Comorbilidad en juego patológico    Artículos Originales                         JUEGO PATOLÓGICO:     Comorbilidad con De...
Rodríguez M y Gómez C.INTRODUCCIÓN                              ción con la actividad serotoninérgica                     ...
Comorbilidad en juego patológicoalegar que aspiraba a ganar en el                 ta a pesar de las consecuencias ad-juego...
Rodríguez M y Gómez C.como:                                           Al revisar la relación entre los trastor-1. Impulsiv...
Comorbilidad en juego patológicoEric Hollander (20,29) uno de los psi-            pe o huida de sí mismo. Linden y cols.qu...
Rodríguez M y Gómez C.del comportamiento adictivo. Blum y              tienen establecidos sus roles vitales,cols. plantea...
Comorbilidad en juego patológicocomorbilidad propiamente dicha, te-               Con base en lo anteriormente señala-nien...
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Rodríguez M y Gómez C.         Tabla 4                          RESUMEN ACTIVIDADES DE JUEGO (%)            JUEGO CON APUE...
Comorbilidad en juego patológico          Tabla 6                       COMORBILIDAD EN EL GRUPO DE DEPENDENCIA           ...
Rodríguez M y Gómez C.probables jugadores patológicos. El          son los adictos los que refieren pro-sujeto que reportó...
Comorbilidad en juego patológicopacientes dependientes de sustan-                 greso. En caso contrario, seguramen-cias...
Rodríguez M y Gómez C.Llama la atención que una alta pro-                esperar, existe una mayor proporciónporción de de...
Comorbilidad en juego patológico2.    Klein DF. Diagnosis and Drug Treatment of Psychiatric Disorders. Adults and Children...
Rodríguez M y Gómez C.29.   Hollander E., Wong CM.: Body Dismorphic Disorder, Pathological Gambling and Sexual      Compul...
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Juego Patológico

  1. 1. Comorbilidad en juego patológico Artículos Originales JUEGO PATOLÓGICO: Comorbilidad con Dependencia de Sustancias, Trastorno Afectivo Bipolar y Trastorno Obsesivo-compulsivo Maritza Rodríguez Guarin1 Carlos Gómez Restrepo2Objetivos Determinar la proporción de pacientes con juego patológico en un grupo deObjetivos:pacientes dependientes de sustancias contrastado con pacientes con enfermedadafectiva bipolar y TOC. Describir las características clínicas y sociodemográficas de losgrupos y la aplicabilidad del Cuestionario SOGS (South Oaks Gambling Screen) en unamuestra Colombiana. DiseñoDiseño:Estudio Descriptivo,Serie de Casos.Participantes 80 Participantes: Participantessujetos de los cuales 41 presentaban un Trastorno por Dependencia de Sustancias, 19Enfermedad Afectiva Bipolar y 20 TOC, en la ciudad de Santafé de Bogotá MedidaDesenlace Principal: Puntaje obtenido en la escala de SOGS. Instrumentos: Serealizaron entrevistas clínicas semiestructuradas de acuerdo con los criterios del DSMIII-R que se contrastaron posteriormente con el DSM-IV. Se utilizó el SOGS y el Y-BOCS.Resultados: En el grupo de pacientes Dependientes de Sustancias el 24.4 % reportaronniveles de 0 en el SOGS, 29.3 % niveles entre 1 y 4 para SOGS (juego social) , 46.3 %reportaron puntajes mayores entre 5 y 18 compatibles con juego patológico. Dentro delgrupo de TOC un 70 % tuvieron puntajes de 0 en el SOGS, un 10 % entre 1 y 4 (juego social),un 20 % probable juego patológico. En cuanto a los pacientes con Trastorno AfectivoBipolar un 47.4 % reportaron puntajes de 0, un 10.5 % puntajes compatibles con juegosocial y un 42.1 % entre 5 y 10 en el cuestionario SOGS. Conclusiones: El presenteestudio abre un campo de investigación alrededor del juego patológico en pacientes conDependencia de Sustancias,Trastornos Afectivos y TOC en nuestro medio.Palabras Clave: Juego Patológico, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno AfectivoBipolar, Abuso de Sustancias, Comorbilidad.Objective: To determine the proportion of patients with pathologic gambling in a group ofsubstance abuse patients in contrast with a group of patients with bipolar disorder and OCD.To describe the clinical and socio-demographic characteristics of the groups and theapplicability of the SOGS (South Oaks Gambling Screen) in a Colombian sample. Design:Descriptive study, Case-series study.Participants: 80 subjects from which 41 had Participants:substance abuse, 19 bipolar disorder and 20 OCD, in the city of Santafé de Bogotá.Principal Outcome Measure: The score obtained in the SOGS scale. Instruments: Outcome Measure:Semiestructural clinical interviews was done in agreement to the DSMIII-R criteria and thenwas contrasted with DSM-.IV. The SOGS and the Y-BOCS were used.Results: In theResults:substance abuse group 24.4% report scores of 0in the SOGS, 29.3% scores between 1-4 for SOGS (social gambling), 46.3% report high scores between 5-18 compatible withpathologic gambling. In the OCD group 70 % had 0 score in the SOGS, 10 % between 1-4 (social gambling), and a 20 % a probable pathologic gambling. In regard to the patientswith Bipolar Disorder 47.4 % report score of 0, a 10.5 % scores compatible with socialgambling and 42.1 % between 5-10 in the SOGS. Conclusion: This study open the fieldof investigations around the pathologic gambling in substance abuse, bipolar disorder andOCD patients in our medium.Key Words: Patohlogic gambling, OCD, Substance abuse, bipolar disorder, comorbility.1 Profesora Asistente Departamento de Psiquiatría y Salud Mental . Pontificia Universidad Javeriana.2 Profesor Asistente Departamento de Psiquiatría y Salud Mental ; Unidad de Epidemiología Clínica. Pontificia Universidad Javeriana.Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998. 181
