Intervención de la Terapia Física en la Proctología
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Intervención de la terapia física en la proctología

  1. 1. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ Intervención de la Terapia Física en la proctología. La proctología es una especialidad medica dedica al tratamiento de trastornos ano rectales, que poco a poco establece un trabajo interdisiplicinario con la terapia física, esta ultima como una nueva alternativa de intervención para dichas patologías. La Terapia Física como ciencia se dedica a la restauración, mantenimiento, prevención y mejora de la capacidad motora, neurológica y fisiológica del ser humano. Se ha propuesto en la actualidad ha trabajar con pacientes que sufren de Incontinencia Fecal en una primera parte, y posteriormente pacientes que son diagnosticados con patologías como lo son malformaciones congénitas anorectales y estreñimiento crónico. Se ha realizado una proyecto de investigación en el tratamiento de la Incontinencia fecal utilizando diversas técnicas de reeducación neurológica y electrogimnacia. Posteriormente se inicio el tratamiento a niños con malformaciones anorectales y estreñimiento crónico , estos últimos asisten a terapia gracias al establecimiento de un programa de atención con la asociación de padres de niños con Malformaciones ano rectales. Sumado a la coordinación de la instrucción a los Padres de Familia y encargados. Dichos pacientes acudieron al servicio por referencia de un especialista del área. Objetivo General : Establecer un programa de intervención fisioterapeuta que mejore la calidad de vida de los pacientes que sufren de incontinencia fecal, malformaciones anorectales y estreñimiento crónico. Objetivos Específicos : Establecer el control neuromuscular del complejo esfinteriano para controlar la continencia fecal. Incentivar la actividad del complejo esfinteriano antes y después de las ostomias. Determinar un protocolo de atención para prevenir y tratar el problema del estreñimiento crónico. Material y Métodos : Se utilizaron los pacientes que asisten al Instituto de Desarrollo Integral ―Santa Paula‖ de enero del 2001 a Setiembre del 2002 ,en total pacientes incontinentes 11 , con estreñimiento crónico 4 y con malformaciones anorectales . Cada paciente fue evaluado individualmente , donde se estandarizo realizando la historia clínica, Examen Manual muscular del área perianal y endoanal, Tacto rectal, un Electrodiagnostico. Posteriormente , se determino el tipo de trastorno esfinteriano o gastrointestinal que con las evaluaciones marcaba , se inicia el tratamiento. El cual se basa en técnicas de reeducación muscular, electrogimnacia, masoterapia y recomendaciones al hogar en lo que respecta a la forma de evacuación y horarios de las deposiciones.
  2. 2. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ Resultados : EN el tema de la Incontinencia fecal se han obtenido los siguientes resultados, la población tratada a encontrado una mejoría notable, estipulándose su total recuperación es un porcentaje del 80 por 100 de los pacientes atendidos. Se ha cumplido con el objetivo de incorporar al paciente a la sociedad, sin miedo a las evacuaciones inesperadas. Fisioterapeuticamente , se ha enriquecido el conocimiento determinando la funcionalidad de los músculos del área, su rehabilitación. Con respecto a tratamiento del estreñimiento crónico, el 100% de los niños que han iniciado la terapia han podido evacuar diariamente, aspecto que no podían realizar sino cada 4 o 5 días. En los niños con Malformaciones anorectales , la respuesta a estímulos del esfínter ha sido satisfactoria , se puede activar un músculo que no esta cumpliendo su función por la ostomia. Lo respetable de esta última situación en la efectividad del tratamiento cuando el niño se le elimina la colostomía , el esfínter al ser trabajado pre operación tiene un tono muscular alto, y permite realizar la sincronía de movimiento a la hora de la defecación. Conclusiones : Incontinencia Fecal 1. Es factible rehabilitar el esfínter anal externo, con Terapia Física, reforzando una de las funciones de las etapas de las continencia fisiológica del ser humano. Se ha comprobado que las técnicas de reeducación muscular en especial el FNP y Rood son determinantes en dicha rehabilitación. 2. Se debe estimular el esfínter anal externo, simétricamente con las diversas corrientes eléctricas o estímulos externos (Izquierdo y Derecho). 3. No se pueden utilizar lidocaina en la realización del Electrodiagnostico, dichas curvas pierden sus estándares normales. 4. Es de vital importancia reforzar los músculos sinérgicos de la contracción esfinteriana con ejercicios activos, FNP, ejercicios de resistencia progresiva. Estreñimiento Crónico: 1. Se demostró que las técnicas manuales de estimulación del peristaltismo facilitan la evacuación de los pacientes. 2. La colocación del paciente el sanitario puede influir a la hora de las deposiciones. 3. La contracción abdominal recurrente a la hora de la defecación entorpece la misma ya que este músculo es antagonista de dicha acción. Malformaciones anorectales : 1. Se demostró que la utilización de Rood en el área perianal estimula la contracción del esfínter anal externo aunque el paciente conscientemente no realice la contracción. 2. La utilización de dichas técnicas aumenta el tono muscular y la fuerza, esto con la finalidad de encontrar resultados positivos de la continencia a la hora de eliminar la ostomia. Bibliografía : Lopez – Ríos F. Enfermedades Anorectales. Harcourt – Brace 1999.
