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Tabla 3 Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durant...
Tabla 5 Especificaciones que describen el episodio afectivo más reciente (DSM-IV)I) CrónicoII) Depresión con rasgos psicót...
Tabla 7 Fármacos que pueden provocar síntomas                Tabla 9 Clasificación de los antidepresivosdepresivos        ...
Tabla 10 Efectos farmacológicos de los antidepresivos                                                    Inhibición de la ...
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Tabla 14 Isoenzimas: sustratos, inhibidores e inductores                                                           SUBSTRA...
Tabla 14 Isoenzimas: sustratos, inhibidores e inductores (continuación)                                                   ...
Tabla 16 Dosificación de los antidepresivos                  Tabla 17 Manejo de los antidepresivos en pacientes           ...
Tabla 18 Características y síntomas del síndrome de discontinuación de los inhibidores selectivos de la recaptación de ser...
Episodio depresivo                                               Iniciar tratamiento con ISRS,                            ...
Tabla 21 Sistema de clasificación de la Food and Drug AdministrationCategoría A: estudios controlados que demuestran que n...
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Manifestaciones somáticas más frecuentes en la depresion enmascarada

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Manifestaciones somáticas más frecuentes en la depresion enmascarada

  1. 1. Tabla 1 Manifestaciones somáticas más frecuentesen la depresión enmascaradaNeurológicas Parestesias, vértigos, mareo, pér- dida de memoria, temblores, cefa- lea, algias (lumbalgias, coccigodi- nia, neuralgias, dolores crónicos).Gastrointestinales Náuseas, vómitos, gastralgias, acidez, meteorismo, aerofagia, diarrea o estreñimiento, bulimia o anorexia.Cardio-respiratorias Disnea, taquicardia, palpitacio- nes, dolor torácico.Genito-urinarias Disuria, poliuria, dismenorrea, disminución de la libido, impo- tencia, eyaculación precoz.Cutáneas Prurito, eczema, alopecia, neuro- dermitis.Generales Cansancio, debilidad, fatiga cró- nica, sudoración, variaciones del peso, alteraciones del sueño, etc.Tabla 2 Clasificación de los trastornos afectivos según el DSM-IV y el CIE 10aDSM-IV CIE-10aEpisodios afectivos Trastorno bipolar (F31)Episodio depresivo mayor. T. afectivo bipolar, episodio hipomaníaco presente.Episodio maniaco. T. afectivo bipolar, episodio maníaco presente sin síntomas psicóticos.Episodio mixto. T. afectivo bipolar, episodio maníaco presente con síntomas psicóticos.Episodio hipomaniaco. T. afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado. T. afectivo bipolar, episodio depresivo grave presente sin síntomasTrastornos depresivos psicóticos.Trastorno depresivo mayor. T. afectivo bipolar, episodio depresivo grave presente con síntomasTrastorno distímico. psicóticos.Trastorno depresivo no especificado. T. afectivo bipolar, episodio mixto presente. T. afectivo bipolar, actualmente en remisión.Trastornos bipolares Otros trastornos afectivos bipolares.Trastorno bipolar I. T. afectivo bipolar, no especificado.Trastorno bipolar II.Trastorno ciclotímico. Trastornos depresivos (F32)Trastorno bipolar no especificado. T. depresivo leve. T. depresivo moderado.Otros trastornos del estado de ánimo T. depresivo grave sin síntomas psicóticos.T. del estado de ánimo debido a enf. médica. T. depresivo grave con síntomas psicóticos.T. del estado de ánimo inducido por sustancias. Otros episodios depresivos.T. del estado de ánimo no especificado. Episodio depresivo sin especificación. Trastorno depresivo recurrente (F33). T. depresivo recurrente, episodio actual leve. T. depresivo recurrente, episodio actual moderado. T. depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos. T. depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos. T. depresivo recurrente actualmente en remisión. Otros trastornos depresivos recurrentes. Trastornos del humor (afectivos) persistentes (F34). Ciclotimia. Distimia. Otros trastornos del humor persistentes. T. del humor persistente sin especificación. T. del estado de ánimo debido a enfermedad médica (F06.3). T. del estado de ánimo inducido por sustancias. Trastorno de adaptación depresivo (F43).
