como responsable de un número de fallos algunos con consecuencias. (1) □ Se creó CAST (1996): consiguió disminuir los accidentes mortales de aviación del 0.05 al 0.022 por 100.000 viajeros. (2) 1. (Helmereich R. Aviat Space Environ Med 1990) 2. (CAST 1996-2006)
  64. 64. Antecedentes: clima de seguridad □ El check list de la aviación asegura un intercambio de información estructurado de la información crítica (1). □ El check list del equipo anestésico es obligado por las sociedades de anestesistas americana y canadiense (2). 1 Stout RJ, Enhancing teamwork in complex environments through team training. Group Dyn 1997. 2. US Food and Drug Administration. Anesthesia apparatus checkout recommendations, Available at: http://www.fda.gov/cdrh/humfac/ anesckot.pdf (accessed 13 January 2004).
  65. 65. □ JCAHO (1998): fallos en la comunicación son responsables de la cirugía en sitio equivocado y otros eventos adversos intra y postoperatorios. □ IOM (1999): se debe promover el trabajo en equipo para mejorar la seguridad en los hospitales □ Adecuada cultura de seguridad, primera recomendación para mejorar la SP por el NQF (2003): □ Medición de la cultura de seguridad □ Feedback de los resultados □ Intervenciones Antecedentes: clima de seguridad
  66. 66. □ Se midió el clima de seguridad en el personal de 60 quirófanos en USA. □ Tasa de respuesta del 77.1% □ Las respuestas entre estamentos se repitieron en los distintos hospitales. □ Cirujanos y anestesistas están más satisfechos con la colaboración de los enfermeros que al revés □ Las enfermeras son más pesimistas en cuanto a expresarse libremente, o sentirse apoyadas por el resto del personal o la resolución de conflictos. J. Bryan Sexton, Teamwork in the Operating Room Frontline Perspectives among Hospitals and Operating Room Personnel. Anesthesiology 2006; 105:877–84 Antecedentes: clima de seguridad
  67. 67. Escala clima trabajo en quirófano Cirujanos Anestesistas enfermeria Apoyo del resto del personal 82.7 78.1 72.9 Es bien recibida la aportación de enfermería 83.9 71.8 71.2 Es difícil hablar si se percibe un problema 67.3 61.3 53.7 Se resuelven adecuadamente los desacuerdos 69.1 54.5 46.7 Trabajamos como equipo bien coordinado 79.8 73.6 65.1 □ J. Bryan Sexton, Teamwork in the Operating Room Frontline Perspectives among Hospitals and Operating Room Personnel. Anesthesiology 2006; 105:877–84
  68. 68. Mazzocco K. Surgical team behaviors and patient outcomes. Am J Surg 2009 □ Estudio observacional que medía comportamiento del equipo quirúrgico y retrospectivamente las complicaciones □ 2 quirófanos, 3 meses, 149 staff □ Resultados: mayor tasa de complicaciones y mortalidad asociada con: □ Menor intercambio de información en el intraoperatorio. □ Menos pausas entre las fases de la intervención. □ Menor intercambio de información en las interfases de la intervención. Antecedentes: fallos de comunicación
  69. 69. Los errores de comunicación son causa-raíz de muchos errores médicos. • Estudio observacional en 48 intervenciones • 421 eventos de comunicación, de los cuales 129 se consideraron fallos. • Momento (45.7%) • Contenido (35.7%) • Objetivo (24.0%) • Idoneidad personal (20%) • Estos errores provocaron ineficiencia, retrasos y aumento en la tensión de los equipos quirúrgicos Causas de los errores en el quirófano: fallos de comunicación Lingard L. Comunication falilures in the OR: an observacional classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 2004