  3. 3. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ Simón M. Técnicas de Intervención psicológica en los Trastornos Defecatorios. Biblioteca Nueva.1996. Valancogne.G. Reeducación en Coloproctología.Masson, S.A. 1995.
  4. 4. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ Anatomía y Fisiología del Recto y el Canal Rectal. Sistema de continencia Fecal El colon, la parte terminal del intestino grueso, comprende la estructura del mismo nombre, el recto y el canal anal. Tiene una longitud d 135 cms, y un calibre que disminuye gradualmente en dirección distal desde un diámetro a la altura del ciego (su parte superior) de alrededor de 8,5 cm, hasta un diámetro mínimo de en el segmento sigmoideo de alrededor de 2,5 cm. Aunque se dilata en la porción más inferior del recto, la llamada ampolla rectal m inmediatamente por encima del canal anal contraído (Goligher, 1987). A pesar de su nombre , el trayecto del recto es curvo, y su luz tiene forma de zig – zag. El recto se dirige abajo y adelante, estrechamente aplicado a la concavidad del sacro y el cóccix en unos 13 – 15 cm. Se termina a 2-3 cm por debajo y delante de este último hueso, girando bruscamente hacia abajo y atrás y pasando a través de los músculos elevadores para convertirse en el conducto anal, que tiene una longitud media de 3 – 4 cm y se termina en el orificio anal o ano. El mantenimiento de la continencia fecal requiere la interacción de varios factores fisiológicos : Integridad neurogénica y esfinteriana del piso pélvico. El tiempo de transito La consistencia de la materia fecal La sensibilidad y la distensibilidad de la pared rectal Cada uno de ellos representa un paso de un proceso que requiere coordinación e interrelación. Una alteración en solamente uno de estos factores podría ser causante de la alteración en el mecanismo de la continencia. INTEGRIDAD ESFINTERIANA Y NEUROGÉNICA DEL PISO PÉLVICO. Complejo Esfinteriano Esfínter interno El esfínter anal interno representa una continuación engrosada del músculo liso circular del recto. Esta bajo control del sistema nervioso autónomo y sus respuestas se manifiestan bajo la forma de reflejos, es decir , fuera del alcance del control voluntario del sujeto. Mide aproximadamente 2,5 cm de longitud y termina 1 cm del orificio anal (Hollinshead , 1971). Normalmente permanece cerrado y fuertemente contraído , pero si se produce una distensión del recto por encima de él o una fuerte contracción de la parte distal del colon. El esfínter interno se relaja de forma refleja (Reflejo rectoanal inhibitorio ) durante aproximadamente 30 – 45 segundos, lo que lleva también la apertura del cuello rectal. Esta relajación puede ser inhibida por la contracción voluntaria del esfínter externo. Esfínter anal externo :
  5. 5. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ El esfínter anal externo es un complejo muscular estriado formado por tres anillos, el superiorprofundo, intermedio-superficial y basal-subcutaneo, que continua hacia abajo como una extensión de los músculos elevador del ano y puborrectal. Cuando el canal anal está cerrado, la porción superficial del esfínter anal externo está situada lejos del esfínter anal interno , mientras que su componente más profundo lo rodea parcialmente. En cambio, cuando el canal anal está abierto y dilatado por la presencia de materia fecal, ambos esfínteres ocupan realmente una posición interna y externa respectivamente.(Gastón, 1948). En condiciones de reposo posee un tono contractil relativamente elevado, lo que mantiene cerrado el canal anal. La distensión del recto provoca una pequeña y corta contracción de este esfínter (Reflejo rectoanal excitatorio). El complejo muscular que constituye el esfínter anal externo induce la continencia voluntaria a través de un mecanismo doble por un lado : previene la relajación del esfínter interno, lo que se llama ―acción de inhibición voluntaria‖, y por otro, comprimiendo directamente el cuello rectal, lo que se llama ―acción mecánica‖ (Shafik,1987). Sistema nervioso extrínseco : Inervación Motora Corresponde a las inervaciones simpáticas y parasimpaticas. Los centros nerviosos del sistema parasimpático están situados en el bulbo y la médula espinal sacra. Su