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  1. 1. Colección Trabajos Distinguidos Salud MentalSerie es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) Volumen 12, Número 4, Abril 2010 Dirección, Comité de Expertos, Fuentes Científicas......................3 7- Ventajas de los Antipsicóticos Atípicos Relacionadas con la Capacidad de los Sujetos Esquizofrénicos para Conducir Automóviles Artículos distinguidos Brunnauer A, Laux G, Zwick S European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 259(8):483-489, Dic 2009.......... 21 A - Tratamiento Farmacológico de los Adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad 8- Un Estudio no Debería Incluir más Hipótesis Philip Hazell, SIIC........................................................................ 4 que las que Pueden Evaluarse en Forma Adecuada según su Diseño (Enseñanzas del Estudio CATIE) Kraemer H, Glick I, Klein D Informes seleccionados American Journal of Psychiatry Reseñas seleccionadas 1661222-1228, Nov 2009.......................................................... 22 1- Un Signo Neural de Anorexia Nerviosa 9- El Dolor Físico Afecta el Resultado en el Sistema de Recompensa Estriatal del Tratamiento Antidepresivo Ventral Leuchter A, Husain M, Rush A y col. Fladung A, Grön G, von Wietersheim J Psychological Medicine 40:239-251, 2010............................ 25 y colaboradores American Journal of Psychiatry 167206-212, 2010................ 9 10 - Describen los Beneficios de la Olanzapina en el Tratamiento del Trastorno Bipolar 2- Recomendaciones Consensuadas Largo Plazo de la International Society for Bipolar Okasha T, Kucukalic A, Treuer T y colaboradores Disorders (ISBD) para el Monitoreo Current Medical Research and Opinion de la Seguridad de los Tratamientos 25(8):1889-1900, Ago 2009...................................................... 27 del Trastorno Bipolar Ng F, Mammen O, Berk M y col. Bipolar Disorders 11(6):559-672, Sep 2009............................ 10 Contacto Directo..........................................................................29 Autoevaluaciones de Lectura, Respuestas Correctas.......................30 3- Los Comprimidos de Olanzapina de Disolución Oral Mejoran Rápidamente los Síntomas de Excitación en la Fase Aguda del Primer Episodio de Esquizofrenia: Estudio Abierto Conexiones Temáticas y Prospectivo Los artículos de Trabajos Distinguidos, Salud Mental, pueden ser Hori H, Ueda N, Nakamura J y col. aprovechados por otras especialidades. A continuación se citan World Journal of Biological Psychiatry las comprendidas en esta edición: 10(4-3):741-745, 2009................................................................ 15 Especialidades Artículos, números 4- Efecto de la Duloxetina a Corto y Largo Atención Primaria................................................. A, 2, 4, 9 Plazo sobre los Síntomas Físicos Cardiología........................................................................ 2 Dolorosos en Pacientes con Trastorno Diagnóstico por Imágenes................................................. 1 de Ansiedad Generalizada: Resultados de Diagnóstico por Laboratorio............................................... 2 Tres Estudios Clínicos Endocrinología y Metabolismo........................................... 2 Beesdo K, Hartford J, Wittchen H y col. Educación Médica............................................................. 8 Journal of Anxiety Disorders 23(8):1064-1071, Dic 2009..... 17 Epidemiología........................................................... 7, 8, 10 Farmacología................................... A, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10 5- Efectos de la Atomoxetina sobre el Genética Humana.............................................................. 6 Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en el Contexto de la Clínica Gerontología...................................................................... 2 Pediátrica: Estudio Naturalista Medicina Familiar.......................................................... A, 9 Bakken R, Paczkowski M, Kelsey D y col. Medicina Farmacéutica...................... A, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Current Medical Research and Opinion Medicina Legal.................................................................. 7 24(2):449-460, 2008.................................................................. 18 Neurología..................................................................... A, 1 Nutrición............................................................................ 1 Novedades seleccionadas Obstetricia y Ginecología.................................................. 2 Oncología.......................................................................... 2 6- La S-Adenosil-Metionina Podría Disminuir la Osteoporosis y Osteopatías Médicas............................... 2 Agresividad de los Pacientes Esquizofrénicos Pediatría................................................................... A, 2, 5 Strous R, Ritsner M, Weizman A y col. Salud Pública.................................................................... 7 European Neuropsychopharmacology Urología............................................................................. 2 19(1):14-22, Ene 2009............................................................ 20
  2. 2. Trabajos Distinguidos de Salud Mental Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4 http://www.trabajosdistinguidos.com ISSN 1667-9105 Colección Trabajos Distinguidos Serie Salud Mental Sociedad Iberoamericana de Información Científica Rafael Bernal Castro Presidente Directora PEMC-SIIC www.trabajosdistinguidos.com/trabdis.php Rosa María Hermitte Dirección Honoraria Dirección Científica Coordinación Científica Amelia Musacchio de Zan Alberto Monchablón Espinoza Daniela BordalejoConsejo SuperiorPrograma SIIC de EducaciónMédica Continuada (PEMC-SIIC) Comité de ExpertosElías N. Abdala, Miguel Aievato, (en actualización)Arturo Arrighi, Laura Astarloa,Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Elías Abdala, Manoel Albuquerque, Enrique Alvarez, Haydée Andrés, José Luis Ayuso Gutiérrez, Enrique Baca,Carlos Bertolasi †, Alfredo Buzzi, Demetrio Barcia Salorio, Luiz de C. Bechelli, Lucio Bellomo, Alberto Bertoldi, Julio Bobes García, RamónRafael Castro del Olmo, Marcelo Cacabelos, Dorgival Caetano, Carlos Calatroni, Helena Calil, José Eduardo Carreño Rendueles, LeonardoCorti, Carlos Crespo, Reinaldo Casais Martínez, José Catri, Salvador Cervera Enguix, Marcelo G. Cetkovich-Bakmas, Eduardo CuencaChacón, Juan C. Chachques, Fernández, Antonio Duarte, Rodolfo Fahrer, Patricio Fischman, Jorge García Badaracco, José Giner, LeonardoBlanca Diez, Bernardo Dosoretz, Goijman, Isaac Guz, Teresinha Fatima Hassan, Deitos, Juan J. Lopez-Ibor Jr., Néstor Marchant, Hugo Marietán,Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart, Andrea Márquez López Mato, Miguel Márquez, Miguel Angel Materazzi, Roger Montenegro, Amelia MusacchioMiguel Falasco, Germán Falke,Pedro Figueroa Casas †, Juan de Zan, Jorge Nazar, Ramón Noguera Hosta, Alberto Ortiz Frágola, Jorge Paprocki, Jerónimo Saiz Ruiz, MarioGagliardi, Jorge García Badaracco, Seguel Lizama, Hernán Silva, Jaime Smolovich, Carol Sonnenreich, Manuel Suárez Richards, Rafael Torres,J.G. de la Garza, Estela Giménez, Claudio Udina Abello, Marcio Versiani, Roberto Yunes, Sergio Zamora Delgado, Jorge Luis Zirulnik.Vicente Gutiérrez Maxwell, AlfredoHirschon Prado, Rafael Hurtado,León Jaimovich, Silvia Jovtis †,Miguel A. Larguía, Antonio Lorusso, Fuentes CientíficasNéstor P. Marchant, Olindo Martino,Carlos Mautalén, Pablo Mazure, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina Journal of Neuropsychiatry and ClinicalJosé María Méndez Ribas, Alberto Acta Psychiatrica Scandinavica NeurosciencesMonchablón Espinoza, Oscar Actas Españolas de Psiquiatría Journal of Pediatric PsychologyMorelli, Amelia Musacchio de Zan, Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría Journal of Psychiatry and NeuroscienceRoberto Nicholson, Domingo y Ciencias Afines Journal of PsychopharmacologyPalmero, Omar J. Palmieri, Rodolfo Agencia Sistema de Noticias Científicas Journal of Sex ResearchSergio Pasqualini, Santiago (aSNC-SIIC) Journal of Studies on AlcoholPavlovsky, Jorge A. Pilheu †, Alcmeon Journal of the American Academy of Child andEduardo Pro, María Esther Río de American Journal of Medicine Adolescent PsychiatryGómez del Río, Gonzalo Rubio,Ariel Sánchez, Amado Saúl, Elsa American Journal of Psychiatry Journal of the American Medical Association (JAMA)Segura, Fernando Silberman, Artun American Journal on Mental Retardation (AJMR) Journal of the European College ofTchoulajman, Norberto Terragno, Annals of Internal Medicine NeuropsychopharmacologyRoberto Tozzini, Marcelo Trivi, Archives of General Psychiatry Journal of the Formosan Medical AssociationMáximo Valentinuzzi, Eduardo Archives of Internal Medicine Journal of the Royal Society of Medicine (JRSM)Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto Archives of Neurology Kaohsiung Journal of Medical SciencesYunes, Ezio Zufardi. Australian and New Zealand Journal of Lancet