  2. 2. Tabla 3 Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (por ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por ej., llanto). Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable. 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás). 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ej., un cambio de más del 5 por ciento del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: en niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (por ej., hipotiroidismo).E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.Tabla 4 Criterios para el trastorno distímico (DSM-IV)A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: (1) Pérdida o aumento de apetito (2) Insomnio o hipersomnia. (3) Falta de energía o fatiga. (4) Baja autoestima. (5) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones. (6) Sentimientos de desesperanza.C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (por ej., hipotiroidismo).H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.Especificar si:Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años.Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad.Especificar (para los 2 últimos años del trastorno distímico):Con síntomas atípicos.
  3. 3. Tabla 5 Especificaciones que describen el episodio afectivo más reciente (DSM-IV)I) CrónicoII) Depresión con rasgos psicóticos Si están presentes, suelen indicar una forma grave de depresión. Las características psicóticas pueden ser: – Congruentes con el estado de ánimo: delirios o alucinaciones cuyo contenido es totalmente coherente con los temas depresivos típicos de inadecuación personal, culpabilidad, muerte nihilismo o castigo merecido. – Incongruentes con el estado de ánimo: delirios o alucinaciones cuyo contenido no está relacionado con los temas depresivos típicos de inadecuación personal, culpabilidad, muerte, nihilismo o castigo merecido. Estos síntomas consisten en delirios de persecución (no relacionados con temas depresivos), inserción del pensamiento, difusión del pensamiento y delirios de control.III) Características melancólicas A. Cualquiera de las siguientes, ocurridas durante el período más grave del episodio actual: 1. Pérdida de la capacidad de sentir placer con todas o casi todas las actividades. 2. Falta de reacción ante estímulos habitualmente placenteros (no se siente mucho mejor, aunque sea de forma temporal, cuando le sucede algo bueno). B. Tres o más de las siguientes: 1. Cualidad específica del estado de ánimo deprimido (es decir, el estado de ánimo deprimido experimentado es claramente diferente del tipo de sentimiento experimentado tras la pérdida de un ser querido). 2. La depresión habitualmente empeora por las mañanas. 3. Despertar temprano por la mañana (al menos dos horas antes de la hora habitual) 4. Enlentecimiento o agitación psicomotriz intensas. 5. Importante pérdida de peso o anorexia. 6. Culpabilidad excesiva o inapropiada.IV) Características atípicas A. Reactividad del estado de ánimo (es decir, el estado de ánimo mejora como respuesta a acontecimientos positivos reales o potenciales). B. Dos (o más) de las siguientes características: 1. Ganancia de peso o aumento del apetito importantes. 2. Hipersomnia. 3. Parálisis "plomiza" (es decir, sensación "plomiza" en brazos o piernas). 4. Patrón prolongado de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a episodios de alteración del estado de ánimo) que conduce a un deterioro social o laboral importante.V) De inicio en el postparto.Tabla 6 Especificaciones que describen el cursode los episodios recidivantes (DSM-IV)Especificaciones de curso: con o sin recuperación inte-repisódica completa. • Con patrón estacional. • Con ciclos rápidos.
