Trastornos afectivos en el embarazo y puerperio uso racional de psicofármacos

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Trastornos afectivos en el embarazo y puerperio uso racional de psicofármacos

  1. 1. Trastornos Afectivos en el Embarazo y Puerperio. Uso Racional de Psicofármacos.Dra. Silvina Mazaira. Médica Especialista en Psiquiatría. Jefa de Trabajos Prácticos. 1ª Cátedra deFarmacología. Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología.ResumenEl embarazo y el puerperio representan épocas críticas en la vida de una mujer. Duranteesta etapa la mujer en un primer momento le es necesario adaptarse a los cambioscorporales, y en un segundo momento al impacto producido por el nacimiento del hijo, conel desarrollo de nuevas rutinas y una gran demanda de cuidado.En este presente trabajo se describen los aspectos terapéuticos relacionados con elabordaje farmacológico de las pacientes con patología afectiva durante el embarazo y elpuerperio. Con respecto a la patología afectiva desarrollada durante el embarazo seconsiderará la depresión y el trastorno bipolar; mientras que con respecto al puerperio seconsiderará la depresión puerperal, el trastorno bipolar y la psicosis puerperal.Palabras Clave:Embarazo – Puerperio – Trastornos Afectivos – Psicofármacos - TratamientoTrastornos afectivos en el embarazoAlgunas consideraciones a tener en cuenta durante el embarazo:La presencia de alguna patología psiquiátrica en una paciente embarazada pone alpsiquiatra frente a la difícil cuestión que implica la utilización de psicofármacos durante elembarazo, y al riego que trae aparejado la eventual exposición del feto a cadamedicamento en particular.La situación de una mujer embarazada con patología psiquiátrica concomitante mereceuna cuidadosa evaluación de la ecuación riesgo - beneficio en cada paciente en particular,no pudiendo establecerse una regla general aplicable por igual en todos los casos. Seránecesario considerar la gravedad de la patología y el riesgo que ésta implica para la mujery el desarrollo normal del embarazo, la presencia de antecedentes psiquiátricos deimportancia que orienten hacia un diagnóstico en particular, el antecedente de patologíapsiquiátrica en un embarazo previo y la evolución presentada en dicha oportunidad, y elriesgo fetal asociado al uso de cada psicofármaco a prescribir en los diferentes cuadrosclínicos (32).En estas circunstancias cabe señalar que la relación médico - paciente cobra unaimportancia crucial, ya que el psiquiatra debe trabajar con la paciente y su familia sobreuna decisión dificultosa, explicándoles claramente sobre las ventajas y desventajas deuna u otra opción terapéutica a seguir, es decir, tratamiento farmacológico, internación y/otratamiento psicoterapéutico (32). Este proceso de evaluación de todas las posibilidadesde tratamiento deberá reflejarse en la historia clínica, quedando asentado elconsentimiento informado correspondiente, firmado por la paciente y el familiar máscercano.También debe tenerse en cuenta que en el trabajo con este tipo de pacientes se involucraal médico obstetra, siendo imprescindible el fluido intercambio entre los profesionales.Al considerar la posibilidad de medicar a una embarazada, conviene tener presente quetodos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta, alcanzandoconcentraciones plasmáticas en el feto iguales o mayores que en la madre (30). Por su 1
  2. 2. parte, los fármacos pueden provocar diferentes efectos en el feto y el recién nacido segúncual haya sido el momento de exposición a los mismos:a) Durante las primeras dos semanas de gestación: se produce un efecto del todo o nada. Las células embrionarias son multipotenciales, es decir que si la droga afecta sólo a alguna de ellas, las otras células la reemplazarán; si se afectan todas se producirá la muerte del embrión previa a la nidación. Es síntesis, en estas dos primeras semanas, las posibilidades son que el fármaco carezca de consecuencias sobre el embrión o bien que la mujer no se entere que fue fecundada (33).b) Teratogenia: (del griego teratos: monstruo) es el riesgo de provocar malformaciones morfológicas macroscópicas en el feto por la exposición a un fármaco en el período de organogénesis (semanas 3 a 12 de gestación) (33). También es importante destacar que el riesgo de padecer malformaciones congénitas es del 3 % en la población general (en Occidente) (25), sin asociación específica con el uso de fármacos durante el embarazo.c) Teratogenia conductual: se refiere a las alteraciones funcionales, bioquímicas o histológicas que acontecen luego del período de organogénesis, durante el segundo y tercer trimestres que no se acompañan de alteraciones morfológicas macroscópicas y que pueden ocasionar alteraciones conductuales a largo plazo (30, 33).d) Complicaciones perinatales: son los efectos directos o indirectos que puede presentar el neonato ocasionados por el uso de una droga en el tercer trimestre (reacciones adversas, síndromes de abstinencia neonatal) (30, 33).Durante el embarazo, a su vez, se producen una serie de modificaciones farmacocinéticasde importancia clínica (25, 26, 27):• El vaciamiento gástrico se encuentra enlentecido y el contenido gástrico se alcaliniza.