  2. 2. Rodríguez M y Gómez C.INTRODUCCIÓN ción con la actividad serotoninérgica en los trastornos de personalidad.En el siglo pasado, el escritor rusoFiodor Dostoyevsky (1) trató el tema El juego patológico, tal como los de-del juego, describiendo magistral- más trastornos en el control de losmente una pasión que conoció por impulsos, se imbrinca o superpone aexperiencia propia y la de su amante, otras patologías psiquiátricas del or-en una de las épocas en que éste den del abuso y dependencia de sus-estuvo «prendido» de la ruleta. Dos- tancias, los trastornos afectivos y lostoyevsky, no consiguió liberarse de trastornos de ansiedad entre otros,este mundo infernal y llegó a perderlo pero continúa siendo un desordentodo. Pero entre culpas y reparacio- subdiagnosticado en nuestro mediones, pérdidas y ganancias, escribió que por lo general no se trata deuna obra genial de la literatura rusa, manera precisa. Desconocemos, por“El Jugador”, que continúa siendo el lo tanto, su prevalencia en nuestromás rico y preciso tratado de la psi- país y las repercusiones que tienecopatología del juego. dicho trastorno en términos de Salud Pública. Así mismo, carecemos deDebido a que en Psiquiatría raramen- instrumentos de tamizaje o diagnós-te conocemos del todo la etiología tico validados para tal fin y de estadís-básica de un trastorno, se impone un ticas propias.modelo de pensamiento clínico más Es este un intento de conocer un pocoorientado al enfoque y análisis de las más las características del problemadimensiones o espectros, y menos al en una población de usuarios de dosde las categorías contempladas en programas de salud mental de lalas clasificaciones vigentes, cuyo va- ciudad de Santafé de Bogotá, proce-lor es básicamente convencional y diendo previamente a la evaluaciónseguramente en constante renova- de la aplicabilidad del cuestionarioción. SOGS (South Oaks Pathological Gam-Los aportes que en este sentido han bling Screen), diseñado y probado enhecho psiquiatras contemporáneos su especificidad y sensibilidad porcomo D.F. Klein (2), Cloninger (3 ) y Lesieur y Blume en 1987 (5).Winokur (4) son muy valiosos y su Freud (6), en su trabajo «Dostoyevsky yprincipal contribución consiste en el el Parricidio», se ocupa del análisispensamiento dimensional en Psiquia- de las cuatro facetas de la personali-tría. Para Klein «lo hermoso del pen- dad del autor que considera como lassamiento dimensional es que condu- de « poeta, neurótico, moralista y pe-ce en sí mismo a unificar hipótesis cador», y con relación a esta últimaque cruzan límites categoriales... las faceta, menciona el juego diciendo:relaciones entre estas categorías sonpuramente nominales. Una vez uno «...Fue este un evidente acceso depiensa en términos de ir ordenando a pasión patológica, que no pudo serlo largo de una escala (noción de desviada ni utilizada en otro sentido.espectro de Winokur), nuevas gene- No faltaron racionalizaciones de estaralizaciones se hacen posibles y veri- conducta, tan singular como indigna.ficables». Al respecto, Cloninger pro- El sentimiento de culpabilidad se creó,pone desde 1987 la existencia de la como no es raro en los neuróticos,dimensión de aversión al riesgo ver- una representación tangible en la car-sus búsqueda de riesgos y su rela- ga de deudas, y Dostoyevsky podía182 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
  3. 3. Comorbilidad en juego patológicoalegar que aspiraba a ganar en el ta a pesar de las consecuencias ad-juego lo necesario para retornar a versas (10).Rusia sin ser encarcelado por sus La valoración neuropsicológica de losacreedores. Pero ello no era más que problemas de atención en jugadoresun pretexto. Dostoyevsky era lo bas- patológicos fue realizada en 33 suje-tante inteligente para reconocerlo y lo tos jugadores no abusadores de sus-bastante honrado para confesarlo. tancias y comparados con 33 contro-Sabía que lo importante era el juego les no adictos por Rugle y Melameden sí. En una de sus cartas escribía.... (1993), encontrándose que los juga-Lo principal es el juego mismo... Le dores ejecutaron significativamentejuro que no juego por el ansia de peor las pruebas de atención y repor-hacer dinero, aunque bien lo necesi- taron más conductas infantiles com-to» patibles con un trastorno por déficitDesde 1980, el Juego Patológico es de atención residual del adulto, sugi-descrito como un trastorno mental y riendo a éste como un factor de ries-ubicado en el DSM III dentro de la go para el desarrollo de trastornoscategoría de Trastorno del Control de adictivos que hay que considerar (18).los Impulsos no clasificado en otra Sin embargo, la patología del Eje II enparte. El DSM IV, lo agrupa junto con estos pacientes es muy frecuente.la Cleptomanía, la Piromanía, la Tri- Selzer (19) describe las característicascotilomanía, el Trastorno Explosivo de omnipotencia de los jugadoresIntermitente y el Trastorno del Controlde los Impulsos no especificado (7). con trastorno de personalidad bor- derline. Sobresalen en la personali-Las características comunes a este dad de algunos jugadores, factoresgrupo de patologías, incluyen: relacionados con una autoestima1. El fracaso en resistir el impulso de baja. Muchos jugadores creen querealizar una acción riesgosa para sí nada de lo que ellos hagan es sufi-mismo o para los demás. cientemente bueno y ven en el juego2. Una sensación de tensión o alerta- la oportunidad de alcanzar un éxitomiento que se va incrementando an- espectacular que les permita obtener reconocimiento y aprobación, y altes de