Psychiatry Medical Journal of Australia British Journal of Psychiatry Medicina (Buenos Aires)SIIC, Consejo de Dirección: British Medical Journal (BMJ) NeurologyEdificio Calmer Canadian Journal of Psychiatry New England Journal of Medicine (NEJM)Avda. Belgrano 430, (C1092AAR), Canadian Medical Association Journal (CMAJ) Postgraduate Medical JournalBuenos Aires, Argentina. Chinese Medical Journal (CMJ) Postgraduate MedicineTel.: +54 11 4342 4901 Clinical Neuropharmacology Psiquiswww.siicsalud.com Clinical Psychology Psychiatric Annals Clinical Psychology: Science and Practice Psychiatric Bulletin Current Opinion in Neurobiology Psychiatric Rehabilitation JournalRegistro Nacional de la Propiedad Intelectual Current Opinion in Psychiatry Psychiatryen trámite. Hecho el depósito que establece la ley Depression and Anxiety Psychiatry Research-NeuroimagingNº 11723. Los textos que en esta publicaciónse editan expresan la opinión de sus firmantes o de Drugs Psychiatry-Interpersonal and Biological Processeslos autores que han redactado los artículos European Archives of Psychiatry and Clinical Psychology and Psychotherapy-Theory Researchoriginales. Trabajos Distinguidos/Trabalhos Neuroscience and PracticeDestacados y Temas Maestros son marcas y European Neuropsychopharmacology Psychosomaticsprocedimientos internacionalmente registrados General Hospital Psychiatry QJM: An International Journal of Medicinepor la Sociedad Iberoamericana de InformaciónCientífica. Prohibida la reproducción total o parcial German Journal of Psychiatry Revista Argentina de Clínica Psicológicapor cualquier medio sin previa autorización International Clinical Psychopharmacology Revista de la Asociación Española depor escrito de la Sociedad Iberoamericana de International Journal of Psychoanalysis NeuropsiquiatríaInformación Científica (SIIC). International Psychogeriatrics Revista del Hospital Psiquiátrico de la HabanaImpreso en Neuhaus S.A. Colombres 1065, Jornal Brasileiro de Psiquiatría Salud(i)Ciencia – SIICBs. As. Argentina. Journal of Anxiety Disorders Schizophrenia Bulletin Journal of Child and Adolescent Science & Medicine Psychopharmacology Scientific American Journal of Clinical Investigation Southern Medical Journal Información adicional en Journal of Clinical Psychiatry São Paulo Medical Journal www.siicsalud.com Journal of Clinical Psychopharmacology Tohoku Journal of Experimental Medicine Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology Trabajos Distinguidos de Clínica Médica Journal of Internal Medicine Trabajos Distinguidos de Factores de Riesgo Artículo completo en www.siic.info Journal of Nervous and Mental Disease Trends in Neurosciences (TINS) Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry World Psychiatry 3
  3. 3. Sociedad Iberoamericana de Información CientíficaArtículos distinguidos(http://www.siicsalud.com/main/expinv.htm)Las normas de divulgación biomédica acotan las posibilidades de comunicación de los investigadores o los someten a rígidos esquemaseditoriales que, en oportunidades, limitan la redacción y, en consecuencia, la posterior comprensión de los lectores. SIIC invita a renombradosmédicos del mundo para que relaten sus investigaciones de manera didáctica y amena.Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que son sometidos los Artículos distinguidos aseguran documentos de calidad, en temasde importancia estratégica.A - Tratamiento Farmacológico de los Adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Philip Hazell, Columnista Experto Artículo completo en inglés (full text), bibliografía completa, especialidades médicas relacionadas, producción Sociedad Iberoamericana de Información Científica bibliográfica y referencias profesionales del autor. Función que desempeña: BMedSc, MBChB, PhD, FRANZCP, Cert Accred Child Psychiatry (RANZCP), Conjoint Professor of Child and Adolescent Psychiatry Thomas Walker Hospital (Rivendell) Child, Adolescent and Family, Mental Health Service, University of Sydney, Sydney, Australia Página del autor: www.siicsalud.com/dato/dat053/10123013a.htm Resumen El objetivo del presente artículo es brindar una actualización de una revisión selectiva publicada con anterioridad sobre la far- macología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adolescentes. Cerca de la mitad de los niños con TDAH Abstract que reciben tratamiento farmacológico presentarán la afección The aim of the paper is to provide an update to a previously durante la adolescencia, con una intensidad suficiente para published selective review of the recent literature on the phar- requerir la continuidad del tratamiento. Asimismo, una proporción macology of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in más pequeña de los individuos con TDAH pueden requerir el inicio adolescents. About one half of children medicated for ADHD will del tratamiento durante la adolescencia. Las demandas académicas continue to experience sufficient impairment during adolescen- y sociales de la adolescencia pueden exacerbar el deterioro ce to warrant the continuation of their treatment. A smaller causado por los trastornos atencionales. Además, en comparación number of people with ADHD may require treatment for the first con los niños, los adolescentes realizan más actividades que time in adolescence. The academic and social demands of requieren el empleo de sus habilidades atencionales durante la adolescence can exaggerate the impairment caused by attentional tarde y la noche. Es probable que los fármacos estimulantes y no problems. Adolescents, more so than children, have activities in estimulantes sean tan efectivos para el tratamiento de los the afternoon and evening that will tax their attentional abilities. adolescentes como lo son para el tratamiento de los niños, siempre Stimulant and non-stimulant medications are likely to be as que el cumplimiento terapéutico sea satisfactorio. Los fármacos effective for adolescent patients as they are for younger children, de acción prolongada son preferidos frente a los de acción provided treatment adherence is satisfactory. Long-acting inmediata, ya que ofrecen un control sintomático superior a lo medications are preferred over immediate release compounds as largo del día. Debe considerarse que los patrones de comorbilidad they provide better coverage of symptoms throughout the day. con TDAH cambian desde la infancia hasta la adolescencia y pu- Patterns of comorbidity with ADHD change from childhood to eden requerir la modificación de la estrategia terapéutica. La adolescence and may require a shift in treatment strategy. Picking elección del momento de interrupción del tratamiento debería ser a time to discontinue treatment should be a decision shared by the conjunta entre el médico y el paciente. La inclusión del paciente en clinician and the patient. A negotiated trial off treatment followed la decisión de interrumpir el tratamiento, seguida por una reva- by a review can avert premature discontinuation of treatment. luación, puede ser útil para evitar una interrupción prematura.Artículo completo en inglés: www.siicsalud.com/dato/dat053/10123013i.htmCaracterísticas del trastorno por déficit de atención durante la última década hubo un aumento de la frecuenciae hiperactividad en la adolescencia del diagnóstico y tratamiento del TDAH en adolescentes.2-4 La prevalencia del trastorno por déficit de atención e Además, el incremento proporcional fue algo superior en lahiperactividad (TDAH) disminuye entre la infancia y la población femenina en comparación con la masculina.2,3 Esadolescencia. Con frecuencia, esto es atribuido a la probable que dicho aumento sea resultado delmaduración de los individuos. No obstante, la observación de reconocimiento más adecuado del trastorno,4 de launa disminución de la prevalencia puede resultar de los continuidad del tratamiento administrado durante la infancia4criterios empleados para diagnosticar el trastorno. En un y de la disponibilidad de formulaciones de drogas más fácilesestudio longitudinal en el que se incluyeron 128 varones con de utilizar.TDAH se halló que al finalizar la adolescencia sólo el 40% de Los individuos con TDAH pueden experimentar un deteriorolos participantes reunía los criterios para el diagnóstico del funcional mayor durante la adolescencia en comparación contrastorno. No obstante, la afección funcional continuó en el la infancia debido al aumento de la demanda de habilidades90% de los casos.1 Los datos relacionados con la demanda relacionadas con el funcionamiento ejecutivo. En algunasde seguros médicos en los Estados Unidos muestran que circunstancias dicha demanda puede dejar al descubierto un4