acción sobre la motilidad digestiva es estimulante. Los centros nerviosos del sistema simpático están situados en la médula dorsolumbar. El contingente nervioso simpático tiene un efecto inhibidor sobre la motilidad digestiva. A nivel del Esfínter Interno este sistema nervioso produce una contracción vigorosa, y al mismo tiempo relajación en respuesta a la distensión rectal por el reflejo rectoanal inhibitorio. Lo nervios parasimpativos producen una inhibición de dicho músculo. La inervación del esfínter externo se da por los nervios Rectal Inferior y la rama perineal del nervio pudendo . Es un músculo estriado. La inervación extrínseca conlleva también numerosas fibras sensitivas. A nivel cólico, las sensaciones transmitidas corresponden a simples sensaciones de distensión, mientras que a nivel del recto la sensación es más fina y se analiza como una necesidad fecal. Inervación sensorial del Recto : Como en otras partes de conducto gastrointestinal, la mucosa intacta del colon y del recto es insensible a los estímulos ordinarios, ya que no posee terminaciones libres. Las sensaciones son trasmitidas por los nervios parasimpaticos (S2-4). Inervación sensorial del canal anal El epitelio de transición contiene terminaciones nerviosas libres : como son los corpúsculos de Mesissner (Tacto), Krause (Frío), Golgi-Manzzoni (Presión) y corpúsculos genitales (fricción). Son los causantes de la extraordinaria capacidad de discriminación, esencial para la continencia.
  6. 6. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ Inervación intrínseca La inervación intrínseca está constituida por dos plexos: el plexo mientérico de Auerbach, que se halla situado entre las capas musculares de la pared intestinal, y el plexo submucoso de Meissner. Esto plexos trabajan como verdaderos quimio y mecanorreceptores. Los transmisores son numerosos y el principal es la acetilcolina, pero las encefalinas (sustancias opioides endógenas) parecen desempeñar un papel fundamental. Los receptores son origen de reflejos cortos, intramurales, y están en relación con el sistema nervioso extrínseco. Permiten la actividad motora organizada propulsiva y la estimulación intestinal, que provoca una contracción por arriba y una relajación por abajo. Esta organización hace pensar en un «cerebro digestivo». TIEMPO DE TRANSITO Esta orientado a evaluar la velocidad de traslación del contenido intraluminal intestinal (intestino delgado, colon y recto). Esto se efectúa gracias a la motilidad intestinal . La motilidad corresponde a la contracción coordinada y regulada de las fibras musculares lisas de la pared intestinal que tiene por objeto amasar los alimentos y realizar movimientos de propulsión. Los movimientos de amansamiento corresponden a contracciones segmentarias no propulsivas. Favorecen la mezcla del contenido intestinal y la reabsorción de agua. Estos movimientos están disminuidos durante algunas diarreas y, en cambio, aumentan en ciertos estreñimientos. Los movimientos de propulsión son poco frecuentes pero se extienden hasta el sigmoide y permiten la progresión del contenido intestinal. Esta motilidad supone la existencia de un sistema de regulación nerviosa. En general, para todo el tubo digestivo se admite la existencia de un doble sistema nervioso: extrínseco e intrínseco. El tránsito digestivo total normalmente dura más de 24 horas. CONSISTENCIA DE LAS HECES El mecanismo de continencia se verá afectado cuando la consistencia o el volumen del bolo fecal cambie repentinamente. Así la llegada lenta de pequeñas cantidades de heces duras al recto hará que éste no perciba su repleción adecuadamente mientras que, si ocurriera lo contrario, una cantidad masiva de materia fecal líquida podría llegara vencer la capacidad de diferir una evacuación rectal. LA SENSIBILIDAD Y LA DISTENSIBILIDAD DE LA PARED RECTAL Llenado del recto El llenado del recto se debe al vaciamiento del sigmoide, que se produce habitualmente de 1 a 3 veces diarias bajo el efecto de una contracción de este segmento intestinal, realizando una verdadera «puesta» sigmoidea. Este vaciamiento se puede desencadenar por ciertos estímulos exteriores, como la ingestión en ayunas de una bebida fría (reflejo gastrocólico), y también se puede «educar» defecando a horas regulares. Este llenado del recto produce el aumento de presión intrarrectal que desencadenará una secuencia motora, refleja y consciente, cuyo objetivo es