  4. 4. Tabla 7 Fármacos que pueden provocar síntomas Tabla 9 Clasificación de los antidepresivosdepresivos Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminasFármacos con acción sobre el SNC: bromocriptina, (NA/5-HT)carbamacepina, levodopa, fenitoína, tetrabenacina, an- • Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, clomipramina,tipsicóticos, anfetaminas, sedantes e hipnóticos. desipramina, doxepina, nortriptilina, imipramina, tri-Antihipertensivos y cardiológicos: propanolol, reserpi- mipramina.na, digital, guanetidina, hidralacina, lidocaína, procai- • Otros: maprotilina, trazodona.namida, alfametildopa. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaAnalgésicos y antiinflamatorios: ibuprofeno, indometa- (ISRS): citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,cina, opiáceos, fenacetina. sertralina, escitalopram.Antibacterianos y antifúngicos: ácido nalidíxico, ampi- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninacilina, cicloserina, estreptomicina, griseofluvina, metro- y de noradrenalina: venlafaxina.nidazol, nitrofurantoína, sulfametoxazol, sulfamidas, te- Facilitadores de la liberación de serotonina y noradre-traciclinas. nalina (antagonistas adrenérgicos alfa2 y 5HT2): mir-Antineoplásicos: azatioprina, vincristina, asparragina- tazapina, mianserina.sa, bleomicina, trimetoprima. Inhibidores de la recaptación de noradrenalina: rebo-Esteroides y hormonas: corticoides (incluida ACTH), xetina.anticonceptivos orales, prednisona, triamcinolona. Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO (RIMA):Otros: acetazolamida, cimetidina, ciproheptadina, di- moclobemida.sulfiram, metisergida. Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO: tranilcipromina.Tabla 8 Conceptos sobre el curso clínico Otros fármacos: L-5 hidroxitriptófano, hipericum.de la depresión NA: noradrenalina. DA: dopamina. 5-HT: serotonina.Episodio: es el periodo de tiempo con síntomas de de-presión mayor.Remisión parcial: importante mejoría clínica del episo-dio, pero con síntomas residuales.Remisión completa: la mejora es completa y el pacien-te está asintomático.Recuperación: es el periodo de tiempo asintomáticoprolongado, de cuatro a seis meses, que hace conside-rar el episodio depresivo como finalizado.Recaída: es la reagudización de la sintomatología du-rante la remisión, pero antes de la recuperación.Recurrencia: es la aparición de un nuevo episodio de-presivo después de producirse la recuperación.
  5. 5. Tabla 10 Efectos farmacológicos de los antidepresivos Inhibición de la recaptación Antognismo de receptores 5-HT NA M1 α1 DA H1Amitriptilina ++ ++ +++ +++ ± +++Clomipramina +++ ++ ++ ++ ± +Doxepina + + ++ +++ - +++Imipramina ++ ++ ++ ++ - ++Nortriptilina + ++ + ++ ± +Trimipramina - + ++ ++ - ++Maprotilina + ++ ++ + + ++Mianserina ± ++ - +++ - +++Trazodona + - - ++ - -Citalopram +++ - - - - -Escitalopram +++ - - - - -Fluoxetina +++ + - - - -Fluvoxamina ++ - - - - -Paroxetina +++ + - - + -Sertralina +++ - - - - -Venlafaxina +++ + - - + -Reboxetina - +++ + +- - - Liberación de Antagonismo de NA 5HT 5HT2 5HT3 H1 M1Mirtazapina ++* ++ ++ ++ ++ - Reducción del catabolismoMoclobemida ++ ++ + ± - -Tranilcipromina ++ ++ + ++ ++ +*: Antagonismo de receptores α2.
