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Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

  1. 1. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar Justo LP, Soares BGO, Calil HMReproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918 E-mail: info@update.co.uk Sitio web: http://www.update-software.com Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
  2. 2. ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8 RESULTADOS.............................................................................................................................................................9 DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12 FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12 TABLAS......................................................................................................................................................................16 Characteristics of included studies.....................................................................................................................16 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21 CARÁTULA................................................................................................................................................................22 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................23 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................26 01 Intervenciones familiares versus ninguna intervención.................................................................................26 01 Sin recuperación al final del estudio.......................................................................................................26 02 Sin mejoría clínica significativa...............................................................................................................26 04 Síntomas totales de los pacientes después del tratamiento (SCL-90)...................................................26 05 Relación positiva dentro de la familia (puntuación alta = más positivo).................................................27 06 Relación negativa dentro de la familia (puntuación baja = más positivo)...............................................27 07 Cumplimiento con la medicación............................................................................................................27 08 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)........................................28 09 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (subescala SCL-90)..............................................28 10 Abandonos al final del estudio................................................................................................................29 02 Psicoeducación para los cuidadores versus ninguna intervención................................................................30 01 Relación positiva dentro de la familia (puntuación alta = más positivo).................................................30 02 Relación negativa dentro de la familia (puntuación baja = más positivo)...............................................30 03 Psicoeducación conyugal para parejas versus ninguna intervención............................................................30 01 Síntomas totales de los pacientes después del tratamiento (SCL-90)...................................................30 02 Incumplimiento con la medicación..........................................................................................................31 03 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)........................................31 Intervenciones familiares para el trastorno bipolar iCopyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  3. 3. ÍNDICE DE MATERIAS 04 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (subescala SCL-90)..............................................31 05 Abandonos.............................................................................................................................................32 04 Intervención de psicoeducación grupal multifamiliar versus ninguna intervención........................................32 01 Sin recuperación para todos los pacientes.............................................................................................32 02 Sin recuperación para los pacientes con manía.....................................................................................32 03 Abandonos.............................................................................................................................................33 05 Psicoeducación de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervención...................................33 01 Abandonos.............................................................................................................................................33 06 Terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas versus terapia grupal psicoeducativa multifamiliar.........................................................................................................................................................33 01 Sin recuperación al final del estudio (28 meses)....................................................................................33 02 Abandonos.............................................................................................................................................34 07 Intervención familiar versus intervención individual (análisis de subgrupos).................................................34 01 Tasas de recurrencia..............................................................................................................................34 02 Rehospitalización...................................................................................................................................34 03 Cumplimiento con la medicación (la puntuación alta es mejor).............................................................35 04 Abandonos.............................................................................................................................................35 08 Tratamiento de la crisis versus terapia familiar (análisis de subgrupos)........................................................35 01 Recurrencia............................................................................................................................................35 02 Cumplimiento con la medicación (la puntuación alta es mejor).............................................................36 03 Abandonos.............................................................................................................................................36 ii Intervenciones familiares para el trastorno bipolarCopyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  4. 4. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar Justo LP, Soares BGO, Calil HM Esta revisión debería citarse como: Justo LP, Soares BGO, Calil HM. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 20 de agosto de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de agosto de 2007 RESUMEN Antecedentes Los tratamientos farmacológicos son la principal intervención para el trastorno bipolar. Sin embargo, solos no son suficientes para controlar los síntomas y mantener el funcionamiento psicosocial. Las intervenciones psicosociales adyuvantes pueden contribuir a mejorar el cuadro del paciente y el curso de la enfermedad. Las intervenciones familiares merecen especial atención, ya que pueden ayudar a aliviar la carga de asistencia que recae sobre los familiares y cuidadores, lo que a su vez puede facilitar la tarea de apoyar al paciente. Objetivos El objetivo de esta revisión fue investigar la efectividad de las intervenciones familiares en el tratamiento del trastorno bipolar, en comparación con otras formas de intervención o ninguna intervención. Estrategia de búsqueda Se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas CCDANRCT-Studies y CCDANCTR-References el 1/8/2007, CENTRAL (3-2006), MEDLINE (2006), EMBASE (2006) y LILACS (2006) y se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos. También se estableció contacto personal con los autores. Criterios de selección Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios publicados o no publicados. Los participantes eran pacientes con trastorno bipolar y sus familiares o cuidadores; se consideraron las intervenciones psicosociales familiares de cualquier tipo; las medidas de resultado primarias fueron los cambios en el estado de los síntomas y las tasas de recurrencia. Recopilación y análisis de datos Dos autores de la revisión extrajeron independientemente los datos. Se realizó una evaluación de la calidad de los estudios incluidos. Los resultados se presentaron de forma descriptiva. Cuando hubo estudios suficientes, los datos dicotómicos se combinaron mediante el riesgo relativo y los datos continuos se combinaron mediante la diferencia de medias ponderada, con su IC del 95%. Resultados principales En esta revisión se incluyeron siete ECA, con un total de 393 participantes. Todos los estudios incluidos evaluaron métodos psicoeducativos, y un estudio evaluó también un tipo de psicoterapia de sistemas. En todos los ensayos, los participantes siguieron recibiendo tratamiento farmacológico. Debido a la diversidad de las intervenciones, las medidas de resultado y las variables de evaluación empleadas en los estudios, no fue posible realizar metanálisis de los resultados primarios. Cinco estudios analizaron una serie de intervenciones familiares, que comprendían a los cuidadores, las familias o los cónyuges, en comparación con ninguna intervención. Los resultados individuales de estos estudios no indican un efecto agregado significativo para las intervenciones familiares. Tres estudios compararon un tipo o modalidad de intervención familiar con otra intervención familiar, con resultados contradictorios. Página 1Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  5. 5. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar Conclusiones de los autores Hasta la fecha hay sólo un cúmulo de pruebas reducido y heterogéneo sobre la efectividad de los enfoques familiares para el trastorno bipolar y aún no es posible establecer conclusiones definitivas que apoyen su uso como tratamiento adyuvante para este trastorno. La realización de más ECA bien diseñados debería ser una prioridad de la investigación. ✦ RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Intervenciones familiares para el trastorno bipolar Los tratamientos farmacológicos constituyen el tratamiento primario para el trastorno bipolar. Solos, sin embargo, no son suficientes para controlar el trastorno. Los estudios sobre intervenciones psicosociales para trastornos mentales como la esquizofrenia y la ansiedad revelan que son tratamientos efectivos. Los informes presentes en la bibliografía indican que también pueden ser útiles para las personas con trastorno bipolar. El rol de la familia es importante en la atención de las personas con trastorno bipolar y un funcionamiento familiar efectivo ayuda a mantener el equilibrio psicológico de las personas. Esta revisión sistemática investigó la efectividad de cualquier tipo de intervención familiar psicosocial para las personas con trastorno bipolar y sus familias y cuidadores. Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios (393 participantes) en la revisión; todos ellos evaluaron intervenciones psicoeducativas. Cinco estudios compararon las intervenciones familiares con ningún tratamiento y tres estudios compararon un tipo o administración de intervención familiar con otra intervención familiar. No fue posible realizar un metanálisis, debido a las diferencias en las intervenciones, las medidas de resultado y las variables principales de evaluación utilizadas en los ensayos. Aunque los resultados de los estudios individuales no indicaron un efecto significativo de las intervenciones familiares al sumarse al tratamiento farmacológico, los estudios no aportan pruebas suficientes para establecer conclusiones que puedan ser generalizadas a la práctica diaria. Se necesitan más estudios, que utilicen una metodología apropiada de ensayos controlados aleatorios y que evalúen otras intervenciones familiares además de la psicoeducación, sobre este importante tema de investigación. ✦ ANTECEDENTES significativa, inadaptación psicosocial y laboral y alto riesgo de suicidio (Judd 2005)). El trastorno bipolar es un grupo de enfermedades caracterizadas En la población adulta, la prevalencia del trastorno bipolar I por la presencia de síntomas de variaciones patológicas del durante toda la vida oscila entre 0,4% y 1,6% y la prevalencia estado de ánimo. Según DSM-IV-TR, las personas que sufren del trastorno bipolar II es de 0,5% (APA 2002). No se observan trastorno bipolar de tipo I presentan al menos un episodio de diferencias en estas tasas según los distintos grupos étnicos manía, y con frecuencia más de un episodio, con o sin episodios (APA 2002 ). El trastorno bipolar I afecta a hombres y mujeres depresivos. En el trastorno bipolar de tipo II hay al menos un en igual proporción, pero el trastorno bipolar II es más frecuente episodio de depresión y uno o más episodios de hipomanía en las mujeres (APA 2002 ). Existe mayor probabilidad en los asociados (nunca un episodio de manía). Las personas también hombres de que el primer episodio sea maníaco, pero para pueden presentar síntomas del estado de ánimo que no se ambos sexos el primer episodio es con mayor frecuencia corresponden con los criterios para el trastorno bipolar de tipo depresivo (APA 2002). Las tasas de divorcio son dos o tres I o II, lo cual da lugar a un diagnóstico de trastorno bipolar sin veces mayores entre las personas con trastorno bipolar que en más especificaciones. El trastorno ciclotímico puede la población general y el estado ocupacional presenta el doble diagnosticarse en personas que no satisfacen los criterios para de probabilidades de deteriorarse (APA 2002). Se estima que un episodio depresivo grave, maníaco o mixto, pero presentan entre un 25% y un 50% de todas las personas que sufren períodos de síntomas depresivos y períodos de síntomas trastorno bipolar intentará el suicidio durante el transcurso de hipomaníacos durante al menos dos años (adultos) y ningún su vida (Jamison 2000)). período libre de síntomas mayor que dos meses. Aunque el trastorno bipolar se describe generalmente como una Los trastornos del estado de ánimo bipolares y unipolares enfermedad periódica, entre los episodios puede producirse pueden constituir entidades diferenciadas (Goodwin 1990), labilidad del estado de ánimo y convertirse en una causa aunque este concepto carece de consenso. En la actualidad, el importante de deterioro de las capacidades generales, con diagnóstico se realiza principalmente de acuerdo con los potenciales cambios perjudiciales en las vidas de las personas criterios ICD-10 y DSM-IV-TR. Hoy en día el concepto de afectadas (Gitlin 1995; Kalbag 1999; Judd 2005). En trastorno bipolar se ha ampliado y, por lo tanto, esta enfermedad consecuencia, este trastorno se asocia con morbilidad se identifica más a menudo (Akiskal 2006). La etiología parece Página 2Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  6. 6. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar tener una fuerte asociación con los factores genéticos y cambiado, mediante el uso de tratamientos biológicos biológicos, aunque el papel de los factores psicosociales está adecuados, y varias formas de psicoterapias y métodos ganando cada vez más atención (Alloy 2005)). psicoeducativos se aplican ahora como tratamiento adyuvante, con éxito más evidente ( Huxley 2000; Gonzales-Pinto 2004; El pronóstico para el trastorno bipolar, a pesar del tratamiento Jones 2004). Hoy se emplean diferentes tipos de intervenciones farmacológico continuo de mantenimiento, no siempre es psicosociales individuales, grupales y familiares, con un diseño favorable. Hay pruebas que indican que su evolución es menos no específico o un diseño especialmente adaptado para el benigna de lo que se creía anteriormente. Un estudio demostró trastorno bipolar (Jones 2004). La terapia cognitivo-conductual, que existe un riesgo de recurrencia del 73% durante un período la terapia interpersonal, la terapia de ritmo interpersonal y social, de cinco años después de la recuperación de un episodio, y que la psicoterapia psicoanalítica, las terapias familiares (basadas la morbilidad parece ser un correlato más sensible del en diferentes orientaciones teóricas, entre ellas las teorías funcionamiento psicosocial que el número de recurrencias psicoanalíticas y sistémicas) (Mikolwitz 1990 ; Huxley 2000 ; (Gitlin 1995). Las deficiencias psicosociales pueden persistir Reinares 2002 ; Fristad 2003 ; Jones 2004), y varios tipos de aun cuando los síntomas del estado de ánimo sean controlados terapias de grupo son ejemplos de las psicoterapias que pueden mediante fármacos (Zaretsky 2003) ). El tratamiento consiste usarse para tratar a los pacientes bipolares. Los métodos principalmente en agentes farmacológicos, tales como psicoeducativos también pueden utilizar diferentes formatos, estabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos y de acuerdo con los individuos, grupos de pacientes o contextos antipsicóticos cuando es necesario, a veces benzodiazepinas y familiares. más rara vez tratamiento electroconvulsivo. El cumplimiento constituye a menudo un problema importante. Existe un consenso general de que el trastorno bipolar afecta las relaciones en las familias de los pacientes y que las Los tratamientos farmacológicos son la herramienta fundamental relaciones familiares también afectan el curso del trastorno para el control de la enfermedad, sin embargo, no son suficientes bipolar ( Reinares 2002 ). Las intervenciones familiares parecen para controlar todos los problemas asociados con el desarrollo ser útiles para el control de la enfermedad (Reinares 2002; Kim de este trastorno y sus consecuencias para la vida de una persona 2004)). Bajo el nombre de terapia familiar pueden encontrarse (Hilty 1999). Es muy difícil lograr la prevención satisfactoria clases muy diferentes de intervenciones, con fundamento en de recurrencias mediante el uso de medicación únicamente ( conceptos diversos. Pueden operar como métodos Gelemberg 1989; Gitlin 1995 ). Además, la complejidad y la psicoeducativos directos con el objetivo explícito de instruir a sofisticación de los interrogantes vinculados al funcionamiento los pacientes y los familiares o los cuidadores acerca de las psicológico humano y al desempeño social demandan vicisitudes de la enfermedad, o pueden ser modelos de terapia intervenciones más específicas para abordar aspectos sutiles conductual con propósitos más o menos educativos, a menudo del enfermo. También es importante recordar que los síntomas con refuerzo de la comunicación y entrenamiento en solución subsindrómicos que persisten después de un episodio agudo de problemas. Otras terapias pueden implicar esfuerzos por pueden ser muy difíciles de manejar, aun con el tratamiento modificar el funcionamiento de todo el grupo familiar, farmacológico apropiado, y pueden causar incumplimiento, lo tratándolo como un sistema donde nadie está aislado y nadie cual afecta la recuperación de las capacidades anteriores y el es el único poseedor de la enfermedad, como en el caso de los bienestar (Coryell 1993). Además, parece ser importante con modelos sistémicos de terapia familiar. eventos de la vida y el estrés correlacionado para prevenir la repercusión negativa que los mismos pueden tener sobre la El objetivo de esta revisión fue obtener y resumir todos los enfermedad, especialmente síntomas y episodios depresivos ensayos pertinentes que evalúan la efectividad de todas las (Johnson 2005; Johnson 2006). Existen pruebas de que los formas diferentes posibles de intervenciones familiares, según eventos estresantes dentro del medio familiar están conectados sus distintas bases teóricas, para el trastorno bipolar. Se con los síntomas del trastorno bipolar y la emoción expresada consideró aquí como intervenciones familiares cualquier tipo es una variable de predicción importante de la gravedad de los de intervenciones psicosociales para los miembros de la familia síntomas (Miklowitz 2005; Kim 2007). El trastorno bipolar de personas con trastorno bipolar, con o sin la participación del puede representar una carga psicológica significativa para los individuo con trastorno bipolar. También se incluyeron las miembros de la familia y otros cuidadores (Perlick 1999). Al terapias con grupos de familias. parecer, las intervenciones psicosociales familiares son útiles para las personas con otras enfermedades mentales, tales como los trastornos esquizofrénicos (Falloon 1984; Tomaras 2000)). OBJETIVOS Las intervenciones psicosociales han sido utilizadas para el 1) Investigar la efectividad (mejoría de los síntomas o reducción trastorno bipolar desde la época del tratamiento de las tasas de recurrencia) de las intervenciones familiares para prefarmacológico. En los primeros tiempos, en su mayoría no el trastorno bipolar, en comparación con: parecieron ser terapias útiles para las personas con este a) ninguna intervención trastorno, probablemente debido a la ausencia de medicación b) otras intervenciones psicosociales familiares concomitante. Sin embargo, el curso del trastorno bipolar ha Página 3Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  7. 7. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS Como se especificó en la sección "Antecedentes", las ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN intervenciones familiares se categorizaron según tres orientaciones teóricas diferentes, a saber: Tipos de estudios 1) Terapia familiar cognitivo-conductual (TFCC) (incluidas la Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentes terapia familiar cognitivo-conductual, la terapia familiar que evaluaban intervenciones psicosociales familiares para el cognitiva, la terapia familiar conductual y los métodos de trastorno bipolar. Se incluyeron datos de resultado específicos psicoeducación familiar) y relevantes de estudios cuasialeatorios. También se 2) Terapia psicodinámica (incluida la psicoterapia psicoanalítica, consideraron los ensayos aleatorios por grupos ("clusters). relaciones de objeto) 3) Terapia sistémica (incluidas la estructural y post Milán) Tipos de participantes Comparaciones principales: Personas con diagnóstico de trastorno bipolar basado en los 1) Intervenciones familiares (estratificadas por categoría) versus criterios DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR, IDC 9 ninguna intervención o ICD 10 y sus familiares o cuidadores. No hubo restricciones 2) Intervención familiar versus otra intervención psicosocial con respecto al sexo, la edad, el grupo étnico, la nacionalidad, familiar el estadio de la enfermedad (en remisión o en fase aguda), la Si se dispone de otros estudios en las futuras actualizaciones presencia de comorbilidad y el uso de medicación concomitante de la revisión, se planifica realizar las siguientes comparaciones (siempre que los mismos estuvieran equilibrados mediante adicionales: diseño). 