  4. 4. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4déficit atencional que no era evidente durante la infancia. La versión de liberación sostenida de la droga. En un estudiopresencia de comorbilidades en pacientes con TDAH es la controlado y aleatorizado con 287 pacientes de 13 a 17 añosregla. No obstante, el patrón de comorbilidades puede se administró una de cuatro dosis (10, 20, 30 o 40 mg/día)cambiar en la adolescencia, ya que aumenta la probabilidad de Adderall® de liberación prolongada (LP) o placebo.8 Elde aparición de depresión, ansiedad, problemas de conducta grupo que recibió 30 mg/día de Adderall LP® (n = 58)y abuso de sustancias. Además, los adolescentes con TDAH presentó la diferencia más elevada en comparación con eltienen una probabilidad más elevada que los adolescentes no grupo placebo en términos de índice de respuesta evaluadoafectados de fumar tabaco y marihuana, aunque la mediante la escala Clinical Global Improvement (n = 50)frecuencia de consumo de alcohol no es significativamente luego de cuatro semanas de tratamiento (70.7% vs. 26.9%,superior.5 chi cuadrado no informado, p < 0.001). En un estudio aleatorizado sobre el empleo de metilfeniDiagnóstico dato en formulación de sistema oral de liberación osmótica La mayoría de los adolescentes que sufre el subtipo controlada (metilfenidato OROS, Concerta®) efectuado encombinado de TDAH tendrá un diagnóstico definido desde la 177 pacientes adolescentes ambulatorios (edades entreinfancia. En cambio, aquellos con el subtipo de TDAH 13 y 18 años) se halló una disminución superior del puntajepredominantemente inatentivo pueden solicitar atención por correspondiente a los síntomas de TDAH, según la opiniónprimera vez durante la adolescencia. La consulta puede estar del investigador, en el grupo que recibió la droga enmotivada por la disminución del rendimiento académico o la comparación con el grupo placebo luego de dos semanas depreocupación debido a la presencia de mal humor, tratamiento (cambio medio -14.93 ± 10.72 vs. -9.58 ± 9.73,irritabilidad o abuso de sustancias. Al igual que los niños, los F1,158 = 11.21, p < 0.01).9 Los padres de los pacientes tambiénadolescentes no informarán la totalidad de los síntomas de refirieron una disminución sintomática superior en el grupoTDAH.6 Si el adolescente pasa mucho tiempo en su tratado con la droga en comparación con el grupo controlhabitación o fuera del hogar los padres tampoco podrán (cambio medio -140.00 ± 10.31 vs. -10.14 ± 100.00,brindar información completa sobre el problema debido a F1,158 = 7.29, p < 0.01). De acuerdo con los resultados de laque tienen una oportunidad limitada para observar la escala Clinical Global Impressions Improvement, el 52% deconducta de los hijos. Asimismo, los profesores del colegio los participantes tratados con metilfenidato OROS presentósecundario tienen un contacto limitado con cada estudiante y mejorías superiores o muy superiores. Esto se verificó en elpueden no estar al tanto de la existencia del problema. Por 31% de los integrantes del grupo control.estos motivos, la información clínica debe ser ampliada En un estudio controlado y aleatorizado de diseño cruzadomediante la utilización de una herramienta de evaluación de realizado en varones de 16 a 18 años con TDAH yla conducta. antecedentes de delitos o accidentes de tránsito se halló que los participantes cometieron menos errores debidos a laEficacia falta de atención en un circuito de manejo estandarizado En general se considera que los psicoestimulantes son durante el día luego de recibir metilfenidato OROS a las 8 demenos efectivos en los adolescentes que en los pacientes más la mañana en comparación con lo observado al administrarjóvenes. No obstante, la información es contradictoria. En placebo (cantidad media de errores 4.6 vs. 7.8, t = 30.06,una revisión sistemática se compararon los efectos del p < 0.05).10metilfenidato de liberación inmediata sobre los resultados de El Metadate CD® es un compuesto diseñado con el objetivola aplicación del Conners Hyperactive Index a los maestros y de simular la acción bifásica de la administración de dospadres en estudios realizados con menores de 13 años o de tomas diarias de metilfenidato de liberación inmediata. En un13 años en adelante.7 La magnitud del efecto (ME) de la estudio aleatorizado y controlado con placebo de tresinformación brindada por los padres y los maestros fue algo semanas de duración realizado en 321 niños y adolescentes11superior para los adolescentes en comparación con los más se halló que el Metadate CD® es superior en comparaciónjóvenes (información brindada por los maestros sobre los con el placebo para reducir el puntaje del Conners 10-itemniños de hasta 12 años, 9 estudios con 335 participantes, ME Global ADHD Index obtenido al aplicarlo a padres y maestros.aproximada 0.95, intervalo de confianza del 95% [IC95%]: El 81% (125 de 154) de los niños tratados con Metadate CD®0.70-1.10; información brindada por los maestros sobre los fue considerado con buena respuesta al tratamiento según elmayores de 12 años, 2 estudios con 59 participantes, ME resultado de la escala Clinical Global Impression Improvementaproximada 1.10, IC95%: 0.10-1.80; información brindada en comparación con el 50% (78 de 156) de los quepor los padres sobre los niños de hasta 12 años, 7 estudios recibieron placebo (chi cuadrado no informado, p < 0.001).con 281 participantes, ME aproximada 0.50, IC95%: El puntaje mínimo de la escala Clinical Global Impression0.15-0.85; información brindada por los padres sobre los Improvement (± EE) en los grupos tratados con Metadatemayores de 12 años, 2 estudios con 59 participantes, ME CD® y placebo fue 2.4 ± 0.1 y 3.5 ± 0.1, respectivamenteaproximada 0.60, IC95%: 0.24-0.96). (p < 0.001). Al igual que lo observado para el Metadate CD® Desde 1996 se introdujeron en el mercado formulaciones el Ritalin LA® fue diseñado para liberar metilfenidato en elnuevas de psicoestimulantes para el tratamiento de los torrente sanguíneo en forma bimodal. No obstante, no existepacientes con TDAH (véase Tabla 1 para conocer las fechas información disponible sobre su eficacia en los adolescentes.de aprobación por la Food and Drug Administration [FDA] de El dexmetilfenidato (Focalin®) sólo contiene el isómero dlos EE.UU.). Existe información sobre la eficacia de algunos farmacológicamente activo del metilfenidato y fue creadode dichos compuestos en los adolescentes. El Adderall®, con el objetivo de disminuir la carga de droga, los eventosuna mezcla de sales de anfetaminas, es una formulación adversos y las interacciones farmacológicas. En un estudionueva del Obetrol, droga aprobada por la FDA para el sobre la prevención de las recaídas realizado en niños ytratamiento de los pacientes que deben cumplir un régimen adolescentes de 6 a 17 años (n = 75) que habían respondidoalimentario. En noviembre de 2001 la FDA aprobó una a seis semanas de tratamiento abierto con Focalin® se halló 5
  5. 5. Sociedad Iberoamericana de Información CientíficaTabla 1. Formulaciones de psicoestimulantes aprobadas por la Food and Drug Administration el resultado de la Clinical Global(FDA) de los EE.UU. para el tratamiento del TDAH desde 1996. Improvement Scale for ADHD.15 Los autores Droga Componente activo Fecha de aprobación por la FDA de un estudio cruzado a doble ciego Adderall® Sales mixtas de anfetamina 13 de febrero 1996 realizado con 15 pacientes de 7 a 17 años Concerta® Metilfenidato 1 de agosto 2000 informaron que el metilfenidato y el Methylin ER® Metilfenidato 5 de septiembre 2000 bupropión fueron igualmente efectivos para Metadate CD® Metilfenidato 3 de abril 2001 reducir la sintomatología principal del Adderall XR® Sales mixtas de anfetamina 10 de noviembre 2001 TDAH.16 No obstante, dicha conclusión es Focalin® d-metilfenidato 13 de noviembre 2001 cuestionable, ya que la cantidad de Ritalin LA® Metilfenidato 5 de junio 2002 participantes fue insuficiente para demostrar Methylin® masticable Metilfenidato 15 de abril 2003 «equivalencia». Focalin-XR® Metilfenidato 26 de mayo 2005 En un estudio controlado y aleatorizado Daytrana ® Metilfenidato 6 de abril 2006 sobre el empleo del antidepresivo tricíclico desipramina (ya no disponible en algunosque luego de una fase de interrupción de dos semanas países) realizado con 62 pacientes, de los cuales 20 erande duración la cantidad de individuos que reunieron los adolescentes, se halló que el 68% de los que recibieron lacriterios de recaída según el resultado de la escala Clinical droga presentaron una mejoría superior o muy superiorGlobal Impression-Improvement fue inferior entre los en comparación con el 10% de los que recibieron placeboasignados al tratamiento activo en comparación con los que (p < 0.001) luego de 6 semanas de tratamiento.17 En unrecibieron placebo (6/35 [17.1%] vs. 24/39 [61.5%], chi estudio realizado en 41 pacientes, 17 de los cuales erancuadrado no informado, p < 0.01).12 No existe información adolescentes, con TDAH con comorbilidad con un trastornoespecífica para los adolescentes sobre la eficacia de las por tics, también se halló que la desipramina provocó unaformulaciones de Methylin® o de metilfenidato transdérmico. disminución significativamente superior de los síntomas deHasta el momento, el metilfenidato transdérmico sólo fue TDAH en comparación con el placebo luego de 6 semanas deaprobado por la FDA para su empleo en niños de 6 a tratamiento.18 Además, en un estudio de interrupción12 años. aleatorizado y controlado realizado con 23 niños y El inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina adolescentes el puntaje medio de la ADHD Rating Scale fueatomoxetina es la única droga no