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Análisis y solución de problemas (5 porques.)

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Un método rápido para enfocar un análisis de causa raíz

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Análisis y solución de problemas (5 porques.)

  1. 1. Análisis de Causa Raíz 5 Porqués? (Five why’s?) Expositor: Víctor Olguín
  2. 2. Los errores suceden
  3. 3. Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1En 1931 Herbert William Heinrich publico sus conclusiones después de analizar550,000 accidentes laborales, y encontró que existía una constante entre accidentesfatales, de mediana gravedad y ligeros de 300:29:1, es decir de 300 incidentes: 29son de mediana gravedad: 1 es fatal. En conclusión, es muy útil analizar lafrecuencia de eventos no graves para detectar problemas organizacionales eintervenir antes de que sucedan eventos graves.Per Bak (q.e.p.d) escribió un libro que profundiza en esta área, titulado “ComoTrabaja la Naturaleza: La ciencia de la Criticalidad Auto organizada” (1996), suteoría establece que sistemas de muchos tipos puede encerrar por si solos unestado susceptible a disturbios (o propensos a ellos). Cuando ocurre un disturbioel evento resultante y la magnitud de este evento esta determinado por el estadodel sistema, no por la naturaleza del evento inicial.Esto suena complejo, pero veamos lo que realmente significa considerando unsimple ejemplo:
  4. 4. Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1 Esta trabajando en un andamio a 20 metros, accidentalmente se le cae un martillo: •El martillo cae, y bota pero no sale del andamio. •El martillo, bota y cae del andamio, no hay nadie trabajando bajo el y el martillo cae al suelo sin consecuencias.•El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador,afortunadamente tenia su casco y no le provoca lesiones serias. •El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, quien se había quitado el casco para rascar su cabeza, le provoca una lesione seria.El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, quien sehabía quitado el casco, por el golpe pierde balance y golpea deespalda contra un panel eléctrico, el panel debería estardesenergizado, por un error desenergizaron uno 10 metros adelante, eltrabajador se electrocuta.
  5. 5. Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1Este es un ejemplo inventado, pero ilustra el punto: El mismo evento inicial puedetener diferentes resultados y con diferente severidad, estos resultados dependencompletamente de el estado del sistema. Estos son los mismo datos de Heinrich(300:29:1).En el ejemplo anterior, podemos observar que la causa de la severidad alta o bajadesencadenada por el mismo evento, pueden no tener relación alguna. Estocontrasta con el punto de vista de muchos profesionales de la seguridad quepromueven que la causa raíz es la misma para un evento con severidades diferentes.Ahora podemos entender, que para limitar la ocurrencia de eventos de algún tipo deseveridad es necesario corregir, comportamientos y condiciones que propician elinicio de dichos eventos.Tomando como base este mismo estudio sobre seguridad laboral, podemos deduciren ámbitos de calidad, que en nuestro entorno están ocurriendo eventos no gravesque se quedan sin atacar puesto que nos enfocamos a aquellos que consideramosgraves, porque provocan: Paros de línea, embarques perdidos, quejas de clientes.Sin embargo, estos pequeños eventos (los 29) por su repetibilidad potencialmentese convertirán en los (1) que tendremos que solucionar.
  6. 6. Eventos de consecuencias menos serias.Los eventos que tienen consecuencias serias son aquellos que evidentemente nofuimos capaces de prevenir, por tal razón ahora movilizan un numero amplio derecursos en busca de una solución.Es común que durante un análisis surjan múltiples eventos que no son la causa delevento que nos ocupa, o que tienen consecuencias menos serias.Estos eventos no deben ser pasados por alto. Son un indicador claro de quetenemos fallas en nuestro sistema que no fueron consideradas o que creímosmenos severas.Un gran numero de eventos con consecuencias menos serias puedendesencadenar en una mayor. Hay que actuar sobre ellos.Que hacer con ellos?No es recomendable simplemente olvidarlos. Tarde o temprano nos alcanzaran,priorizar es recomendable, planificar actividades que nos ayuden a eliminarlas nosevitara problemas posteriores y nos ayudara a continuar trabajando en el eventoque nos ocupa.
  7. 7. No intente arreglar el problema solo,seguramente, no elegirá la mejor opción. No se dejara llevar por el yo creo sin considerar las causas reales.