  6. 6. Tabla 11 Antidepresivos y efecto sobre la serotoninaInhibición de la recaptación5-HT Síndrome serotonérgico: exceso de disponibilidad de 5HT. Manifestaciones clínicas • Alteraciones psiquiátricas: confusión, hipomanía, inquietud, agitación. • Alteraciones neurológicas: rigidez muscular, hiperreflexia, mioclonías, cefaleas, incoordinación motora, ataxia, temblor y coma. • Alteraciones digestivas: náuseas, vómitos, anorexia, diarrea y dispepsia. • Otras: fiebre, escalofríos, sudoración, respiración de Cheyne-Stokes, éxitus. Criterios diagnósticos • Presencia de tres o más de los siguientes síntomas o signos cuando se ha iniciado o incrementado la dosis de un fármaco con actividad serotoninérgica: confusión o hipomanía, temblor, agitación, escalofríos, hiperreflexia, diarrea, mioclonías, incoordinación motora, sudoración, fiebre. • Se logra descartar otras posibles causas: infecciones, alteraciones metabólicas, consumo de drogas de abuso. • Ausencia de tratamiento concomitante con fármacos neurolépticos. Factores de riesgo • Tratamiento combinado de fármacos que presentan actividad serotoninérgica: fármacos antidepresivos con actividad serotoninérgica, triptofano, litio, meperidina, dextrometorfano, pentazocina, triptanes, metoclopramida.NA Enfermedades: cardiopatía isquémica: el IAM reciente contraindica el uso de fármacos con actividad noradrenérgica o α-bloqueante, insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, hipertensión arterial mal controlada, hipertiroidismo. Tratamientos asociados: adrenérgicos: adrenalina, noradrenalina, etilefrina (incluida la administración tópica), antihipertensivos: clonidina, metildopa, guanfacina (inhibición del efecto antihipertensivo), IMAOs, levodopa.Tabla 12 Antidepresivos y efectos sobre receptores muscarínicosAntagonismo de receptoresM1 Enfermedades: glaucoma, estreñimiento crónico, adenoma prostático, taquiarritmias cardiacas, uropatía obstructiva, estenosis pilórica. Tratamientos asociados • Anticolinérgicos antiparkinsonianos: trihixifenidino, biperideno, prociclidina, bonaprina, metixeno. • Antipsicóticos: fenotiazinas, butrofenonas, risperidona, olanzapina. • Antihistamínicos H1 de primera generación: difenhidramina, dimenhidrinato, hidroxicina, etc. • Espasmolíticos: dicicloverina, octatropina, octilonio, escopolamina. • Anticolinesterásicos: donepezilo, tacrina, neostigmina.Tabla 13 Capacidad inhibitoria de algunos antidepresivos CYP1A2 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4Citalopram Nula. Nula. Ligera. Nula.Escitalopram Nula. Nula. Ligera. Nula.Fluoxetina Nula. Moderada. Elevada. Ligera.Fluvoxamina Elevada. Elevada. Nula. Moderada.Mirtazapina Nula. Nula. Nula. Nula.Paroxetina Nula. Nula. Elevada. Nula.Sertralina Nula. Nula. Ligera. Nula.Venlafaxina Nula. Nula. Nula. Nula.
