Trastorno bipolar impacto sobre la calidad de vida

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Trastorno bipolar impacto sobre la calidad de vida

  1. 1. Trastorno bipolar. Impacto sobre la calidad de vida, repercusiones familiares, 5, 2006 social y costo económico de la enfermedad Psiquis (México), vol. 15 núm. impacto Artículo de revisiónTrastorno bipolar. Impacto sobre la calidad de vida,repercusiones familiares, impacto social y costoeconómico de la enfermedad.Dr. Alejandro Díaz Martínez*, Dra. Claudia Fouilloux Morales**, Dr. Benjamín Guerrero López**, Dra. Adriana DíazAnzaldúa***RESUMENEl Trastorno Bipolar es considerado por la Organización Mundial de la Salud como una condición psiquiátrica severa, recurrente ydevastadora, que afecta significativamente el funcionamiento de las personas; es uno de los 10 trastornos más discapacitantes en elmundo. La mayoría de los estudios demuestran que la calidad de vida de los pacientes se afecta intensamente, debido a los altos costosque conlleva la enfermedad y a su impacto sobre la vida familiar, laboral y social. Diversos autores han coincidido en que la gran parte delos costos sociales y económicos de la enfermedad se deben a una falta de diagnóstico o a un diagnóstico inadecuado. Muchos individuosno muestran una respuesta favorable al tratamiento. Los costos relacionados con la pérdida del empleo, la pérdida de horas de trabajo ylos pagos por compensación, son significativamente altos.Palabras clave: Trastorno bipolar, calidad de vida, costo social, costo económico, impacto familiar.ABSTRACTThe Bipolar Disorder is considered by the World Health Organization as a severe psychiatric condition, recurrent and devastating, thataffects significantly the life of people; it is one of the 10 discapacitantes disorders in the world. Most of the studies have demonstrated thatthe quality of life in this patients is affected intensely, due to the high costs of the disease and the impact on the familiar, economic and sociallife. Diverse authors agree about social and economic costs of the disease are due to a lack of diagnosis or an inadequate diagnosis. Manyindividuals do not show a favorable answer to treatment. The costs related to the loss of job, loss of working hours and the payments bycompensation, are significantly high.Key words: Bipolar disorder, quality of life, social cost, economic cost, familiar impact* Profesor y Jefe del Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina, UNAM.** Profesores del Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina, UNAM.*** Investigadora del Instituto Nacional de Psiquiatría «Ramón de la Fuente».Correspondencia: Dr. Alejandro Díaz Martínez. Departamento de PsicologíaMédica, Psiquiatría y Salud Mental. Edificio «F» de la Facultad de Medicina,UNAM. Circuito Interior y Cerro del Agua, Ciudad Universitaria, D.F. C.P.04510. Tels: 5623-2128, 5623-2129. E-mail: admar@servidor.unam.mxPsiquis (México), Volumen 15, núm. 5, 2006 135
  2. 2. Dr. Alejandro Díaz Martínez y cols.RÉSUMÉLe Trouble Bipolaire est considéré par l’Organisation Mondiale de la Santé comme une condition psychiatrique grave, récurrente etdévastatrice, qui affecte significativement le fonctionnement des personnes; il est un des 10 troubles d’invalidité dans le monde. La majoritédes études démontrent que la qualité de vie des patients est affecté intensément, par les hauts coûts de la maladie et son impact sur la viefamiliale, de travail et social. Divers auteurs ont coïncidé que la grande partie des coûts sociaux et économiques de la maladie sont dus àun manque de diagnostic ou un diagnostic inadéquat. Beaucoup d’individus ne montrent pas une réponse favorable au traitement. Les coûtsen rapport avec la perte de l’emploi, la perte d’heures de travail et les paiements par compensation, sont significativement hauts.Mots clef: Trouble bipolaire, qualité de vie, coût social, coût économique, impact familial. El trastorno bipolar (TBP) es considerado por la La mayoría de los estudios demuestran que laOrganización Mundial de la Salud (OMS, 2001) calidad de vida de los pacientes se afecta intensa-como una condición psiquiátrica severa, recurrente mente, debido a los altos costos que conlleva la en-y devastadora, que afecta significativamente el fun- fermedad y a su impacto sobre la vida familiar, la-cionamiento de las personas, que es causa impor- boral y social, siendo frecuente que se presententante de incapacidad médica, que se acompaña de disfunción familiar y problemas legales.