3) TFCC versus terapia psicodinámica Tipos de intervención 4) TFCC versus terapia sistémica Se incluyeron todas las intervenciones psicosociales familiares 5) Terapia sistémica versus terapia psicodinámica empleadas para tratar el trastorno bipolar en fase aguda, o como Tipos de medidas de resultado intervención preventiva en participantes estables. Las Medida de resultado primaria intervenciones psicosociales familiares podían incluir cualquier Efectividad de las intervenciones, medida según: tipo de terapia psicológica o método psicoeducativo para el 1) Los cambios en el estado de la enfermedad, medidos con tratamiento de los pacientes bipolares y sus familias o escalas estándar, tales como Young Mania Rating Scale cuidadores (parejas o grupo de familiares de un paciente bipolar, (YMRS), Montgomery Affective Disorders Rating Scale o grupo de familias de diferentes pacientes bipolares, con o sin (MADRS), Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), la asistencia del paciente bipolar), basados en diversos Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS), fundamentos teóricos. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Bech-Raphaelson Manic El término psicoeducación significa enseñarles a los pacientes, Scale, o cualquier otra escala validada; para los estudios en los las familias y los cuidadores acerca de la enfermedad y las cuales los sujetos están en la fase aguda de la enfermedad o posibles estrategias para hacer frente a la misma. Las terapias presentan síntomas subsindrómicos en la fase de mantenimiento; psicológicas son más difíciles de definir debido a la diversidad 2) Tasas de recurrencia, para los estudios en los cuales los de los enfoques teóricos, pero en términos generales, se refieren participantes están estables (no se encuentran en una fase aguda a los métodos orientados a abordar los problemas psicológicos de la enfermedad). mediante una relación terapéutica. Los tipos de intervenciones Medidas de resultado secundarias: psicosociales familiares podían ser: métodos de psicoeducación 1) Hospitalización familiar, terapia familiar cognitivo-conductual, terapia familiar 2) Duración de la remisión cognitiva, terapia familiar conductual, terapia familiar 3) Intentos de suicidio interpersonal, terapia familiar psicodinámica, terapia familiar 4) Cumplimiento del tratamiento (asistencia a las sesiones de sistémica, una modalidad combinada entre esto tipos (p.ej. una la terapia psicosocial) intervención que combinara técnicas cognitivas-conductuales 5) Tasas finales de abandono y psicoeducativas). También se incluyeron las terapias de pareja a) Número de participantes que abandonaron el tratamiento y las terapias con grupos de familias. Las intervenciones debido a la falta de eficacia familiares podían ser administradas por psiquiatras, psicólogos b) Número de participantes que abandonaron el tratamiento u otros profesionales de la salud. debido al empeoramiento de los síntomas El término "familia" en esta revisión tuvo un significado amplio 6) Eventos relacionados con el trabajo (Work Adjustment Scale y abarcó a las personas que tenían una relación estrecha con el y cualquier otra escala validada o evento objetivo como la paciente, vivían en el mismo hogar o no, un familiar biológico pérdida del empleo, la interrupción o el retorno al trabajo) o una persona significativa y estrechamente conectada con el 7) Funcionamiento social y familiar (UCLA-Social Attainment paciente, incluidos los cuidadores cercanos. Los cónyuges se Survey, Family Assessment Device-FAD, Global Functioning consideraron familiares. Scale-GFS, o cualquier otra escala validada) Página 4Copyright © John Wiley & Sons Ltd. 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  8. 8. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar 8) Calidad de vida (SF-36, World Health Organisation Quality OR mixed mania OR mixed states OR mixed episodes OR of Life Scale - WHOQOL, o cualquier otra escala validada) affective symptoms OR bipolar depression OR cyclothymic 9) Niveles de ansiedad (resultado post hoc) disorder OR cyclothymia Los resultados serían agrupados para el análisis de acuerdo con #2 family therapy OR family intervention OR family treatment la duración del tratamiento activo y el seguimiento: menos de OR family process therapy OR family management OR seis meses, seis a 12 meses, 12 a 24 meses. Para la versión psychoanalytical family therapy OR psychodynamic family actual de la revisión, no se realizó esta agrupación debido al therapy OR supportive family therapy OR cognitive behavioral limitado número de estudios y la heterogeneidad de los datos. family therapy OR systemic family therapy OR continuation family treatment OR maintenance family treatment OR prophylactic family treatment OR interpersonal family therapy ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA OR cognitive family therapy OR couples therapy OR marital IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS therapy OR spouses treatment 1)Búsqueda electrónica 2) Búsquedas manuales Se realizaron búsquedas en los registros de CCDAN mediante Se examinó la bibliografía de los estudios identificados. las siguientes estrategias de búsqueda: 3) Comunicación personal CCDANCTR-Studies - búsqueda del 1/8/2007 Se intentó establecer contacto con los autores de los estudios Diagnosis = "Bipolar Disorder" or "Bipolar I Disorder" or incluidos cuando se requirió alguna aclaración, y para obtener "Bipolar II Disorder" or "Depression, Bipolar" or "Depression, información acerca de estudios en curso y no publicados. Psychotic" or "Major Affective Disorders" or "Manic Disorder" or Mania or "Mood Disorders" or "Bipolar Not Otherwise Specified" or "Psychotic Disorders" or Psychoses or "Treatment MÉTODOS DE LA REVISIÓN resistant" Selección de los ensayos y LPJ y BGOS realizaron el cribado de los resúmenes de todas Intervention = Family or Marital or Spous* or Couples* las publicaciones obtenidas mediante la estrategia de búsqueda CCDANCTR-References - búsqueda del 1/8/2007 (se llevó a cabo un registro). Se obtuvo la versión completa de Free-text = "Bipolar III Disorder" or "Unipolar Mania" or los artículos potencialmente apropiados para la revisión con el "Rapid Cycling Disorder" or "Affective Disorders" or "Affective propósito de evaluar su relevancia, sobre la base de criterios de Psychosis, Bipolar" or "Bipolar Disorder " or "Bipolar Disorder" inclusión amplios (todos los potenciales ECA sobre or "Bipolar I Disorder" or "Bipolar II Disorder" or "Cyclothymic intervenciones familiares). Disorder " or "Depressive Psychosis" or "Excited Psychosis" Evaluación de la calidad or "Hypomania" or "Mania" or "Manic-Depressive" or "Manic La calidad de cada ensayo se basó en los criterios de calidad Disorder" or "Manic Episode" or "Melancholia" or "Mixed especificados en Shultz 1995, que midió el siguiente espectro Depression" or "Mood Disorders" or "Bipolar Affective de factores: Disorder " or "Bipolar Not Otherwise Specified " or "Dysphoric 1) Minimización del sesgo de selección: a) ¿fue adecuado el Mania" or "Manic Episode" or "Manic Symptoms" or procedimiento de asignación al azar? b) ¿fue adecuada la "Schizoaffective Disorder" or "Psychoses" or "Psychotic ocultación de la asignación? Disorders" or "Puerpal Psychosis " or "Reactive Depressive 2) Minimización del sesgo de deserción: a) ¿se describieron los Psychosis" retiros y abandonos de manera completa? b) ¿el análisis se y realizó por intención de tratar (intention to treat)? Free-text = family* or marital or couple* or spous* 3) Minimización