  8. 8. Fases del Análisis de Causa Raíz InvestigaciónDurante esta etapa se reúne toda la información que nos ayuda aentender el problema AnálisisDurante esta etapa se analiza la información obtenida DecisiónDurante esta etapa se actúa basándonos en el análisis de lainformación reunida.
  9. 9. Análisis de Causa RaízReúna al equipo naturalEl equipo natural es el grupo de personas dueños del proceso en el que seencuentra el problema que hay que resolver.
  10. 10. Análisis de Causa Raíz Reúna al equipo técnicoEl equipo técnico. aquellos que conocen o tienen información que nos ayude acomprender y solucionar el evento. Pregúntese que me aporta, si al menos existe unpunto de aporte, es correcto que este ahí. •Materiales. •Ingenieria. •Calidad. •Capacitación.•Mantenimiento técnico. •Producción.( en sus diferentes etapas).
  11. 11. Análisis de Causa RaízConoce tu problema! Debes entender el problema. Existe mas de un problema ? Defínelo bien !
  12. 12. Análisis de Causa RaízSi no lo puedesdecir de manera simple, no entiendes el problema.
  13. 13. Análisis de Causa RaízAntes de iniciar recuerda:No lo tomes personal… No es casería de brujas… No se trata de intimidar No nos interesa el quien?, si no el, Porque?
  14. 14. Análisis de Causa Raíz Error de operador ! Si sucede, pero . . . Es utilizado como “causa raíz” muy seguido.  Es utilizado como una salida fácil Pregunte: Si el operador fuera reemplazado, podría otra persona cometer el mismo error?Si es así, entonces el problema esta en el proceso!!
  15. 15. Análisis de Causa Raíz
  16. 16. Análisis de Causa Raíz 5 Porqués?(Five why’s?)
  17. 17. 5 Porqués?La técnica de los 5 Porqués? fue desarrollada originalmente por Sakichi Toyoda, esun método basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5 Porqué esdeterminar la causa raíz de un defecto o problema.Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de susmetodologías de fabricación, que luego culminarían en el Toyota ProductionSystem (TPS). El arquitecto del sistema de producción de Toyota, Taiichi Ohno,describió el método de 5 porqués como… “La base del acercamiento científico deToyota… repitiendo porqué cinco veces, la naturaleza del problema así como susolución llegan a estar claras“ Esta técnica se usa actualmente en muchosámbitos, y también se utiliza dentro de Six Sigma.
  18. 18. 5 Porqués?Describa el problema claramente e inicie.Todas las ideas son validas, no descarte ninguna hasta comprobarla y aun después de serdescartada podría servir en análisis posteriores. Asuma el control del debate de tal forma que nose pierda el enfoque del problema, en el transcurso de la lluvia de ideas pueden surgir otrosproblemas, tome nota y agende a otra fecha para tratar el problema surgido.
  19. 19. 5 Porqués?El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de estemétodo. Partimos de un postulado:Llegue tarde al trabajo. (Describimos el problema) 1.-¿Porqué llegue tarde al trabajo? Porque el carro no encendió. 2.-¿Porqué el carro no encendió? Porque la batería no tiene carga. 3.-¿Porqué la batería no tiene carga? Porque se quedo la luz interior encendida.
  20. 20. 5 Porqués? PRECAUCIONAnálisis de causa raíz bajo construcción. No se permiten acciones correctivas!
  21. 21. 5 Porqués?4.-¿Porqué se quedo la luz interior encendida?Porque se quedo la puerta abierta. 5.-¿Porqué se quedo la puerta abierta? Porque los niños jugaron en el carro.
  22. 22. 5 Porqués?Compruebelo! Funciona al revés? Los niños jugaron en el carro! Eso causo que . . .? Se quedo la puerta abierta. Eso causo que . . .? Luz encendida toda la noche. Eso causo que . . .? Batería descargada. Eso causo que . . .? No encendió el carro. Eso causo que . . .? Evento: Llegue al trabajo a tiempo.
  23. 23. 5 Porqués? Pregúntate…. ¿Tengo control sobre la causa raíz?Si la respuesta es si, entonces pregunta…¿Porque? “Los niños jugaron en el carro” 6.-¿Porqué los niños jugaron en el carro? Porque no puse seguro a las puertas.Evidentemente, este ejemplo podría seguir con más preguntas. Esto sería correcto,ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco Porqué" no es fijo, sino más bien unaincitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raíz.
  24. 24. La técnica de los 5 porqués es una mas de las herramientas utilizadasdentro del análisis de causa raíz, muy utilizado por su sencillez y rapidez. Suerte en tu análisis!!!! “Un o d e l o s ma y o r e sp e l ig r o s p a r a e l c a mb io y l a me j o r a s on l ose x p e r t o s ma l enf oc ados ”

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