ejecutar la acción y mismo tiempo, el juego les permite3. Un sentimiento de placer, gratifica- adoptar una postura desafiante y deción o alivio mientras se comete el rebeldía que sirve de reaseguramientoacto impulsivo (8). personal. «En el casino, es el únicoEn el CIE-10 (9), aparece por primera sitio donde me siento valiente», decíavez esta alteración bajo la categoría un paciente, ilustrando lo anotado.de Trastornos de los Hábitos y el Con- Sin embargo, los estudios realizadostrol de los Impulsos, como Ludopatía, para identificar rasgos de personali-agrupado de manera similar. dad de riesgo muestran resultados inconsistentes debido principalmen-El juego patológico puede definirse te a lo heterogéneo de las muestrascomo un trastorno progresivo, carac- analizadas.terizado por la pérdida de controlcontinua o periódica sobre el juego, la Aun así, De Caria y Hollander (20) pro-preocupación por jugar u obtener di- ponen que los perfiles de personali-nero para tal fin, el pensamiento irra- dad en los jugadores patológicoscional y la continuación de la conduc- pueden incorporar dimensiones talesRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998. 183
  4. 4. Rodríguez M y Gómez C.como: Al revisar la relación entre los trastor-1. Impulsividad v.s. compulsividad. nos en el control de los impulsos no clasificados en otra parte con otras2. Búsqueda de sensaciones v.s patologías psiquiátricas, McEllroy y aversión al riesgo. cols. (28), hace un estudio exhaustivo3. Extroversión v.s. introversión. de la literatura, desde el s. XIX cuando Esquirol introdujo el término «Mono-4. Estado depresivo v.s. no depresi manías Instintivas», para describir una vo. forma de locura caracterizada por laAnotan estos autores que, general- ejecución de actos impulsivos, hastamente, la impulsividad domina en el las descripciones del DSM III-R enespectro impulsivo-compulsivo en el este grupo de patologías. Analizandojugador patológico, tal como lo seña- la relación del Juego Patológico, lalan las mediciones hechas por Swyhart Cleptomanía, la Piromanía, el Abuso(21) , McCormick y cols. (22) y Millon (23). y Dependencia de Sustancias, el TOC, los Trastornos Afectivos y los Trastor-A pesar que autores como Custer (24) nos de la Alimentación a la luz de lahan descrito a los jugadores patológi- fenomenología, las implicacionescos como «buscadores de sensacio- neurobiológicas y la respuesta al tra-nes», otros estudios no sustentan este tamiento, concluyen con la hipótesispunto de vista. Blaszczynsky y cols. de que los trastornos en el control de(25,26) , encontraron una menor tenden- los impulsos, podrían formar partecia hacia las actividades que produ- del espectro afectivo basándose encen daño físico en los jugadores al evidencias tales como:aplicar instrumentos como la escalade búsqueda de sensaciones de Zuc- 1. Frecuencias altas de trastornoskerman. afectivos, de ansiedad y de alimenta- ción entre individuos con cleptoma-De otra parte, el juego patológico nía, juego patológico, tricotilomanía ytambién ha sido revisado dentro de discontrol de la agresión, entre otroslas dimensiones de la depresión, la miembros de la familia.propensión al aburrimiento y la extro-versión (16,25) y se han encontrado pun- 2. Hallazgos de anomalías en el fun-tajes altos en la escala de depresión cionamiento de la serotonina y la no-de Beck y en la escala de propensión repinefrina en los pacientes con dis-al aburrimiento. Pero a pesar de estos control de impulsos, semejantes a loshallazgos, los datos siguen siendo que ocurren en la depresión.inconsistentes, ya que los resultados 3. Respuesta a los timolépticos.son variables y hasta opuestos en Los autores plantean que los trastor-otros estudios. nos por discontrol de impulsos pare-Con relación al Eje I, el problema es cen estar relacionados con los tras-todavía más complejo. Las imbrica- tornos afectivos, los trastornos de an-ciones de patologías en estos pacien- siedad y/o el uso de sustancias psico-tes parecen ser la regla más que la activas. Así, los trastornos como laexcepción. La comorbilidad es fre- depresión mayor, el TOC, el trastornocuente, especialmente con el abuso y de pánico, la bulimia nerviosa y eldependencia de sustancias, los tras- trastorno por déficit de atención contornos del afecto, los trastornos de hiperactividad, podrían representaransiedad como el TOC y otros desór- formas del «Trastorno de Espectrodenes en el control delos impulsos(27). Afectivo».184 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
  5. 5. Comorbilidad en juego patológicoEric Hollander (20,29) uno de los psi- pe o huida de sí mismo. Linden y cols.quiatras contemporáneos más inte- (17) al examinar un grupo de jugadoresresados en este abordaje dimensio- patológicos buscando diagnósticosnal de los trastornos psiquiátricos, adicionales e historia familiar de en-considera el juego patológico como fermedad mental, encontraron que eluno de los trastornos relacionados 72% habían experimentado al menoscon el TOC, junto al trastorno dismór- un episodio de depresión mayor y elfico del cuerpo, la anorexia nerviosa, 52%, episodios afectivos mayores re-la hipocondriasis, la tricotilomanía, el currentes. También hallaron en estesíndrome de Tourette, las compulsio- grupo una prevalencia alta, del 20%nes sexuales y los trastornos de des- de trastorno de pánico y agorafobia.personalización, planteando un es- En cualquier caso, la preocupación,pectro del TOC que va entre la aver- la urgencia y la actividad de juego,sión al riesgo (lo compulsivo) y la aumenta durante los períodos de es-búsqueda de riesgos (lo impulsivo), trés o