del sesgo de detección: a) ¿estaban cegados Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos para los evaluadores de resultado con respecto a la intervención? identificar ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios: Sobre la base de estos criterios, los estudios se clasificaron Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane según los criterios descritos en el Manual Cochrane (Higgins Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2006-3), 2005)) MEDLINE (1966-2006) EMBASE (1980-2006), y LILACS A - Riesgo bajo de sesgo (se cumplieron todos los criterios de (1982-2006). Las estrategias de búsqueda sensibles "óptimas" calidad) de MEDLINE, EMBASE y LILACS para la identificación de B - Riesgo moderado de sesgo (se cumplieron parcialmente los ensayos clínicos controlados (Castro 1997; Dickersin 1994) se criterios de calidad) combinaron con las siguientes frases: C - Riesgo alto de sesgo (uno o más criterios no se cumplieron) Los ensayos fueron evaluados de forma independiente por dos #1 affective disorders OR mood disorder OR bipolar disorder revisores (LPJ, BGOS). En casos de discrepancia se establecería OR bipolar psychosis OR manic disorder OR mania OR manic contacto con el tercer revisor (HMC). psychosis OR manic depression OR hypomanic OR hypomania Página 5Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  9. 9. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar Extracción de los datos heterogeneidad significativa). La heterogeneidad también sería Dos revisores (LPJ, BGOS) extrajeron los datos de forma evaluada mediante la prueba de ji cuadrado y se supuso que independiente, mediante un formulario estándar de extracción estaba presente cuando el nivel de significación era inferior que de datos (Higgins 2005)). Este formulario incluía los datos 0,10 (p < 0,10). Cuando se hallara heterogeneidad significativa, sobre: los métodos (generación de la secuencia de asignación, y un número suficiente de estudios estuviera disponible para ocultación de la asignación, estimación del tamaño de la las comparaciones, se intentaría explicar las diferencias muestra, duración del seguimiento), las características de los mediante análisis de subgrupos según las características clínicas participantes (procedimientos de diagnóstico, edad, sexo, origen de los estudios incluidos, o mediante análisis de sensibilidad étnico, criterios utilizados para clasificar la recurrencia, número según las diferencias metodológicas del diseño de los estudios de pacientes asignados al azar, razones para el retiro de los o el grado de control del sesgo (p.ej. ocultación de la ensayos), las intervenciones y los resultados (especificados con asignación). anterioridad, otros resultados evaluados, otros eventos, duración Análisis de subgrupos del seguimiento, calidad del informe de los resultados). Se decidió realizar los siguientes análisis de subgrupos: Análisis de los datos 1) Intervenciones familiares dirigidas al cónyuge y el paciente Se usó el software Review Manager desarrollado por la (terapia de pareja) versus intervenciones familiares dirigidas a Colaboración Cochrane para organizar y procesar los resultados. los familiares y el paciente Las intervenciones sólo se agruparon si eran clínicamente 2) Intervenciones familiares individuales versus intervenciones compatibles, en caso contrario los resultados se presentaron de familiares grupales forma descriptiva. 3) Intervenciones familiares realizadas con el individuo versus intervenciones familiares realizadas con la familia Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos 4) Intervenciones familiares con miembros de la familia (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% según el modelo únicamente versus intervenciones familiares con miembros de de efectos fijos, o el modelo de efectos aleatorios cuando existía la familia y pacientes heterogeneidad. Se utilizaría un análisis por intención de tratar 5) Métodos psicoeducativos familiares versus otros métodos (intention to treat analysis) en el cual los revisores supondrían de intervención familiar (TCC, psicodinámicos, sistémicos) que las personas que abandonaron presentaban un resultado 6) Terapia estructural versus terapia post-Milán negativo, excepto en caso de que haya resultados de muerte. Para todos los resultados estadísticamente significativos, se Análisis de sensibilidad calculó el número necesario a tratar para obtener un beneficio Ensayos aleatorios versus ensayos cuasialeatorios (NNTB) o el número necesario para dañar (NND), con Sesgo de publicación intervalos de confianza (IC) del 95%. Para evaluar el posible sesgo de publicación, se planificó utilizar Los resultados continuos se analizaron si la media y la los datos del ensayo (efecto del ensayo versus tamaño del desviación estándar de las medidas finales se presentaron en ensayo) para producir un gráfico en embudo (funnel plot). los artículos originales. Para el metanálisis de los resultados En los casos en que no fue posible agrupar los datos de los continuos, se calcularon las diferencias de medias (DM) entre estudios debido a la heterogeneidad de las intervenciones y los los grupos. Se planificó utilizar la diferencia de medias resultados y al escaso número de estudios para la inclusión, los ponderada (DMP) si los datos se obtenían a partir de las mismas resultados se presentaron de manera descriptiva bajo los títulos escalas de medición, y la diferencia de medias estandarizada de comparación apropiados. (DME) si las escalas de medición eran diferentes. Con frecuencia los datos sobre los resultados continuos son asimétricos y la media no es el centro de distribución. Para DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS evitar este error potencial, se aplicaron los siguientes estándares a todos los datos antes de su inclusión: a) que las desviaciones Resultados de la búsqueda estándar y las medias se obtuvieran a partir de los autores y (b) Las búsquedas electrónicas de todas las bases de datos generaron para los datos con límites finitos, como los de escalas de 1892 referencias, la mayoría de las cuales fueron excluidas puntuaciones finales, que la desviación estándar (DE) después del examen del título o la lectura del resumen, porque multiplicada por dos resultara menor que la media. De lo no abarcaban el tema de este estudio. A partir de la búsqueda, contrario, es poco probable que la media sea una medida se consideraron potencialmente pertinentes 20 estudios, de los apropiada del centro de distribución (Altman 1996)). Se decidió que se obtuvieron y examinaron sus artículos. Nueve estudios incluir sólo los datos no sesgados en los metanálisis. no cumplieron los criterios de inclusion y se describen en la tabla "Características de estudios excluidos". Dos estudios están A fin de describir el porcentaje de la variabilidad del efecto que en curso (Miklowitz 2004, Miklowitz 2006a). Dos estudios se se produce debido a la heterogeneidad más que al azar, se hallan en espera de evaluación para verificar si son planificó realizar un cálculo de I-cuadrado (los valores debían publicaciones duplicadas de estudios incluidos (Keitner 1996b, ser superiores a 50% para que se considerara como Miller 2000)). Los siete estudios restantes fueron incluidos en Página 6Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  10. 10. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar la revisión. Se describen en la tabla "Características de los intervención constó de dos sesiones domiciliarias de una hora estudios incluidos". de psicoeducación familiar, durante los dos primeros meses del estudio, y sesiones de intervención para las crisis, cuando fueran Estudios excluidos necesarias, durante los restantes nueve meses de tratamiento. Cinco estudios se excluyeron debido a que no eran ensayos Ambos estudios se realizaron sin pacientes ambulatorios. controlados aleatorios o cuasialeatorios. Dos estudios no examinaron la efectividad de las intervenciones familiares para 2) Terapia familiar sistémica centrada en la resolución de el trastorno bipolar como medida de resultado primaria o problemas: Esta terapia es una intervención familiar secundaria. Dos estudios eran informes secundarios de un semiestructurada, a corto plazo, centrada en los problemas, que ensayo ya incluido en la revisión. se basa en un manual y en el modelo McMaster de funcionamiento familiar (Epstein 1990). La terapia se concentra Estudios en espera de evaluación en las dimensiones del funcionamiento familiar relevantes desde Hay dos estudios en espera de evaluación (Keitner 1996b, Miller el punto de vista clínico, tales como la resolución de problemas, 2000)).. la comunicación, los roles, la respuesta afectiva, las relaciones Estudios incluidos afectivas y el control de la conducta. Esta terapia se basa en un Participantes conjunto de principios terapéuticos fundamentales, adaptados El número total de participantes de los estudios incluidos en la a los problemas de cada familia individual. Los problemas revisión fue de 393, de los cuales 84 participantes (Reinares específicos de la familia son establecidos en forma conjunta 2004 y van Gent 1991), eran cónyuges o cuidadores (en general por el terapeuta y la familia. La terapia se implementa a través familiares). Todos los participantes eran adultos, con edades de una serie progresiva de etapas: evaluación, contrato, que variaban de los 18 a los 62 años. En la tabla "Características tratamiento y rescisión. El número de sesiones varía, según las de los estudios incluidos" se presenta más información sobre necesidades de la familia, de seis a diez sesiones de 50 minutos. las características de los participantes. Esta intervención se estudió en Ryan 2003 en comparación con otros dos grupos de tratamiento, la psicoeducación multifamiliar Intervenciones y la farmacoterapia sola. Se incluyeron pacientes hospitalizados, Las intervenciones familiares experimentales eran en su mayoría pacientes con hospitalización parcial y pacientes ambulatorios. terapias psicoeducativas, destinadas a los pacientes con sus familias, o a las familias sin la participación de los pacientes. 3) Terapia grupal psicoeducativa multifamiliar: Esta es una Una intervención, la terapia familiar sistémica centrada en la intervención semiestructurada, basada en un manual, resolución de problemas, no era específicamente psicoeducativa desarrollada para el estudio realizado por Ryan 2003, que (Ryan 2003)). Los pacientes de los grupos experimental y de incluyó de cuatro a seis pacientes y los miembros de sus familias control recibieron tratamiento farmacológico concomitante. mayores de 12 años de edad. Las sesiones proporcionaban información acerca del trastorno bipolar y enseñaban a los 1) Terapia familiar: Dos estudios (Miklowitz 1996, Goldstein sujetos diferentes estrategias para hacer frente a problemas 1996) emplearon la terapia familiar como terapia experimental. habituales. Los psicoterapeutas alentaron a los pacientes y los La terapia familiar se adaptó para los pacientes bipolares miembros de la familia a compartir sus perspectivas sobre las (Miklowitz 1997) a partir de un modelo de intervención interacciones familiares. La intervención se realizó a lo largo psicosocial anterior creado para los pacientes esquizofrénicos de seis sesiones semanales de 90 minutos, cada una de ellas (Falloon 1984), y es un tipo de educación para los pacientes y centrada en un tema específico. Se incluyeron pacientes sus familias. La terapia familiar consta de tres componentes: hospitalizados, pacientes con hospitalización parcial y pacientes psicoeducación acerca del trastorno bipolar, entrenamiento para ambulatorios. la mejora de la comunicación y entrenamiento en aptitudes para la resolución de problemas. La terapia familiar se administró 4) Intervención psicoeducativa de pareja: Esta es una en 21 sesiones de una hora (12 semanales, seis quincenales y intervención psicoeducativa basada en un manual, destinada a tres mensuales) en tres módulos consecutivos: psicoeducación los pacientes y sus parejas, administrada por trabajadores (siete sesiones), entrenamiento para la mejora de la sociales capacitados en terapia familiar. Las parejas del grupo comunicación (de siete a diez sesiones) y aptitudes para la experimental recibieron 25 sesiones (diez semanales y 15 resolución de problemas (de cuatro a cinco sesiones), quincenales). En Clarkin 1998, esta intervención se comparó administrados durante un período de nueve meses después de con la medicación estándar para los pacientes únicamente. Se un episodio de enfermedad bipolar. Uno de los estudios incluyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios. (Goldstein 1996) comparó la terapia familiar con una 5) La intervención psicoeducativa familiar estudiada en Reinares intervención individual, denominada terapia individual centrada 2004 consistió en 12 sesiones grupales de 90 minutos para los en el paciente, cuyo objetivo era educar al paciente acerca de cuidadores de los pacientes y tuvo lugar en un ámbito la enfermedad, realizar intervenciones en las crisis y disminuir hospitalario. En cada grupo se incluyeron familiares de diez el estrés de la vida cotidiana. El otro estudio (Miklowitz 1996) pacientes estabilizados emocionalmente y los pacientes mismos utilizó como control una intervención familiar psicoeducativa no asistieron a las sesiones de grupo. Se proporcionó menos intensiva denominada tratamiento de la crisis. Esta Página 7Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  11. 11. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar información oral acerca de la enfermedad y guías para su Dos de los estudios incluidos se realizaron en Europa, uno en tratamiento. Se facilitó la discusión alentadora entre los España (Reinares 2004) y otro en los Países Bajos ( van Gent participantes. Después de cada sesión los participantes 1991)). Los restantes cinco estudios incluidos se realizaron en recibieron un resumen escrito acerca del tema del día. El mismo EE.UU. psicólogo dirigió todos los grupos. En el grupo de control, los pacientes recibieron tratamiento farmacológico empleando los mismos algoritmos del Programa de Trastornos Bipolares de CALIDAD METODOLÓGICA Barcelona que les fueron administrados a los pacientes del grupo Asignación experimental, pero los familiares de los pacientes no recibieron Todos los estudios incluidos en esta revisión fueron descritos intervención psicoeducativa. De forma similar, en el estudio de por sus autores como aleatorios, no obstante, sólo tres de ellos van Gent 1991, sólo las parejas de los pacientes recibieron una (Reinares 2004, Miklowitz 1996, Clarkin 1998) brindaron intervención psicoeducativa. Las parejas asistieron a cinco alguna información específica con respecto a los procesos de sesiones, en las que se les proporcionó información acerca de asignación al azar. Sólo un estudio mencionó la ocultación de la enfermedad, el tratamiento farmacológico y asesoramiento la asignación (Miklowitz 1996), y ocultó la secuencia de práctico, y se les entregó a los participantes material escrito. asignación al azar hasta que se habían hecho las asignaciones. Se les solicitó a los participantes que relataran sus experiencias Con respecto a la ocultación de la asignación, el estudio de y se trataron en las sesiones. Las sesiones de grupo fueron Miklowitz 1996 se clasificó como A y todos los otros se dirigidas por un psiquiatra y un trabajador social. clasificaron