• La disminución de la motilidad intestinal (por efecto de la progesterona), produce un aumento de la absorción de las drogas.• El aumento del volumen de distribución a expensas de un aumento del tejido adiposo, del agua corporal total y de una expansión del volumen plasmático. Esta situación traerá aparejado una disminución en la concentración plasmática de las drogas.• La disminución de la capacidad de unión de las proteínas plasmáticas ocasiona un aumento de la fracción de droga libre.• Se produce un aumento del metabolismo hepático, debido a la inducción de las enzimas hepáticas producida por la acción de la progesterona.• El aumento de la tasa de filtración glomerular, por aumento del flujo sanguíneo renal, provoca un aumento de la velocidad de eliminación y una disminución de la vida media de las drogas.Del otro lado de la placenta, el feto también merece una consideración en particular conrespecto a sus propiedades farmacocinéticas (26, 27):• Todos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta por un mecanismo de difusión simple.• La barrera hematoencefálica fetal es más permeable que la del adulto, lo que facilita el mayor pasaje de fármacos al sistema nervioso central.• El feto sintetiza menos proteínas que el adulto, y con menor afinidad. 2
  3. 3. • La tasa de metabolismo hepático es menor que la del adulto, por inmadurez del sistema enzimático. Al momento del nacimiento, alcanza el 20 % de la tasa metabólica del adulto.Estas variaciones en los parámetros farmacocinéticos determinará una mayor exposicióndel feto a las drogas en relación a lo que sucede en el adulto.Depresión en el embarazo:La prevalencia de depresión mayor durante el embarazo es similar a la de las mujeres noembarazadas (prevalencia vitalicia del 10 al 25%) (3,14,18). Si tenemos en cuenta que lasmujeres tienen el doble de riesgo de presentar un episodio depresivo mayor que loshombres, y que la mayor prevalencia se da en adultos jóvenes y de mediana edad (rangode 18 a 45 años), podremos observar la clara superposición con los años de edad fértil, ycomprender fácilmente la frecuencia de la asociación entre embarazo y depresión (3,14,18).El diagnóstico de depresión mayor puede ser difícil de objetivar, ya que hay síntomaspropios del embarazo que pueden encontrarse también en un episodio depresivo. Porejemplo: la fatiga, la falta de concentración, el insomnio e hipersomnia, las alteracionesdel apetito y los cambios del peso corporal, y la disminución de la libido (2,18). Lossíntomas que parecieran ser más sugerentes de depresión serían la anhedonia marcada,las rumiaciones de culpa y la falta de interés en el embarazo (11). La comorbilidad conciertas patologías como anemia, alteraciones tiroideas y diabetes gestacional tambiénexige un correcto diagnóstico diferencial (18).Existen ciertos factores de riesgo para el desarrollo de depresión en el embarazo(2,3,18,21):• Antecedente de depresión mayor previa (durante un embarazo previo o en cualquier momento de la vida).• Mujeres más jóvenes.• Falta de contención o soporte social y conyugal.• Problemas conyugales.• Mayor número de hijos previos.• Sentimiento de ambivalencia con respecto al embarazo.• Embarazo no deseado.• Eventos de vida estresantes recientes (muerte de un familiar, despido de un trabajo, separación conyugal).• Suspensión temprana de un tratamiento antidepresivo previo, al momento de conocer la noticia del embarazo.Con respecto a este último punto, es preciso considerar que luego de la suspensióntemprana de un tratamiento antidepresivo el riesgo de recaída puede alcanzar el 50% enlos primeros seis meses (3). Por eso, antes de decidir la finalización de un tratamientoantidepresivo en una mujer que queda embarazada habrá que analizar la severidad delepisodio depresivo, la historia psiquiátrica previa, el número de episodios depresivosanteriores y la cronicidad de la patología en cuestión. También es muy importante elmomento en que se conoce la noticia del embarazo, ya que muchas veces ésto sucedeluego del período de organogénesis.Por otra parte, la depresión no tratada también presenta un riesgo destacable para lamadre y el feto (2,11,18,25):• El aporte nutricional puede comprometerse por pérdida de apetito y desgano.• La embarazada pierde el interés en los cuidados prenatales. 3
