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Recomendado enfermedad bipolar. servicio de psiquiatría. hospital universitario de salamanca 8 págs. ok

  1. 1. Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ACTUALIZACIÓN PUNTOS CLAVE Enfermedad bipolar Concepto. El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia alternativa de manía y depresión con D. González Parra, V. González de María, intervalos de normalidad o eutimia, que afecta a C. Leal Sánchez y S. Sánchez Iglesias individuos jóvenes. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Epidemiología. La prevalencia se estima en un 4% de la población general. La edad media de aparición son los 21 años. Clasificación. Actualmente disponemos de dosConcepto. Etiopatogenia. Epidemiología herramientas básicas para clasificar la enfermedad bipolar: criterios DSM-IV y CIE 10Conocido previamente como psicosis maníaco-depresiva, el • Trastorno bipolar tipo I: es la forma clásica y sutrastorno bipolar (TB) es uno de los trastornos del estado de rasgo diferencial es la presencia de maníaánimo más graves. Junto con el trastorno depresivo mayor • Trastorno bipolar tipo II: consiste en laconstituye la enfermedad más frecuente en la inmensa ma- combinación de episodios depresivos mayoresyoría de las personas que padecen un trastorno del estado del con hipomanías espontáneas. La ciclotimia es unaánimo. Los datos reflejados en la tabla 1 confirman el pro- variante menor del trastorno bipolar y conblema de salud pública en los países desarrollados, ya que frecuencia evoluciona al tipo I o II. • Trastornoaparecen en individuos jóvenes, entre los 15 y los 44 años, bipolar tipo III: se asigna a pacientes conproduciendo una importante cronicidad con el consiguiente antecedentes familiares de trastorno bipolar quedeterioro social y laboral. Aunque la manifestación clínica presentan depresión e hipomanías únicamentedel TB varía dependiendo de los pacientes, la presencia de durante el tratamiento antidepresivo.los dos polos del síntoma, manía y depresión, constituye elrasgo característico de la enfermedad. Los pacientes sufren Diagnóstico. Es fundamentalmente clínico.de forma alternativa episodios maníacos y depresivos, con in-tervalos de normalidad (eutimia). Puede ocurrir que algunos Diagnóstico diferencial. Hay que establecerlo conpacientes sufran los dos síntomas al mismo tiempo (episodios enfermedades orgánicas cerebrales,mixtos). endocrinopatías, infecciones del sistema nervioso El TB suele ser tan frecuente en hombres como en mu- central, fármacos y tóxicos.jeres aunque, como se ha reflejado antes, la prevalencia delTB II es mayor al resto y también en mujeres. No obstante, Tratamiento. Se basa en el uso de eutimizantesestas tasas de prevalencia no reflejan probablemente la ex- como el litio, carbamazepina, valproato,tensión real de la enfermedad bipolar, ya que muchos auto- oxcarbazepina y lamotrigina, junto ares consideran que se trata de un trastorno frecuentemente intervenciones psicosociales y psicoeducativas.infradiagnosticado. Según los estudios más recientes, la pre- La psicoeducación, además de dirigirse alvalencia del TB se sitúa cerca de un 4% de la población ge- paciente, es eficaz cuando involucra a la familia.neral. Hacia ese no diagnóstico o diagnóstico erróneo son Características clínicas que influyen en elvarias las hipótesis que pueden conducir: el desconocimien- tratamiento. • Tratamiento durante el embarazo yto de la diversidad del conocido como espectro del TB, y las el puerperio: debido al importante potenciallimitaciones de los métodos diagnósticos de los que dispone- teratógeno de los eutimizantes, es necesaria unamos en la actualidad. Todo esto, sumado a que muchos pa- adecuada planificación familiar de las pacientescientes bipolares no acuden al médico de Atención Primaria, bipolares; se evitará la lactancia maternapor lo que no son incluidos en las tasas de prevalencia. • Enfermedades médicas concomitantes: el curso del trastorno bipolar puede verse exacerbado por aquellas condiciones que requieren usoTABLA 1 intermitente o regular de corticoides o porPrevalencia de los trastornos bipolares aquellas que alteren la función tiroideaTrastorno bipolar tipo I 0-2,4 • Pacientes de edad avanzada: estos pacientesTrastorno bipolar tipo II 0,3-4,8 parecen ser más sensibles al litio.Ciclotimia 0,5-6,3Hipomanía 2,6-7,8 Medicine. 2007;9(85):5461-5468 5461
  2. 2. Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II) El TB aparece entre la segunda y la tercera década de la TABLA 2 Clasificación de los trastornos del estado de ánimo (DSM-IV-TR)vida. La edad media se estima en unos 21 años. El inicio dela manía después de los 60 años suele asociarse a factores mé- Trastornos bipolaresdicos identificables, entre los que se incluyen accidentes ce- F30.x Trastorno bipolar I, episodio maníaco únicorebrovasculares y otras lesiones del sistema nervioso central 1. Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos(SNC). La ciclación rápida no está determinada genética- 2. Grave con síntomas psicóticosmente, aunque los pacientes con antecedentes familiares de 3. En remisión parcial o totalmanía presentan mayor número de recaídas de la enferme- F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníacodad. En cuanto a factores biológicos asociados, cabe citar las F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníacoalteraciones en distintos sistemas de neurotransmisión (esta- F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixtodo hiperdopaminérgico o de hipersensibilidad dopaminérgi- F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivoca) y alteraciones endocrinas; es bien conocido el vínculo de F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificadola enfermedad con disfunciones tiroideas y la precipitación F31.8 Trastorno bipolar II F34.0 Trastorno ciclotímicoen el postparto cuando descienden bruscamente los niveles F31.9 Trastorno bipolar no específicode estrógenos. Desde el punto de vista neuroanatómico, elsustrato neuronal de los trastornos afectivos muestra una dis-función de las redes límbicas anteriores del cerebro (amígda-la, estriado anterior y tálamo). Las enfermedades afectivas TABLA 3 Clasificación de los trastornos del humor (CIE-10)pueden compartir una región prefrontal atrofiada o subdesa-rrollada, que conduciría a la pérdida de modulación cortical F30 Episodio maníacode la red límbica de las emociones. El vermis del cerebelo F30.0 Hipomaníatambién envía muchas proyecciones hacia estas redes límbi- F30.1 Maníaco sin síntomas psicóticoscas, modulando la respuesta afectiva. Se desconoce la magni- F30.2 Manía con síntomas psicóticostud del papel que desempeñan los factores de estrés ambien- F30.8 Otros episodios maníacostal, en particular en el inicio del curso de la enfermedad. Los F30.9 Episodio maníaco sin especificaciónfactores estacionales, actuando sobre los relojes biológicos, F31 Trastorno bipolardesempeñan un papel muy importante en la precipitación de F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníacorecaídas. El patrón de estacionalidad más característico, se- F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticosgún diversos estudios, consiste en un pico de ingresos por F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticosdepresión en primavera y otoño. Las fases maníacas, por F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivocontra, parecen concentrarse en verano. Sin embargo, el cur- .30 sin síntomas somáticosso de la enfermedad, incluido el patrón estacional, se ve con .31 con síntomas somáticosfrecuencia modificado por el uso de psicofármacos, en espe- F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticoscial antidepresivos. Los cambios de los ritmos biológicos y el F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticosabuso de sustancias pueden afectar al curso de la enfermedad F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixtoy prolongar el tiempo de recuperación. La duración media F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisiónde un episodio maníaco es de 5 a 10 semanas, la de una de- F31.8 Otros trastornos bipolarespresión bipolar es de 19 semanas y la de un episodio mixto F31.9 Trastorno bipolar sin especificaciónde 35 semanas. Menos de un tercio de los pacientes con epi-sodios afectivos bipolares agudos pueden permanecer eutí-micos durante el transcurso de un año, y el 20% de los epi- individuales con que pueden cursar clínicamente algunos ti-sodios afectivos agudos tiende a cronificarse. En un paciente pos de depresión como la hiperactividad, irritabilidad o ines-que presente un TB tipo I, la polaridad del primer episodio tabilidad podrían ser de naturaleza bipolar.predice la polaridad de la mayoría de los siguientes. En pa- En la última edición del DSM-IV la enfermedad bipolarcientes con recurrencias de episodios afectivos bipolares los se engloba en el epígrafe de los trastornos del estado del áni-episodios se acortan entre el tercer y el sexto episodio, y lue- mo (tabla 2). En la CIE-10 se encuadra bajo el epígrafe dego tienden a estabilizarse en el orden de 1-2 episodios/año. trastornos del humor (tabla 3). En ambas queda bastante bien definido cada uno de los diferentes tipos del TB aten- diendo a la polaridad del episodio (maníaco, hipomaníaco,Clasificación mixto, depresivo) y la cronología.A lo largo de los años, el consenso internacional ha tenidoclaro que a la hora de clasificar la enfermedad bipolar los clí- Trastorno bipolar tipo Inicos disponemos de dos herramientas básicas, que son elDSM-IV-TR (norteamericana) y la CIE-10 (europea). Hoy El TB tipo I corresponde al patrón clásico de la enfermedad,en día, la tendencia nosológica bascula hacia el concepto de y su rasgo diferencial clásico es la presencia de manía. En laespectro bipolar, más que enfermedad, con el fin de ampliar clasificación norteamericana se incluyen los casos de maníael campo de estudio más allá de los límites actuales. Hay es- unipolar, aunque el patrón más frecuente es el de manía se-tudios recientes que proponen la idea de que todos los signos guida de depresión mayor. Los síntomas psicóticos pueden5462 Medicine. 2007;9(85):5461-5468
  3. 3. Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDAD BIPOLARaparecer tanto en la fase maníaca como en la depresiva, pero TABLA 4 Clasificación del espectro bipolar según Akiskal y Pinto (1999)pueden estar ausentes. Subtipo Características I Depresión con manía clásicaTrastorno bipolar tipo II I1/2 Depresión con hipomanía prolongada II Depresión con hipomaníaEl TB tipo II está incluido en el DSM-IV, aunque no con II1/2 Depresión sobreimpuesta a ciclotimiaentidad propia en la CIE-10. Consiste en la combinación de III Depresión con hipomanía inducida por antidepresivosepisodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas. III1/2 Bipolaridad inducida por sustancias estimulantesDiversos estudios indican que el TB tipo II es una categoría IV Depresión sobreimpuesta a temperamento hipertímicoválida, distinta del TB tipo I y del trastorno unipolar en as-pectos genéticos, biológicos, clínicos, evolutivos y de res-puesta al tratamiento farmacológico. Su mayor benignidad mente. Los defensores del concepto de espectro bipolarclínica se acompaña den una mayor malignidad evolutiva, en como Akiskal coinciden en que hay una necesidad conside-el sentido de un mayor número de episodios. Es estable en el rable de