estimulante aprobada significativamente inferior luego de tres semanas deespecíficamente para el tratamiento de los pacientes con interrupción de la nortriptilina en comparación con el placeboTDAH. En un estudio realizado con 142 pacientes de 12 a (31 vs. 21, t = 2.2, p < 0.05).19 Al final del estudio, el 69% de18 años con TDAH y depresión comórbida se halló un índice los pacientes asignados al tratamiento con nortriptilinade respuesta superior, definida como la obtención de 1 o 2 presentó una mejoría superior o muy superior según elpuntos en la escala Clinical Global Impression, entre los puntaje de la escala Clinical Global Impressions Improvementpacientes tratados con atomoxetina en comparación con los en comparación con el 22% de aquellos asignados deque recibieron placebo luego de 9 semanas de tratamiento manera aleatoria para recibir placebo (chi cuadrado = 4.7,(33/69 [47.8%] vs. 12/67 [17.9%], p < 0.001).13 También p < 0.05). No obstante, el empleo de antidepresivos tricíclicosse observó una disminución superior del puntaje medio para el tratamiento de los pacientes con TDAH fue restringidode la ADHD Rating Scale luego de 9 semanas de tratamiento debido a la probabilidad de eventos adversos cardíacosen aquellos pacientes que recibieron atomoxetina graves.20 Si bien el inhibidor reversible de la(-13.3 ± 100.0) en comparación con los que recibieron monoaminooxidasa moclobemida puede ser una alternativaplacebo (-5.1 ± 9.9; p < 0.001). No se llevaron a cabo potencialmente útil ante la administración de antidepresivosestudios adicionales acerca del empleo de atomoxetina tricíclicos, no existen estudios controlados sobre su efectividad.exclusivamente en adolescentes, aunque en varios trabajos Los estudios controlados sobre el uso del agonista alfase incluyeron adolescentes. En un análisis de subgrupos clonidina se realizaron en niños pequeños y no existede los datos obtenidos en los adolescentes (atomoxetina información específica respecto de su empleo en adolescentes.n = 107, placebo n = 69) de seis estudios controlados y En un estudio abierto sobre la administración de quetiapinaaleatorizados de diseño similar se halló que la cantidad de como complemento del tratamiento con metilfenidato OROSpacientes que respondieron a la atomoxetina fue mayor en realizado con 24 individuos de 12 a 16 años con TDAH ycomparación con la cantidad de los que respondieron al comorbilidad con trastorno disocial y un nivel significativo deplacebo. Dichos resultados se observaron al definir la agresión, se halló una disminución significativa del puntaje derespuesta como una disminución del 25% del puntaje de la la Swanson, Nolan, and Pelham Checklist (SNAP) ADHD, de laADHD Rating Scale (61% vs. 35.4%, p < 0.01) o una ADHD Rating Scale y de los parámetros de evaluación de ladisminución de 2 puntos en la escala Clinical Global agresión luego de cinco semanas de administración deImpression (41.8% vs. 20.6%, p < 0.01). La tolerabilidad de quetiapina (puntaje medio de la SNAP ADHD antes de lala droga fue similar en niños y adolescentes.14 El envase de la administración de quetiapina 29.6 [15.4], luego deatomoxetina incluye un alerta de seguridad relacionado con la administración de quetiapina 21.6 [14.2], t = 3.4, p < 0.01;la posibilidad de aparición de tendencias suicidas ante su puntaje medio de la ADHD Rating Scale antes de laadministración. No obstante, la aparición de ideación o administración de quetiapina 32.7 [10.8], luego deconducta suicida durante el tratamiento sólo se observó en la administración de quetiapina 19.4 [9.6], t = 6.1, p < 0.001).21una cantidad reducida de pacientes preadolescentes. Las conclusiones sobre el beneficio del tratamiento En un estudio sobre el empleo del bupropión, un complementario con quetiapina para resolver los síntomasantidepresivo de la clase de las aminocetonas, realizado con del TDAH son limitadas por la naturaleza abierta y no24 adolescentes con TDAH y depresión comórbida se halló controlada del estudio y por la presencia de un trastornoque el 62% de los pacientes respondió al tratamiento, según comórbido.6
  6. 6. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4Estrategias terapéuticas una disminución concomitante del nivel de uso indebido El tratamiento de los adolescentes con TDAH requiere cierta de sustancias.modificación de las estrategias empleadas en pacientes más La aparición de depresión o ansiedad moderada a grave esjóvenes.22,23 Los adolescentes tienen un control superior del una indicación para interrumpir el tratamientocumplimiento terapéutico en comparación con los pacientes psicoestimulante. En ausencia de mejorías deberá iniciarse unmás jóvenes y existe una disminución de dicho cumplimiento tratamiento dirigido a solucionar el trastorno comórbido.a medida que aumenta la edad.24 El médico puede Una vez alcanzada la remisión de la ansiedad o la depresión ycontrarrestar la falta de adhesión al tratamiento al mostrar en presencia de afección relacionada con los síntomas deinterés sobre la experiencia del paciente respecto del TDAH y TDAH puede readministrarse el tratamiento psicoestimulantesu tratamiento. Además, la información sobre la demanda de en forma cautelosa. Como alternativa, el tratamiento puedeseguros de salud correspondiente a los EE.UU. muestra que la cambiarse por un agente no estimulante. El tratamientocontinuidad del tratamiento es superior al administrar psicoestimulante puede continuarse en presencia deformulaciones de liberación prolongada de drogas depresión o ansiedad leves. En dichos casos las formulacionespsicoestimulantes como Ritalin LA®, Concerta® y Adderall LP® de acción prolongada pueden ser mejor toleradas enen comparación con la administración de compuestos comparación con las formulaciones de liberación inmediata,psicoestimulantes de liberación inmediata.25 ya que su efecto termina de manera más gradual. Esto se Durante la tarde y la noche los pacientes adolescentes asocia con una probabilidad inferior de síntomas de rebote.tienen actividades que demandan atención, como la tarea La aparición de síntomas psicóticos es una contraindicaciónescolar, las actividades extracurriculares, un trabajo de medio para el tratamiento psicoestimulante. Además, el tratamientotiempo o conducir un vehículo. En consecuencia, requerirán con psicoestimulantes o atomoxetina debería suspenderseun tratamiento que les permita realizar dichas actividades. El durante los episodios de manía aguda, ya que se relacionócálculo de la dosis de las drogas según el peso corporal es de con la inducción de manía.32-34 La información disponiblemenor utilidad en los adolescentes en comparación con los permite sugerir que la atomoxetina,35 la dexanfetamina36 y elniños, ya que la dosis requerida puede presentar una metilfenidato37 pueden emplearse de manera segura yvariabilidad elevada. A veces, los adolescentes con formas efectiva entre los episodios maníacos para el tratamiento deleves de TDAH requieren dosis de psicoestimulantes inferiores los pacientes con TDAH en comorbilidad con el trastornoen comparación con las utilizadas durante su infancia.26 La bipolar. Si bien los medios de comunicación informaron undisforia inducida por el tratamiento es más frecuente en riesgo cardiovascular asociado con el empleo delos adolescentes que en los niños más pequeños. Los psicoestimulantes, los datos al respecto son imprecisos. Aadolescentes pueden ser más capaces de integrar sus pesar de no existir información a largo plazo, los estudiosexperiencias subjetivas pero de todas formas se observará sobre los efectos cardiovasculares a corto plazo de las drogasfalta de cumplimiento del tratamiento a menos que se psicoestimulantes indican un aumento no significativo de laadministren dosis inferiores, se cambie el fármaco por frecuencia cardíaca y de la presión arterial en losformulaciones de acción prolongada que induzcan menos adolescentes.38 No es necesario tomar precauciones más allásíntomas de rebote o se reemplace el fármaco por un agente de la evaluación de rutina de la tensión arterial y de lano estimulante. frecuencia cardíaca a menos que existan indicadores de El tratamiento estimulante durante la infancia no enfermedad cardíaca preexistente.39predispone a la aparición de abuso de sustancias durante la En adolescentes con sintomatología y afección mínima oadultez, pero no existen pruebas al respecto sobre el nula durante un año o más puede considerarse latratamiento estimulante durante la adolescencia.27 En un interrupción del tratamiento. No se informaron síndromesestudio realizado con estudiantes de Detroit, 21/89 (23%) de de interrupción asociados con la suspensión de ningúnlos que recibieron medicación estimulante refirieron que psicoestimulante o de la atomoxetina. No obstante, sehabían sido abordados para vender, entregar o traficar sus recomienda interrumpir el tratamiento con atomoxetina en elfármacos y 26/89 (29%) admitieron uso indebido de lapso de semanas hasta que se disponga de más informaciónestimulantes.28 Más allá del asesoramiento sobre el uso de al respecto. En cambio, los pacientes con sintomatologíadrogas, este problema debería ser resuelto mediante el persistente deben