  4. 4. • Aumenta el riesgo de abuso de drogas ilícitas, alcohol y tabaco.• La depresión se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y bajo peso al nacimiento.• Se incrementa el riesgo de depresión puerperal.• Riesgo de suicidio (no es más elevado que en las mujeres no embarazadas).• Se afecta el establecimiento del vínculo madre - hijo, con importantes consecuencias en el desarrollo psicofísico del niño.Tratamiento farmacológico de la depresión durante el embarazo:Haciendo una revisión del uso de los fármacos antidepresivos en el embarazo,observamos que:a) Antidepresivos Tricíclicos: (SUBTITULO 3)El uso de los antidepresivos tricíclicos durante el primer trimestre de gestación no seasocia con teratogenia (3,4,5,25,26,27). Tampoco se detectaron alteracionesneuroconductuales en hijos de madres tratadas con antidepresivos tricíclicos conrespecto a grupos control sin tratamiento, en un seguimiento a tres años (30). Entre losefectos perinatales descriptos se incluyen el desarrollo de irritabilidad, efectosanticolinérgicos, convulsiones, taquicardia, distress respiratorio y disminución de laalimentación del recién nacido (2,21,25,30). Algunos autores aconsejan suspender elantidepresivo tricíclico tres semanas antes de la fecha probable de parto, para disminuirla incidencia del síndrome de abstinencia neonatal. Esta estrategia es cuestionadaporque deja sin cobertura antidepresiva a la mujer en un momento de gran vulnerabilidady posibilidad de recaídas como lo es el puerperio inmediato (11,26,27). Entre losantidepresivos tricíclicos se prefiere el uso de aminas secundarias (desipramina,nortriptilina), por presentar un menor potencial de reacciones adversas que las terciarias(11,26,27).b) ISRS: (SUBTITULO 3)El uso de este grupo de fármacos tampoco se asocia con un mayor riesgo de teratogenia,aborto o prematurez. Los estudios realizados hasta el presente no reportanmodificaciones neuroconductuales a corto plazo (2, 21). Por ser drogas más nuevas quelos antidepresivos tricíclicos, sus efectos a largo plazo son menos conocidos. Entre losISRS la droga más estudiada es la fluoxetina, por ser la más antigua del grupo en elmercado.c) IMAO: (SUBTITULO 3)El uso de fenelzina, en animales, se asoció con teratogenia. Además un estudio realizadoen mujeres tratadas con tranilcipromina reportó aumento de la incidencia demalformaciones (27). Por lo tanto, si agregamos el riesgo de crisis hipertensivas pordesarreglos en la dieta prescripta, podemos concluir que estas drogas deben evitarse enel período de embarazo (26,27).d) Nuevos antidepresivos: (SUBTITULO 3)Como la realización de estudios controlados contra placebo para verificar la seguridad delas drogas en el embarazo es éticamente inviable, los datos obtenidos reflejan el tiempode uso de los fármacos en el mercado. Por tal motivo las drogas más modernaspresentan un menor número de casos expuestos reportados.El tratamiento farmacológico se indica en los casos de depresión moderada a severa,teniendo en cuenta el riesgo asociado al episodio depresivo no tratado, y evaluando cadacaso en particular. Las dosis utilizadas y la duración del tratamiento son las mismas quepara un episodio depresivo mayor fuera del embarazo, pero conviene recordar que por 4
  5. 5. los cambios farmacocinéticos acontecidos durante el embarazo, la dosis deberá iraumentándose a medida que progresa la gestación. El criterio de elección del fármacoantidepresivo en particular depende de varios factores, entre ellos la respuesta previa y elperfil de reacciones adversas. Las drogas más utilizadas son los antidepresivos tricíclicos(desipramina y nortriptilina) y los ISRS.Trastorno bipolar en el embarazo:El trastorno bipolar, si bien no presenta una predilección por el sexo femenino como ladepresión, ya que la distribución por sexos es similar, es una patología con unaprevalencia vitalicia que oscila entre el 0,5 al 1,6 % de la población general, con una edadde comienzo entre la adolescencia y los 30 años (14). Estos datos también suponen laposibilidad de padecer un episodio maníaco o depresivo en el momento de un embarazo.La discontinuación de los fármacos antirrecurrenciales aumenta la posibilidad de recaídastanto en el embarazo como en el puerperio (3,22).Por su parte, la manía no tratada empeora la evolución global del embarazo (3,19,22,25):• Aumenta el riesgo de consumo de alcohol, drogas ilícitas y tabaco.• Aumenta el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual (incluyendo HIV) por conductas sexuales promiscuas.• Mayor exposición a situaciones de violencia física potencial.• Disminución de los cuidados prenatales.• Menor aporte nutricional.• Mayor predisposición a padecer situaciones estresantes, como pérdida del empleo, casa o soporte social.• Mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas.• Se asocia con una mayor probabilidad de parto prematuro.• Mayor riesgo de psicosis puerperal.Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar durante el embarazo:De la batería de fármacos estabilizadores del ánimo, los más estudiados en este tema sonel litio, el ácido valproico y la carbamazepina. De las drogas más nuevas, como lalamotrigina, el topiramato, el gabapentin y la oxcarbacepina, hay menos datos publicados.a) Litio: (SUBTITULO 3)Su utilización durante el primer trimestre se asocia con la aparición de anomalíascardíacas, entre ellas la malformación de Ebstein, que se caracteriza por presentaralteración de la válvula tricúspide, dilatación del ventrículo derecho y en ocasionescomunicación interventricular. En el Registro Internacional de los bebés del litio publicadoen la década del 70 (Schou, Weinstein) este riesgo se encontraba sobredimensionado,alcanzando un aumento de hasta 400 veces con respecto a la población general.Posteriormente estos datos fueron reevaluados y se estima la prevalencia de presentaresta patología en 0,1% (riesgo de 1:1.000 en niños de pacientes tratadas con litio contra1:20.000 en los de la población general, lo que implica un aumento de 20 veces)(4,5,9,13,25,26,27,30).En el segundo y tercer trimestres el litio predispone al desarrollo de bocio fetal, arritmiascardíacas de todo tipo y diabetes insípida nefrogénica (4,5,9,13,25,26,27).Se describe un síndrome prenatal (“floppy baby”) asociado al uso de litio en el tercertrimestre, que se caracteriza por el desarrollo de alteraciones del tono muscular (hiper ohipotonicidad) y cianosis (19,30).b) Ácido valproico: (SUBTITULO 3) 5
  6. 6. El ácido valproico presenta un riesgo de 1 a 5% de desarrollo de espina bífida por suconsumo durante el primer trimestre de gestación. También se asocia conmalformaciones congénitas menores craneofaciales, digitales y urogenitales(4,5,9,23,25,26,27,30).Durante el segundo y tercer trimestre se han reportado casos de trombocitopenia,alteraciones de la función plaquetaria y disminución de los factores K dependientes de lacoagulación, con la consecuente probabilidad de hemorragias intrauterinas, que sicomprometen el sistema nervioso central pueden ocasionar déficits neurológicosimportantes (retrasos mentales) (4,5,9,23,25,26,27).También se han descripto casos de hipoglucemia en los recién nacidos de madrestratadas con ácido valproico (19).c) Carbamazepina: (SUBTITULO 3)En el primer trimestre del embarazo, la carbamazepina se asocia con un riesgo de espinabífida del 1% (siendo de 0,03% en la población general) (30). También se describenmalformaciones craneofaciales (especialmente paladar hendido), microcefalia e hipoplasiaungueal (4,5,9,23,25,26,27).En el segundo y tercer trimestres se vincula con retardo del crecimiento intrauterino ytambién aumenta el riesgo de hemorragias fetales con la consiguiente posibilidad deprovocar déficits funcionales (4,5,9,23,25,26,27).d) Antipsicóticos: (SUBTITULO 3)Las fenotiazinas de baja potencia (clorpromazina) se asocian con un leve incremento(0,4%) del riesgo de malformaciones congénitas por su empleo en el primer trimestre.Además pueden ocasionar excesiva sedación e hipotensión arterial. Con respecto alhaloperidol, no ha podido demostrarse su vinculación con el aumento de la posibilidad deteratogenia (4,5,25,26,27,30).El consumo de antipsicóticos durante el segundo y tercer trimestres, genera síntomasextrapiramidales (temblor, inquietud, movimientos anormales, hipertonía muscular,hiperreflexia), anticolinérgicos (obstrucción intestinal) e ictericia neonatal observables enel recién nacido, que con el tiempo desaparecen, si bien pueden durar hasta 10 meses(4,5,25,26,27,30).No se ha establecido la aparición de alteraciones neuroconductuales a largo plazo por eluso de antipsicóticos durante el embarazo (26,27).Los antipsicóticos atípicos, al ser agentes más nuevos, tienen menos datos disponibles enlo referente a su seguridad durante el embarazo. Teniendo en cuenta estas reservas, laclozapina, la risperidona y la olanzapina no sugerirían una vinculación clara con laaparición de malformaciones congénitas por su uso en el primer trimestre. Sin embargo,es importante recordar que debido al riesgo de agranulocitosis, la clozapina no sería unadroga recomendable durante el embarazo (4,5,19).Como puede desprenderse de lo anteriormente descripto, el uso de estabilizadores delánimo durante el embarazo presenta inconvenientes y situaciones de manejo cuidadosopor parte del psiquiatra. Se prefiere la monoterapia con un solo antirrecurrencial, en lamedida de lo posible, hecho que se asociaría con un menor potencial de efectosindeseables en el feto.La suspensión abrupta de los antirrecurrenciales predispone a frecuentes recaídas en lapoblación general y en el puerperio especialmente (30 a 50 % de las pacientes bipolarespueden presentar una recaída), con la severidad y el impacto que éstas tienen en lacalidad de vida de los pacientes. Por otro lado, la decisión de mantener el antirrecurrencialdurante el primer trimestre de gestación, expone al feto a un riesgo adicional asociado a 6