  7. 7. Tabla 14 Isoenzimas: sustratos, inhibidores e inductores SUBSTRATOS 1A2 2C19 2D6 3A4Amitriptilina Alprenolol. Alprenolol. Acetazolamida. Lovastatina.Cafeína. Amitriptilina Amitriptilina Alfentanilo. Metronidazol.Carbamazepina. Carisoprodol. Captopril. Alprazolam. Midazolam.Cimetidina. Cimetidina. Clomipramina Amiodarona. Nifedipino.Clomipramina Citalopram Clorpromazina. Amitriptilina NorfluoxetinaClozapina. Clomipramina Clozapina. Astemizol. Omeprazol.Fenacetina. Clozapina. Codeína. Atorvastatina. Paclitaxel.Fenitoína. Dapsona. Debrisoquina. Botrizolam. Pravastatina.Fluvoxamina. Diazepam. Desipramina Bromazepam. Progesterona.Haloperidol. Felbamato. Dextrometorfano. Carbamazepina. Propafenona.Imipramina Fenitoína. Dimenhidrinato. Ciclosporina. Propoxifeno.Maprotilina Fluoxetina Donepezilo. Cimetidina. Quinidina.Moclobemida Fluvoxamina Encainida. Cisaprida. Rifabutina.Olanzapina. Hexobarbital. Fenformina. Claritromicina. Rifampicina.Paracetamol. Imipramina Flecainida. Clomipramina Ritonavir.Propranolol. Mefobarbital. Fluoxetina Clonazepam. Saquinavir.Rifampicina. Moclobemida. Haloperidol. Clozapina. Simvastatina.Rizulone. Omeprazol. Imipramina Cortisol. Tacrolimus.Ropirinol. Proguanil. Labetalol. Dapsona. Tamoxifeno.Secobarbital. Propranolo.l Levomepromacina. Dexametasona. Teofilina.Tabaco. Sertralina Loxapina. Dextrometorfano. Terfenadina.Tacrina. Ticlopidina. Maprotilina Diazepam. Testosterona.Teofilina. Valproico. Metoprolol. Diltiazem. Topiramato.Verapamilo. Mexiletina. Disopiramida. Triazolam. Mianserina Donepezilo. Venlafaxina Mirtazapina Docetaxel. Verapamilo. Moclobemida Doxorrubicina. Vinblastina. Nortriptilina Eritromicina. Warfarina. Ondansetron. Etinilestradiol. Ziprasidona. Papaverina. Etosuximida. Zolpidem. Paroxetina Felodipino. Zopiclona. Penbutolol. Fenitoina. Perfenazina. Fenobarbital. Perhexilina. Fluvoxamina Pimozida. Imipramina Prometazina. Indinavir. Propafenona. Isoniazida. Propranolol. Itraconazol. Risperidona. Ketoconazol. Tioridazina. Lamotrigina. Tramadol. Lidocaína. Trazodona. Loratadina. Trimipramina Venlafaxina Zuclopentixol.
  8. 8. Tabla 14 Isoenzimas: sustratos, inhibidores e inductores (continuación) INHIBIDORES 1A2 2C19 2D6 3A4Cimetidina. Cimetidina. Flecainida. Acetazolamida. Ketoconazol.Fluvoxamina. Fluoxetina. Flufenazina. Cimetidina. Midazolam.Tacrina. Fluvoxamina. Fluoxetina Claritromicina. Norfluoxetina. Ticlopidina. Haloperidol. Cloranfenicol. Propafenona. Levomepromacina. Eritromicina. Propoxifeno. Paroxetina Metronidazol. Ritonavir. Perfenazina. Fenitoina. Saquinavir. Prometazina. Fluvoxamina. Voriconazol. Propafenona. Indinavir. Quinidina. Isoniazida. Tioridazina. Itraconazol. INDUCTORES 1A2 2C19 2D6 3A4Carbamazepina. Barbitúricos. Rifabutina.Fenitoína. Fenitoína. Rifampicina.Rifampicina. Mefobarbital. Fenobarbital.Secobarbital. Omeprazol. Carbamazepina.Tabaco.Tabla 15 Normas generales en el tratamientofarmacológico de la depresión• Realizar diagnóstico diferencial con otras enferme- dades médicas o cuadros secundarios a fármacos.• Abordar trastornos por abuso de sustancias (alcohol, etc.).• Administración del tratamiento en dosis terapéutica y por tiempo suficiente antes de valorar cambios.• Información al paciente y familiares de la demora en la respuesta clínica y sobre los principales efectos secundarios.• Elección del fármaco según antecedentes personales o familiares, perfil de efectos secundarios y otras en- fermedades asociadas.• Duración del tratamiento entre 6 y 12 meses en un primer episodio, llegando a ser indefinido en caso de recurrencias frecuentes.• Retirada gradual al final del tratamiento para preve- nir el síndrome de discontinuación.Cañas de Paz y Roca. Med Clin Monogr 2003; 4: 52-58.