  7. 7. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ informar al sujeto de la necesidad y de la naturaleza del contenido rectal, permitiéndole escoger entre una defecación inmediata o retardada. Este aumento de la presión intrarrectal provoca una estimulación del sistema nervioso intrínseco que conllevará un doble efecto: — Por una parte, una información de los centros nerviosos superiores a través del nervio pélvico. El tipo de información es variable según el volumen intrarrectal, oscilando desde la simple percepción hasta el umbral de necesidad y, finalmente, el volumen máximo tolerable. — Por otra parte, este aumento de presión registrado por los tensorreceptores es responsable de una relajación del esfínter interno. Este fenómeno, llamado reflejo anorrectal inhibidor (RARI), depende de la integridad de los tensorreceptores y su intensidad es variable en función del aumento del volumen de distensión . El origen del reflejo es intramural, pero la regulación de sus respuestas es de origen espinal :en efecto, este no se produce en el caso de un choque espinal, pero si aparece en un meningocele. Puede parecer paradójico que el llenado del recto desencadene la relajación del esfínter interno, siendo éste el principal responsable de la continencia. Esto es así en el niño antes de que aprendan el control del esfínter: la distensión rectal es responsable de una relajación esfinteriana que , asociada a una contracción rectal propulsiva, permite la eliminación de las heces de manera totalmente automática. El aprendizaje de la higiene modificará y completará esta secuencia. Para asegurar la continencia, el individuo informado de la plenitud rectal pone en marcha una contracción voluntaria de su aparato esfinteriano estriado, esfínter externo y fascículo puborrectal del elevador del ano. Esta contracción voluntaria se tornará automática progresivamente, llegándose a transformar en un reflejo adquirido, el reflejo rectoesfinteriano estriado (RREE), mientras el recto se llena. Este fenómeno sincronizado entre los dos reflejos es fundamental porque permite un descenso del contenido rectal hasta contactar con los receptores sensitivos situados en el conducto anal. El individuo es entonces informado de la naturaleza del contenido rectal, sólido, líquido o gaseoso No obstante, esta contracción fásica del aparato esfinteriano estriado sólo puede ser transitoria. Difícilmente puede superar 30-60 seg. por consiguiente, en caso de que el individuo rehusara la defecación inmediata, la continencia no se podría mantener durante mucho tiempo a no ser por la puesta en marcha de otro mecanismo. Se trata de la compliancia o dístensibilidgd, rectal. La compliancia rectal depende de la estructura muscular lisa de la pared rectal porque le relación tensión-volumen de la pared no es lineal y, por tanto, este órgano puede contener un volumen importante bajo una presión débil. Existe, pues, una adaptación de la presión en función del volumen y del tiempo. Cuando el recto está lleno, disminuye rápidamente la presión rectal y cesa de estimular los tensorreceptores. La sensación de necesidad desaparecerá progresivamente y el esfínter interno retomará su actividad asegurando la continencia y permitiendo la relajación del aparato estriado. La única diferencia con el punto de partida es que el recto no está vacío y que la sensación de necesidad podrá reaparecer si hay una nueva contracción sigmoidea. Hay que observar que, complementando el papel de la compliancia rectal, la presión disminuye en el sigmoide después de la fase de contracción contribuyendo al descenso de la presión rectal. PROCESO DE LA DEFECACIÓN La entrada de masa fecal en el recto provoca las siguientes respuestas: a. Se produce acomodación del recto al bolo fecal a través de un incremento de la presión intraabdominal, que decrece lentamente conforme el recto se va ensanchando y tiene lugar esa acomodación. b. Simultáneamente el esfínter interno se relaja en forma refleja y el esfínter externo se contrae transitoriamente.