continuar el tratamiento. Entre lascambio del agente estimulante por una droga no estimulante preocupaciones clásicas se incluye la vergüenza socialo por Concerta® que debido a su formulación no puede ser relacionada con la toma de la medicación fuera del hogar, laadministrada fácilmente por vía intravenosa o nasal.29 La dificultad (generalmente entre los varones) para ganar peso,información sobre el beneficio específico del tratamiento la supresión de la espontaneidad y la disforia provocadafarmacológico para reducir los síntomas de TDAH en por el tratamiento. Es útil que estos temas sean evaluadospacientes con comorbilidad con abuso de sustancias es entre el médico y el paciente y no entre el paciente y susambigua. En una revisión se informaron mejorías alentadoras padres. Si el cambio del tratamiento no es adecuado, parade los síntomas de TDAH obtenidas en estudios abiertos solucionar el problema puede hacerse un intento de interrumpirsobre el empleo de pemolina y bupropión. En cambio, en un la medicación mediante el consenso con el paciente.estudio aleatorizado y controlado no se observaron ventajas Algunos pacientes requerirán la continuidad del tratamientosignificativas al administrar pemolina en comparación con el durante la adultez. En ámbitos donde la prescripción deempleo de placebo.30 En un estudio cruzado pequeño con psicoestimulantes se restringe a los especialistas el acceso al16 adolescentes con TDAH en comorbilidad con trastorno tratamiento es un problema. El TDAH no es considerado unpor abuso de sustancias se halló que el tratamiento con una trastorno importante en los servicios públicos de salud mentalformulación de metilfenidato de acción prolongada durante de adultos y existen pocos psiquiatras que tratan a estostres semanas provocó una disminución superior del puntaje pacientes en el ámbito privado. Una opción es derivar alde las escalas SNAP-IV y Clinical Global Impression en paciente a un psiquiatra con experiencia en el tratamiento decomparación con el tratamiento con placebo.31 No se informó niños y adolescentes que además trate adultos. Otra 7
  7. 7. Sociedad Iberoamericana de Información Científicaposibilidad es reemplazar el tratamiento estimulante por aparición concomitante de abuso de sustancias.28 No existedrogas no estimulantes que pueden ser prescritas por los información convincente sobre la disminución del usomédicos generalistas. No obstante, sería preferible aceptar indebido de sustancias en adolescentes con TDAH queque el TDAH también afecta a los adultos, generalmente se reciben tratamiento. El empleo de antipsicóticos atípicos parapresenta en comorbilidad con otras entidades psiquiátricas y tratar el trastorno disocial agresivo comórbido es la tercerasu tratamiento tiene un lugar legítimo en el ámbito de los opción y se ve limitado por el riesgo de aumento ponderal yservicios públicos de atención psiquiátrica ambulatoria de síndrome metabólico. La aparición de trastornos emocionalespacientes adultos. durante la adolescencia, como la depresión y la ansiedad, puede requerir un cambio de estrategia terapéutica. LaComentario atomoxetina es efectiva en pacientes adolescentes aun en Desde la publicación de mi revisión anterior,40 otros autores presencia de depresión, pero no provoca mejorías de lase hicieron eco de la importancia de involucrar a los sintomatología depresiva.13 Por lo tanto se necesitarán otrosadolescentes en las decisiones relacionadas con el tratamientos destinados a resolver la depresión. Existen pocastratamiento de su TDAH.41 Existe información de gran recomendaciones sobre el momento y la forma másaceptación sobre la persistencia del TDAH durante la vida adecuados de interrumpir el tratamiento de los pacientes conadulta. Esto indica la necesidad de evaluar el curso clínico de TDAH durante de la adolescencia o luego de esta etapa. Eslos adolescentes con TDAH y su transición a los servicios de probable que la mayoría de las interrupciones terapéuticasatención de adultos.42 La presencia de TDAH durante las sean iniciadas por los propios pacientes.24,25diferentes etapas de la vida se convirtió en un tema populardiscutido en conferencias y talleres. No obstante, aún existeuna brecha considerable entre la teoría y la práctica. Desde la Conflicto de intereses: El autor recibió honorarios en concepto depublicación anterior hemos visto un estudio controlado sobre conferencista de parte de Pfizer (no relacionados con el contenido de este artículo) y financiación de Eli Lilly por su labor comola atomoxetina dirigido específicamente a los pacientes conferencista. Los empleadores anteriores y actuales del autoradolescentes con depresión comórbida, un estudio recibieron remuneración por su participación en comités decontrolado sobre el empleo de metilfenidato de acción asesoramiento, consultorías, conferencias e investigacionesprolongada en adolescentes con abuso de sustancias comisionadas relacionadas con la atomoxetina de parte de Eli Lilly,comórbido y un estudio abierto sobre la administración en comités de asesoramiento, consultorías y conferenciascomplementaria de quetiapina a adolescentes con trastorno relacionadas con el TDAH de parte de Jansen-Cilag, en comités de asesoramiento relacionados con el TDAH de parte de Shire y Novartisdisocial agresivo comórbido.13 La atomoxetina fue efectiva y en investigaciones comisionadas sobre el metilfenidato depara el tratamiento de los síntomas principales del TDAH en liberación prolongada de parte de Celltech.adolescentes con depresión comórbida. Dicho hallazgo apoyami afirmación sobre la efectividad similar de las drogaspsicoestimulantes y no estimulantes para el tratamiento de Recepción: 24/4/2009 - Aprobación: 15/5/2009los adolescentes o de los pacientes más jóvenes. Lainformación nueva destaca la necesidad de monitorear la Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2010Bibliografía1. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of 9. Wilens TE, McBurnett K, Bukstein O, McGough J, Greenhill L, Lerner M, et al.attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom Multisite controlled study of OROS methylphenidate in the treatment of adolescentstype. Am J Psychiatry 157:816-8, 2000. with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med 160:82- 90, 2006.2. Thomas CP, Conrad P, Casler R, Goodman E. Trends in the use of psychotropicmedications among adolescents, 1994 to 2001. Psychiatr Serv 57:63-9, 2006. 10. Cox DJ, Humphrey JW, Merkel RL, Penberthy JK, Kovatchev B. Controlled- release methylphenidate improves attention during on-road driving by adolescents3. Castle L, Aubert RE, Verbrugge RR, Khalid M, Epstein RS. Trends in medication with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Board Fam Pract 17:235-9, 2004.treatment for ADHD. J Atten Disord 10:335-42, 2007. 11. Greenhill LL, Findling RL, Swanson JM, ADHD SG. A double-blind, placebo-4. Winterstein AG, Gerhard T, Shuster J, Zito J, Johnson M, Liu H, et al. Utilization controlled study of modified-release methylphenidate in children with attention-of pharmacologic treatment in youths with attention deficit/hyperactivity disorder deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 109:E39, 2002.in Medicaid database. Ann Pharmacother 42:24-31, 2008. 12. Arnold LE, Lindsay RL, Conners CK, Wigal SB, Levine AJ, Johnson DE, et al. A5. Upadhyaya HP, Rose K, Wang W, O’Rourke K, Sullivan B, Deas D, et al. 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  8. 8. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4Informes seleccionadosAmplias reseñas y trabajos de extensión convencional seleccionados de la literatura médica universal, resumidos en una o dospáginas.Los textos se redactan en español en base a las pautas de estilo editorial de los resúmenes SIIC que sintetizamos en los siguien-tes principios: calidad literaria, brevedad, objetividad y fidelidad a las opiniones de los autores.Reseñas seleccionadas1- Un Signo Neural de Anorexia Nerviosa limitada, puede sugerirse que el sistema de recompensa en el Sistema de Recompensa mesolímbico es importante para el mantenimiento de la Estriatal Ventral anorexia nerviosa. De hecho, los pacientes con anorexia nerviosa presentarían una afección de la funciónFladung A, Grön G, von Wietersheim J y colaboradores dopaminérgica y del sistema de recompensa. El presenteUniversity of Ulm, Ulm; University of Bonn, Bonn, Alemania; University estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la actividadof Vienna, Viena, Austria del estriado ventral en sujetos con anorexia nerviosa ante la[A Neural Signature of Anorexia Nervosa in the Ventral Striatal exposición a imágenes de figuras femeninas con peso bajo,Reward System] normal o elevado. Los autores sugirieron que la afección del sistema de recompensa del estriado ventral en presencia deAmerican Journal of Psychiatry 167206-212, 2010 anorexia nerviosa se vería reflejada en un patrón diferencial de actividad y no en una disminución de la capacidad deEs posible que la teoría de la dependencia de la inanición respuesta ante determinados estímulos.sea responsable del mantenimiento de la anorexianerviosa. Esto podría favorecer la creación de