  9. 9. Tabla 16 Dosificación de los antidepresivos Tabla 17 Manejo de los antidepresivos en pacientes con otras enfermedadesFármaco Dosis inicial Dosis usual (mg/día) (mg/día) Cardiopatía Usar ISRS, moclobemida, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ADT. Ha-Antidepresivos tricíclicos cer control ECG durante el tratamiento.• Amitriptilina. 25-50 100-300• Nortriptilina. 25 50-200 Insuficiencia Evitar ADT sedantes y ansiolíticos. Evi-• Protriptilina. 10 15-60 respiratoria tar fluvoxamina por disminuir el meta-• Imipramina. 25-50 100-300 bolismo de las teofilinas.• Clomipramina. 25 100-300 Epilepsia Usar IMAO, trazodona, nefazodona,• Desipramina. 25-50 100-300 mianserina, mirtazapina, ISRS. Evitar• Trimipramina. 25-50 100-300 maprotilina y fluvoxamina. Reajustar• Doxepina. 25-50 100-300 dosis de antiepilépticos (aumentan sus• Dotiepina. 75 150-300 concentraciones plasmáticas).Antidepresivos tetracíclicos Diabetes Reajustar dosis de antidiabéticos. Evitar• Maprotilina. 50 75-200 ADT y tetraciclícos puede producir au-• Mianserina. 10-30 30-90 mento de peso e hipoglucemia. Evitar• Amoxapina. 50 100-400 fluoxetina interacciona con antidiabéti-ISRS cos e insulina.• Fluoxetina. 10-20 20-80 Parkinsonismo Usar amitriptilina, ISRS, nortriptilina,• Fluvoxamina. 50-100 50-300 trazodona, mirtazapina, meclobemida.• Paroxetina. 10-20 20-60• Sertralina. 50-100 100-200 Demencia Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, re-• Citalopram. 20 20-60 boxetina.• Escitalopram. 10 10-20 Glaucoma Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, re-IMAO boxetina. Asegurar el tratamiento de• Fenelzina. 15 15-90 mióticos locales.• Iproniacida. 25-50 50-150 Ulcus péptico, Usar amitriptilina.• Isocarboxacida. 10-30 10-50 colon irritable• Tranilcipromida. 10 10-40 Estreñimiento Evitar ADT y tetracíclicos.RIMA crónico• Moclobemide. 150 300-600 Hepatopatías Utilizar dosis muy bajas disminuye el cata-Otros bolismo de los fármacos al 50 por ciento.• Venlafaxina. 37,5-75 75-375• Venlafaxina retard. 75 75-375 Insuficiencia ISRS a dosis moderadas, ya que sólo• Mirtazapina. 15 15-60 renal una escasa proporción del fármaco se• Reboxetina. 4 4-8 excreta sin metabolizar.• Bupropion. 200 300-450 Hipertensión Considerar interacciones ADT y tetrací-• Trazodona. 50 150-500 arterial clicos. Precaución con venlafaxina au- menta la tensión arterial diastólica. Uropatía Usar ISRS, trazodona, nefazodona, mir- obstructiva tazapina. Evitar paroxetina (actividad muscarínica). Alcoholismo Usar ISRS, también útiles en tratamien- tos de deshabituación, por el efecto que ejerce la serotonina sobre el control de los impulsos. Tomado de recomendaciones depresión. SemFYC. Barcelona: EdiDe 2001.