  8. 8. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ c. El Esfínter externo se mantiene en un estado de contracción tónica que se va aumentando por pequeñas distensiones adicionales del recto (Goligher , 1987). d. Esta contracción continua distalmente aumenta la presión en el área rectal, de modo que el sujeto tiene conciencia de la acumulación de heces y surge el deseo de defecar. La necesidad ocurre cuando la presión del recto aumenta, aproximadamente 18 mm. Hg. Cuando dicha presión llega a 50 mm Hg, la pared externa así como el esfínter interno, se relajan y se expele el contenido del recto (Ganong , 1986). e. Al relajarce el esfínter interno, el contenido rectal se pone en contacto con el epitelio sensorial del canal anal, con lo que el sujeto puede discriminar la naturaleza del mismo(heces sólidas, líquidas o gases). f. Al mismo tiempo el sujeto experimenta una fuerte sensación de urgencia para defecar, junto con un sentimiento de incapacidad para contener las necesidades fisiológicas. Hay que destacar que, fisiológicamente una presión de origen rectal provoca una relajación muscular e inicia la defecación, mientras que una idéntica, pero de origen abdominal provoca el efecto inverso, o sea, una contracción muscular que favorece la continencia. - Una primera hiperpresión proviene del diafragma en el momento de una inspiración de gran magnitud con bloqueo en apnea. Esta maniobra es aceptable porque es moderada y no violenta, y por tanto, no es peligrosa para la musculatura perineal. Constituye la presión de arranque de la defecación. Por ciertas condiciones y en particular en los estreñimientos, donde las contracciones rectales son ineficientes, la defecación precisa una ayuda extrínseca en forma de presiones expulsivas segmentarias. - El empuje voluntario proviene de un movimiento de espiración forzada con la glotis cerrada, o maniobra de Valsalva, con un contraapoyo abdominal por el trabajo del músculo transverso. Este potente movimiento que no es necesario en condiciones normales de defecación puede intervenir a largo plazo en problemas de estática rectal y en lesiones del suelo pélvico. En el presente trabajo se establecieron tres patologías definidas para la aplicación del tratamiento en terapia física que son las siguientes: Malformaciones anorectales, las cuales tienen como efecto secundario el Estreñimiento cronico y por último la incontinencia fecal. A continuación se definirá cada una de ellas Malformaciones Anorectales : En la actualidad trabajamos con niños que sufren malformaciones anorectales o ano imperforado, así como trastornos del colon como Megacolón Aganglionico. Estos infantes como tratamiento medico de pendiendo de la lesión y de las necesidades del niño se les realiza una ostomia . El término "ano imperforado" es obsoleto pero aún se emplea. Corresponde a una gran variedad de malformaciones anorectales. Existe una amplia diversidad de malformaciones anorrectales (MAR), que varían entre las lesiones bajas, con posición rectal normal o casi normal en la musculatura pélvica, y las lesiones altas en las cuales el recto no ha descendido a través de esta musculatura y que frecuentemente se comunican, a través de fístulas, al tracto genitourinario.
  9. 9. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ Enfermedad de Hischsprung o Megacolón aganglionico : Es la ausencia congénita de la inervación parasimpatica del intestino. Ocurre con mayor frecuencia en el clon distal, y como consecuencia de la falta de inervación aparece una zona estrecha distal sin peristaltismo e incapaz de relajación además de una zona dilata proximal que se denomina Megacolón. OSTOMIAS EN EL R.NACIDO Hoy en día es cada vez más frecuente en las unidades de Neonatología la presencia de pacientes quirúrgicos digestivos; en donde la función fundamental es el cuidado de los estomas abdominales, en términos del estoma mismo y de la piel circundante. Con este objeto revisaremos algunos aspectos que unificarán los criterios de su manejo. Estoma : viene del griego, que significa boca u orificio. Definición: Colostomía: Abocar el intestino grueso al exterior en forma de estoma (pequeña estructura redonda, rosada y húmeda). Iliostomía: Abertura en el ileón para drenaje de heces. Indicaciones de las ostomías digestivas: Defecto Congénito : Enfermedad de Hirschprung , ano imperforado. Enfermedad neurológica (raro). Trauma. Enfermedad inflamatoria y necrosis: Enterocolitis necrotizante ; Colitis ulcerosa,radiación. - Cáncer. Secuelas de dichas enfermedades : Estreñimiento o disquecia : Trastorno del habito intestinal que se caracteriza por cambios del ritmo intestinal y pueden ser in síntoma de enfermedad importante. El estreñimiento se caracteriza por: 1. La necesidad de realizar esfuerzos excesivos para defecar 2. Sensación de evacuación incompleta 3. Digitalización anal o vaginal. Con base a los pacientes que hemos recibido , se demuestra este signo secundario ante las diversas enfermedades antes mencionadas. Incontinencia Fecal : Es un problema gastrointestinal que se caracteriza por la ausencia o pérdida de control sobre los mecanismos fisiológicos implicadas en el sistema de evacuación de las heces, de forma que éstas se eliminan involuntariamente. (Duthie,1982).La etiología de la incontinencia es multifactorial. Existen tres tipos fundamentales de trastornos que llevan asociada Incontinecia fecal : a. Lesión de los músculos esfíntericos debido a traumas obstétricos y cirugía anal.