(17)problemas laborales, interrupción temprana en la El deterioro social está relacionado con la dura-formación profesional y que se asocia frecuentemente ción de la enfermedad y la necesidad de que el pa-a otras enfermedades y a una tasa elevada de mor- ciente requiera hospitalizaciones frecuentes (Blairytalidad prematura por suicidio. S., 2004). La OMS señala que el TBP es la séptima causade incapacidad médica a nivel mundial en mujeres Comorbilidad y trastorno bipolarde 15 a 44 años de edad y la novena en hombres dela misma edad. El trastorno bipolar es uno de los 10 trastornos Judd y cols.(19,20) en un estudio hecho en 146 pa- más discapacitantes en el mundo. Quien presentacientes, durante casi 13 años de seguimiento, en- este padecimiento sufre además una gama de pro-contraron que los pacientes con trastorno bipolar blemas médicos, entre los más frecuentes las enfer-presentan síntomas de la enfermedad durante casi medades cardiovasculares, la diabetes mellitus y lala mitad de su vida, a pesar de recibir tratamiento obesidad. Factores que contribuyen a la apariciónespecífico. temprana de estas enfermedades son: el abuso de sustancias, sobre todo tabaco y alcohol, y la presen-Cuadro 1. Los pacientes con TBP están sintomáticos casi cia de otros trastornos psiquiátricos como los dela mitad de su vida, a pesar del tratamiento farmacológico. ansiedad. Resultado de lo anterior, son los costos que en servicios de salud generan los pacientes con Los pacientes con TBP están sintomáticos casi la mitad de su vida, a pesar del tratamiento farmacológico. trastorno bipolar, 2.5 veces más altos que los causa- dos por pacientes con problemas médicos generales 6% (Kupfer DJ, 2005). 9% Bowden C. (2005) también reportó que la depen- dencia al alcohol o a cualquier otra droga es un pro- blema muy frecuente en los pacientes bipolares, quie- Cuadro 1. nes también con frecuencia sufren: asma, migraña, 53% Semanas con depresión Semanas con manía/hipomanía obesidad, trastornos de ansiedad, trastorno obsesi- Semanas de ciclos mixtos vo compulsivo, trastornos alimentarios y sexuales, 32% trastorno por déficit de atención y diversos trastor- N= 146 nos de la personalidad. 12.8 años de seguimiento Harris y Barraclough, en 1997, encontraron que Judd et al., Arch Gen Psychiatry 2002 el trastorno bipolar está asociado a la tasa más eleva- Psiquis (México), Volumen 15, núm. 5, 2006136
  3. 3. Trastorno bipolar. Impacto sobre la calidad de vida, repercusiones familiares, impacto social y costo económico de la enfermedadda de mortalidad prematura por suicidio reportada fermedad se deben a una falta de diagnóstico o a unpara cualquier trastorno psiquiátrico. En su estudio diagnóstico inadecuado. Un estudio en Australiaencontraron que la ideación suicida se presentaba mostró que la elaboración de un diagnóstico correc-hasta en 50% de los pacientes en algún momento de to requería en esta enfermedad de un promedio desu vida y que entre 10 y 19% de ellos terminaban 10 años (Taylor E., 2005).suicidándose. Impacto laboralRepercusiones familiares Los costos relacionados con la pérdida del em- Dagmar H. y cols., en 2005, encontraron que en pleo, la pérdida de horas de trabajo y los pagos por compensación, son significativamente altos en pa-Chile el 42% de los pacientes sufren ruptura conyu- cientes con trastorno bipolar cuando se comparangal y un 35% de ellos tienen disfunción familiar im- con pacientes con diagnóstico no especificado y/oportante. La disfunción grave en el matrimonio es con pacientes con depresión mayor (Verduin M.,común cuando uno de los cónyuges sufre trastorno 2005).bipolar, aunque el vínculo tiende a mantenerse en Otro fuerte gasto que ocasionan los pacientes conmayor proporción cuando el integrante de la familia trastorno bipolar son las prestaciones de salud debi-con trastorno bipolar es un hijo. La enfermedad de das a incapacidad por enfermedad, discapacidadesuno de los padres enfrenta a la familia a una serie de a corto y largo plazo, compensaciones y gastos mé-cambios en los roles y en los límites, que son más dicos y farmacológicos.