llevar a cabo más investigaciones para validar lostiempo, aunque hay que tener en cuenta que entre un 5 y un componentes de diagnóstico y determinar la efectividad de15% acaban presentando un episodio maníaco franco y se las intervenciones terapéuticas. En la tabla 4 aparece la pro-convierten en bipolares tipo I. puesta realizada por Akiskal y Pinto para la clasificación de los trastornos del espectro bipolar. Se ha hallado que el 40% de los pacientes hospitalizados en los que se había diagnos-Ciclotimia ticado con anterioridad trastorno depresivo mayor eran re- clasificados como TB tipo I una vez que se evidenciaba unLa ciclotimia pasó de ser considerada un trastorno de la per- episodio maníaco anteriormente no detectado. El hecho desonalidad en los criterios diagnósticos, a clasificarse dentro no detectar este tipo de episodios puede deberse a una faltade los trastornos afectivos. Se considera una variante menor de familiaridad por parte del clínico con los criterios diag-del TB y con frecuencia evoluciona al tipo I o al II. Tiene un nósticos de manía y, en parte, a no ampliar el proceso diag-curso crónico, los episodios tienen una intensidad leve, pero nóstico para conseguir una historia médica psiquiátrica pre-una elevada frecuencia, y suelen ir acompañados de cambios via y familiar detallada. Si la historia de manía es víctima aen la conducta del sujeto, lo que acaba dando lugar a com- menudo de fisuras diagnósticas, imaginar con qué frecuen-plicaciones psicosociales. Hay que tener en cuenta que mu- cia pasa inadvertida la hipomanía no es excesivamente difí-chos ciclotímicos reciben el diagnóstico de trastorno límite cil.de la personalidad y pueden existir casos de comorbilidadcon el trastorno por déficit de atención con hiperactividaddel adulto. Manifestaciones precoces y en fase establecidaTrastorno bipolar tipo III El diagnóstico de la enfermedad bipolar y de sus episodios, como hemos visto, descansa hasta la fecha en criterios pura-Algunos autores han propuesto nuevos subtipos, como el TB mente clínicos y por lo tanto sujetos a no poca controversiatipo III, para pacientes con antecedentes familiares de TB e interpretación. La manía, a diferencia de la ansiedad, la de-que presentan episodios depresivos e hipomanías únicamen- presión o la psicosis, es uno de los conceptos más específicoste durante el tratamiento antidepresivo. de la nosología psiquiátrica.Temperamento hipertímico ManíaTambién se habla de la existencia de pacientes con tempe- El enfermo maníaco aparenta un contacto fácil y jovial; conramento hipertímico que presentan episodios depresivos frecuencia se viste de forma llamativa. La festividad fácil-cuyas características psicobiológicas los acercarían más al mente puede tornarse en irritabilidad y agresividad. Casiespectro bipolar que al unipolar y depresiones ansiosas que siempre intenta dirigir la entrevista, dificultándola con su ca-algunos autores consideran estados mixtos. pacidad para distraerse y la locuacidad. Uno de los principales problemas que se presentan al Es característica la sensación de euforia expansiva y opti-conjugar el tema del espectro bipolar es el de redefinir al- mismo, elevada autoestima y sentimientos de omnipotencia,gunos términos como el de hipomanía. A medida que la capaz de cualquier empresa sin limitaciones. Es propia de es-línea entre hipomanía y normalidad se hace más difusa, tos enfermos la aceleración de las funciones psíquicas que seaumenta el riesgo de diagnosticar en exceso procesos psico- manifiesta como verborrea. A veces el pensamiento se desca-patológicos. La espectrificación del TB va más allá de rede- rrila y se convierte en saltón, dando lugar a la fuga de ideas.finir conceptos como el de bipolar tipo II. En la actualidad Pueden aparecer síntomas psicóticos hasta en un 75% de loseste concepto amenaza, tal vez, con expandirse excesiva- enfermos, incluso los más característicos de la esquizofrenia. Medicine. 2007;9(85):5461-5468 5463
  4. 4. Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)Si los delirios son congruentes con el humor revisten carác- Estados mixtoster de grandiosidad, megalomanía y mesianismo. La psico-motricidad revela un incremento de la actividad que puede ir En los estados mixtos, la coexistencia de síntomas maníacosdesde la inquietud a la agitación. El comportamiento social y depresivos durante el mismo episodio afectivo fue uno dees característico: desinhibido, sociable en exceso, indiscreto los argumentos más convincentes esgrimidos por Kraepeliny osado. Suele haber una exagerada generosidad, malgastan- a favor del concepto unitario de psicosis maníaco-depresiva;do el dinero en regalos o embarcándose en negocios ruino- la existencia de episodios mixtos sólo es admitida por las no-sos. La sexualidad suele estar exacerbada. En general el esta- sologías actuales cuando se aprecian ambos síndromes dedo de conciencia está conservado, salvo en los casos de manía forma simultánea. La existencia de síntomas depresivos ais-confusa, especialmente frecuentes en la aparición postparto. lados durante un episodio maníaco completo no es infre-Es frecuente la disminución de la necesidad de sueño, sin cuente (manía disfórica). Por el contrario, se ha prestado me-sensación de fatiga. La conciencia de enfermedad puede es- nos atención a la existencia de síntomas de la esfera maníacatar comprometida y de común el enfermo manifiesta encon- dentro de un episodio depresivo. En la práctica diaria se ob-trarse mejor que nunca. servan síntomas dentro de la depresión que no pueden ser sólo definidos dentro del actual concepto de síndrome de- presivo. Cifras del 58,4% de una muestra elevada de pacien-Hipomanía tes diagnosticados de TB tipo II