  10. 10. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ b. Desordenes médicos asociados con incontinencia. c. Lesión en la inervación sensorial o motora. Smith, 1983 propuso la siguientes categorías diagnosticas : 1) Incontinencia Sintomática, debida a aun enfermedad Subyacente, 2) Estasis Fecal y 3) Desordenes Neurológicos 1. Incontinencia Sintomática: Cualquier proceso o enfermedad que interfiera con la sensación en el recto o que afecte la función a la musculatura anorrectal puede producir incontinencia 2. Estasis Fecal: El tiempo de transición de las heces por el colon y es recto es muy prolongado, llegando incluso a superar las 78 horas. 3. Desordenes neurológicos: En la incontinencia neurologica se observa en general una atonia de la musculatura pelvica, con laxitud del canal anal y los esfpinteres, insensibilidad a la estimulación tactil, ausencia de habilidad para contraer voluntariamente la musculatura anal y ausencia de reflejos anales (Shuster, 1986) A continuación se examinaran tres casos, evaluados y tratados en el Instituto de Desarrollo Integral ―Santa Paula‖ y se explicaran las pautas del tratamiento en cada uno de ellos. Caso #1 Pte : Femenina Edad : 9 meses Diagnostico : Megacolón Aganglionico Abordaje Fisioterapeutico : a. Se realiza una evaluación integral de la paciente con los siguientes parámetros: - Anamnesis Evaluación detalla de la motora gruesa (Milani Compareti). Evaluación de la colostomía Evaluación del área perianal b. Al determinar los objetivos de tratamiento nos centramos en los siguientes detalles : - Estimular el área perianal con la técnica de ROOD Fortalecer los músculos sinergistas de la continencia Establecer un plan de tratamiento que fortalezca su desarrollo psicomotris. c. Resultados : - La niña realizaba la apertura y el cierre del esfínter externo en perfecta forma por estimulación externa, siendo esta inconsciente por que la niña no nos puede entender los comandos Mejoro la fuerza en los músculos abdominales, que además de favorecer la continencia , mejorar su estabilidad en sédente. Establecimos la posición prona la cual no poseía por que la madre le daba miedo colocarla por la colostomía. De vital importancia la capacidad de cierre de los glúteos esto en acción refleja a ejercicios terapéuticos establecidos.