(17)evidentes cuando además ha perdido su trabajo. Hirshfeld R. en 2005,(17) encontró también que elProblemas mayores se suscitan cuando la paciente trastorno bipolar tiene un impacto grave debido a laes la madre, y el padre debe asumir nuevos roles y incapacidad que muestran los enfermos para encon-responsabilidades frente a los hijos. En el estudio de trar y mantener el empleo, ya que bajan su producti-Dagmar(13) se encontró también que el 50% de las vidad.parejas encuestadas se separaron definitivamente Bowden, en 2005, reportó que los pacientes condespués del diagnóstico de trastorno bipolar en un este padecimiento presentan conflictos en las rela-hijo. ciones laborales, ausentismo, quejas psicosomáticas y bajo desempeño laboral.Costos sociales Judd, en 2002,(19) en un estudio hecho en 3,497 pacientes con trastorno bipolar, encontró que el 96% Taylor E. (2005) encontró que la presencia de tenían problemas laborales; en el 68% estos proble-depresión y/o de manía puede llevar a: divorcio, pér- mas eran graves.dida de empleo, abandono del hogar, abuso de sus- Coryell W. y cols., en 1993,(12) compararon pa- cientes bipolares con sujetos control en un seguimien-tancias y gastos excesivos en la familia, entre otras to a 5 años, observando que los enfermos con tras-consecuencias de la enfermedad. torno bipolar tuvieron menor probabilidad de tener Coryell W. y cols., en 1993,(12) encontraron que un empleo durante el último año (61% vs 82%), delos sujetos con trastorno bipolar que nunca se ha- mejorar su nivel laboral (14% vs 35%) y en cambiobían casado eran más del doble que los controles: una mayor probabilidad de disminuir su nivel labo-32% vs. 15%; que los sujetos con trastorno bipolar ral (54% vs 26%) y sus ingresos (32% vs 12%).que se habían divorciado o separado también fue- Una encuesta de la Asociación Nacional de De-ron más en porcentaje: 45% vs 18%. En otro estu- presión y Trastorno Bipolar en Estados Unidos mos-dio, Dunner DL (2003) estimó la tasa de divorcios tró que entre los pacientes bipolares desempleadosen pacientes con trastorno bipolar 3 a 6 veces ma- había una proporción importante de pacientes conyor que la de la población general. educación universitaria y que el 88% de ellos repor- Diversos autores han coincidido en que la gran taba haber tenido problemas laborales en algúnparte de los costos sociales y económicos de la en- momento.(17)Psiquis (México), Volumen 15, núm. 5, 2006 137
  4. 4. Dr. Alejandro Díaz Martínez y cols.Cuadro 2. Problemas laborales de pacientes bipolares en rren familiares y amigos del paciente, al dejar de tra-el último año. bajar para dar asistencia al paciente; en esta cate- goría también se incluyen los costos de asistencia Problemas laborales de pacientes bipolares en el último año social y legales. Costos intangibles como dolor, sufri- 100 miento y deterioro en la calidad de vida son difíciles de cuantificar en términos económicos y de esta 80 manera con frecuencia no se consideran en los estu- dios de costos. 60 Costos directos. En 1990 se hizo un estudio de Pacientes (%) prevalencia en Estados Unidos que documentó el 40 costo de los trastornos afectivos y mostró que los 30 30 costos totales se encontraban entre los 30,400 y los 20 17 17 17 17 21 21 43,700 millones de dólares.(15) 11 4 En relación al trastorno bipolar, en Estados Uni- 0 dos se han hecho otros dos estudios de costos, en Ninguno (n=381) Leve (n=594) Moderado Severo (n=590) Incapacitado No aplica (n=140) (n=1041) (n=751) uno de éstos, hecho en 1991, los costos anuales to- tales se estimaron en 45,000 millones de dólares;(39) Brook R. (2006),(9) estudiando los costos en sa- en el otro, hecho en 1998, se estimó que los costoslud, encontró que estos son 3 veces más altos en anuales totales fueron de 24,000 millones de dóla-trabajadores con trastorno bipolar que en trabaja- res.