  70. 70.  Estudio prospectivo por observación de la naturaleza de comunicación entre enfermeras y cirujanos.  Identifica patrones y momentos de tensión  128 horas en 4 especialidades en 35 intervenciones. Ontario.  Entre 1 – 4 aumentos de tensión en cada intervención  La mayoría relacionados con el tiempo Causas de los errores en el quirófano: Comunicación cirujano-enfermera  La mayoría de las cuestiones planteadas por los cirujanos son retóricas e intencionadas.  La mayoría de los comentarios de enfermería intentan diluir la tensión generada.  Declaración, exposición enfermera /cirujano : 47 / 23%  Preguntas: enfermera /cirujano: 7 / 34%  Órdenes enfermera/cirujano (14% vs 9%)  Reprobaciones (10% vs 12%) Espin S. Time as a Catalyst for tension in nurse-surgeon comunication. AORN 2001
  71. 71.  Estudio observacional y de encuesta.  1º check list de todo el equipo quirúrgico (18 intervenciones) de CCV  Debía estar al menos un representante de cada grupo  Resultados:  Todos estuvieron de acuerdo en participar  Tiempo medio 3.5 (1- 6)min.  Principal problema detectado: pérdida de tiempo. Antecedentes: check list para mejorar la comunicación en quirófano Lingard L. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care 2005
  72. 72. Conclusiones:  La comunicación del equipo puede fomentar o comprometer la seguridad del paciente.  Son necesarias herramientas basadas en la evidencia para promover y estandarizar la comunicación.  Las herramientas de comunicación requieren un pilotaje para asegurar y optimizar su utilización en determinados contextos  Un check list preoperatorio parece una herramienta factible y eficiente para mejorar el intercambio de información y la cohesión del equipo.  El cambio en los flujos de trabajo es la primera barrera para implementar el check list. Antecedentes: check list para mejorar la comunicación en quirófano Lingard L. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care 2005
  73. 73. Antecedentes □ Estudio pre y post intervención en anestesia y cirugía en 15.826 pacientes. □ Disminución errores mayores de 1.04, 0.59 y 0.49% en tres años □ Cambios educacionales y una mayor concienciación pueden disminuir los errores en la cirugía. Zohar E. Perioperative patient safety: correct patient, correct surgery, correct side-A multifaceted, cross-organizational, interventional study. Anesthesia & analgesia 2007
  74. 74. Qué es el Check list y cómo fue desarrollado □ Grupo de expertos: cirujanos, enfermeras, anestesiólogos y técnicos de seguridad de distintos países. □ Identifica puntos clave de seguridad durante el tiempo perioperatorio que deberían llevarse a cabo en todas y cada una de las operaciones. □ Principios guía: □ Reducir la posibilidad de daño quirúrgico grave y evitable. □ Que no añada riesgos adicionales a la seguridad del paciente □ Bajo coste de implantación □ Simplicidad □ Amplia aplicabilidad □ Mensurabilidad
  75. 75. ¿Qué implica el Check list? ¿Cómo impactará en la práctica quirúrgica? □ Implica la coordinación del equipo quirúrgico – el cirujano, el anestesista y las enfermeras- en los controles de seguridad en las fases específicas de la atención perioperatoria: □ Entrada (“Sign In”) □ Pausa quirúrgica (“Time out”) □ Salida (“Sign Out”) □ Muchos de estos controles son rutinarios en muchas instituciones…
  76. 76. ¿No usan ya Check list los hospitales? □ Muchos hospitales tienen checks en marcha. □ En muchos ambientes avanzados se realiza un “Time Out” donde el equipo confirma la identidad del paciente, procedimiento y sitio de la operación. □ Pero hasta ahora no ha habido una iniciativa global y que implique todos los aspectos básicos perioperatorios. □ El Checklist ayuda a hacer TODAS las cosas correctas, a TODOS los pacientes, TODO el tiempo.
  77. 77. Cuál es el instrumento para alcanzar estos objetivos?