  7. 7. cada droga en particular. Como vemos, ambas opciones (mantener o suspender eltratamiento antirrecurrencial en una paciente bipolar que se embaraza) traen aparejadoalgún riesgo (el de la patología no tratada o el propio de la droga). La decisión por uno uotro camino deberá realizarse informando a la paciente y su familia acerca del panorama,y consensuándola con ellos (3,9,10,11,18,19,25). Es importante reconocer en quésemana de gestación se informa del embarazo, para evitar situaciones de pánico enmomentos en los que podría haber transcurrido el período más riesgoso.En general, si la paciente presentó un solo episodio maníaco, y éste se encuentra enfranca recuperación, podría intentarse la suspensión lenta del antirrecurrencial. Si lahistoria de la paciente describe un trastorno bipolar severo, con múltiples recurrencias einternaciones, se sugiere mantener el tratamiento durante el embarazo. Si la paciente esuna cicladora rápida, se prefiere mantener el tratamiento con un antiepilépticosuplementado con ácido fólico (11).En el caso de utilizar litio durante el embarazo conviene fraccionar la dosis en 3 ó 4 tomasdiarias, ya que se postula que los menores picos plasmáticos entrañan un menor riesgode toxicidad. Generalmente, por los cambios farmacocinéticos antes mencionados, serequiere un aumento de la dosis a lo largo de la gestación. Luego, 2 ó 3 semanas antesdel parto se sugiere disminuir la dosis de litio en un 20 a 30 % para evitar síntomas detoxicidad en el recién nacido. Entre las semanas 16 y 18 se deberá indicar la realizaciónde una ecografía de alta resolución con ecocardiografía fetal para detectar la existenciade anomalías congénitas cardíacas. Debe hacerse un control clínico y monitoreo de lalitemia muy riguroso durante todo el embarazo (4,11,19,25,26,27).Si se prescriben antiepilépticos (ácido valproico y carbamazepina) se debe suplementarcon ácido fólico con una dosis de 4 mg/día hasta la semana 14 desde la fecha de últimamenstruación, y con vitamina K con una dosis de 10 a 20 mg/día por vía oral, en elnoveno mes de gestación. La dosis también debe fraccionarse e 3 ó 4 tomas diarias. Sedebe realizar una ecografía entre las semanas 16 a 18 de gestación para la búsqueda(screening) y determinación de alteraciones en el cierre del tubo neural u otro tipo deanomalía congénita. También es necesario un control clínico riguroso y el monitoreo delos niveles plasmáticos del fármaco (4,11,19,25,26,27).Trastornos afectivos en el puerperioEl puerperio es un momento de gran vulnerabilidad para las pacientes con patologíaafectiva. Es una época de la vida en la cual se supone que la mujer debe estar feliz ysentirse plena por la llegada del hijo, y cualquier circunstancia que conspire contra ellohabitualmente es ocultada o menoscabada por ella y su entorno. De tal forma, eldiagnóstico puede oscurecerse por la vergüenza y el estigma social aparejados ante estasituación.Según los antecedentes personales de trastornos afectivos, la probabilidad derecurrencias de nuevos episodios en el puerperio será (22):• Depresión mayor: 30%• Depresión puerperal previa: 50%• Trastorno bipolar: 20 – 50%• Psicosis puerperal previa: 70%La época puerperal resulta, evidentemente, un tiempo en el que las pacientes contrastornos afectivos podrán recibir un tratamiento psicofarmacológico según la patología 7
  8. 8. presente. Antes de profundizar en este tema nos detendremos en los dos factores másimportantes con respecto a la farmacología en este período: las particularidades de lalactancia materna y del recién nacido.Lactancia materna:Existe consenso en considerarla la mejor forma de alimentación del lactante, por unadiversidad de factores:a) es la fórmula nutricional más completa y la más accesible para el niño,b) es la manera más económica de alimentar al recién nacido, y que no requiere de preparación ni de esterilización previa,c) aporta factores inmunológicos (células e inmunoglobulinas) que juegan un importante papel en la protección del recién nacido en una etapa de la vida en la que las infecciones pueden ser muy peligrosasd) al comparar niños alimentados a pecho con niños alimentados con leche de fórmula preparada, se ve que en los primeros se reduce la tasa de mortalidad, es significativamente menor el número de hospitalizaciones por infecciones graves como así también del número de infecciones de vías aéreas superiores u otitis (12)e) fortalece el vínculo madre - hijo, generando innumerables sensaciones placenteras y una comunicación única entre ambos, estimulando el neurodesarrollo del bebé.Para las madres la lactancia también ofrece ciertas ventajas:a) disminuye el riesgo de cáncer de ovario y de cáncer de mama en premenopáusicas,b) se asocia a una menor incidencia de obesidad y osteoporosis, yc) propicia un descenso ponderal más rápido,d) muchas madres se sienten plenas al poder alimentar naturalmente a su bebé, y manifiestan su anhelo de hacerlo por un tiempo prolongado (12,17,20).Sin embargo, lo que podría resultar ideal para muchas mujeres no lo será tanto paraotras, que estén atravesando un momento particularmente disruptivo como lo son ladepresión o la manía. En este sentido es que cada caso requiere de una evaluaciónparticular sobre las ventajas o desventajas de mantener o suspender la lactancia, y untrabajo importante con la madre y la familia.Todos los psicofármacos se excretan en leche materna, en distinto grado. Se observa unagran disparidad en cuanto a la metodología utilizada en los trabajos científicos queevalúan el pasaje de los psicofármacos a la leche materna, dificultando su comparación.Será necesario tomar en consideración diferentes factores propios de cada droga quecondicionan la excreción láctea (12):a) Características de la absorción.b) Pico plasmático esperado.c) Vida media de la droga.d) Peso molecular.e) Liposolubilidad.f) Unión a proteínas plasmáticas.También cobran importancia las características propias de la leche materna:a) El calostro es rico en proteínas, y durante esta etapa se produce un mayor pasaje de drogas por la mayor permeabilidad de la membrana del epitelio alveolar mamario. 8