(7) Los dos estudios fueron metodológicamentedores sin este trastorno y que el costo por paciente diferentes, uno de ellos da una estimación de costoscon trastorno bipolar es 59% más alto que el de los en un año determinado, basándose en 2 millones deempleados sin este trastorno. casos; el segundo estudio considera los costos a lo largo de la vida para los 95,000 casos que se diag-Costos nosticaron en 1998. Los costos directos del trastorno bipolar en Esta- El costo económico anual en Inglaterra, en 2002, dos Unidos se han estimado, en 1991, en 7,600 mi-fue de 2 billones de libras (Gupta, 2002); en Austra- llones de dólares, mientras que los costos directoslia, en 2003, fue de 1.59 billones de dólares (Access para todos los trastornos afectivos se estimaron enEconomics, 2003); en Estados Unidos, en 2003, 45 1990 entre 12,400 y 19,200 millones de dólares. Otrobillones de dólares (Dunner DL, 2003). estudio demostró que los costos directos anuales por Los costos asociados con trastorno bipolar pue- paciente fueron de 13,402 dólares en 1995, 11,856den ser directos o indirectos. Entre los costos direc- en 1996 y 11,146 dólares en 1997 (Tohnstone B.tos se incluyen gastos por: empleo de recursos médi- 2000). Los costos de hospitalización constituyen elcos, hospitalizaciones, consultas, tratamiento médi- 70% de los costos directos y el costo de la medica-co, pago a otros profesionales del área de la salud ción profiláctica constituye el 6.95%.mental y otros gastos relacionados con la enferme- Los costos estimados de internamiento en insti-dad, hechos por el paciente o por su familia como: tuciones no psiquiátricas en Estados Unidos, engastos de transporte y modificaciones en el hogar 1990, para pacientes con trastornos afectivos, fue-que permitan la estadía del paciente. ron entre 360 y 4,500 millones de dólares. Los cos- Los costos indirectos se asocian con al grado de tos por internamiento de pacientes bipolares estima-deterioro de la salud y la manera en que interfiere dos en 1991 fueron de 3,000 millones de dólares.con las actividades productivas del paciente. La pér- En los pacientes bipolares el tratamiento ambula-dida de productividad se puede ver afectada por la torio por abuso de sustancias es un costo adicionalmortalidad prematura, por ejemplo, debida a suici- que debe incorporarse, ya que se observa en aproxi-dio. Se agrega a lo anterior los gastos en que incu- madamente un 60% de los pacientes. En estos aná- Psiquis (México), Volumen 15, núm. 5, 2006138
  5. 5. Trastorno bipolar. Impacto sobre la calidad de vida, repercusiones familiares, impacto social y costo económico de la enfermedadlisis el presupuesto total de gastos para el paciente asociada con la enfermedad, el tratamiento, cual-bipolar ambulatorio, en 1991, fue de 300 millones quier tipo de discapacidad asociada con la patolo-de dólares.(39) gía y la muerte prematura ocasionada por suicidio. La prescripción de medicamentos en pacientes Los costos indirectos incluyen también los gastos queambulatorios refleja aproximadamente el 9% de los la enfermedad ocasiona a la familia: pérdida de tra-costos directos totales en salud mental. El mayor gasto bajo, desempleo, tanto del paciente como del fami-que se observa en las prescripciones relacionadas liar que se dedique a cuidar a su enfermo. Los gas-con salud mental refleja, en parte, el aumento en la tos pueden incrementarse durante los episodios agu-disponibilidad de medicamentos con demostrada dos de manía, que llevan al paciente a gastar máseficacia para disminuir los síntomas de la enferme- de lo esperado y a que las familias se endeuden. Losdad. Algunas evaluaciones sobre costos y fármacos costos del cuidado por parte de los familiares se es-para el trastorno bipolar también incluyeron costos timaron en 4.8 millones de dólares en 1990, y la pér-de laboratorio, como pruebas de concentraciones de dida de productividad del núcleo familiar en 6,200litio en sangre. Los costos de prescripción de millones de dólares en 1991.(39)fármacos estimados en 1990 en los Estados Unidos, Debido a la edad en que la enfermedad suele pre-de acuerdo a las categorías de medicamentos, fue- sentarse, es posible que ocasione un retraso en laron de 890 millones de dólares en antidepresivos adquisición de capacidades sociales, laborales ytricíclicos, 190 millones en ansiolíticos, 25 millones académicas necesarias para vivir de manera inde-en antipsicóticos y 70 millones en otro tipo de trata- pendiente, asegurarse un ingreso económico y man-miento farmacológico, lo cual asciende a un total de tener relaciones sociales.1,180 millones de dólares.