  78. 78. □ Debe haber una única persona encargada de aplicar y rellenar la Lista de verificación durante una operación. □ Por lo general, ese “Coordinador de la lista” será un enfermero circulante, pero también podría ser cualquier clínico o profesional sanitario que participe en la operación. Cómo aplicar el check list
  79. 79. □ Casi todos los pasos serán confirmados verbalmente por el personal que corresponda, con el fin de garantizar la realización de las acciones clave. □ Durante la “Entrada”, es decir, antes de la inducción de anestesia, el Coordinador de la lista confirmará verbalmente con el paciente (si es posible) su identidad, el lugar anatómico de la intervención y el procedimiento, así como su consentimiento para ser operado. □ Confirmará visualmente que se ha delimitado el sitio quirúrgico (si procede) y que el paciente tiene colocado un pulsioxímetro que funciona correctamente. Cómo aplicar el check list
  80. 80. □ Revisará verbalmente con el anestesista □ el riesgo de hemorragia, de dificultades en el acceso a la vía aérea y de reacciones alérgicas que presenta el paciente, y □ si se ha llevado a cabo una comprobación de la seguridad del equipo de anestesia. □ Sería ideal que el cirujano estuviera presente durante esta fase, pero no imprescindible. □ “La Entrada ha de completarse antes de la inducción de la anestesia, con el fin de confirmar la seguridad del procedimiento.” Cómo aplicar el check list
  81. 81. □ Si el paciente no pudiera confirmar identidad, tipo de intervención y localización quirúrgica, como por ejemplo en el caso de niños o pacientes incapacitados, puede asumir esta función un familiar o tutor. □ En caso de que no esté presente el tutor o un familiar y se omita este paso, por ejemplo en una emergencia, se dejará sin marcar la casilla correspondiente. Cómo aplicar el check list
  82. 82. □ El Coordinador de la lista debe confirmar que el cirujano que va a realizar la operación ha marcado el sitio quirúrgico (por lo general con un rotulador) en los casos que impliquen lateralidad (distinción entre izquierda y derecha) o múltiples estructuras o niveles (p. ej. un dedo, una lesión cutánea o una vértebra en concreto). Cómo aplicar el check list
  83. 83. □ El Coordinador pedirá al anestesista que confirme que se ha realizado un control de la seguridad de la anestesia, entendido como: □ una inspección formal del instrumental anestésico, □ de la medicación y □ del riesgo anestésico del paciente antes de cada intervención. □ El Coordinador de la lista confirmará que al paciente se le haya colocado antes de la inducción de la anestesia un pulsioxímetro que funcione correctamente. Cómo aplicar el check list: control de anestesia
  84. 84. □ En la “Pausa quirúrgica”, cada miembro del equipo se presentará por su nombre y función. Si ya han operado juntos una parte del día, pueden confirmar simplemente que todos los presentes en la sala se conocen. □ Esta fase es importante hacerla de la forma más natural posible para evitar la hilaridad y que no se siga el resto del listado de forma rigurosa. Cómo aplicar el check list (pausa)
  85. 85. □ El equipo se detendrá justo antes de la incisión cutánea para confirmar en voz alta que se va a realizar la operación correcta en el paciente y el sitio correctos. □ Por ejemplo, el enfermero circulante anunciaría “Hagamos la pausa quirúrgica” y añadiría “¿Estamos todos de acuerdo en que este es el paciente fulanito, al que vamos a operar de una hernia inguinal derecha?”. □ La casilla no deberá marcarse hasta que el anestesista, el cirujano y el enfermero circulante hayan confirmado de forma explícita e individual que están de acuerdo. □ Si el paciente no está sedado, es conveniente obtener también su confirmación. Cómo aplicar el check list (pausa)
  86. 86. □ A continuación los miembros del equipo revisarán verbalmente entre sí, por turnos, los puntos fundamentales de su plan de intervención, utilizando como guía las preguntas de la Lista de verificación. □ El cirujano, además debe prever la duración de la intervención. □ En caso de una anestesia y paciente sin complicaciones es suficiente que el anestesista confirme que no presenta problemas especiales. Cómo aplicar el check list (pausa)