  9. 9. b) La leche materna presenta diferente composición lipídica, siendo mayor en la segunda leche (segunda mitad de la mamada), en la cual se favorece el pasaje de drogas muy liposolubles.c) El ph es más ácido que el del plasma (ph leche: 6,8), hecho que favorece el atrapamiento iónico de las drogas básicas.La excreción por leche materna, si bien en términos cuantitativos es poco importante,adquiere relevancia tomando en cuenta las particularidades de la farmacocinética delrecién nacido, y la posibilidad de generar síntomas de toxicidad en el lactante.Farmacocinética del recién nacido:Con respecto a los diversos parámetros farmacocinéticos en el recién nacido, se puedeevidenciar la presencia de (7,8,12,33): ph gástrico mayor. enlentecimiento de la motilidad intestinal. mayor permeabilidad tisular, con lo cual la absorción de drogas es mayor. menor fracción de droga unida a proteínas, aumentando así la fracción de droga libre. sistema metabólico inmaduro (al nacimiento 20% de los niveles del adulto). filtrado glomerular más lento. secreción tubular renal más lenta.De esta manera la modificación observada en los parámetros farmacocinéticos del reciénnacido determinará mayores concentraciones plasmáticas de las drogas como así laprolongación de la vida media de las mismas.Por lo tanto, por los factores antes mencionados, en el caso de prescribir un psicofármacoa una mujer que se encuentre en período de lactancia será absolutamente necesario uncontrol clínico minucioso y frecuente del recién nacido para controlar el desarrollo de unproceso evolutivo normal. En el caso de detectar fenómenos de toxicidad atribuibles a ladroga prescripta, ésta deberá suspenderse inmediatamente.Postpartum blues:También llamados “Maternity blues” o “Blues” aluden a la reacción que se observa en lamayoría de las mujeres (prevalencia entre 50 – 85%) durante las dos primeras semanasposteriores al parto (18). Comienza en los primeros días alcanzando un pico de intensidadentre el 4º y 5º día. Generalmente es un cuadro benigno y transitorio, aunque hasta el20% pueden evolucionar a un episodio depresivo mayor. Entre los síntomas se incluyen:irritabilidad, labilidad afectiva, gran tendencia al llanto, alteraciones del sueño y delapetito, excesiva susceptibilidad a las críticas (18,20,22). En la mayoría de los casosrevierte espontáneamente alrededor de la segunda semana. No requiere tratamientofarmacológico (18,20,21,22,25).Depresión puerperal:La depresión puerperal se describe con las mismas características clínicas que unepisodio depresivo mayor, con inicio en el puerperio (generalmente en las primeras 4semanas posteriores al parto), teniendo mayor relevancia los síntomas de ansiedad y lospensamientos obsesivos. Es un cuadro muy disruptivo ya que no es lo que socialmente seespera de una mujer que acaba de ser madre, situación que contribuye al incremento dela culpa y el autorreproche. Su prevalencia es del 10 al 22% (22).Con respecto a la etiología de la depresión puerperal, ésta permanece incierta. La teoríahormonal (por la brusca caída del nivel plasmático de estrógenos que ocurreinmediatamente después del parto) postula que las mujeres que desarrollan una 9
  10. 10. depresión puerperal tendrían distinta sensibilidad a la acción neuromoduladora de lashormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona) a nivel del sistema nerviosocentral (20,24,25). Esta hipótesis sustenta los trabajos de investigación en los que seutiliza estradiol como tratamiento y prevención de la depresión puerperal, aunque todavíasin resultados concluyentes (1,2,6). Otra línea de investigación es la que vincula al ejetiroideo, ya que se detecta en las mujeres puérperas una mayor prevalencia de tiroiditisautoinmunes que en la población general (3).Los factores de riesgo de depresión puerperal se enumeran a continuación (2,3):• Antecedente personal o familiar de depresión mayor.• Antecedente de depresión puerperal.• Presencia de síntomas depresivos durante el embarazo.• Medio sociofamiliar conflictivo.• Embarazo no deseado.• Breve intervalo entre embarazos.• Eventos de vida negativos recientes.