depresión y a su vez, los episo-en el cual el juego patológico tendría dios de juego van seguidos de altera-características mixtas con una pre- ciones importantes en el humor, es-ponderancia de lo impulsivo. pecialmente, sentimientos de tristezaIgual que en el TOC, la tensión y la o desmoralización, ideas de culpa,ansiedad que se derivan de los pen- autoreproche y suicidio, con lo cualsamientos obsesivos, encuentra ali- empeora la situación preliminar, ce-vio a través de la realización del acto rrando el círculo vicioso y acrecen-compulsivo. Sin embargo, parecería tando la necesidad de volver a jugarexistir mayor egodistonía en el TOC, en un intento fantasioso de reparar omientras que en el juego patológico y simplemente huir de los problemasen la adicción a sustancias, hay un que el juego ha causado como resul-fuerte sentimiento de placer y de libe- tado: deudas, falla en el cumplimien-ración de la tensión que se produce to de las obligaciones financieras,después de completar el acto, al problemas en las relaciones familia-menos en las fases iniciales del tras- res, ausentismo laboral o escolar, etc.torno. Desde el punto de vista biológico tam-Son varios los estudios clínicos que se bién existen formas de «medir» lahan realizado en un intento de definir impulsividad en estos pacientes. Au-el perfil del jugador patológico. Brown tores como Roy y cols. (30,31) encontra-(15) describe el umbral alto de alerta- ron niveles bajos de 5-HIIA en líquidomiento y la búsqueda de sensaciones cefaloraquídeo y, simultáneamente,fuertes como acompañantes im- niveles significativamente más altosportantes en la condición de estas del metabolito de la noradrenalina, elpersonas. Allcock y Grace (16) tam- 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol que losbién los plantean como impulsivos y controles.buscadores de sensaciones. Por otra parte, se ha asociado unaSi bien para la mayoría de jugadores baja actividad de la MAO plaquetariala excitación parecería ser lo más con el tipo de personalidad buscado-importante, para otros, existe una ra de sensaciones de los jugadoresbúsqueda deliberada de adormeci- patológicos (32). Adicionalmente, semiento afectivo, un «no pensar en han relacionado las vías dopaminér-nada», o un alivio a manera de esca- gicas de recompensa en la etiologíaRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998. 185
  6. 6. Rodríguez M y Gómez C.del comportamiento adictivo. Blum y tienen establecidos sus roles vitales,cols. plantean que el defecto genéti- son más propensas a la depresión y aco asociado con el alcoholismo, la buscar en el juego una vía de escapedependencia de sustancias, la obesi- más que una fuente de excitación. Aldad, el tabaquismo, el juego patoló- igual que con el abuso de alcohol, esgico, el trastorno por déficit de aten- frecuente en ellas el juego solitario.ción con hiperactividad, y el síndro- En contraste, se ha descrito que losme de Tourette, podría corresponder jugadores hombres, tienen una histo-a la presencia de una variante anor- ria crónica de juego de hasta más demal del gene para el receptor dopa- 20 años, lo cual se considera como enminérgico D2 (DRD2), cuyo polimor- las adicciones a sustancias, un factorfismo causaría lo que estos investiga- de mal pronóstico. Rosenthal y Lo-dores han llamado «El Sindrome de renz (10) anotan que los varones pue-Deficiencia de la Recompensa» (33). den comenzar a jugar más frecuen-En cuanto a neuroimágenes, si bien temente durante la infancia o la ado-se han hecho aportes muy interesan- lescencia, durar años como jugado-tes a la comprensión de las disfuncio- res sociales y abruptamente cambiarnes en regiones específicas del cere- su comportamiento frente al juego obro como acompañantes de los sín- pueden desarrollar un patrón de de-tomas del TOC y algunos de sus des- pendencia lenta frente al juego.órdenes relacionados como el sín- Otra condición que debe excluirsedrome de Tourette, no se conocen del diagnóstico es la existencia de unaún estudios cerebrales funcionales trastorno de personalidad antisocial.con PET, SPECT o MRI en jugadores En su afán de obtener dinero, un juga-patológicos. Sería muy importante co- dor puede cometer actos delictivos.rroborar sí existen en ellos las mismas Sin embargo, tal como lo anotananomalías en el núcleo caudado de- Rosenthal y Lorenz, (10), suelen serrecho y la hiperfunción de la corteza delitos sin violencia y no comprome-orbital que han sido descritas en los ten la integridad física de otros. Elpacientes con TOC (34). jugador suele experimentar culpa y el Los estudios de prevalencia del jue- deseo de devolver lo robado «una vezgo patológico realizados hasta el se recupere». La forma más comúnmomento (Estudio de Edmonton, de actividad ilegal es girar chequesBland y cols., 1993; Estudio de preva- sin fondos (34%), fraude (31%), des-lencia en Quebec, Ladouceur, 1991; falco y los robos (30%), y confundir aEstudio de prevalencia entre estu- otros en juegos de destreza como eldiantes de secundaria, Lesieur y Klein, billar o el golf (29%).1987; Prevalencia estimada del juego Entre los factores predisponentes,patológico en New Jersey y Maryland, también se resaltan la historia de al-Volberg y Steadman, 1989 y Preva- coholismo o juego patológico en lalencia estimada de jugadores patoló- familia, el rechazo, la crítica y el énfa-gicos en Sevilla, Legarda y cols., 1992), sis familiar en el dinero como valor(35,36,37,38,39) , señalan que el trastorno es social e indicador de éxito.tres veces más frecuente en hom-bres que en mujeres, pero existen Los aspectos anotados anteriormen-diferencias relacionadas con la edad te, estarían más a favor de entenderde inicio: las mujeres comienzan más este grupo de patologías, más comotardíamente, y en general, cuando ya trastornos relacionados, que como186 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