  87. 87. □ El instrumentista, debe confirmar verbalmente □ que se han esterilizado y que, en el caso del instrumental esterilizado por calor, se han verificado los indicadores de esterilidad. □ Cualquier discrepancia entre los resultados esperados y los resultados reales de los indicadores de esterilidad deberá comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse antes de la incisión. □ Este momento ofrece también la oportunidad de hablar de cualquier problema relacionado con el instrumental y equipos u otros preparativos para la intervención. □ También de aclarar cualquier duda sobre la seguridad que puedan tener el instrumentista o el enfermero circulante, en particular aquellas que no hayan sido tratadas por el cirujano y el equipo de anestesia. □ Si no hay cuestiones especiales, el instrumentista puede decir sencillamente: “Esterilidad comprobada. Ninguna duda al respecto.” Cómo aplicar el check list (pausa)
  88. 88. □ Confirmarán si se han administrado antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores. □ Si no se hubieran administrado antibióticos profilácticos, deben administrarse en ese momento, antes de la incisión. □ Si se hubieran administrado más de 60 minutos antes, el equipo debe considerar la posibilidad de administrar una nueva dosis; si no se administra, la casilla se dejará en blanco. □ Cuando la profilaxis antibiótica no esté indicada (si no hay incisión cutánea o en casos de contaminación ya tratados con antibióticos), se marcará la casilla “no procede” Cómo aplicar el check list (pausa)
  89. 89. □ Coordinador de la lista preguntará al cirujano si el caso requiere algún estudio de imagen. □ De ser así, el Coordinador confirmará verbalmente que dichas imágenes están en el quirófano y en lugar bien visible para que puedan utilizarse durante la operación. □ Sólo entonces se marcará la casilla. □ Si se necesitan imágenes pero no se dispone de ellas, deben conseguirse. El cirujano será quien decida si opera o no sin el apoyo de esas imágenes cuando sean necesarias pero no estén disponibles; si se decide a operar, la casilla se dejará sin marcar. □ Si no se necesitan imágenes se marcará la casilla “no procede”. Cómo aplicar el check list (pausa)
  90. 90. □ La fase de “Salida” puede iniciarla el enfermero circulante, el cirujano o el anestesista, y debe llevarse a cabo antes de que el cirujano abandone el quirófano. □ Puede coincidir, por ejemplo, con el cierre de la herida. □ Una vez más, las casillas sólo se marcarán cuando el Coordinador haya confirmado que el equipo ha abordado cada punto de la lista. Cómo aplicar el check list (salida)
  91. 91. □ En la “Salida”, todos los miembros del equipo revisarán la operación llevada a cabo, y el enfermero confirma verbalmente con el equipo el nombre del procedimiento realizado □ Dado que el procedimiento puede haberse modificado o ampliado en el curso de la operación, el Coordinador de la lista confirmará con el cirujano y el resto del equipo el procedimiento exacto que se haya realizado. □ Puede hacerse a modo de pregunta: “¿Qué procedimiento se ha realizado?” o a modo de confirmación: “Hemos llevado a cabo la intervención X, ¿no es así?” Cómo aplicar el check list (salida)
  92. 92. Recuento de gasas e instrumental: □ El olvido de instrumentos, gasas y agujas es un error poco común, pero que sigue ocurriendo y puede resultar catastrófico. □ El enfermero circulante o el instrumentista deberán por tanto confirmar verbalmente la exactitud del recuento final de gasas y agujas. □ En caso de que se haya abierto una cavidad también deberá confirmarse el recuento exacto del instrumental. □ Si los recuentos no concuerdan, se alertará al equipo para que se puedan tomar las medidas adecuadas (como examinar los paños quirúrgicos, la basura y la herida o, si fuera necesario, obtener imágenes radiográficas). Cómo aplicar el check list (salida)
  93. 93. □ Por último, antes de que el paciente salga del quirófano, repasarán los planes y aspectos principales del tratamiento posoperatorio y la recuperación. Cómo aplicar el check list (salida)
  94. 94. El Checklist se pilotó en 8 ciudades
  95. 95. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. Alex B Haynes et al. N Engl J Med January 2009 □ Oct 2007- Sept 2008 □ 8 hospitales en 8 ciudades □ Prospectivo sobre 3733 pacientes (>16 años, exc. Cirugía cardiaca) □ Posteriormente se introdujo el checklist □ Se recogieron datos sobre 3955 pacientes consecutivos con mismas características □ End point primario: tasa de complicaciones y muerte durante hospitalización y < 30 días después de la operación.
