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Decía Mauricio Tohen34 que “la comorbilidad                esta razón son frecuentemente diagnosticados  Trabajos original...
menor número de fármacos posible. 4) Toda             valproato, clonazepam, oxcarbamazepina yestrategia o asociación que ...
Desde el ingreso del topiramato (2000)                       Dado que la gabapentina también es una  Trabajos originales  ...
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Bibliografía                                              cents population. J Affect Dis 1988; 15:                        ...
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  1. 1. Rev Psiquiatr Urug 2004;68(2):163-180Experiencia de asistencia a treinta y seis pacientescon diagnóstico de bipolaridad de inicio precoz Trabajos originalesResumen Summary AutoraCon el objetivo de conocer la presentación clínica As the goal of knowing the clinical reports and Raquel Zamoray el tratamiento recibido de una población de treatment received by patients with bipolar disorderpacientes con trastorno bipolar (TB) de inicio (BD) with juvenile onset, patients at the Center for Médico Pediatra y Psi-precoz, consultantes del Centro de Atención Psychiatric and Psychological Care using Updated quiatra. Presidente de la SociedadPsiquiátrica Psicológica con Tratamientos Therapies (CAPTA) - Montevideo, we analized de Psiquiatría Biológica delActualizados (CAPTA) de Montevideo, analiza- the clinical reports of patients under the age of Uruguay (diciembre 2003-mos las fichas clínicas de menores de 23 años, 23, throughout the period of 10/14/1988 to 2005).del período 14/10/88 al 31/08/04. 08/31/2004. 36 patients were diagnosed asSe diagnosticaron 36 TB. (4,02%). La forma de presenting BD (4.02%). The presentation for Correspondencia:debut fue para mujeres, alguna variedad de tras- women was mood disorder (47.8%) or eating Raquel Zamora captauru@netgate.com.uytorno del humor (47,8%) o trastorno alimentario disorders (34,8%) and for males, conduct disor-(34.8%) y para varones, trastorno de conducta der (38.4%) or mayor depression (38.4%). Type(38.4%) o trastornos del humor (38.4%). El TB II BD was twice as Type I, delaying the correctII duplicó al tipo I, demorando el diagnóstico diagnosis. There was significant co-morbidityapropiado. Encontramos gran comorbilidad pre- being anxiety disorders the most prevalent. Onedominando los trastornos de ansiedad. En uno out of three patients with Axis II disorders hadde cada tres pacientes se diagnosticó trastorno personality disorders, mainly borderline andde personalidad, predominando el borderline histrionic. Most patients had a heavy familyy el histriónico. Aparecieron antecedentes history of bipolar disorders or depression. Thepsiquiátricos infantiles frecuentes y cargados most popular mood stabilizers were initially car-antecedentes familiares del espectro bipolar o bamazepine and oxcarbazepine; associated withdepresión. Los timorreguladores más usados antipsychotic drugs, antidepressants as ISRS andfueron la oxcarbazepina y la carbamazepina, psychotherapy. Psychotherapy was changing alongasociados habitualmente a un antipsicótico, a the time. The most severe adverse impact wasun antidepresivo del tipo ISRS y a psicotera- seen in males from 17 to 23 years of age. Therepia. La farmacoterapia fue modificándose con was seen frequent difficulties in maintaining ael correr del tiempo. Los deterioros más severos good adherence for the treatment.se constataron en varones que consultaron entrelos 17 y 23 años. Se observaron frecuentesdificultades en conseguir una buena adherenciaal tratamiento.Palabras clave Key wordsTrastorno bipolar Bipolar disordersCiclotimia CiclotimiaManía ManiaHipomanía HipomaniaDepresión DepressionAdolescencia AdolescenceJuventud Juvenile onsetPsicofarmacología PsychopharmacologyTimorreguladores Mood stabilizersAdherencia Adherence R. Zamora|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 163