estrategias Pacientes y métodosterapéuticas más adecuadas. Se incluyeron 14 mujeres con diagnóstico de anorexia nerviosa que recibían tratamiento ambulatorio o se encontraban internadas. Nueve de las pacientes padecían el subtipo restrictivo de anorexia nerviosa, en tanto que las La gran mayoría de los pacientes con anorexia nerviosa restantes presentaban conductas de tipo atracón/purga. Nopresentan un cuadro clínico caracterizado por delgadez se incluyeron pacientes con diagnóstico de bulimia nerviosa.extrema, amenorrea e hiperactividad. El trastorno se asocia El grupo de referencia estuvo integrado por 14 mujeres sanascon un índice de mortalidad elevado y, desafortunadamente, de características similares a las pacientes en términos dela eficacia del tratamiento farmacológico y psicológico es edad, nivel educativo y lateralidad manual. Todas lasinsuficiente. Si bien la etiología de la anorexia nerviosa es participantes fueron evaluadas mediante la Structured Clinicaldesconocida, se propone la importancia de la interacción Interview for DSM-IV (SCID) con el fin de detectar laentre los mecanismos relacionados con el estrés y la presencia de trastornos del eje I. Las preocupaciones respectoalimentación. En este sentido, una de las características de la del peso corporal se valoraron mediante la escala Eatingrespuesta al estrés es la disminución de la ingesta calórica. De Disorder Examination. Las pacientes con anorexiaacuerdo con la información disponible, la anorexia mental no presentaron un índice de masa corporal significativamentese refiere a una disminución deliberada de la ingesta de menor en comparación con el grupo control.alimentos ni depende de mecanismos de refuerzo. En El paradigma de evaluación consistió en la exposición de lasmodelos efectuados con animales de experimentación se participantes a 120 imágenes, generadas mediante unobservó que los opioides endógenos favorecen la adaptación sistema computarizado, de la misma mujer desnuda cona la inanición mediante la conservación de los nutrientes y la diferentes índices de masa corporal y en diferentes posturas.disminución del índice metabólico. En pacientes con anorexia Las imágenes fueron clasificadas según el peso corporal bajo,nerviosa, la afección de dichos mecanismos puede resultar en normal o elevado de la mujer mostrada. Se solicitó a lasla aparición de un síndrome de dependencia de la inanición. participantes que procesaran cada estímulo de un modo Los opioides se encuentran involucrados en los mecanismos autorreferencial. Es decir, las participantes debían imaginarde adicción y recompensa. En sujetos con anorexia nerviosa cómo se sentirían si tuviesen el mismo cuerpo que la mujerse observó un aumento de la actividad de los opioides de la imagen. Dicho sentimiento de valoró mediante unaendógenos en el líquido cefalorraquídeo. Dicho hallazgo escala de 1 a 4. También se solicitó a las participantes lacoincide con la importancia del sistema mesolímbico de estimación del peso corporal de la mujer presentada. Larecompensa relacionada con la enfermedad informada por actividad cerebral de las participantes fue evaluada mediantealgunos autores. La activación del eje hipotálamo-hipófiso- resonancia magnética nuclear funcional (RMNf).suprarrenal en presencia de estrés resulta en un aumento dela actividad de las neuronas dopaminérgicas del área Resultadostegmental ventral que proyectan al estriado ventral. Esas No se observaron diferencias significativas entre los gruposneuronas son condicionadas por estímulos relacionados con en cuanto a la asignación de un peso corporal a las mujereslos procesos de recompensa. Otro hallazgo a destacar es que presentadas en las imágenes computarizadas. En cambio,la secreción de dopamina en el estriado ventral es estimulada ambos difirieron significativamente en lo que se refiere alpor la secreción de cortisol vinculada al estrés y que dichos sentimiento generado por dichas imágenes. En este sentido,procesos contribuirían a la aparición de dependencia de la las pacientes anoréxicas asignaron puntajesinanición. Se demostró que el aumento del nivel de opioides en elárea tegmental ventral coincide con un incremento de la Información adicional en www.siicsalud.com:liberación de dopamina en el estriado ventral. Si bien la otros autores, especialidades en que se clasifican,información obtenida al respecto en seres humanos es muy conflictos de interés, etc. 9
  9. 9. Sociedad Iberoamericana de Información Científicasignificativamente más positivos a las imágenes en comparación con lo observado en caso de anorexiacorrespondientes a las mujeres con bajo peso. Asimismo, nerviosa. Esto podría corresponderse con una diferenciamostraron una mayor preferencia por estas últimas en cualitativa entre ambos grupos.comparación con lo observado ante la exposición a las En coincidencia con los resultados de estudios previos, lasimágenes de mujeres con peso normal o elevado. Por el pacientes con anorexia nerviosa respondieron de un modocontrario, las mujeres sanas evidenciaron preferencia por las diferente ante los estímulos según su relación con laimágenes de mujeres con peso normal y no presentaron enfermedad. De acuerdo con las teorías de dependencia dediferencias en cuanto al tiempo de reacción ante la la inanición de los pacientes con anorexia nerviosa, sonexposición a las tres categorías de imágenes. En cambio, las importantes las estructuras cerebrales moduladas por losmujeres anoréxicas reaccionaron con mayor velocidad ante opioides endógenos y la dopamina. De hecho, los opioideslas imágenes correspondientes a las mujeres con sobrepeso endógenos y la dopamina presentan anormalidades en casoen comparación con las correspondientes a mujeres con peso de anorexia nerviosa. En el estriado ventral, la dopaminanormal o bajo. modula el apetito, en tanto que los opioides regulan los La evaluación mediante RMNf indicó una interacción aspectos hedónicos de las respuestas de recompensa. Segúnsignificativa entre el grupo evaluado y el estímulo aplicado al lo informado, los individuos que circunscriben el placer alconsiderar el sentimiento de las participantes y la estimación mantenimiento de la caquexia obtienen una experienciadel peso de las mujeres presentadas. Dicho efecto significativo positiva de la inanición. Esto puede observarse en lastuvo lugar en el estriado ventral bilateral, especialmente al comunidades de Internet a favor de la anorexia, en las cualesconsiderar el sentimiento de las participantes ante la ésta es el estilo de vida deseado. Es posible que el estímuloexposición a mujeres con peso bajo o normal. En cambio, la empleado en esta investigación haya inducido unacomparación de las imágenes de mujeres con sobrepeso frente experiencia positiva de inanición en las pacientes anoréxicas.a las de imágenes de mujeres con peso normal no arrojó El presente estudio incluye diferentes limitaciones. Porresultados significativos al considerar el sentimiento de las ejemplo, la cantidad de mujeres con anorexia nerviosa departicipantes o la estimación del peso. tipo restrictivo o con conductas de tipo atracón/purga fue Las mujeres con anorexia nerviosa presentaron un nivel insuficiente como para evaluar las diferencias entre ambossuperior de actividad en el estriado ventral al procesar grupos. Además, los resultados obtenidos no permitenimágenes de mujeres con peso bajo en comparación con lo explicar el papel fisiopatológico de la neurotransmisiónobservado ante la exposición a imágenes de mujeres con dopaminérgica respecto de la enfermedad. Son necesariospeso normal. Asimismo, las mujeres sanas presentaron un estudios adicionales para esclarecer dichas cuestiones.nivel superior de actividad en el estriado ventral al procesarlas imágenes correspondientes a mujeres con peso normal en Conclusióncomparación con lo registrado ante la exposición a imágenes En pacientes con anorexia nerviosa, el sistema dede mujeres con peso bajo. recompensa ubicado en el estriado ventral presenta una El diagnóstico de anorexia nerviosa se asoció con un activación diferencial relacionada con el procesamiento deaumento de la actividad cerebral en respuesta a las imágenes estímulos asociados con la enfermedad. Es posible que lacorrespondientes a mujeres con peso bajo comparado con lo teoría de la dependencia de la inanición sea responsable delobservado al mostrar imágenes de mujeres con peso normal. mantenimiento de la anorexia nerviosa. Esto podría favorecerEn cambio, la exposición de las participantes sanas a la creación de estrategias terapéuticas más adecuadas.imágenes de mujeres con peso normal se asoció con unaactividad cerebral más elevada que la registrada ante la Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/112074exposición a imágenes de mujeres con peso bajo. Dichohallazgo se verificó sólo en algunas regiones cerebrales.Discusión Los hallazgos obtenidos en modelos efectuados en animales 2- Recomendaciones Consensuadas de lade experimentación permiten sugerir que la anorexia nerviosa International Society for Bipolar Disordersse asocia con una alteración del patrón de actividad del (ISBD) para el Monitoreo de la Seguridadsistema de recompensa del