presentaron al menos tres síntomas maníacos durante un episodio depresivo mayor, yEl estado hipomaníaco consiste en el predominio de un esta- del 23,1% en los pacientes diagnosticados de depresión uni-do de ánimo elevado, expansivo e irritable y síntomas pro- polar. Con esto se quiere indicar que la existencia no infre-pios de la manía antes descrita durante un período de tiem- cuente de síntomas mixtos como irritabilidad, agitación opo determinado, pero en un grado no lo suficientemente pensamiento rápido, en el contexto de un episodio depresivograve como para provocar un marcado deterioro laboral y unipolar, debe alertar sobre su posible inclusión dentro delsocial. En general, todos los síntomas tienden a ser más leves espectro bipolar. Tener en cuenta estas consideraciones tie-que en la manía y no aparece sintomatología psicótica. Hay ne una enorme trascendencia de cara al tratamiento, pues laque resaltar que el estado hipomaníaco es un cuadro difícil utilización indiscriminada de antidepresivos en estos pacien-de detectar, especialmente de forma retrospectiva, ya que tes con formas sutiles de estados mixtos que pasan desaper-muchos pacientes obvian o ignoran su cualidad patológica, y cibidas pueden producir un aumento de la agitación y en-las dificultades de su diagnóstico son la principal fuente de sombrecer el pronóstico. Los pacientes pueden quejarse deerrores en la identificación del TB II, que tiende a confun- síntomas como intranquilidad, ansiedad, inquietud interna.dirse con el unipolar y los trastornos de personalidad. Ese aumento de la intensidad puede conllevar la aparición de impulsos suicidas. La conexión de estos cuadros clínicos mix- tos con el espectro bipolar se pone de manifiesto, para algu-Fase depresiva nos autores, por la respuesta positiva a nuevos fármacos efi- caces para el TB como olanzapina o lamotrigina.La fase depresiva del TB presenta algunas características quela distinguen de las depresiones endógenas unipolares, porun lado, y de las reactivas o situacionales por otro. El núcleo Complicaciones evolutivascentral del síndrome depresivo es común a todas sus formas,pero existen diferencias. Es característico que el paciente de- Es una enfermedad mental grave, crónica y recurrente, conprimido refiera una pérdida de interés o del placer por la re- un intervalo libre de síntomas entre los episodios cuya dura-alización de tareas que antes le eran gratificantes. El sujeto ción puede ser variable (2-3 años), pero que tiende a acor-tiende a magnificar dificultades e inconvenientes de tareas tarse a medida que se suceden las recaídas. La edad de iniciosencillas que antes resolvía sin dificultad, además se encuen- se sitúa entre los 20 y los 30 años, aunque en el caso del TBtra envuelto en una tristeza y apatía marcadas. Existen que- tipo II el inicio es algo más tardío. Suele haber un intervalojas vagas y difusas, con alteraciones del apetito, sueño y libi- de 5-10 años entre el comienzo de la enfermedad y el mo-do. Aparecen ideas de vacío y el pensamiento se torna mento en el que se instaura el primer tratamiento o se reali-pesimista. Son comunes las quejas de dificultad en la con- za la primera hospitalización. Sin tratamiento, el curso natu-centración y la pérdida de memoria. En casos graves, apare- ral de un episodio se prolonga de unas semanas a varioscen las ideas de muerte, de suicidio, los síntomas psicóticos, meses (entre 1 y 6), aunque la duración suele ser constanteobsesivos, fóbicos, hipocondríacos y las crisis de angustia. En para cada paciente. El período de mayor riesgo de recaída esel caso de la depresión bipolar, es frecuente encontrar en el inmediatamente contiguo a un episodio u hospitalización.ocasiones el predominio de la apatía y la hipersomnia, que Al año del primer episodio recaen entre el 37 y el 44% de loshacen referencia a las depresiones conocidas como atípicas. pacientes, y a los 5 años entre el 68 y el 89%. El número deDesde el punto de vista epidemiológico, los pacientes que episodios a lo largo de la vida oscila entre 7 y 9.presentan una depresión bipolar tienen una edad inferior de Alrededor de un 10-15% de los pacientes bipolares seinicio y una mayor incidencia de episodios postparto. Son ca- convierten en alguna etapa de sus vidas en lo que se denomi-racterísticos los antecedentes familiares de manía y de suici- na cicladores rápidos, con 4 o más episodios anuales. Los fac-dio consumado y la buena respuesta al litio. tores predisponentes que se han descrito para la ciclación rá-5464 Medicine. 2007;9(85):5461-5468
  5. 5. Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDAD BIPOLARpida son el sexo femenino, la presencia de hipotiroidismo cesario realizar determinaciones toxicológicas, en especial desubclínico y otras alteraciones tiroideas autoinmunes, la uti- estimulantes.lización de antidepresivos tricíclicos y de otros fármacoscomo los corticoides. El pronóstico de la enfermedad suele ser malo, ya que cau- Diagnóstico diferencialsa una considerable morbilidad psicosocial con notable dete-rioro familiar, laboral y social. La tasa de mortalidad de los pa- Las enfermedades y sustancias (fármacos y tóxicos) que concientes bipolares es 2-3 veces superior a la de la población mayor frecuencia pueden provocar cuadros maníacos, depre-general, tanto por suicidio como por causas médicas. Es uno sivos o mixtos son las lesiones cerebrales (accidente cerebro-de los trastornos psiquiátricos que entrañan mayor riesgo de vascular [ACV], traumatismos y tumores), enfermedades de-suicidio, entre un 15 y un 20% de los pacientes acaban falle- generativas como la enfermedad de Parkinson, la corea deciendo por autolisis. El suicidio consumado suele producirse Huntington y