como B, debido a que sólo el primer estudio 6) Intervención familiar para pacientes hospitalizados: este tipo describió la ocultación y los demás no suministraron de intervención se utilizó en Clarkin 1990. Estuvo diseñada información suficiente. para los pacientes hospitalizados y sus familias, para ser Cegamiento a la evaluación de resultados implementada durante el período en que el paciente permanecía Cuatro de los estudios incluidos informaron el cegamiento para en el hospital, en al menos seis sesiones de intervención familiar las mediciones de resultado (Reinares 2004, Miklowitz 1996, de 45 minutos a una hora cada una. Se trató de un método Goldstein 1996, Clarkin 1990). Uno de estos estudios psicoeducativo basado en un manual, cuyas metas fueron la (Miklowitz 1996) proporcionó evaluadores cegados secundarios aceptación y comprensión por parte del paciente y su familia para analizar la información a través de videos de las entrevistas de la realidad de la enfermedad, la identificación del estrés y los autores compararon las tasas de resultados primarios y desencadenante para el presente episodio y los episodios futuros, secundarios, porque consideraron que era muy difícil mantener dentro y fuera de la familia, la aclaración de las interacciones el cegamiento de las asignaciones de los pacientes a los grupos familiares, las estrategias de planificación para controlar el psicosociales. Los otros estudios (Reinares 2004, Goldstein estrés y la aceptación de la necesidad de tratamiento continuo 1996, Clarkin 1990) simplemente utilizaron evaluadores cegados después del alta. al tipo de grupo de tratamiento psicosocial de los pacientes. Medidas de resultado Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) Primarias y pérdidas durante el seguimiento 1) Síntomas afectivos de los pacientes: medidos mediante Dos estudios realizaron análisis por intención de tratar (Ryan escalas de evaluación estándar, tales como Hamilton Depression 2003, Goldstein 1996), en los cuales todos los participantes Rating Scale,Young Mania Rating Scale, Schedule for Affective asignados al azar fueron incluidos en los análisis finales. Un Disorders and Schizophrenia-Change version, Brief Psychiatric estudio (Miklowitz 1996) no incluyó a los pacientes que Rating Scale, Bech-Rafaelsen Mania Scale. abandonaron prematuramente el estudio en el análisis estadístico 2) Recuperación (número de pacientes que se recuperaron en final, pero aportó datos de los mismos. Otro ensayo (Reinares los grupos de comparación): según las escalas de evaluación 2004) mencionó la pérdida de dos participantes que no llegaron de síntomas y transformándolas en medidas dicotómicas (sí / a completar las evaluaciones finales, pero los autores no no). aclararon si sus datos estaban incluidos en los análisis finales. Secundarias En otro estudio (van Gent 1991) a cinco de los 19 participantes 1) Hospitalizaciones o rehospitalizaciones. asignados al azar al grupo experimental y a ocho de los 20 2) Cumplimiento del tratamiento farmacológico, medido a través participantes asignados al azar al grupo de control, los pacientes de escalas autoinformadas proporcionadas por los pacientes y (sus parejas) no les permitieron participar del estudio y se sus familias, o por pruebas de laboratorio. consideraron como abandonos. Un estudio informó datos 3) Abandonos (después de la asignación al azar): los datos sobre faltantes y se hace mención de un procedimiento de análisis abandonos se informaron en todos los estudios. por intención de tratar (intention to treat analysis) relacionado 46) Relación dentro de la familia: medida con la Family con los resultados combinados, pero no para las medidas Environment Scale. individuales (Clarkin 1990). Con una sola excepción (Clarkin 1998), todos los estudios informados incluían explicaciones Contexto sobre las razones de los abandonos. Página 8Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  12. 12. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar RESULTADOS entre el grupo de intervención familiar y el grupo de ninguna intervención (RR 0,70; IC del 95%: 0,43 a 1,14) (Clarkin 1990, Comparación 1. Intervención familiar versus ninguna Clarkin 1998, Ryan 2003, van Gent 1991, Reinares 2004)). intervención (ver gráficos 01 - 05) 5) Ansiedad (resultado post hoc): Los pacientes del grupo de Se encontraron cinco estudios que comparaban cualquier tipo intervención familiar presentaron un aumento en los niveles de de intervención familiar psicosocial (de parejas, cuidadores u ansiedad, en comparación con el grupo de ninguna intervención otros miembros de la familia) (Ryan 2003, Reinares 2004, (DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34) (van Gent 1991)). Clarkin 1998, van Gent 1991, Clarkin 1990) con ninguna intervención. Se informaron los resultados de mejoría clínica Comparación 2. Intervención familiar versus otra (van Gent 1991, Clarkin 1990) y recuperación (Ryan 2003) , intervención psicosocial familiar (Ver gráficos 06 - 07) pero no fue posible combinarlos porque se midieron de Un estudio comparó una intervención de terapia familiar diferentes maneras. Las medidas de resultado secundarias de sistémica, denominada terapia familiar sistémica centrada en los estudios individuales incluían la hospitalización, el la resolución de problemas, con una intervención grupal cumplimiento con la medicación, las relaciones en el ámbito multifamiliar de psicoeducación (Ryan 2003)). familiar y la ansiedad. Los datos del resultado de abandonos se Medida de resultado primaria extrajeron de los cinco estudios. Clarkin 1998 sólo aportó datos 1) Recuperación: No hubo diferencias significativas en las tasas de abandonos. de recuperación entre los dos grupos de intervención para todos Los gráficos 01.01 a 01.09 presentan los resultados de los cinco los pacientes (63 participantes; RR 1,72; IC del 95%: 0,91 a estudios. Los gráficos 02 a 05 presentan los resultados de cuatro 3,25), o para los pacientes maníacos únicamente. de los cinco estudios individualmente (Clarkin 1990, Reinares Medidas de resultado secundarias 2004, Ryan 2003, van Gent 1991)). No hubo diferencias significativas entre la intervención Medida de resultado primaria psicoeducativa multifamiliar y la terapia familiar sistémica 1) Recuperación: No hubo diferencias significativas en las tasas centrada en la resolución de problemas con respecto a las tasas de recuperación entre los grupos, a 28 meses del tratamiento, de abandono o de cumplimiento con la medicación. para todos los pacientes (62 participantes; RR 0,87; IC del 95%: Análisis de subgrupos 0,52 a 1,47) o para los pacientes maníacos únicamente (45 participantes; RR 0,82; IC del 95%: 0,43 a 1,55) (Ryan 2003)). 1. Intervención familiar versus intervención individual - análisis de subgrupos 3 (ver gráfico 08) 2) Mejoría clínica: En el estudio de Clarkin 1990, no se Un estudio comparó una intervención psicosocial familiar con registraron diferencias significativas en las tasas de mejoría una intervención psicosocial individual (Goldstein 1996)). clínica entre los grupos después del tratamiento (26 Ambas intervenciones se basaron en principios similares. La participantes; RR 0,49; 0,10 a 2,45) o a los seis meses de diferencia principal fue la administración a los participantes seguimiento (RR 0,73; IC del 95%: 0,05 a 10,49). De forma solos o con sus familias. similar, en el estudio de van Gent 1991, no hubo diferencias significativas entre los grupos en los síntomas totales, según el Medida de resultado primaria listado de síntomas SCL-90, a los 12 meses del tratamiento (39 Recurrencia: No hubo diferencias significativas entre la participantes; RR 0,03; IC del 95%: -0,59 a 0,66). intervención psicosocial familiar e individual después del tratamiento (12 meses) (53 participantes; RR 0,89; IC del 95%: 3) Recurrencia: Ningún estudio proporcionó datos sobre las 0,52 a 1,54). tasas de recurrencia. Medidas de resultado secundarias Medidas de resultado secundarias No hubo diferencias significativas entre la intervención familiar 1) Hospitalización: Ningún paciente volvió a ser ingresado e individual en cuanto a la nueva hospitalización, el durante el estudio de van Gent 1991. cumplimiento con la medicación y las tasas de abandono. 