  7. 7. Comorbilidad en juego patológicocomorbilidad propiamente dicha, te- Con base en lo anteriormente señala-niendo en cuenta la gran cantidad de do, se decidió investigar la presenciaevidencias clínicas y fenomenológi- de juego patológico en un grupo decas comunes: personas consultantes a servicios de* Similitud en la sintomatología. Salud Mental de la ciudad de Santafé de Bogotá y examinar la relación en-* Curso. tre el juego patológico, la dependen-* Factores epidemiológicos de cia de sustancias, el trastorno afectivo riesgo. bipolar y el TOC.* Comorbilidad frecuente. MATERIAL Y MÉTODOS* Transición temporal de un sín- drome a otro. Diseño: descriptivo (serie de casos).* Trasfondo familiar. Objetivos:* Respuestas específicas al tra- Principal: explorar en los encuesta- tamiento. dos, la existencia de un patrón de juego patológico y su relación con el* Características premórbidas de abuso y/o dependencia de sustan- personalidad. cias, el trastorno afectivo bipolar y el* Radio de sexo. TOC, en términos de comorbilidad, buscando manifestaciones psíquicas,* Edad de inicio. sociofamiliares y del comportamen-* Déficits neurológicos. tales del problema.* Rendimiento en las pruebas Secundario: describir la aplicabilidad psicológicas. del instrumento SOGS, para jugado-* Respuesta a los cambios. res patológicos en una muestra co- lombiana.* Indicadores bioquímicos. Población y Muestra: Se definió una* Patrones en neuroimágenes muestra conformada por tres grupos anatómicas y funcionales. de pacientes a saber:En Colombia, no existen estudios 1. Un grupo de 42 pacientes de am-epidemiológicos realizados hasta el bos sexos, consultantes a los progra-momento para calcular la prevalen- mas de abuso y dependencia de sus-cia del problema ni en la población tancias del Centro de Salud # 70 y degeneral ni en poblaciones específi- la Unidad Especializada en Farma-cas. Teniendo en cuenta que la pre- codependencia de la Secretaría Dis-valencia de vida es importante (O.42% trital de Salud de Bogotá, durante elen el estudio Edmonton, hasta 2.8% primer semestre de 1993, con diag-en el estudio de Volberg), y conside- nóstico de dependencia de sustan-rando que todos los hallazgos seña- cias.lan un gran riesgo epidemiológico enestos pacientes, no solamente en 2. Un grupo de 20 pacientes de am-cuanto a comorbilidad con otros tras- bos sexos, con trastorno afectivo bi-tornos psiquiátricos, sino en términos polar, en estado intercrítico y asisten-de delitos, maltrato infantil y períodos tes regulares al grupo de Enfermeda- des Afectivas del Centro # 70.más largos de desempleo, conside-ramos importante explorar estos as- 3. Un grupo de 20 pacientes conpectos en nuestra población. historia de ansiedad, en quienes laRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998. 187
  8. 8. Rodríguez M y Gómez C.aplicación de la escala de Yale-Brown El cuestionario SOGS es una pruebapara obsesiones y compulsiones (41) y de tamizaje que consta de 20 ítemsla entrevista clínica, demostraron la basados en los criterios del DSM IIIexistencia de un TOC moderado o para Juego Patológico y que puedegrave y quienes estaban libres de ser autoadministrado o aplicado pordependencia de sustancias psicoac- entrevistadores profesionales o notivas. Estos dos últimos grupos se profesionales de la Salud Mental.conformaron durante 1994 y 1995. Los puntajes de calificación de la prue-Instrumentos: Para establecer los diag- ba fueron determinados según la ver-nósticos asociados en el Eje I y en el sión de Volberg y Steadman (38), de laEje II, se utilizó la Escala de Hamilton siguiente manera:para Depresión y el MMPI junto con elcriterio clínico. Puntajes entre 0 y 2 se consideran negativos.Con el fin de evaluar la aplicabilidaddel cuestionario SOGS, el instrumen- Puntajes de 3 ó 4 se clasifican comoto se sometió inicialmente a una prue- jugadores problema.ba de traducción, la cual fue realizada Puntajes de 5 o más, se consideranpor dos psiquiatras y una psicóloga probables jugadores patológicos.con experiencia en pruebas diagnós-ticas. Posteriormente, se confrontó Se recolectaron datos acerca de va-comparándolo con el patrón de oro, riables sociodemográficas mediantees decir, con el criterio clínico deriva- entrevista con el sujeto. Además sedo de una entrevista diagnóstica se- midieron los niveles de depresión ymiestructurada para juego patológi- de obsesiones y compulsiones conco, realizada por dos psiquiatras y un las escalas antes descritas en los su-residente de psiquiatría bajo supervi- jetos con síntomas compatibles consión, quienes se ciñeron a los criterios estos trastornos. Así mismo, se ca-del DSM-III-R vigentes en el momen- racterizaron los rasgos de personali-to de la entrevista. dad utilizando la entrevista clínica y elA continuación, se aplicó el cuestio- MMPI.nario SOGS a esas mismas perso- A todos los participantes se les solici-nas. Las instrucciones fueron dadas tó el consentimiento informado parapor otro profesional quien a su vez fue la realización del presente estudio.el calificador de la prueba. Finalmen-te, se compararon los resultados, pre- Manejo de Información y Análisis devia confrontación de la información Resultados: la información obtenidarecolectada, con los familiares cer- se codificó en una base de datoscanos de los pacientes, con el fin de utilizando D-Base IV. Para el proce-verificar la confiabilidad de los datos. samiento de la información se usó elVariables y Medición: Como medida paquete estadístico STATA. Todos losdesenlace principal, se tomó en to- datos se procesaron realizando fre-dos los grupos el puntaje obtenido en cuencias simples y porcentajes, me-el cuestionario SOGS, teniendo en diante análisis univariados. Tambiéncuenta los valores mayores de 5 como se realizaron análisis bivariados utili-probables jugadores patológicos, tal zando para ello el chi cuadrado y elcomo lo consideran los creadores del test de tendencias con un nivel deinstrumento. significancia de p < 0.05.188 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