• Características del recién nacido: irritabilidad marcada, llanto frecuente, complicaciones médicas frecuentes.El tratamiento de la depresión puerperal debe realizarse sin demoras, una vez efectuadoel diagnóstico, y habitualmente implica la terapia psicofarmacológica. Sólo en casos levesésta estaría descartada. La depresión durante el puerperio conlleva notables déficits en elnormal establecimiento del vínculo madre – hijo, con el importante perjuicio a largo plazoque esto puede generar (29).Todos los antidepresivos se excretan en leche materna, en bajas concentraciones.Generalmente son bien tolerados por los niños de madres medicadas, siendo baja laincidencia de reacciones adversas atribuibles al antidepresivo. La elección del agente enparticular se hace siguiendo las mismas pautas que para el tratamiento de la depresión engeneral, haciendo hincapié en la buena respuesta previa y el perfil de reaccionesadversas. Los fármacos antidepresivos son compatibles con la lactancia materna, pero ladecisión de mantener o suspender la lactancia deberá realizarse en cada casoparticularmente tomando en cuenta la gravedad de la depresión, y el deseo deamamantar de la madre y la familia (relación riesgo - beneficio).Las drogas de primera línea son los antidepresivos, y entre ellos se prefieren los ISRS(sertralina, paroxetina y fluoxetina), a dosis plenas, y con la misma duración detratamiento que en un episodio depresivo mayor (2,8). Los antidepresivos tricíclicos semantienen en una segunda línea de tratamiento, ya que se asocian más frecuentementecon sedación excesiva y efectos adversos anticolinérgicos. Entre los ISRS, la fluoxetina,al tener la vida media más larga, tiene el potencial de generar más acumulación (en lamadre y el lactante). Su uso ha sido vinculado con la aparición de cólicos, diarrea eirritabilidad en los niños. En trabajos de investigación, como se mencionó anteriormente,existen reportes de eficacia del tratamiento de la depresión puerperal con estrógenos(1,2,6).Trastorno bipolar:El puerperio es una época de gran vulnerabilidad para las mujeres bipolares, alcanzandouna probabilidad de recurrencia de un nuevo episodio del 20 al 50% (22). La profilaxis conun estabilizador del ánimo reduce este porcentaje a 10% (12). Las características clínicasdel episodio variarán de acuerdo al patrón de cada paciente, pero es importante recordar 10
  11. 11. que los episodios maníacos en el puerperio suelen presentarse con síntomas psicóticosmuy floridos adoptando la forma de una psicosis puerperal.Con respecto a las drogas antirrecurrenciales, el litio resulta de difícil manejo en unamujer que amamanta, prefiriéndose el uso de ácido valproico y carbamazepina.El litio alcanza altas concentraciones en leche materna, llegando al 40-50% de laconcentración plasmática materna. Requiere el monitoreo de los niveles plasmáticos delitio en la madre y en el recién nacido, como así también el control de ambos a través delionograma, la función renal y la función tiroidea (o sea el monitoreo presupone exponer alniño a frecuentes técnicas invasivas). Hay que controlar estrechamente la aparición desíntomas de toxicidad por litio en el lactante, conjuntamente con el pediatra y la familia, loque implica la tarea de psicoeducación de los padres, y la necesidad de contar con unafamilia continente. Otro dato clínico de relevancia es el nivel de hidratación del reciénnacido, ya que pequeños cambios producidos por ejemplo por la fiebre pueden alterar lalitemia, generando valores tóxicos. Además es preciso recordar que los medicamentoshabitualmente prescriptos a los bebés, como el ibuprofeno, pueden interactuar con el litioaumentando la litemia. Como consecuencia de todas estas variables mencionadas, laAcademia Americana de Pediatría recomienda suspender la lactancia ante la necesidadde medicar con litio a una mujer puérpera, (4,7,11,12,13,21). Algunos autores sugieren eltratamiento preventivo de las recurrencias en el puerperio, iniciando el litio en las primeras48 horas post parto en mujeres con antecedentes claros de trastorno bipolar severo conepisodios puerperales (22).El ácido valproico y la carbamazepina, si bien son drogas compatibles con la lactanciamaterna (según la Academia Americana de Pediatría), no están exentas de riesgos parael recién nacido.El ácido valproico tiene un bajo pasaje a leche materna, llegando hasta un 10% de laconcentración plasmática materna. Generalmente es bien tolerado, aunque merecedestacarse que existen reportes de reacciones adversas de gravedad en niñosamamantados cuyas madres recibían ácido valproico, como anemia y trombocitopeniareversibles luego de la suspensión del fármaco. A su vez, el riesgo de hepatotoxicidadfatal por ácido valproico es mayor en menores de 2 años.Con respecto a la carbamazepina, los niveles en leche alcanzados son más variables, conun rango que oscila entre el 7 al 95% de los niveles plasmáticos de la madre. Su uso seha asociado al desarrollo de hepatitis colestática e insuficiencia hepática reversibles luegodel retiro de la carbamazepina.La prescripción de estas drogas a madres que amamantan lleva aparejada la necesidadde un adecuado monitoreo de los niveles plasmáticos, de la función hepática y larealización de un hemograma de manera periódica a la madre y al niño (7,8,10,12,28).Psicosis puerperal:La psicosis puerperal