estriado ventral. La alteración se de los Tratamientos del Trastorno Bipolarrelaciona con la afección del procesamiento de estímulos Ng F, Mammen O, Berk M y colaboradoresvisuales asociados con la anorexia. De acuerdo con losresultados del presente estudio, las mujeres con anorexia University of Adelaide, Adelaida; University of Melbourne, Melbourne,nerviosa presentan un aumento significativo de la actividad Australia; University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, EE.UU.del estriado ventral ante las imágenes de mujeres con bajo [The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Consensus Guidelinespeso en comparación con lo observado ante las imágenes de for the Safety Monitoring of Bipolar Disorder Treatments]mujeres con peso normal. En cambio, las mujeres sanasmostraron un patrón inverso. No se registraron diferencias Bipolar Disorders 11(6):559-672, Sep 2009significativas entre ambos grupos en cuanto a la estimacióndel peso de las mujeres presentadas. El monitoreo de los pacientes con trastorno bipolar debe Las imágenes de mujeres de bajo peso provocaron el nivel cumplir la función de detectar comorbilidades médicasmás elevado de actividad en el estriado ventral en las mujeres y minimizar los eventos adversos de las drogas.con anorexia. En cambio, la actividad máxima en el estriadoventral observada en el grupo de referencia se verificó ante laexposición a mujeres con peso normal. Dado que la actividad Los sujetos con trastorno bipolar presentan comorbilidadesmáxima del estriado ventral no difirió significativamente entre médicas, especialmente obesidad, enfermedadesambos grupos, no es posible afirmar que las mujeres con cardiovasculares y diabetes mellitus, que deben seranorexia nerviosa presenten una disminución de la capacidad consideradas a la hora de aplicar un tratamiento. El monitoreode respuesta del estriado ventral. Es más, la diferencia de de estos pacientes debe cumplir la función de detectar dichasactividad del estriado ventral ante las exposición a mujeres comorbilidades y minimizar los eventos adversos de las drogas.con peso bajo o normal fue inferior entre las mujeres sanas Si bien existen parámetros de evaluación efectivos para10
  10. 10. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4detectar dichos cuadros, el control dista de ser satisfactorio. A mujeres en edad reproductiva debe considerarse la posibilidadesto debe sumarse la ausencia de recomendaciones destinadas de embarazo e indicarse un método anticonceptivo y medidasa orientar a los profesionales para el monitoreo adecuado de de planificación familiar dada la posibilidad de teratogenia.los efectos adversos graves de los fármacos generalmente Ante la dificultad de realizar los análisis en ayunas puedenadministrados a los pacientes bipolares. Las recomendaciones efectuarse en condiciones de no ayuno siempre que sevigentes fueron elaboradas por la American Psychiatric respeten parámetros predefinidos de evaluación.Association, la Child and Adolescent Bipolar Foundation, el Los resultados de los análisis mencionados son de granNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y la utilidad ya que permiten detectar enfermedades prevalentesCanadian Network for Mood and Anxiety Treatments en la población de sujetos bipolares. De este modo pueden(CANMAT). No obstante, estuvieron destinadas principalmente realizarse intervenciones efectivas y seleccionarse las drogas aa valorar el tratamiento sintomático de los sujetos con administrar según su perfil de eventos adversos. Setrastorno bipolar. recomienda asesorar a los pacientes para que abandonen el La International Society for Bipolar Disorders (ISBD) destinó hábito de fumar y el consumo de alcohol y lleven un estilo deun grupo de trabajo a la preparación de recomendaciones vida saludable.para el monitoreo de los eventos adversos graves de losestabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos Monitoreo adicional de los efectos adversos de las drogasempleados para el tratamiento de los pacientes con trastorno Litiobipolar. El objetivo fue permitir un control que favorezca la La administración de litio puede provocar aumento ponderalseguridad y costoefectividad del tratamiento y la detección y y efectos adversos gastrointestinales, renales, neurológicos,prevención de los efectos adversos de las drogas. Las endocrinos, cardíacos, dermatológicos y hematológicos. Arecomendaciones fueron elaboradas para evaluar y prevenir los continuación se discuten los eventos adversos más graves.desórdenes clínicos graves que pueden provocar o agravar los El índice terapéutico del litio es estrecho y una variaciónfármacos utilizados en los sujetos con trastorno bipolar. pequeña de su nivel sérico puede resultar en ineficacia oAsimismo, se prestó atención a las interacciones toxicidad, con consecuencias potencialmente irreversibles. Lafarmacológicas potencialmente graves. El objetivo de la ISBD dosificación adecuada, el monitoreo de los niveles séricos y de lafue brindar información sobre el monitoreo de la seguridad y respuesta y los efectos adversos, la educación del enfermo y sude los eventos adversos graves asociados con la administración familia sobre la aplicación de medidas preventivas y la detecciónde las drogas más empleadas en caso de trastorno bipolar. de signos tempranos de toxicidad son fundamentales. Asimismo, deben considerarse los factores de riesgo queFormato de las recomendaciones de la ISBD presentan los pacientes como la disminución de la excreción Las recomendaciones elaboradas por la ISBD incluyen renal, la deshidratación y el consumo de otras drogas queparámetros básicos para el monitoreo de los pacientes interactúan con el litio. El riesgo es aun mayor en los sujetosbipolares definidos sobre la base de las comorbilidades clínicas ancianos o en quienes sufren síndromes neurológicos orgánicos.más prevalentes y los eventos adversos de los estabilizadores De todos modos, la administración de dosis efectivas mínimasdel estado de ánimo. Además, se incluyeron parámetros de litio permite disminuir la probabilidad de toxicidad. Estaadicionales a aplicar ante la administración de cada droga. La última debe detectarse con la mayor rapidez posible parasección de poblaciones especiales fue incluida para valorar el prevenir complicaciones mayores y tratarse como unatratamiento en niños, adolescentes, embarazadas y ancianos y emergencia médica. Se recomienda guiar las decisionesen caso de lactancia materna. terapéuticas sobre la base de la sintomatología ya que los niveles séricos pueden ser normales en presencia de toxicidad.Monitoreo básico de los pacientes bipolares El monitoreo de la función renal es importante ya que el litio Los sujetos con trastorno bipolar pueden presentar entidades puede provocar trastornos a este nivel. Por ejemplo, la drogaclínicas que aumentan la morbilidad, mortalidad y puede generar una afección renal crónica y progresiva debidadiscapacidad y el costo del tratamiento. Las enfermedades a nefropatía tubulointersticial o insuficiencia renal, entre otroscardiovasculares y sus factores de riesgo son muy prevalentes cuadros. Además, la suspensión del tratamiento no garantizaentre estos pacientes, quienes presentan un índice de la reversión del deterioro. De todos modos, la mayoría de losmortalidad elevado en comparación con la población general. pacientes que reciben litio no ven afectada su función renal. ElEl síndrome metabólico también tiene una alta prevalencia daño irreversible generalmente tiene lugar en presencia deelevada en los sujetos bipolares y su presencia es un indicador creatininemias elevadas. Sin embargo, el deterioro esde riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. De generalmente lento y permite detectar la afección desde suacuerdo con lo antedicho, debe preferirse la administración de comienzo. Los factores de riesgo de deterioro renal por litiodrogas con una baja probabilidad de provocar reacciones incluyen el tratamiento prolongado con dosis elevadas, laadversas metabólicas y cardiovasculares. Asimismo, es hipertensión y la diabetes, entre otros. La diabetes insípidaimportante monitorear la aparición de eventos adversos y nefrogénica (DIN) también es una complicación posible y seaplicar intervenciones adecuadas. El tratamiento psiquiátrico manifiesta con polidipsia y poliuria. Según lo informado, el litiopuede disminuir la mortalidad cardiovascular y general de la es la causa más frecuente de DIN adquirida, especialmente enpoblación con trastorno bipolar. Por lo tanto, es necesario presencia de tratamiento prolongado y administraciónmonitorear la salud física a la hora de tratar a este grupo de simultánea de otros psicofármacos. La interrupción delpacientes. tratamiento puede asociarse con mejorías, aunque también se informaron casos irreversibles de DIN. En general, la DINRecomendaciones de la ISBD inducida por litio es benigna pero puede ser peligrosa ante la Al inicio del tratamiento se recomienda medir la depleción de fluidos. El monitoreo de este cuadro escircunferencia abdominal, el índice de masa corporal (IMC) y la importante al administrar la droga.tensión arterial. Asimismo, debe efectuarse un hemograma El litio puede provocar hipotiroidismo, especialmente encompleto, un hepatograma, obtenerse el perfil lipídico y mujeres y en presencia de autoanticuerpos tiroideos. Nomedirse el nivel de electrolitos, urea, creatinina y glucemia en obstante, la especificidad de estos marcadores no es elevadaayunas. También es recomendable valorar los antecedentes para justificar su medición de rutina. Se recomiendaclínicos y la presencia de tabaquismo, consumo de alcohol, monitorear la función tiroidea en pacientes tratados con litioenfermedad cerebrovascular, hipertensión y diabetes. En ya que las consecuencias del hipotiroidismo son variadas y 11