la esclerosis múltiple, endocrinopatías (síndro-en el curso de una descompensación, cuando la capacidad de me de Cushing, enfermedad de Addison, hiper e hipotiroi-juicio está reducida. Los pacientes con síntomas mixtos son dismo), infecciones (sida, encefalitis, neurolúes), fármacosmás proclives al suicidio, pues se combina la desesperanza de (corticoides, broncodilatadores, antidepresivos, etc.) y tóxi-la depresión con la ansiedad e impulsividad de la manía. cos como el alcohol, estimulantes, alucinógenos u opiáceos. Otras complicaciones son la cronificación, el abuso de Muchas veces será necesario realizar el diagnóstico dife-sustancias a veces empleadas como alivio de síntomas ansio- rencial con otros trastornos psiquiátricos graves, en especialsos o depresivos, la disfunción cognitiva (de menor intensi- con la esquizofrenia; el error diagnóstico puede tener grandad que en los pacientes esquizofrénicos), la conflictividad trascendencia, pues priva a pacientes mal etiquetados de esqui-familiar, el deterioro laboral y social y las pérdidas económi- zofrenia de someterse a tratamientos profilácticos eficaces y loscas súbitas. somete a tratamientos antipsicóticos prolongados innecesaria- Se han señalado como factores de mal pronóstico en la mente. Las fuentes de error pueden derivar de realizar unaevolución de la enfermedad el inicio temprano, los antece- evaluación exclusivamente transversal del paciente sin atenderdentes familiares de TB, un mal cumplimiento del trata- al curso de la enfermedad, confundir los síntomas depresivosmiento farmacológico, la ciclación rápida, los episodios mix- con los negativos o residuales de la esquizofrenia y atribuir sín-tos, la presencia de síntomas psicóticos no congruentes con tomas psicóticos floridos específicamente a la esquizofrenia,el estado de ánimo, un patrón estacional, el abuso de sustan- cuando pueden presentarse en la manía delirante y en las de-cias psicotropas y la existencia de un trastorno de personali- presiones psicóticas. También se debe establecer con los tras-dad concomitante. tornos esquizoafectivos, con trastornos de personalidad (sobre todo del cluster b del DSM-IV), con el alcoholismo y otras to- xicomanías que pueden enmascarar el trastorno afectivo y conDiagnóstico las depresiones unipolares, siendo importante en este último caso realizar una detallada anamnesis para detectar la posibleEl diagnóstico es fundamentalmente clínico; el TB se diag- existencia de episodios hipomaníacos previos.nostica por la presencia actual o pasada de un período de es-tado de ánimo elevado o expansivo durante al menos 1 se-mana, que es lo suficientemente grave como para provocar Manejo terapéuticodeterioro notable del funcionamiento sociofamiliar, laboral yrelacional o que requiere hospitalización. El trastorno no es El tratamiento farmacológico del TB se basa en el uso de eu-debido a una enfermedad médica (por ejemplo, neurosífilis) timizantes o estabilizadores del humor, si bien a lo largo deni a los efectos de una sustancia (por ejemplo, antidepresi- las diferentes fases de la enfermedad se emplean habitual-vos). Para la hipomanía los criterios son similares, aunque mente otros muchos fármacos coadyuvantes. Como la res-con una clínica de menor intensidad y una duración de al puesta a los eutimizantes tarda en establecerse, es habitualmenos 4 días, sin necesidad de hospitalización. Los episodios utilizar inicialmente antipsicóticos y/o benzodiacepinas paramixtos exigen la presencia concomitante de un síndrome ma- controlar los síntomas de psicosis, agitación, insomnio, etc.níaco y depresivo. Hay que destacar también que el necesario uso de los antide- Aunque el diagnóstico es clínico, ante un cuadro manía- presivos en determinadas fases de la enfermedad comporta aco es conveniente realizar unas mínimas exploraciones com- la vez cierto riesgo de viraje que no debemos pasar por alto.plementarias, que incluyan un hemograma, un análisis defunción renal por si se introduce tratamiento con litio y unperfil tiroideo. De cara al tratamiento es también útil la rea- Estabilizadores del humorlización de un electroencefalograma (EEG) y un electrocar-diograma (ECG). Si se sospecha un origen neurológico del Litiosíndrome habrá que descartar lesiones cerebrales practican- Constituye el tratamiento de primera elección, sobre todo endo una tomografía axial computarizada (TAC) o incluso una los casos de manía típica. Antes de iniciar el tratamiento con-resonancia magnética nuclear (RMN). La sospecha de neu- viene realizar una serie de pruebas complementarias en previ-rosífilis, aunque infrecuente, obligará a realizar un estudio sión de posibles efectos secundarios, como son hemograma,serológico. Si se sospecha la participación de tóxicos es ne- función renal y tiroidea, ECG y prueba de embarazo en muje- Medicine. 2007;9(85):5461-5468 5465
  6. 6. Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)res fértiles. Hasta el 75% de los pacientes experimentan algún so del peso y disminución de la impulsividad, por lo que seefecto adverso durante el tratamiento, siendo algunos de ellos utiliza en pacientes con sobrepeso, bulimia o trastorno porpoliuria y/o polidipsia, hipotiroidismo (más frecuente en mu- atracón comórbidos.jeres), alteraciones benignas en el ECG, temblor, sedación ymolestias gastrointestinales. Presenta un estrecho margen te- Gabapentinarapéutico, entre 0,8 y 1,2 mmol/l, por lo que ligeras elevacio- No se ha demostrado su eficacia en los síntomas maníacos,nes pueden provocar síntomas de intoxicación: náuseas, dia- aunque sí produce una mejoría de los síntomas de ansiedadrrea, temblor, ataxia, disartria, visión borrosa, confusión, etc. asociados.En intoxicaciones graves pueden aparecer síntomas neurológi-cos irreversibles, evolucionando en ocasiones el paciente hastael coma y la muerte. El único medio eficaz para eliminar rápi- Fármacos coadyuvantesdamente del organismo el exceso de litio es la hemodiálisis.Los estados de deshidratación y el uso concomitante de fár- Antipsicóticosmacos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibi- Existe cada vez mayor evidencia de que la combinación de undores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antipsicótico con un estabilizador del humor constituye eldiuréticos tiacídicos aumentan el riesgo de intoxicación. tratamiento de elección en la manía, incluso en ausencia de síntomas psicóticos. Sin embargo, se ha señalado el riesgoCarbamacepina que presentaban de provocar un episodio depresivo postma-Diferentes estudios la recomiendan como primera elección níaco; este riesgo, no obstante, es despreciable con la mayo-en los casos de manía disfórica, manía secundaria, estados ría de los nuevos antipsicóticos. Los resultados más positivosmixtos y en los pacientes cicladores rápidos. Presenta cierto se han obtenido con la olanzapina, eficaz tanto en la maníariesgo de provocar hiponatremia, hepatopatías y discrasias aguda como en las fases depresivas. También la risperidona,sanguíneas, por lo que se recomienda realizar hemograma, quetiapina y clozapina han mostrado efectos antimaníacos yionograma y perfil hepático antes de comenzar el tratamiento. antidepresivos. Por último, recordar su papel fundamentalEntre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran la en el control de la agitación y la psicosis que pueden presen-sedación y la ataxia; menos frecuentes son la leucopenia y la tarse en los pacientes bipolares.trombocitopenia (leves), agranulocitosis e insuficiencia hepá-tica (raros pero graves). Antidepresivos El uso de antidepresivos en el TB es controvertido debido alValproato riesgo que comportan de acelerar los ciclos y de inducir vi-De elección en los mismos casos que la carbamacepina, re- rajes hacia la manía o hipomanía. Según el grupo de antide-comendándose también la realización periódica de hemogra- presivos, los tricíclicos son los que parecen presentar mayorma y función hepática, además de pruebas de coagulación. riesgo, mientras que los inhibidores selectivos de la recapta-Los efectos secundarios son similares a los descritos para la ción de la serotonina (ISRS) no implicarían apenas riesgo decarbamacepina, añadiéndose en este caso el temblor y el au- viraje; la venlafaxina se situaría en un lugar intermedio entremento de peso. los anteriores. Este problema sería aún más relevante en ca- sos de depresión unipolar mal diagnosticada, en los que seOxcarbacepina instaura un tratamiento antidepresivo sin haber detectadoSu perfil es similar al de la carbamacepina, pero con ventajas anteriores episodios hipomaníacos. Según diversos estudios,respecto a efectos secundarios e interacciones; sin embargo, el primer paso en el tratamiento de la depresión bipolar de-la hiponatremia es en este caso más frecuente. Se recomien- bería ser instaurar un eutimizante (por ejemplo, litio) y ada su uso en casos que no hayan respondido a los tratamien- continuación, si no hay respuesta, añadir un antidepresivo otos previos. un segundo estabilizador. En general, no se recomienda su uso a largo plazo para mantenimiento o profilaxis.LamotriginaEste fármaco ha demostrado su eficacia en el tratamiento y Benzodiacepinasprevención de las fases depresivas. Su principal indicación se Se utilizan como coadyuvantes para tratar los síntomas de an-establece en las fases depresivas del TB tipo II y no está in- siedad asociados y sobre todo el insomnio, ya que la falta dedicado en fases maníacas. El efecto secundario más llamati- sueño puede desencadenar un episodio maníaco en pacientesvo, aunque infrecuente, es el exantema grave, cuyo riesgo vulnerables. Las más utilizadas son loracepam y clonacepam.puede reducirse con la titulación lenta de dosis. Más fre-cuente es el exantema benigno, que puede afectar al 10% delos pacientes y no reviste ninguna gravedad; no obstante, se Tratamiento de la fase agudarecomienda suspender el tratamiento ante cualquier tipo dereacción cutánea. Tratamiento de la manía Con frecuencia se hace necesario el internamiento, a vecesTopiramato involuntario. El manejo del paciente maníaco es especial-No existen aún datos concluyentes acerca de su eficacia en mente difícil en las primeras horas del ingreso, en Urgenciasmonoterapia en el TB, pero sí se ha asociado con un descen- o en el consultorio. En general, deben evitarse tanto el en-5466 Medicine. 2007;9(85):5461-5468
  7. 7. Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ENFERMEDAD BIPOLARfrentamiento como los silencios pasivos, adoptando una acti- Fase de mantenimientotud firme y directiva. El tratamiento de elección es el litio, cuya eficacia puede Al presentar la enfermedad un curso recidivante, el trata-tardar en aparecer 2 ó 3 semanas, por lo que con frecuencia miento de mantenimiento o profiláctico es esencial en losse hace necesaria la utilización de fármacos antipsicóticos. Si trastornos bipolares. La principal arma terapéutica de mante-es posible es preferible utilizar benzodiacepinas, como el clo- nimiento es el litio, pues reduce el riesgo de recaídas y la in-nazepam, para tratar la agitación y el insomnio de estos pa- tensidad de las mismas. No existe consenso en el tiempo quecientes. Los niveles plasmáticos de litio deben mantenerse debe prolongarse el tratamiento con litio en pacientes con unentre 0,8-1,2 mEq/l. En el 60-90% de los pacientes se ob- solo episodio maníaco. La supresión se asocia a un elevadoserva alguna mejoría con este fármaco. La