  10. 10. Tabla 18 Características y síntomas del síndrome de discontinuación de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)• El cuadro aparece 1-3 días tras la retirada brusca, abandono o, más raramente, la reducción rápida de las dosis de un ISRS.• Los síntomas no pueden explicarse por otra causa.• Generalmente los síntomas son leves y transitorios, aunque pueden requerir la baja laboral.• El cuadro desaparece rápidamente con la reinstauración de la dosis previa del fármaco utilizado.• Se puede prevenir mediante una reducción muy gradual del tratamiento (en relación con la vida media en sangre del fármaco).• Los síntomas más frecuentes son:Físicos – Cuadro pseudogripal (cansancio, mialgias, escalofríos, somnolencia). – Inestabilidad, vértigo. – Náuseas, vómitos. – Insomnio, sueños extraños. – Parestesias, "descargas eléctricas".Psíquicos – Irritabilidad. – Ansiedad, agitación. – Tendencia al llanto, ánimo bajo. – Dificultades de concentración, bradipsiquia, problemas de memoria, confusión. – Hiperactividad. – Despersonalización.Tabla 19 Características y síntomas del síndrome de discontinuación de los antidepresivos tricíclicos• No suele ser grave.• Puede padecerla el 20-50 por ciento de los pacientes.• Los antidepresivos tricíclicos con potentes efectos anticolinérgicos la favorecen patogénicamente.• Es menos frecuente cuando los antidepresivos se retiran gradualmente (20-25 por ciento cada 7-14 días).• Es menos frecuente con los ISRS.• Clínicamente se traduce por: – Malestar somático generalizado (pseudogripal): mialgias, escalofríos, rinorrea, cefaleas, astenia. – Molestias gastrointestinales: vómitos, abdominalgias, anorexia, diarrea. – Ansiedad, agitación, miedo, pesadillas, tensión nerviosa. – Trastornos del sueño: insomnio, sueño muy vivido y de inicio temprano. – Parkinsonismo o acatisia ligera. – Posibles crisis de pánico o delirios. – Arritmias cardíacas. – Activación paradójica con reacciones hipomaníacas.Tabla 20 Criterios de derivaciónal especialista• Cuadro grave, con complicaciones o comorbilidad importante (depresión psicótica, trastorno bipolar, dependencia grave a sustancias, negativismo, entre otras).• Riesgo de suicidio significativo (en relación con la posible contención ambiental).• Dudosa o clara falta de colaboración del paciente en su tratamiento (con frecuencia asociada a las an- teriores).• Falta de respuesta al tratamiento (depresión resis- tente).
  11. 11. Episodio depresivo Iniciar tratamiento con ISRS, venlafaxina o mirtazapina Mejoría No mejoría Continuar tratamiento con ¿Diagnóstico correcto? la misma dosis 6-12 meses. ¿Dosis terapéutica? En caso de recurrencia ¿Duración del tratamiento? mantener 2 años ¿Cumplimiento adecuado? Sí No Cambiar a antidepresivo Corregir y volver de diferente mecanismo a reevaluar de acción Mejoría No mejoría Continuar tratamiento con ¿Diagnóstico correcto? la misma dosis 6-12 meses. ¿Dosis terapéutica? En caso de recurrencia ¿Duración del tratamiento? mantener 2 años. ¿Cumplimiento adecuado? Sí No Derivar Corregir y volver a psiquiatría a reevaluarFigura 1: Esquema terapéutico de episodio depresivo en Atención Primaria.
  12. 12. Tabla 21 Sistema de clasificación de la Food and Drug AdministrationCategoría A: estudios controlados que demuestran que no hay riesgo: estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas han demostrado que no existe riesgo para le feto.Categoría B: ninguna evidencia de riesgo en seres humanos: las evidencias en animales demuestran riesgos, pero las evidencias en seres humanos no, o, si no se han realizado estudios en seres humanos, las evidencias en los animales son negativas.Categoría C: no se puede descartar riesgo: no hay estudios en seres humanos, y los estudios en animales son positivos para el riesgo fetal o no existen; el beneficio potencial puede justificar el riesgo potencial.Categoría D: hay evidencia positiva de riesgo: los datos de investigación o de vigilancia demuestran el riesgo para el feto; sin embargo, los beneficios potenciales pueden ser mayores que los riesgos.Categoría X: contraindicación durante el embarazo: estudios en animales o seres humanos o informes de investigación o vigilancia han demostrado riesgos fetales que claramente sobrepasan cualquier posible beneficio para el paciente.Tomado de Chinchilla A. Guía terapéutica de las depresiones. 1999. Masson. Barcelona.Tabla 22 Efectos secundarios de los antidepresivostricíclicos en niños y adolescentes• Somnolencia.• Efectos anticolinérgicos (vigilar sequedad de boca y dentición).• Irritabilidad, confusión, olvidos.• Anorexia, pérdida de peso.• Alteraciones en la conducción cardiaca.

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