2) Cumplimiento con la medicación: No hubo diferencias 2. Métodos psicoeducativos versus otra intervención significativas entre los grupos de intervención familiar y psicosocial familiar - análisis de subgrupos 5 ninguna intervención con respecto al cumplimiento con la Un estudio comparó la terapia familiar con una intervención medicación (van Gent 1991)) psicoeducativa más sencilla denominada tratamiento de la crisis, 3) Relaciones en el ámbito familiar: No hubo diferencias que fue también administrada a la familia, pero en una forma significativas entre los grupos de intervención familiar y menos intensiva y compleja (Miklowitz 1996)). ninguna intervención en cuanto a las relaciones en el ámbito Medida de resultado primaria familiar (expresividad, cohesión y conflicto) (Reinares 2004)). Recurrencia: La terapia familiar fue significativamente superior 4) Abandono: Un metanálisis de las tasas de abandono (cinco al tratamiento de la crisis para la prevención de recurrencias, estudios, 214 participantes) no reveló diferencias significativas Página 9Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
  13. 13. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar (101 participantes; RR 0,59; IC del 95%: 0,39 a 0,88; NNT = el presente sólo se incluyeron siete ensayos en la revisión. Los 3,1; IC 1,9 a 8,3) participantes de todos los estudios incluidos eran adultos. Los siete ensayos evaluaron métodos psicoeducativos familiares y Medidas de resultado secundarias un único ensayo evaluó además de la psicoeducación otro tipo No hubo diferencias significativas entre el tratamiento de la específico de psicoterapia, la terapia familiar sistémica centrada crisis y la terapia familiar en cuanto al cumplimiento con la en la resolución de problemas (Ryan 2003) ). medicación o las tasas de abandono. Los siete estudios incluidos en la revisión presentaron Otros datos características de las muestras al inicio del ensayo, describieron 1) Análisis de supervivencia los procedimientos de diagnóstico y especificaron los criterios No fue posible volver a analizar los datos del análisis de de inclusión/exclusión. Además, emplearon medidas de supervivencia en Review Manager. Dos estudios presentaron resultado pertinentes y proporcionaron descripciones detalladas los resultados primarios mediante el análisis de supervivencia. de las intervenciones. Sin embargo, las medidas de resultado Miklowitz 1996 demostró la superioridad del grupo de terapia fueron diversas y los datos a menudo se presentaron de una familiar, en comparación con el grupo de tratamiento de la manera que no permitió su inclusión a los fines del metanálisis, crisis, para el resultado de tiempo transcurrido hasta la como en el caso de los ensayos que utilizaron análisis de recurrencia (Wilcoxon x2 = 8,71; p = 0,03) y Ryan 2003 supervivencia (Ryan 2003; Miklowitz 1996; Goldstein 1996). informó que no hubo diferencias estadísticas significativas entre Otro problema fue la ausencia de información esencial, como los tres grupos para el tiempo transcurrido hasta la recuperación ocurrió en un estudio que no presentó las desviaciones estándar (log rank x2 = 1,21; gl = 2; p = 0,55). para las medias de los datos continuos (Clarkin 1998). En ese 2) ANOVA estudio particular, no fue posible obtener mayor información Miklowitz 1996 informó los resultados de un ANOVA de de los autores ( Clarkin 1998 ). Algunos resultados no fueron modelo mixto, de medidas repetidas, con respecto al efecto del directamente clínicos, p.ej. centrándose en el resultado mismo tiempo sobre las puntuaciones totales de los síntomas afectivos de la enfermedad. Otros resultados no estaban directamente (medidos con SADS-C). Hubo un grupo de tratamiento vinculados a cualquier modificación en las manifestaciones o estadísticamente significativo versus la interacción del tiempo la evolución de la enfermedad, como el conocimiento de la (F7,549 = 2,81; p = 0,007) para la gravedad de los síntomas enfermedad por parte de los pacientes y los miembros de sus estabilizada a un nivel bajo, lo que significa que el grupo de familias y, por lo tanto, no se incluyeron todos sus resultados terapia familiar presentó puntuaciones de sintomatología en los análisis ( Reinares 2004; van Gent 1991)). significativamente inferiores a partir de los seis meses de Los resultados de los estudios individuales parecen no ser tratamiento. concluyentes en demostrar un efecto de las intervenciones Datos disponibles para el análisis familiares comparadas con ninguna intervención familiar. En En la tabla "Características de los estudios incluidos" puede el caso de los estudios que comparaban una intervención encontrarse mayor información acerca de los resultados. familiar con otro tipo de intervención familiar, el estudio de Algunos resultados no fueron apropiados para el metanálisis Miklowitz 1996 , un ensayo psicoeducativo cuidadosamente debido a la falta de información completa, como las realizado durante un período de dos años, presentó resultados desviaciones estándar para las medias. No fue posible analizar significativos en las tasas de recurrencia, de las cuales el NNT nuevamente otros datos de resultados en esta revisión debido muestra que de cada tres pacientes tratados con terapia familiar, a la forma en que se midieron o se presentaron, p.ej. resultados un paciente menos presentaría recurrencia con el transcurso del medidos mediante el análisis de supervivencia (aunque quizás tiempo, en comparación con los pacientes que reciben vale la pena señalar que los resultados y las medidas son tratamiento de la crisis. Con respecto a las medidas de resultado totalmente válidos). Se intentó obtener información adicional secundarias, un resultado con significación clínica y estadística a través del contacto con los autores de los estudios, pero aún provino de van Gent 1991, donde los participantes que asistieron no fue posible obtener esta información. a la terapia de psicoeducación conyugal presentaron una puntuación media mayor en la escala de ansiedad que los del grupo de control (DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34). Este DISCUSIÓN hecho podría considerarse como un efecto secundario, cuya explicación tal vez sea el malestar producido por el En el proceso de realización de la presente revisión, se conocimiento de los aspectos problemáticos de este trastorno, encontraron varios estudios que analizaban la utilidad de tales como la cronicidad y el hecho de que los pacientes pueden diferentes tipos de intervenciones psicosociales como presentar recurrencia incluso con la medicación adecuada. Este tratamiento adyuvante para los trastornos bipolares, muchos de aumento en los niveles de ansiedad podría atribuirse al azar y los cuales informaron sobre una modalidad de intervención también se reconoce como un resultado post hoc. Estudios psicosocial familiar. Sin embargo, la mayoría de los artículos adicionales podrían dilucidar este tema. recuperados a partir de la bibliografía no eran ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios, por consiguiente, hasta Página 10Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

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