  9. 9. Comorbilidad en juego patológicoRESULTADOS Tabla 1De scripción DISTRIBUCION POR SEXOde la Muestra:la muestra SEXO DEPENDENCIA TAB TOCconsistió en 82 SUSTANCIASsujetos: 42 co- HOMBRES 88.1 % (37) 60 % (12) 60% (12)rrespondían apacientes con MUJERES 11.9% (5) 40% (8) 40% (8)dependenciade sustancias,20 con trastorno afectivo bipolar en Tabla 2fase intercrítica y 20 con TOC mode- PUNTAJE DE Y-BOCSrado o severo. PARA EL GRUPO DE TOCLos rangos de edad fluctuaron entre PUNTAJE No %12 y 60 años, siendo aquellos entre 22y 31 años los de mayor representa- 19 2 10ción dentro de la muestra (49%). Conrelación al sexo, la distribución fue de 20 5 25un 70% hombres y un 30% mujeres 22 1 5(Tabla 1). 25 7 35Los puntajes del Y-BOCS oscilaronentre 19 y 30 puntos siendo en su 26 2 10mayoría de 25 (Tabla 2). 28 2 10En cuanto al estrato socio-económi-co se observaron distribuciones simi- 30 1 5lares en los tres grupos (Tabla 3). TOTAL 20 100Un 55% de los pacientes con TOCreportó que algunode sus padres juga- Tabla 3ba o había sido juga- ESTRATO SOCIO-ECONOMICO VS TIPO DE PATOLOGIAdor. Este porcentaje ESTRATO TOC TAB TDSaumentó en el grupode trastornos afecti- 1 0 5.3% 0vos hasta un 84.2% y 2 5% S 17.1%fue del 66.7% en los 3 25% 68.4% 51.2%adictos a sustancias.Lo anterior señala que 4 40% 0 29.3%parece existir una vul- 5 10% 10.5% 0nerabilidad familiarhacia el juego patoló- 6 20% 0 2.4%gico mayor en los pa-cientes afectivos. No con los puntajes del SOGS, el sexo yobstante este hallazgo debe ser ana- la comorbilidad en los ejes I y II, selizado con reservas dadas las carac- observó que en el grupo de depen-terísticas de la muestra. dientes de sustancias, 37 (88.1%) eranAl desglosar la información obtenida varones y 5 correspondían a mujerespor grupos de patologías y cruzarla (11.9%).Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998. 189
  10. 10. Rodríguez M y Gómez C. Tabla 4 RESUMEN ACTIVIDADES DE JUEGO (%) JUEGO CON APUESTA TOC TAB TDS Cartas 80 36.8 70.7 Caballos-pelea de animales 35 15.8 36.6 Eventos deportivos 35 42.1 53.7 Dados 41.2 30 47.4 Casinos-esferódromos 40 5.3 41.5 Chance-loteria 75 70.6 75.6 Bingo 60 72.2 47.5 Bolsa 5.5 5.5 2.5 Máquinas electrónicas 52.6 42.1 65.9 Bolos-billar-golf 35 26.3 63.4 Tabla 5 SOGS DE ACUERDO A PATOLOGIA DEPEND DE SOGS TOC % TAB % SUST % 0 70 47.4 24.4 1-4 10 10.5 29.3 5-10 15 42.1 17.1 11-20 5 0 29.2Los puntajes del SOGS de acuerdo tos con trastorno afectivo bipolar, en-con la patología se aprecian en la contrándose una tendencia significa-Tabla 5. tiva (Chi2= 12.93, gl= 3, p <0.004) de puntajes más altos en los adictos.El grupo más vulnerable para juegopatológico en esta muestra fue el de La mayoría, el 57.1% eran polidepen-dependencia de sustancias cuando dientes de dos o más sustancias (al-se compararon con los afectivos y los cohol, cocaína, bazuco, marihuana eTOC, grupos en los cuales también inhalantes), el 28.6% tenían diagnósti-se ha descrito un gran riesgo para co de alcoholismo, el 11.9% depen-este trastorno. De acuerdo con los dían del uso de cocaína y un 2.4% depuntajes del SOGS las diferencias marihuana. En este grupo, el Eje Ientre pacientes con dependencia a además reportó la existencia de otrassustancias y TOC fueron estadística- patologías asociadas tal como semente significativas ( Chi2= 3.97, gl= observa en la Tabla 6.1, p <0.05). Esta misma compara- En el Eje II de este grupo se encontróción se realizó utilizando el Test de que 20 de los pacientes (47.6%) te-Tendencias entre las personas con nían trastornos de personalidad bor-dependencia a sustancias y los suje- derline, narcisista o antisocial (Cluster190 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
  11. 11. Comorbilidad en juego patológico Tabla 6 COMORBILIDAD EN EL GRUPO DE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS: EJE 1 PATOLOGIA EJE 1 No % Juego patológico por historia clínica 16 38.1 Trastorno distímico 6 14.3 Otros trastornos en el control de impulsos 4 9.5 Trastorno de panico con agorafobia 1 2.4 TOC 1 2.4 Depresión mayor 1 2.4B), mientras que 8 (19%), presenta- De los 20 pacientes con trastornoban un trastorno de personalidad afectivo bipolar, 12 hombres y 8 mu-dependiente (Cluster C). Es de anotar jeres, 3 eran abusadores de alcohol yque los sitios donde se recolectó la cocaína durante sus períodos mórbi-presente muestra son lugares de re- dos sin haber llegado a un cuadro demisión para casos de mayor comple- dependencia. En el Eje II, 5 pacientesjidad y este es un factor que no puede (25%), presentaban trastorno de per-desconocerse al describir tan alta sonalidad dependiente (Cluster C) y 2comorbilidad en estos sujetos. eran borderline e histriónico (Cluster B).Al evaluar los puntajes que este gruporeportó en el SOGS, se observó que En este grupo, el SOGS mostró pun-los 16 pacientes que por historia clíni- tajes superiores a 5 en 5 pacientesca tenían diagnóstico de juego pato- (25%), siendo los dos