(15) Los costos de medica- En 1991 los pacientes con trastorno bipolar ocu-mentos para el trastorno bipolar se estimaron en 130 paron 121,445 camas en instituciones, refugios, asi-millones en 1991.(38,39) Los costos en medicamentos los y prisiones; estos individuos se consideran im-específicamente antipsicóticos y estabilizadores del productivos.(39) Mientras que algunos estudios encon-estado de ánimo se incrementaron, de 1995 a 1997, traron que los costos indirectos representabancerca de un 42%.(18) Los costos anuales promedio aproximadamente el 83% de los costos totales, otrosde medicación para los pacientes tratados con litio los ubicaron en un 50%.fueron de 595 dólares por paciente y para el valproato En España, los costos indirectos calculados ende 2,078 dólares por paciente. Mientras que la me- 1998 fueron del 66% de los que el 64.5% fueron de-dicación representó sólo el 2 al 7% de los costos bidos a la pérdida de productividad y el 35% restan-médicos totales, un cambio en el tratamiento, por te debidos a suicidio, psicosis alcohólicas u orgáni-ejemplo de litio a valproato, puede tener un impacto cas, accidentes de tránsito y homicidios.(27)sustancial sobre los costos totales en medicación.(31) Los costos de mortalidad se calculan como el nú- Los costos directos no médicos también incluyen mero de muertes prematuras provocadas por unacostos asociados con los trabajos de investigación y determinada enfermedad (incluido el suicidio). Losadiestramiento de profesionales, aspectos legales y costos de mortalidad por trastornos afectivos han sidoservicio social. estimados en 6,000 millones de dólares en 1985 y Si bien el suicidio se considera con frecuencia un en 7,700 millones de dólares en 1990 en Estadoscosto indirecto, también puede haber costos direc- Unidos.(33)tos vinculados con esta circunstancia (gastos médi- Costos intangibles. Incluyen dolor y sufrimien-cos asociados con el intento de suicidio y gastos de to, así como los efectos de la enfermedad y del trata-investigación policial en el caso de suicidio consu- miento sobre la calidad de vida. Si bien son impor-mado). Estos gastos en pacientes bipolares fueron tantes, es difícil asignarles un valor monetario. Nin-estimados en 190 millones de dólares en 1991. guno de los estudios considerados para esta revi- Costos indirectos. Estos costos son más difíci- sión incluye costos intangibles. La evidencia demues-les de medir que los costos directos, representan, tra de manera convincente que la enfermedad bipolarcomo ya se mencionó, la pérdida de productividad deteriora las actividades laborales y el bienestar delPsiquis (México), Volumen 15, núm. 5, 2006 139
  6. 6. Dr. Alejandro Díaz Martínez y cols.paciente. A excepción del funcionamiento físico, los en la estimación de los costos asociados con la mor-pacientes bipolares sufren un deterioro en su cali- talidad prematura y la comorbilidad del trastorno.dad de vida con respecto a la población general. El trastorno bipolar produce un fuerte impacto sobre la calidad de vida del paciente y su capacidadComparación de los costos con distintos de desempeño y muchos individuos no muestran unaestabilizadores del estado de ánimo respuesta favorable al tratamiento. Esta patología resulta costosa para el sistema de salud y se asocia Se completaron escasos estudios de rentabilidad con costos significativos debidos a la pérdida de pro-que compararon tratamientos para la manía aguda ductividad y a la mortalidad prematura.o el trastorno bipolar. En general, se estima que el Si se asume que los costos médicos anuales portratamiento con valproato produce menos costos paciente se encuentran entre 3,416 y 11,146 dólaresmédicos a lo largo de toda la enfermedad en compa- entonces los costos totales podrían ubicarse entreración con el litio. No obstante, los costos médicos 8,500 y 27,500 millones de dólares, en los Estadosasociados con el tratamiento con litio fueron meno- Unidos. Hasta el momento no hay información dis- ponible para poder comparar los datos presentadosres que con valproato para los pacientes con formas con datos de nuestro país y de otros países de Amé-convencionales de manía.