  96. 96. □ Incremento de la adherencia a los estándares básicos del 36% al 68% (en algunos hospitales casi hasta el 100%). □ Reducción sustancial de la morbilidad y mortalidad: □ Tasa de mortalidad 1.5% antes del checklist y descendió a 0.8% después (p=0.003) □ Tasa morbilidad: 11% antes y 7.0% después (p<0.001) □ Infección qx: antes: 6.2 después: 3.4 (p<0.001) □ reintervenciones: antes: 2.4% después: 1.8 (p = 0.047) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. Alex B Haynes et al. N Engl J Med January 2009
  97. 97. Estudio Piloto en UK □ Es necesario un plan riguroso y cuidadoso para que el ChL se use de forma rutinaria y correcta. □ El NPSA ha hecho obligatorio para todos los hospitales de UK implementar una versión adaptada del Check List en Feb- 2008. □ El pilotaje pone de relieve desafíos y barreras. □ Metodología: □ Se pilotó en los quirófanos de cirugía digestiva, COT y ginecología. □ Equipo investigador se reunió en pequeños grupos y una reunión de todo el hospital. □ El proceso fue dirigido por las enfermeras para evitar problemas jerárquicos y fomentar el trabajo en equipo. □ En las primeras 2 semanas un miembro del equipo investigador estaba presente para resolver dudas en el quirófano. □ Resultados: □ En general, enfermeras y anestesistas apoyaron el listado. □ Algunos cirujanos senior no fueron muy estusiastas. □ El apoyo de los líderes en cirugía hizo que se utilizara ampliamente. Vats A. Practical challenges of introducen WHO surgical checklist: UK pilot experience. Br M J 2010
  98. 98. Estudio Piloto en UK Resultados: □ Completar el check list fue al principio lento pero, con el tiempo, los equipos lo hacían más rápido y utilizando palabras sueltas. □ Un equipo lo hizo tan familiar que lo recitaba de memoria. Sin embargo en ocasiones olvidaban items. □ Gran variabilidad en la forma de implementación, algunos penosos: □ Cirujanos y algunos anestesistas les da la impresión de que el check list retrasa el flujo de trabajo y presionan a la enfermera para acelerar la cumplimentación. □ Algunas respuestas poco colaboradoras provocan que no se cumplimente adecuadamente. □ Hecho a destiempo: completar el time-out cuando se están lavando para la operación. □ Mientras unos equipos ven el check list como una herramienta para mejorar la seguridad, otros lo ven como un ejercicio de marcado de casillas. Vats A. Practical challenges of introducen WHO surgical checklist: UK pilot experience. Br M J 2010
  99. 99. Estudio Piloto en UK □ El momento de la entrada y la pausa se cumplimenta mejor que el de la salida (sign out). Algunos anestesistas toman el control de esta fase. □ Pilotaje de marzo 2008 , 6 meses □ La tasa de cumplimentación cayó cuando el equipo de investigación se fue. □ Antes de finalizar el estudio el hospital desarrolló una versión modificada y mejoró la implementación. Vats A. Practical challenges of introducen WHO surgical checklist: UK pilot experience. Br M J 2010
  100. 100. Estudio Piloto en UK □ No encontraron diferencias en mortalidad ni morbilidad. □ Mejoró el momento de la administración del antibiótico (55 – 77%) □ Las enfermeras son el apoyo fundamental del checklist y lo ven como una plataforma para comunicarse mejor y clarificar aspectos de la intervención. □ La diferencia jerárquica prevalente en los quirófanos de UK supone una barrera para la enfermera líder. □ Se cumplimenta mejor cuando anestesista y cirujano se involucran y cuando la enfermera tiene mayor confianza (confident) con el equipo. Vats A. Practical challenges of introducen WHO surgical checklist: UK pilot experience. Br M J 2010 □ Algunos anestesistas piensan que muchos de los items de la fase time-out deberían hacerse a la entrada y que el cirujano debería estar presente. □ Esto no ha sido posible ya que el cirujano suele estar rellenando la hoja operatoria del anterior paciente u otras labores. □ Algunos staff piensan que se duplica información con los checks que se hacían previamente. □ Modificaciones del check: □ Piensan que el pulsioxímetro es una obviedad pues se usa en todas las intervenciones. □ Los COT que se debería incluir las medidas prevención de TVP.