con mayoreslógico, fueron precisamente aquellos puntajes, aquellos abusadores decon puntajes más altos en la escala. sustancias durante sus fases manía-12 de ellos puntuaron más de 10 y se cas.obtuvo uno de 18, sobre un máximo Finalmente, dentro del grupo de per-de 20 puntos. En 3 sujetos, el SOGS sonas con TOC, 12 eran hombres y 8fue positivo para el diagnóstico de mujeres. En el Eje I se encontró que lajuego patológico probable y la entre- comorbilidad más frecuente fue:vista clínica no lo había detectado. Sin Depresión mayor en 9 (45%), trastor-embargo, los puntajes en este grupo no de pánico con agorafobia en 6fueron menores de 10. (30%), abuso de alcohol u otras sus-En 23 sujetos (54.8%), los puntajes del tancias sin dependencia en 3 (15%) ySOGS fueron menores de 5, pero 7 otros trastornos en el control de im-de ellos puntuaron entre 3 y 4 lo cual pulsos (juego patológico, piromanía,es considerado por Volberg y Stead- cleptomanía y compulsiones sexua-man como jugadores problema o en les) en 1 sujeto (5%).alto riesgo. En resumen, en el grupo De las 20 personas con TOC, el 20%de adictos 19 (45.2%) corresponden a obtuvieron puntajes superiores a 5 enjugadores patológicos. el SOGS y por lo tanto, se consideranRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998. 191
  12. 12. Rodríguez M y Gómez C.probables jugadores patológicos. El son los adictos los que refieren pro-sujeto que reportó una mayor pun- blemas para parar en un 54%. .tuación en la prueba, 13 puntos, ade- Igualmente son los abusadores demás tenía historia de otros trastornos sustancias los más criticados por suen el control de los impulsos y era forma de jugar (46.3 %), pero taljugador patológico por historia clíni- como era de esperarse , los pacien-ca. tes con TOC se muestran más culpa-En el Eje II se encontró que los trastor- bilizados (26.3 %) frente al juego quenos de Personalidad más frecuentes los bipolares (10%). Llama la atenciónen esta muestra de obsesivo-com- que una alta proporción de depen-pulsivos son los del Cluster C, y co- dientes de sustancias (44%) expresa-rresponden a evitativos, Obsesivo- ron sentimientos de culpa por sucompulsivos y dependientes (45%), manera de jugar.seguidos por el grupo de los esqui-zoides y esquizotípicos (3 pacientes), DISCUSIÓNmientras que sólo se encontró un La muestra estudiada corresponde apaciente con un Trastorno de Perso- un grupo de consultantes altamentenalidad Narcisista, quien además era seleccionada en razón a los criteriosabusador de sustancias y probable de referencia a este tipo de progra-jugador patológico. mas especializados. Por tanto noAl analizar la respuesta a la pregunta constituye una muestras representa-del cuestionario que explora la per- tiva de las patologias analizadas y sucepción del juego como un proble- posibilidad de ser generalizada esma, observamos que el 15% de los restringida. Sin embargo pensamosbipolares lo consideran así. Esta pro- que los pacientes descritos en la pre-porción aumenta al 21% de los obse- sente muestra son representativos desivos y hasta el 39% de los adictos, la población que habitualmente con-sujetos en quienes el problema ha sulta a estos centros especializados.generado repercusiones mayores. Por último este estudio tiene las limi- taciones propias del tipo de diseñoPara valorar la compulsión por el jue- utilizado.go se analizaron las respuestas queevalúan la necesidad de apostar más Algunos autores han señalado en al-dinero del que se pretendía apostar gunos casos la presencia de «cra-inicialmente y la dificultad para parar ving» o deseo vehemente de jugar, eluna vez se ha comenzado a apostar. desarrollo de tolerancia (la necesidadEn el 33.7 % de los encuestados se de incrementar las apuestas o lospercibe un descontrol en las apues- riesgos asumidos en el juego paratas, siendo el grupo de dependientes obtener el nivel de excitación desea-de sustancias el que más problemas do), y la experimentación de «sínto-tiene en este sentido (46.3 %), seguido mas de abstinencia»: sudoración pro-por el grupo con TOC (21%) y el de fusa, ansiedad creciente, taquicar-bipolares (20%).El 40% de los pacien- dia, náuseas y calambres abdomina-tes, manifestaron dificultades para les, que son experimentados por eldetenerse una vez habían comenza- jugador durante el período dedo a jugar. Al analizar este aspecto y anticipación.(11,12,13 ). De acuerdo concompararlo entre los grupos, obser- los puntajes de SOGS observamosvamos que la situación se repite, pues una mayor tendencia al juego en los192 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
  13. 13. Comorbilidad en juego patológicopacientes dependientes de sustan- greso. En caso contrario, seguramen-cias. Vistas así las cosas, el juego te la proporción de antisociales en elpatológico se podría entender como grupo de jugadores patológicos ha-una enfermedad adictiva, con carac- bría sido mayor.terísticas clínicas similares a las de la Así las cosas, los Trastornos del Es-Dependencia de Sustancias, en la pectro Compulsivo-Impulsivo, estáncual, las piedras angulares para el presentes de manera importante endiagnóstico, son la compulsión, la esta muestra, sugiriendo la validezpérdida de control, la dificultad para del abordaje dimensional para am-detenerse a pesar de las consecuen- pliar la comprensión clínica y feno-cias adversas, la tendencia a la recaí- menológica en este grupo de patolo-da y la negación (14). Sinembargo, por gías.convención, el Juego Patológico con-tinua clasificandose aparte del abu- Por otra parte, sería necesario discutirso y dependencia de sustancias y de que el término