(21) De cualquier manera, rica y Europa.Baker(4) señala que el menor periodo de hospitaliza-ción asociado con el tratamiento con valproato com- Conclusionespensa los altos costos del medicamento. Por otro lado,un 23% de pacientes tratados con litio y un 12% de De acuerdo a lo anterior, se confirman los altospacientes medicados con valproato suspendieron el costos económicos y de funcionamiento global ytratamiento por la aparición de efectos adversos.(31) calidad de vida que deja el trastorno bipolar. A pe- Sobre la base de esta revisión hay pocos estudios sar de los avances en la farmacoterapia, la hospita-de costos asociados con la enfermedad que se cen- lización continúa siendo necesaria en un alto por-tren primeramente en el trastorno bipolar; unos tra- centaje de los casos y esto aumenta en mucho losbajos incluyen el trastorno bipolar dentro del más costos de la enfermedad. En relación con esto, se haamplio diagnóstico de trastornos afectivos; mientras tratado de desarrollar mejores programas de trata-que algunos autores dan estimaciones de costos di- miento ambulante y de rehabilitación. Se ha obser-rectos e indirectos basándose en la prevalencia del vado que los pacientes que se encuentran recibien-trastorno bipolar, otros hacen las estimaciones de do tratamiento con estabilizadores eficaces tienen acostos a partir de su incidencia. De manera inde- la larga mejores resultados y se reducen los costospendiente el trastorno bipolar acarrea costos médi- invertidos en la salud integral de estos pacientes. Escos directos significativos asociados con el interna- necesaria aún mayor investigación para conocer lasmiento y el tratamiento ambulatorio; como ya fue consecuencias económicas del trastorno bipolar enseñalado, estos costos han sido estimados en más los sistemas de salud y en la sociedad.de 7,600 millones de dólares en 1991 en EstadosUnidos y se cree que en la actualidad podrían ser Referenciasmucho mayores.(39) 1. Abood Z, Sharkey A, Webb MK, Kelly A, Gill M. Are patients El verdadero costo de la enfermedad bipolar se with bipolar affective disorder socially disadvantaged? Aencuentra en los costos indirectos o bien en la pérdi- comparision with a control group. Bipolar Disordda de la productividad asociada con este trastorno 2002;4:243-8. 2. Andrews G, Issakidis C, Sanderson K, Corry J, Lapsleypsiquiátrico que ejerce un fuerte impacto sobre las H. Utilising survey data to inform public policy:personas de 19 y 20 años de edad, edad que coinci- comparison of the cost-effectiveness of treatment of tende con el momento de incorporase como fuerza la- mental disorders. Br J Psychiatry 2004;184:526-33. 3. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality ofboral. Las estimaciones de los costos indirectos son patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years.más variables, si se tienen en cuenta las diferencias J Affect Disord 2002;68:167-81. Psiquis (México), Volumen 15, núm. 5, 2006140
  7. 7. Trastorno bipolar. Impacto sobre la calidad de vida, repercusiones familiares, impacto social y costo económico de la enfermedad4. Baker CB, Woods SW, Sernyak MJ. Cost-effectiveness 22. Kleinman L, Lowin A, Flood E, Gandhi G, Edgell E, Revicki of divalproex versus lithium (letter). J Clin Psychiatry D. Costs of bipolar disorder. Pharmacoeconomics 1997;58(8):363. 2003;21(9):601-22.5. Baldessarini RJ. Tondo L. Suicide risk and treatments for 23. Krishnan KRR. Psychiatric and medical comorbidity of patients with bipolar disorder. JAMA 2003;290:1517-9. bipolar disorder. Psychosom Med 2005;67:1-8.6. Bauer MS. Kirk G., Gavin C., Williford W. Correlates of 24. Li J, McCombs JS, Stimmel GL. Cost of treating bipolar functional and economic outcome in bipolar disorder: a disorder in the California Medicaid (Medi-Cal) program. prospective study. J Affect Disord 2001;65:231-41. J Affect Disord 2002:71(1-3):131-9.7. Begley CE. Annegers J.F., Swann A.C., et al. The lifetime 25. 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