  2. 2. I. Introducción información sobre la situación en América Trabajos originales Latina pero probablemente los datos sean similares o aun peores. De todos modos, sin No hace muchos años que la psiquiatría duda es esencial detectar lo más rápidamente aceptó la existencia del trastorno bipolar (TB) posible a la población con enfermedad bipolar en menores de 20 años, a pesar de que autores no diagnosticada, para brindarle el tratamiento como Kreapelin ya habían planteado que el adecuado y evitar el deterioro de la calidad 3% de los casos de Psicosis maníaco-depresiva de vida y las complicaciones asociadas a tra- aparecía antes de los 15 años. J. Campbell en tamientos incorrectos. 1952 y W. Spiell en 1961 realizaron trabajos mostrando el debut de la patología en niños En cuanto a la epidemiología del trastorno y púberes1. En 1978 Loranger y Levine2 en bipolar en la adolescencia, nos manejamos con una muestra de 200 bipolares hospitalizados información del hemisferio norte. Lewinsohn9 encontraron que el 20% había comenzado con encontró en adolescentes entre 14 y 18 años síntomas alrededor de los 19 años. A los 24 una prevalencia de aproximadamente el 1% años el porcentaje se había duplicado. Joyce de TB en algún momento de la vida. Esta en 19843 planteó que a los 19 años aproxima- cifra aumentó a 5,7% cuando se incluyeron damente el 50% de sus pacientes comenzó con los casos que el DSM-IV10 llama sin otra espe- sintomatología. Ghaemi4 encontró que la edad cificación. Carlson y Kashani11 estudiaron a promedio del primer episodio maníaco en sus 150 estudiantes entre 14 y 16 años, sin pro- pacientes bipolares había ocurrido a los 24,5 blemas psiquiátricos aparentes y usando los años, pero habían presentado cuadros depresivos criterios diagnósticos de búsqueda de manía desde los 18 años. Según H. Akiskal5 “cuando y trastorno bipolar encontraron una preva- la depresión debuta en etapas tempranas de la lencia del 0,6%. vida puede estar asociada al trastorno bipolar El tratamiento del TB tiene como objetivo en alta incidencia”. Pataki señala en el año evitar que se precipite un episodio maníaco 20006 que “del 20 al 40% de los adolescentes o hipomaníaco o que se acelere la alteración con trastorno depresivo mayor desarrollan un de los ciclos. Siempre incluye un timoléptico episodio de manía, aislado o asociado a uno que, según la situación, se puede asociar con depresivo, dentro de los 5 años del diagnóstico antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, de depresión”. Dice Hirscheld7: “El trastorno electroconvulsoterapia. Las opiniones con bipolar es frecuentemente sub-diagnosticado y relación a cuáles pueden ser los estabili- como consecuencia los pacientes son tratados zadores del humor más adecuados para la en forma inapropiada”. faja etaria en estudio, son divergentes. Nos Olavo Pinto8 aporta datos recogidos de inclinamos por seguir las de los expertos nor- investigaciones realizadas en Estados Unidos teamericanos, sabiendo que hay europeos que y Europa: “Uno de los datos más preocu- las cuestionan. Si bien el carbonato de litio pantes es que a pesar de los avances en el sigue siendo el timoléptico de primera línea conocimiento del trastorno, no se registraron en el tratamiento de los TB, la respuesta al variaciones significativas en dos encuestas mismo puede ser menor en jóvenes bipolares, realizadas por la Asociación Nacional para la ya que la manía en esta faja etaria se asocia Depresión y la Enfermedad Maníaco Depre- con frecuencia a episodios mixtos o síntomas siva (NDMDA) en los años 1992 y 1998. En psicóticos, ambas situaciones refractarias al el 31% de los casos, pasaron más de 10 años litio12, 13. Tiene además el inconveniente de desde el comienzo de los síntomas hasta que dar aumento de peso en el 25 a 40% de ado- se estableció el diagnóstico correcto, lo que lescentes mujeres y puede incrementar la significa que los pacientes estuvieron todo ese excesiva pérdida de sodio por retención de período sin recibir un tratamiento adecuado”. litio a nivel renal en bulímicas vomitadoras En la encuesta de la NDMDA el 80% de los o con uso de laxantes. Por esta razón los psiquiatras realizó un diagnóstico erróneo, anticonvulsionantes son los más indicados, inclinándose por trastorno depresivo mayor y la elección de uno de estos dependerá de o personalidad limítrofe, especialmente en características de cada paciente. En cuanto mujeres. Dice Olavo Pinto que no existe a los antipsicóticos, años atrás eran usadospágina 164|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Experiencia de asistencia a treinta y seis pacientes con diagnóstico de...