  101. 101. Estudio Piloto en UK □ Experiencia en la industria nuclear: el listado de items siempre crece y también la probabilidad de pasar alguno por alto. □ Aviación: cuando se deja de utilizar un chek rutinario da una falsa sensación de seguridad: □ Un cirujano que responde malamente que el material necesario está correcto puede tranquilizar falsamente a la enfermera. □ La mala utilización del check lit puede ahondar las diferencias existentes entre cirujanos y anestesistas. Vats A. Practical challenges of introducen WHO surgical checklist: UK pilot experience. Br M J 2010 RECOMENDACIONES: 1. Conseguir una masa crítica de profesionales convencidos de sus ventajas antes de su implantación. 2. Conseguir que los jefes de servicio apoyen su utilización. 3. Conseguir un entrenamiento previo a la implantación definitiva.
  102. 102. PLANIFICACIÓN EN LA COMUNIDAD DE MURCIA □ Reunión con responsables de todos los hospitales públicos y privados de toda la Región (11Febrero 2009) □ 29 representantes de hospitales □ Check list de mínimos □ Propuesta normativa desde: □ Consejería de Sanidad: pacto de gestión 2009 □ Comisiones quirúrgicas de los respectivos hospitales □ Discusión en los Servicios Médicos y Enfermería de quirófano. □ Adaptación del documento a cada hospital o incluso a cada especialidad quirúrgica.
  103. 103. PLANIFICACIÓN EN LA COMUNIDAD DE MURCIA □ Documento aprobado por comisión de documentación de respectivos hospitales. Versión electrónica cuando sea posible. □ Comienzo en todos los quirófanos a la vez. Variable. □ Evaluación interna. □ Implantación definitiva en todos los quirófanos de la Región □ Opcional en junio 2009 □ Antes de finalizar el 2009.
  104. 104. NOTAS ADICIONALES □ Llevará tiempo y práctica aprender a usar el listado de forma efectiva. □ Algunas personas lo van a percibir como una imposición o una pérdida de tiempo. □ El objetivo no es recitar de memoria o interrumpir los flujos de trabajo, sino □ Proporcionar una herramienta simple y eficiente para promover activamente que se considere la seguridad del paciente en cada intervención que se realice.
  105. 105. Notas adicionales II □ La implantación exitosa requiere: □ Adaptación a las expectativas y rutinas locales. □ Sincero compromiso de los líderes del hospital. □ Cambiar los roles aprendidos en quirófano □ Mejorar los intercambios de información □ Mejorar el clima de trabajo.
  106. 106. □ La Lista de verificación puede modificarse teniendo en cuenta □ las diferencias entre los centros sanitarios con respecto a sus procesos, □ la cultura de quirófano y □ el grado de familiaridad de los miembros del equipo entre sí. □ Sin embargo, se desaconseja vivamente eliminar medidas de seguridad porque se considere que no se puedan realizar en el entorno o las circunstancias existentes. □ Las medidas de seguridad deberían impulsar un cambio real que lleve a los equipos quirúrgicos a cumplir todos y cada uno de los puntos de la Lista. Se puede modificar el check list
  107. 107. □ Es posible que los diferentes hospitales quieran añadir otras medidas a esa Lista. □ Los equipos deberían considerar la posibilidad de añadir controles de seguridad para procedimientos específicos, como □ la confirmación de la prevención de las tromboembolias venosas con medios mecánicos (como medias y botas de compresión secuencial) y/o farmacológicos (heparina o warfarina) cuando esté indicada, o □ La disponibilidad de mallas o prótesis □ No obstante, los profesionales deben ser conscientes del riesgo de convertir la Lista de verificación en un instrumento complejo y difícil de utilizar. Se puede modificar el check list
  108. 108. Situación a 1 de Junio Implantaci ón parcial Implant Total Proyecto Gerencia Proyecto Servic. Qx Proyecto enferm Plan/Cron ograma HUVA Si Si Si Si Si Si HMM Si No Si Si Si Si HRS No No Si Si Si Si H. Yecla No No Si Si Si Si H. Carav Si Si Si Si Si Si H. Cieza No No Si Si No Si H. S. Carlos Si Si Si Si Si Si H. Lorca Si Si Si Si Si Si 3 privados 1 público NS/NC
  109. 109. Situación a 1 de Dic .09 Proyecto Gerencia Proyecto Servic. Qx Proyecto enferm Plan/Cronog rama Implantació n parcial Implant Total HUVA Si ? Si ? Si ? Si ? No ? Si ? HMM Si Si Si Si Si Si Si Si No Si No Si HRS Si Si Si Si Si Si Si Si No Si No Si HLA Si Si Si Si Si Si Si Si No No Si Si H. Yecla Si Si Si Si Si Si Si Si No Si No Si H. Carav Si Si Si Si Si Si Si Si No No Si No? H. Cieza Si Si Si Si No Si Si Si No No No Si H. S. Carlos Si ? Si ? Si ? Si ? Si ? Si ? H. Lorca Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si H. Rosell ? ? ? ? ? ?