es un cuadro grave, que generalmente requiere la internación de lapaciente, con una prevalencia del 0,1% (18,21). Habitualmente el comienzo del cuadro esabrupto, en los primeros días posteriores al parto. Dentro del cortejo sintomático sedescribe: inquietud marcada, insomnio, irritabilidad, conductas agresivas ydesorganización importante, ideas delirantes y alucinaciones que pueden involucrar albebé, y estados confusionales (21,22).Este síndrome es bastante polimorfo, y si bien puede corresponder a la descompensaciónde una paciente esquizofrénica, también conviene tener en cuenta que puede ser lamanera de presentación de un episodio maníaco en una paciente bipolar, con lasconsecuencias que esta consideración presupone en el tratamiento farmacológico. Al 11
  12. 12. plantearse como una emergencia médica, el tratamiento debe ser agresivo, ya que puedeacarrear secuelas imborrables en el vínculo madre - hijo (1,8,21,22).ConclusionesComo vimos anteriormente, tanto el embarazo como el puerperio representan tiemposcríticos para las pacientes con patología afectiva. El tratamiento farmacológico de talespacientes resulta un desafío importante en la práctica de la clínica psiquiátrica, siendoimprescindible el trabajo psicoeducacional con la paciente y su familia para optimizar losresultados. Por otro lado, la constitución de un equipo inetrdisciplinario con el obstetra y elpediatra también redunda en un beneficio para la paciente y su hijo.En cada caso habrá que evaluar la relación riesgo - beneficio entre una alternativaterapéutica u otra; pero recordando siempre que ninguna decisión en este campo estáexenta de riesgos.Referencias Bibliográficas: (TITULO)1- Ahokas A, Aito M, Rimon R: Positive Treatment Effect of Estradiol in Postpartum Psychosis: A pilot study. J Clin Psychiatry 2000; 61(3): 166-169.2- Altshuler L.: Antidepressant Therapy during the Childbearing Years. Industry Supported Symposium, 154 th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, New Orleans, USA, May 2001.3- Altshuler L, Hendrick V, Cohen L: Course of Mood and Anxiety Disorders During Pregnancy and the Postpartum Period. J Clin Psychiatry 1998; 59(Suppl 2): 29-33.4- Arana G, Rosenbaum J: Handbook of Psychiatric Drug Therapy. Fourth Edition. Chapter 4. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2000.5- Baldessarini, R.: Fármacos y tratamiento de los trastornos psiquiátricos (Capítulo 19). En Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Novena Edición. Mc Graw – Hill Interamericana, México.6- Bloch M, Schmidt P, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow D: Effects of Gonadal Steroids in Women With a History of Postpartum Depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 924 – 930.7- Buist, A.: Treating mental Illness in Lactating Women. Medscape Women´s Health 6 (2), 2001.8- Burt V, Suri R, Altshuler L, Stowe Z, Hendrick V, Muntean E: The Use of Psychotropic Medications During Breast-Feeding. Am J Psychiatry 2001; 158: 1001 – 1009.9- Calabrese J, Bowden Ch, Woyshville M: Lithium and the Anticonvulsants in the Ttreatment of Bipolar Disorder. (Chapter 93) en Psychopharmacology. The Fourth Generation of Progress. Edited by Bloom, F. And Kupfer, D. Raven Press, Ltd. New York, USA, 1995.10- Calabrese J, Frye M: Anticonvulsants in Bipolar Disorders. Course at the 153 th Annual Meeting, American Psychiatric Association, Chicago, USA, May 2000.11- Cohen L, Rosembaum J: Psychotropic Drug Use During Pregnancy: Weighing The Risks. J Clin Psychiatry 1998, 59(Suppl 2): 18-28.12- Chaudron L, Jefferson J: Mood Stabilizers During Breastfeeding: A Review. J Clin Psychiatry 2000; 61(2): 79 – 90.13- Jufe G, Mazaira S: Farmacología del litio. En Neuropsicofarmacología Clínica, Segunda Edición. Editado por Zieher, L.M. Gráfica Siltor, Buenos Aires, Argentina, 1999.14- Kaplan H, Sadock B: Tratado de Psiquiatría / VI. Capítulo 16. Editorial Inter-Médica, Buenos Aires, Argentina, 1997.15- Kelly R, Zatzick D, Anders T: The Detection and Treatment of Psychiatric Disorders and Substance Use Among Pregnant Women Cared for in Obstetrics. Am J Psychiatry 2001; 158: 213-219.16- Lee D, Yip A, Chiu H, Leung T, Chung T: A Psychiatric Epidemiological Study of Postpartum Chinese Women. Am J Psychiatry 2001; 158: 220-226.17- Llewellyn A, Stowe Z: Psychotropic Medications in Lactation. J Clin Psychiatry 1998; 59(Suppl 2): 41-52.18- Llewellyn A, Stowe Z, Nemeroff Ch: Depression During Pregnancy and the Puerperium. J Clin Psychiatry 1997; 58(Suppl 15): 26-32.19- Masud M, Prakash S, Ryan W, Ryals T: Effects of Antimanic Mood-Stabilizing Drugs on Fetuses, Neonates, and Nursing Infants. Southern Medical Journal 2001; 94(3): 305-322.20- Miller L: Postpartum Mood Disorders. American Psychiatric Press, Washington DC, USA, 1999.21- Misri S, Sivertz K: Psychiatric Disorders in Pregnancy and Postpartum. Course of the American Psychiatric Association. 154 th Annual Meeting. May 2001, New Orleans, USA. 12
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