  11. 11. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ d.Conclusiones - De vital importancia el Trabajo del Fisioterapeuta antes y después de una cirugía de ostomía, donde se establece un programa de estimulación del ano para su posterior utilización así como la atención integral del niño ya que por su situación intestinal puede alterar su desarrollo psicomotor normal. Caso #2 Estreñimiento Crónico en niños con secuelas de enfermedades gastrointestinales. Ptes : a. femenina 4 años Patología : ano imperforado intermedio b. Femenina 1 año Patología : Megacolón Aganglionico c. Masculino 5 años Patología : Ano imperforado intermedio. Colostomía al año de edad d. Masculino 5 años Patología : Estreñimiento Crónico Abordaje Fisioterapeutico : a. Evaluaciones : - Se 1. 2. 3. realizan las evaluaciones completas a los niños : Historia Clínica Palpación abdominal Manual muscular del área. Principalmente músculos que favorecen la continencia. b. Objetivos del Tratamiento: - Aumentar las ondas peristalticas del colón para mejorar la velocidad del transito intestinal. Mejorar las posturas en el sanitario para una mejor defecación. Determinar horarios de evacuación. c. Resultados - Los cuatro niños sufrían de estreñimiento, realizando un promedio de una defecación cada 4 o 3 días. Al aplicárseles técnicas manuales. Realizan deposiciones diarias hasta dos veces al día. d. Conclusiones
  12. 12. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ - Es determinante la participación de un Fisioterapeuta en el campo de la gastroenterología, principalmente , en la educación a los padres para enseñarles técnicas manuales que favorecen el transito intestinal en sus hijos. Caso #3 Pte : Femenina Edad : 72 años Diagnostico médico : Qx por Prolapso Rectal e Hipotonía de esfínter. Tipo de Incontinencia : Incontinencia de sintomática de origen mecánico. (Urgencia) Abordaje Fisioterapeutico Evaluación - Historia Clínica Detallada - Examen Manual Muscular Perianal, Endoanal - Tacto Rectal - Electrodiagnostico Objetivos de Tratamiento : - Aumentar la capacidad muscular de los músculos del canal anal en especial el Esfínter anal Externo. Mejorar la Coordinación del movimiento a la hora de la continencia. Mejorar la propiocepción del área. Establecer engramas de movimiento que faciliten la capacidad retentiva del complejo esfinteriano. Tratamiento Tratamiento de Electroterapia : El tratamiento se ha realizado con el Equipo 992 de Electroestimulación de marca Enraf Nonius. El proceso de se ha realizado tanto con estimulación endoanal así como con estimulación perianal tipo punta o lápiz. Se han utilizado de Mediana y Baja frecuencia buscando el fortalecimiento muscular del área. Corrientes como Tens Bifásico simétrico, Rectangulares, Triangulares, Interferencias, Rusas. La forma de aplicación de los electrodos es puntual en el área perianal y el dispersivo en la salida de sacro, otra alternativa es endoanal y por último pero sin restarle importancia, la estimulación adyacente al ano. Con respecto al uso del Tens Bifásico Simétrico y las interferencias cabe mencionar que se utiliza el Voltaje Constante por tres razones: 1. Por que el electrodo puede ser móvil lo que nos permite estimular toda el área perianal.
  13. 13. Intervención de la Terapia Física en la Proctología Msc. Viviana Pérez Zumbado ____________________________________________________________________________ 2. Al utilizar electrogimnacia con voltaje constante se aumenta la intensidad debido al aumento de la resistencia determinado por el reclutamiento de fibras musculares. 3. Con base a lo descrito anteriormente este método sirve de Biofeedback al Fisioterapeuta para establecer cuantiosamente y objetivamente las áreas de mayor reclutamiento. Estableciendo la predominancia en el cierre del ano. Ejercicios Terapéuticos 1. Se busca el fortalecimiento de los músculos del área a traves de diversas resistencias, manuales, elásticas y pesas. 2. Se trabaja con el estiramiento para un mayor reclutamiento de fibras musculares 3. Ejercicios activos de vasculación pélvica. 4. Ejercicios activos con bolas. 5. Reeducación muscular con la Técnica de Rood 6. Facilitación Neuromuscular propioceptiva Recomendaciones al Hogar 1. Horarios para la defecación 2. Control diario del manchado de la ropa. 3. Mejorar la alimentación . Resultados : Observaciones de la paciente - Percibe mejor la llegada de las heces al canal rectal Manifiesta que ya no mancha la ropa Refiere una mejoría en la fuerza de la contracción En Terapia Física los resultados obtenidos son los siguientes : - Aumento del tono muscular del área del canal anal Contracción más simétrica del Esfínter anal externo Glúteos han elevado su fuerza a un 4 según examen manual muscular. Los músculos sinérgicos de la continencia han aumentado su tono y fuerza La sensibilidad del área se nota en franca mejoría Conclusiones : - La capacidad muscular del complejo esfinteriano mejora con el tratamiento fisioterapeutico El complejo esfinteriano responde mejor a una estimulación eléctrica simétrica del mismo ya que este tiene una inervación segmentada. La crioterapia es la mejor fuente de estímulos termicos que mejoran el reclutamiento de fibras musculares. Realizar el electrodiagnostico ambos lados del ano ya que este como se menciono antes puede presentar asimetría como en el presente caso. El tratamiento debe ser integral, tratar de fortalecer al paciente psicológicamente para que así como mejora su capacidad retentiva, se incorpore cada vez más a la sociedad.

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