  110. 110. Situación a 1 de Dic .09 Documento en HC Comisión documentació n Aplicativo informático Evaluación HUVA Si Si Si HMM Si Si No HRS Si Si Si SI HLA Si Si Si SI H. Yecla Si Si Si H. Carav Si Si No SI H. Cieza Si Si No H. S. Carlos Si Si No H. Lorca Si Si Si H. Rosell NS/NC NS/NC NS/NC
  111. 111. Nombre del Indicador Existencia de la hoja de verificación quirúrgica Forma de Medición Revisión de historias clínicas o del duplicado de la hoja de verificación por paciente. Se considera la existencia o no del documento de verificación quirúrgica propuesto por la OMS / SMS Descripción Tasa Numerador Número total de historias clínicas con el documento presente Denominador Número total de historias clínicas examinadas. Fuente de Datos En la historia clínica o en otro archivo del hospital referido a la intervención quirúrgica que se examina. Observaciones EVALUACIÓN CHECK LIST
  112. 112. Nombre del Indicador Cumplimentación del listado de verificación quirúrgica Forma de Medición Revisión de historias clínicas o del duplicado de la hoja de verificación por paciente. Se considera cumplimentación si está marcada la casilla correspondiente del listado de verificación quirúrgica propuesto por la OMS / SMS Descripción Se valorará la cumplimentación de los ítems propuestos por la OMS / SMS Numerador Cumplimentación de cada uno de los ítems Denominador Número total de historias revisadas. Fuente de Datos En la historia clínica o en otro archivo del hospital referido a la intervención quirúrgica que se examina. Observaciones EVALUACIÓN CHECK LIST
  113. 113. Nombre del Indicador Pausa quirúrgica Forma de Medición Observación directa Descripción Porcentaje de intervenciones en las que están presentes y contestan a las preguntas del coordinador de la pausa quirúrgica cada uno de los responsables de la intervención: cirujano, anestesista y enfermero instrumentista. Numerador Denominador Fuente de Datos Observación directa Observaciones Se realiza la pausa quirúrgica en la que están presentes antes de realizar la incisión de piel el anestesista, el cirujano responsable y el enfermero instrumentista. Los tres responsables contestan a las preguntas del coordinador del listado. Indicador compuesto ya que incluye a los tres responsables de la intervención. EVALUACIÓN CHECK LIST
  114. 114. Nombre del Indicador Marcado del sitio quirúrgico Forma de Medición Observación directa Descripción Porcentaje de pacientes con marcado con rotulador o bolígrafo de la localización de la intervención en los casos indicados antes de la intervención quirúrgica Numerador Pacientes con macado del sitio quirúrgico Denominador Total de pacientes intervenidos con indicación de marcado del sitio quirúrgico. Fuente de Datos Observación directa Observaciones Tienen indicación del marcado de sitio quirúrgico aquellas intervenciones en la que exista bilateralidad (derecha/izquierda) y en aquellas en las que la intervención puede realizarse a distintos niveles: (columna vertebral). Se considerará marcado quirúrgico si existe una cruz o una flecha indicando el sitio de la intervención. EVALUACIÓN CHECK LIST
  115. 115. ¡ANIMO! Y Muchas gracias

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