  11. 11. Sociedad Iberoamericana de Información Científicaafectan al estado de ánimo. El litio también puede provocar hemorragias significativas son infrecuentes. En general, loshiperparatiroidismo. Esto resulta en un aumento de la cuadros revierten al cesar el tratamiento.resorción ósea y en hipercalcemia que puede producir Tanto la carbamazepina como el valproato pueden generarcomplicaciones renales, cardíacas, óseas y neurológicas. Ante un aumento benigno de enzimas hepáticas. No obstante,el hallazgo de niveles elevados de calcio se recomienda reiterar ambas drogas se asocian con la aparición de hepatitisla medición para confirmar la presencia de hipercalcemia. El idiosincrásica. La carbamazepina es un inductor enzimático y elaumento de peso provocado por el litio puede afectar la salud aumento de las enzimas hepáticas que ocasiona no tiene unade los pacientes y el cumplimiento terapéutico. Esto se verifica relación clara con el daño hepático. Se sugirió que el aumentoespecialmente en sujetos con sobrepeso al inicio del de 2 a 3 veces del nivel de alanina aminotransferasa es untratamiento. indicador de hepatitis provocada por drogas. Dado el El riesgo de toxicidad por litio aumenta ante la comienzo rápido de la afección hepática inducida por drogas,administración concomitante de drogas que incrementan su la utilidad del monitoreo de la función del hígado es limitada.nivel como los antiinflamatorios no esteroides, los diuréticos Por lo tanto, debe prestarse atención a los síntomas clínicos detiazídicos y los inhibidores de la enzima convertidora de hepatitis. La hepatitis inducida por carbamazepina es unaangiotensina. Se recomienda el monitoreo de la litemia entidad infrecuente mediada por mecanismos inmunológicos,durante los primeros dos meses de tratamiento con la droga aparece durante las primeras etapas del tratamiento y seadicional ya que el aumento del nivel de litio puede resuelve ante su interrupción.demorarse. El valproato provoca con frecuencia un aumento Al administrar litio se recomienda agregar la evaluación del asintomático del nivel de enzimas hepáticas. No obstante,nivel del calcio y de tirotrofina (TSH) a la batería inicial de también puede ocasionar daño hepático. La hepatitisestudios de rutina. Los pacientes con afecciones renales, provocada por el valproato se presenta generalmente durantecardíacas o tiroideas deberán ser derivados para su evaluación los primeros 3 a 6 meses, aunque puede aparecer luego depor parte de especialistas. De este modo se determinará la años de tratamiento. Esto es especialmente notorio en niñosnecesidad de efectuar evaluaciones adicionales. menores de 2 años que reciben otras drogas. El efecto sería La litemia debe solicitarse en estado estacionario y reiterarse idiosincrásico y estaría mediado por la droga o sushasta que dos mediciones consecutivas arrojen valores dentro metabolitos. Su presentación clínica más frecuente sedel rango terapéutico al administrar la misma dosis. El caracteriza por una disminución del nivel de vigilia, ictericia,monitoreo de la litemia deberá reiterarse ante el cambio de vómitos, hemorragias, anorexia o edemas.dosis. La evaluación de los pacientes a largo plazo incluye el Tanto la carbamazepina como el valproato y la lamotriginaanálisis de la litemia y de la función renal cada 3 a 6 meses. pueden provocar síndromes mucocutáneos cuya clasificaciónAdemás, se recomienda evaluar el nivel sérico de calcio, TSH y aún es debatida. Sin embargo, debe considerarse la posibilidadel peso corporal a los 6 meses de tratamiento y luego con una de aparición de eritema multiforme, síndrome de Stevens-periodicidad anual. Si se diagnostica hiperparatiroidismo Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y combinaciones dedeberá reconsiderarse la terapia con litio y derivar al paciente algunos de estos cuadros. Tanto el síndrome de Stevens-al especialista en endocrinología. El control del estado de Johnson como la necrólisis epidérmica tóxica pueden ocasionaránimo puede ser subóptimo en caso de hipotiroidismo, que la muerte del paciente, aunque afortunadamente su apariciónpuede ser subclínico. El enfermo debe conocer la importancia es infrecuente. La mayoría de los casos se presentan durantede evaluar la poliuria, cuya presencia requerirá un análisis los primeros días de tratamiento. En cambio, las erupcionesadicional más exhaustivo de la función renal. La alianza benignas son más frecuentes, especialmente al administrarterapéutica es fundamental para lograr un monitoreo lamotrigina, que debe ser titulada con precaución para evitaradecuado. la aparición de efectos adversos dermatológicos. Esto es especialmente importante ante la administración concomitanteAnticonvulsivos de valproato ya que inhibe su metabolismo. El valproato y la carbamazepina pueden provocar discrasias El valproato y la carbamazepina pueden disminuir lasanguíneas, hepatotoxicidad y teratogenia. Además, la densidad mineral ósea y favorecer la aparición de osteoporosis.carbamazepina se asoció con la aparición de hiponatremia y Estos cuadros aparecerían debido a la aceleración delefectos adversos dermatológicos. En cambio, el valproato metabolismo de la vitamina D, a la disminución de la absorciónpuede provocar síndrome de ovarios poliquísticos, aumento de intestinal de calcio o a la aparición de hiperparatiroidismopeso, pancreatitis aguda y encefalopatía hiperamoniémica. La secundario, entre otros mecanismos. La escasez delamotrigina produce efectos adversos dermatológicos graves y información al respecto impide elaborar recomendaciones parapresenta interacciones farmacológicas con el resto de las el monitoreo de la salud ósea de los sujetos bipolares quedrogas. reciben estabilizadores del estado de ánimo. No obstante, se Entre las discrasias sanguíneas provocadas por la sugirió la utilidad de la densitometría ósea, de la medición delcarbamazepina se incluye la leucopenia, la agranulocitosis y la nivel de vitamina D, hormona paratiroidea, calcio y fósforo yanemia aplásica. La leucopenia se observa generalmente del asesoramiento de los pacientes destinado a cumplir unadurante los primeros 3 meses de tratamiento y se resuelve con dieta adecuada y realizar ejercicio físico.su interrupción. En cambio, la agranulocitosis y la anemia La hiponatremia se asoció con la administración deaplásica son infrecuentes pero su inicio es más rápido e carbamazepina y el cuadro clínico depende de su gravedad yimpredecible. Por lo tanto, las evaluaciones de laboratorio de duración. La hiponatremia aguda es una emergencia médicarutina no son de mucha utilidad para detectar estos cuadros. ya que puede ocasionar edema cerebral, entre otrasSe recomienda tener presente la posibilidad de su aparición complicaciones. En cambio, la hiponatremia crónica permitepara detectarlas oportunamente y advertir al paciente sobre que el organismo se adapte y la hiponatremia leve eslos signos de alarma. El valproato puede provocar asintomática pero puede provocar una afeccióntrombocitopenia, aunque los cuadros graves que generan neurocognitiva. En general, la carbamazepina ocasiona hiponatremia crónica y asintomática. El cuadro es más frecuente en pacientes ancianos, mujeres en edad Información adicional en www.siicsalud.com: reproductiva y enfermos con insuficiencia renal. La detección y otros autores, especialidades en que se clasifican, el monitoreo de la hiponatremia son fundamentales ya que el conflictos de interés, etc. cuadro puede agravarse. En presencia de hiponatremia12
  12. 12. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4crónica, el tratamiento debe ser gradual ya que de otro modo posibilidad de reacciones dermatológicas y la importancia de lapuede aumentar el riesgo de desmielinización osmótica. consulta médica inmediata ante la aparición de síntomas El incremento ponderal se asoció principalmente con la sospechosos.administración de valproato, aunque también puedeobservarse al emplear carbamazepina. Asimismo, el valproato Antipsicóticos atípicospuede provocar síndrome de ovarios poliquísticos, aunque su Las recomendaciones se enfocan al tratamiento conpresencia requiere descartar otros factores causales como la aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona.hiperprolactinemia y la disfunción tiroidea. La importancia del La cuestión más importante a considerar al administrar estassíndrome de ovarios poliquísticos radica no sólo en cuestiones drogas es el riesgo de efectos adversos metabÀ

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