clozapina es útil riesgo de recaída. La determinación de los niveles plasmáti-en casos de manía refractaria en dosis de 500 mg al día y la cos tiene una doble finalidad: comprobar el cumplimiento yrisperidona en dosis de 5 mg al día. reducir los riesgos de toxicidad. Las litemias deben realizarse Si no se observa respuesta, o la respuesta es parcial, se después de cada modificación de dosis, esperando 5 días has-puede añadir un segundo eutimizante o aplicar terapia elec- ta que se alcancen niveles estables. Una vez ajustadas las do-troconvulsiva (TEC). Se puede utilizar la carbamacepina o el sis se realizan cada 4-6 meses. La mayor eficacia profilácticavalproato, que pueden prescribirse de entrada en cicladores se obtiene con unos niveles plasmáticos entre 0,8 y 1 mEq/l.rápidos, en monoterapia o asociados al litio. La TEC es qui- Los pacientes con muchas recaídas y los cicladores rápidos sezás el tratamiento más efectivo, pero se suele utilizar poco en benefician más del tratamiento con carbamacepina o valpro-esta indicación. Puede ser de elección en la manía catatóni- ato, asociados o no al litio. Para ambos es también conve-ca, en el delirium maníaco y en el embarazo. niente controlar los niveles plasmáticos periódicamente. La TEC de mantenimiento ha demostrado también efi-Tratamiento de la hipomanía cacia, administrada cada 2-6 semanas de forma ambulatoria.El tratamiento ideal de la hipomanía son los eutimizantes,principalmente el litio. En bipolares I la hipomanía es confrecuencia el preludio de un episodio maníaco grave, por lo Tratamiento de la ciclación rápidaque puede estar indicado un antipsicótico en dosis modera-das, por su rapidez de acción, y un hipnótico. Hay que evitar los tratamientos con alto potencial de viraje, como los antipresivos y los antipsicóticos potentes. El primerTratamiento de la depresión bipolar paso es por tanto retirar este tipo de fármacos, respondiendoEl litio es eficaz, el 80% de los pacientes obtiene alguna me- un 15% de los pacientes a esta simple medida. Como euti-joría. El tiempo de latencia de la respuesta antidepresiva es mizantes, la carbamacepina y el valproato demuestran supe-superior al de la respuesta antimaníaca, y también superior al rioridad con respecto al litio.de los antidepresivos (6 semanas). En pacientes tratados, mu- La levotiroxina puede ser eficaz, a raíz de la observaciónchos de los que padecen depresión moderada responden a un de que un buen porcentaje de cicladores rápidos presentanincremento de las dosis de litio. Si resulta insuficiente puede un hipotiroidismo subclínico. Conviene utilizar dosis eleva-añadirse un antidepresivo, pero se corre el riesgo de acelerar das y monitorizar la función tiroidea.el curso de la enfermedad, induciendo manía o hipomanía.La depresión bipolar responde a los tricíclicos, a los inhibido-res de la monoaminoxidasa (IMAO) y a los ISRS. El potencial Intervenciones psicosociales y psicoeducativasde viraje hacia la manía o la inducción de ciclación rápida pa- en la profilaxis del trastorno bipolarrece ser superior para los tricíclicos. Otros eutimizantes comoel valproato y la carbamacepina parecen ser más eficaces como La psicoeducación es eficaz como complemento de la farma-antimaníacos que como antidepresivos. coterapia, tal como ocurre en enfermedades como el asma o la diabetes. Debe dirigirse a: a) educar al paciente respecto aTratamiento de los estados mixtos las características de su trastorno y tratamiento; b) mejorar laEl tratamiento de los estados mixtos es especialmente com- cumplimentación, la falta de cumplimentación de la medica-plejo. Desde un punto de vista nosológico se aproximan más ción estabilizadora del estado de ánimo es una de las princi-a la manía que a la depresión. El mayor énfasis se debe po- pales causas de recidivas; c) fomentar la identificación precozner en los eutimizantes, combinando 2 ó 3 de ellos si es pre- de los síntomas de recaída, en muchos casos se trata de mo-ciso. Este tipo de cuadros parecen responder mejor a la car- dificaciones en el patrón de sueño, aunque en otros puedenbamacepina o al valproato que al litio. Los antipsicóticos ser síntomas específicos del individuo; d) afrontar las conse-pueden ser útiles, en dosis moderadas, para no empeorar los cuencias psicosociales de los episodios previos y prevenir lassíntomas depresivos. En general es desaconsejable la utiliza- de los futuros; y e) fomentar el mantenimiento de un patrónción de antidepresivos, pues suelen empeorar el cuadro, aun- regular de actividades diarias que incluye el sueño, la ali-que los síntomas depresivos sean llamativos. mentación, la actividad física y la estimulación emocional, Los estados mixtos entrañan un elevado potencial suici- pues estos factores ayudan a reducir la labilidad en el estadoda. Por ello la hospitalización suele estar indicada. La TEC anímico. La psicoeducación, además de dirigirse al paciente,es muy válida en este tipo de paciente, incluso podría consi- es eficaz cuando involucra a la familia, con los mismos obje-derarse de elección. tivos descritos. Medicine. 2007;9(85):5461-5468 5467