comorbilidad se que-otras patologías con las que compar- da corto y sería más apropiado ha-te otras características.Este hallazgo blar de trastornos relacionados todaameritaría un mayor examen me- vez que la comorbilidad alta no es eldiante la utilización de estudios de único común denominador y que exis-tipo análitico. ten otras evidencias clínicas que es- tos grupos comparten tales como laEn esta muestra es evidente el altísi- similitud en la sintomatología, el cur-mo grado de comorbilidad encontra- so, los factores de riesgo, la transiciónda tanto en el eje I como en el eje II, de un sindrome a otro, los antece-especialmente, en los grupos de de- dentes familiares , las característicaspendencia de sustancias y en el de de personalidad premorbida y todospacientes con TOC, siendo más fre- los aspectos biológicos que han sidocuentes los Trastornos Afectivos, los señalados.Trastornos de Ansiedad y el Abuso deSustancias, seguidos por la presen- Llama la atención la estrecha relacióncia de otros Trastornos en el Control que existe entre el Juego Patológico yde los Impulsos, lo cual coincide con el Abuso y/o Dependencia de Sus-lo descrito por otros autores cuando tancias como factor de riesgo recí-hablan de Espectro Afectivo. En cuan- proco en las recaídas. En la entrevistato a la personalidad de base en esta clínica los pacientes jugadores pato-muestra, primaron los Trastornos de lógicos anotaron que la recaída en elPersonalidad del Cluster B en el gru- consumo podía iniciarse a través delpo de adictos y en general en el grupo juego como puerta de entrada, perode Jugadores Patológicos, seguidos en otros casos se iniciaba con el con-por los del Cluster C y A. Vale la pena sumo de alcohol, seguido de drogasanotar que las personalidades impul- más fuertes y posteriormente finali-sivas priman en esta muestra a pesar zaban en el casino o la sala de juego.de la bajísima proporción de Perso- Lo anterior, parece ser consistentenalidad Antisocial encontrada. Lo an- con lo anotado por los que sustentanterior se debe muy seguramente a la teoría del Sindrome de Deficienciaque en los dos programas de trata- de la Recompensa para explicar lamiento en los que se recolectó la tendencia a la compulsión y a la bús-muestra, el Trastorno de Personali- queda de sensaciones más y másdad Antisocial se considera un crite- fuertes. Se requieren otros estudiosrio de exclusión definitivo para el in- para precisar estas respuestas.Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998. 193
  14. 14. Rodríguez M y Gómez C.Llama la atención que una alta pro- esperar, existe una mayor proporciónporción de dependientes de sustan- de jugadores patológicos en los suje-cias (44%) expresaron sentimientos tos que se mueven dentro del espec-de culpa por su manera de jugar. Sin tro de lo impulsivo y la busqueda deembargo, aquí es preciso anotar que riesgos.esta es una población de consultan- Los hallazgos anteriores resaltan lates voluntarios, ya motivados para importancia de explorar la existenciainiciar su proceso de tratamiento y de Juego Patológico en esta pobla-rehabilitación, en quienes muy segu- ción de pacientes consultantes a losramente ya se ha logrado demoler la programas de tratamiento y rehabili-negación al menos parcialmente. El tación de Farmacodependientes, conhecho de haber aplicado los cuestio- el fin de ofrecer un tratamiento ade-narios frente a frente por parte de unode los miembros del equipo terapéu- cuado para el mismo, teniendo entico, ha podido influir en un menor cuenta que con mucha frecuencia elnúmero de falsos negativos en esta nivel de excitación alcanzado durantemuestra en contraste con la alta pro- el juego precipita en algunos casos alporción de respuestas falsas en otros consumo de sustancias y viceversa.estudios realizados por medio de Así las cosas, en la práctica resultanencuestas telefónicas, en los cuales igualmente útiles los grupos de apo-tampoco era posible confrontar la in- yo que se basan en los 12 pasos deformación recibida con algun familiar Alcohólicos Anónimos y que soncomo sí se hizo en este caso. empleados en otros programas con- tra adicciones, para el tratamiento deEn los grupos de Dependencia y TOC los jugadores patológicos. Esta apre-se observó que en el eje I prima la ciación es concordante con lo suce-comorbilidad con los trastornos del dido en múltiples programas de adic-espectro afectivo , mientras que en el ciones a nivel mundial donde se in-eje II predominan los trastornos de cluyen grupos de jugadores patológi-personalidad del cluster B , seguidos cos.por los del cluster C. En los pacientescon Trastorno bipolar la comorbilidad Sería interesante hacer investigacio-fue menor que en los otros dos gru- nes posteriores de prevalencia delpos. Este hallazgo correspondería al trastorno en otro tipo de poblacionestipo de muestra seleccionada y pen- teniendo en cuenta la sensibilidad ysamos podría haber sido mayor para especificidad del instrumento asíel cluster B si no se hubiera conside- como la mínima dificultad en su apli-rado como criterio de exclusión la cación, con el fin de aproximarnospresencia de Personalidad Antisocial más al conocimiento del comporta-para el ingreso a los programas de miento del Juego Patológico en tér-tratamiento de donde se obtuvo la minos de morbi-mortalidad en nues-muestra. Sin embargo como era de tro país. REFERENCIAS1. Dostoyevsky F. El Jugador. En : Maestros de la Literatura Universal. Tomo IV. Editorial Oveja Negra. Medellin. 1986 : 343-447.194 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 3, 1998.
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