  8. 8. Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II) Además del tratamiento psiquiátrico y la psicoeducación, el segundo. La patología estructural del SNC puede indicaren algunos pacientes puede estar indicada una psicoterapia de preferencia el valproato o la carbamacepina.específica, aunque su forma, intensidad y enfoque es proba-ble que varíen a lo largo del tiempo en cada paciente. Los en-foques terapéuticos individuales pueden ser el psicodinámi- Edad avanzadaco, interpersonal, conductual y cognitivo. También puedeestar indicada, de forma individual, la terapia de pareja, fa- Los pacientes de edad avanzada parecen ser más sensibles almiliar o de grupo. En la práctica, la mayor parte de los clíni- litio y requieren, en general, unos niveles terapéuticos infe-cos utilizan a menudo una combinación o síntesis de distin- riores.tos enfoques, en función de las necesidades o preferencias delos pacientes. La psicoterapia aborda, entre otras, las siguientes cues- Bibliografía recomendadationes genéricas: a) consecuencias emocionales de los perío-dos de recaída y del curso de una enfermedad crónica, b) al- • Importante •• Muy importanteteraciones en el desarrollo derivadas de episodios previos, c) ✔ Metaanálisisproblemas en la regulación de la autoestima, d) temores de ✔ Ensayo clínico controladorecaída, y e) dificultades interpersonales, familiares y labora- ✔ Epidemiologíales. Akiskal HS. The milder spectrum of bipolar disorders: diagnostic, charactero- logic and pharmacologic aspects. Psychiatr Ann. 1987;17:33-7. Akiskal HS, Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of de-Características clínicas que influyen pressive mixed states. J Affect Disorder. 2003;73:113-22.en el tratamiento Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Möller H-J, Hirschfeld R. Ree- valuating the prevalence of diagnostic composition within the broad cli- nical spectrum of bipolar disorder. J Affect Disorder. 2000;59:S5-30. American Psychiatric Association. Directrices para la práctica clínica en el tra-Tratamiento durante el embarazo tamiento de pacientes con un trastorno bipolar. Barcelona: EDIKAy el puerperio MED; 1996. Angst J, Gamma A. Prevalence of bipolar disorder, traditional and novel ap- proaches.CABD. 2002;1:10-4. Gao K, Gajwani P, Elhaj O, Calabrese JR. Typical and atypical antipsychoticsDebido al importante potencial teratogénico de los eutimi- in bipolar depression. J Clin Psychiatry. 2005;66(11):1376-85.zantes, es necesaria una adecuada planificación familiar de las Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. “Cade’s disease” and beyond. Missdiagno- sis antidepressant use, and a propose definition for bipolar spectrum di-pacientes bipolares. Si es posible debe planificarse el emba- sorder. Can J Psychiatry. 2002;47:125-34.razo en una época propicia, tras un largo período de remi- Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. Edinburgh: E&S Li- vingstone; 1921.sión, y habiéndose retirado de forma escalonada la medica- McDonald WM, Nemeroff CB. The diagnosis and treatment of mania in el-ción estabilizadora. Si esto no es posible hay que ponderar derly. Bull Menninger Clin. 1996;60:174-96. Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, Hirschfeld RM, Keck PE Jr. Atypical an-los riesgos, beneficios y alternativas con la enferma. En ge- tipsychotics in the treatment of mania. a meta-analysis of randomised,neral, deben evitarse los eutimizantes durante la embriogé- placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2006; 67(4): 509-16. Rendell JM, Gijsman HJ, Bauer MS, Goodwin GM, Geddes GR. Risperido-nesis, durante el primer trimestre del embarazo. Si esto no es ne alone or in combination for acute mania. Cochrane Database Syst Rev.posible hay que controlar el desarrollo fetal con ecocardio- 2006; Jun 25; (1):CD004043.grafía y determinaciones de alfa fetoproteína en suero y lí- Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psy- chiatry. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.quido amniótico. Se intensificará la monitorización de euti- Scott J, Colom F. Psychosocial treatments for bipolar disorder. Psychiatr Clinmizantes durante todo el embarazo, pudiéndose suspender North Am. 2005;28:371-84. Strakowsky SM, DelBello MP. The co-ocurrence of bipolar and substance useunas horas antes del parto, para reanudarse a las pocas horas, disorders. Cli Psychol Rev. 2000;20:191-206.pues existe un elevado riesgo de recaída en las primeras se- Tohen M, Bromet E, Murphy JM, Tsuang MT. Psychiatric epidemiology. Harvard Rev Psychiatry. 2000;8:111-25.manas del puerperio. Se evitará la lactancia materna y se Vieta E. Abordaje actual de los trastornos bipolares. Barcelona: Masson; 1999.atenderá a las modificaciones en el agua corporal total tras el Vieta E. Trastornos bipolares y esquizoafectivos. En: Vallejo Ruiloba J, edi- tor. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. 4.a ed. Barcelona:parto, que pueden alterar los niveles de litio. Masson; 1998. p. 541-63. Vieta E, Benabarre A, Sánchez-Moreno J. Antiepilépticos de última genera- ción. En: Vieta E, editor. Novedades en el tratamiento del trastorno bi- polar. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003. p. 27-37.Enfermedades médicas concomitantes Vieta E, Gastó C, Otero A, et al. Características clínicas del trastorno bipolar tipo II, una categoría válida de difícil diagnóstico. Psiquiatría Biológica. 1994;1:104-10.El curso del TB se puede ver exacerbado por aquellas condi- Vieta E, Goikolea JM, Torrent C. Eficacia de los antipsicóticos atípicos en el trastorno bipolar. En: Vieta E, editor. Novedades en el tratamiento delciones que requieran el uso intermitente o regular de corti- trastorno bipolar. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003. p. 13-25.coides o por aquellas que alteren la función tiroidea. La insu- Vieta Pascual E, Colom i Victoriano F, Reinares Gagneten M. Etiopatologíaficiencia renal o hepática puede hacer preferible la utilización y clínica de los trastornos bipolares. En: Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C, editores. Tratado de psiquiatría. Barcelona: Editorial Ars Medica; 2005.de valproato o carbamacepina en el primer caso, o de litio en p. 1182-90.5468 Medicine. 2007;9(85):5461-5468

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