  3. 3. casi exclusivamente en los casos de excitación, diagnóstico de TB, formas de debut de lapero la aparición de moléculas que también enfermedad, tipos de TB más frecuentes, Trabajos originalestienen efectos antidepresivos, ha generalizado comorbilidad, antecedentes personales ysu uso. La indicación de antidepresivos ha familiares, estresores ambientales.motivado varias investigaciones y polémicas14, 15. • Enterarnos sobre el tipo de tratamientoLa electroconvulsoterapia sigue siendo una que se instituyó a esta población, tipo deestrategia para casos resistentes. fármacos, asociación entre los mismos, uso Sobre la base de lo expuesto, nos pareció de electroconvulsoterapia (ECT), psicote-importante realizar un aporte latinoamericano, rapia y necesidad de internación.del Uruguay, donde desarrollamos nuestra • Saber las repercusiones que la patologíaactividad. Se sumó a la motivación el hecho produjo sobre los desempeños de los pacien-de que nuestro país dentro de Latinoamérica, tes.es el que tiene mayor tasa bruta de morta- • Aproximarnos a las dificultades en la adhe-lidad a causa de suicidios y ésta ha ido en rencia al tratamiento.aumento en los últimos años llegando en el2001 a 15,1 y datos preliminares nos alertansobre un incremento significativo en el 200316. III. MetodologíaEl suicidio se debe muchas veces al TB. R.Lucero y col.17, citando a Brenet, planteanque en adolescentes los principales factores Realizamos a través de Medline la búsquedade riesgo de suicidio son la existencia de un bibliográfica sobre temas relacionados con elTB, trastorno del humor asociado a toxico- diagnóstico precoz del TB. Así evidenciamosmanía, ausencia de consulta con psiquiatra la falta de publicación de trabajos latinoa-y la disponibilidad de armas de fuego en el mericanos.hogar. También debemos tener presentes los Analizamos retrospectivamente las historiasinteresantes hallazgos en adolescentes uru- clínicas de todos los consultantes menores de 23guayos, de Viscardi y cols.18, que detectaron años que consultaron en CAPTA en el períodouna alta cuota de desesperanza en relación de 14/10/88 al 31/08/2004 (aproximadamentecon la situación socio-económica familiar y 16 años), seleccionando para su estudio las deposteriormente el mismo equipo mostró que pacientes que tenían diagnóstico de TB.era mucho mayor la relación de la desespe- Nuestra historia clínica es semi-estructu-ranza, la ideación y conductas suicidas con la rada y busca obtener datos para completar elcarencia de apoyo afectivo familiar, que con diagnóstico según el DSM-IV en sus 5 ejes.la percepción de las dificultades económicas Se confeccionó tomando como base protocolosen la familia19. Compartimos la opinión de del tipo K-D-SADS., que incluye preguntasFederico Dajas de considerar a los adolescentes sobre integración del núcleo familiar y suscomo un particular grupo de riesgo al suici- interrelaciones, estudio, actividad laboral,dio, ya que su sensibilidad a los factores de vínculos sociales y de pareja, recreación, enfer-estrés psicosocial los hace “más vulnerables medades médicas, antecedentes de patologíae indefensos”20. psiquiátrica infantil, hábitos alimentarios, de higiene, sexualidad. La información se obtiene a través de entrevistas con el paciente y susII. Objetivos familiares y la aplicación de inventarios auto- administrados o aplicados por el profesional.• Conocer las características de la población Para el TB se usa la escala de evaluación de de adolescentes y jóvenes con diagnóstico estados maníacos de Blackburn IM et al., para de bipolaridad asistidos por nosotros en depresión la escala de Beck, para trastornos un Centro privado (CAPTA) y estudiar asociados escalas de reconocimiento interna- la influencia del sexo, edad de la primera cional. La personalidad es evaluada a través consulta con relación a la edad de la apa- del PDI-IV Siempre incluimos la investiga- . rición de los primeros síntomas, tiempo ción de antecedentes personales de la niñez, a transcurrido entre primera consulta y través de un inventario diseñado por nosotros R. Zamora|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 165
  4. 4. y que los padres completan y antecedentes indicado en el último contacto. La elección Trabajos originales familiares. La instancia de exploración a los de los fármacos usados estuvo influida por efectos de llegar a completar el diagnóstico recomendaciones de expertos en niños y implica la concurrencia de paciente y familiar, adolescentes25, 26 y condicionada a la dispo- varios días. En el primero permanecen en el nibilidad en el país de las drogas sugeridas. Centro entre 2 y 3 horas; las visitas poste- En los casi 16 años que el estudio incluye, se riores de una hora de duración oscilan entre fueron sintetizando nuevas moléculas, que dos y cuatro. Los profesionales actuantes en fuimos incorporando. El grado de repercusión el período exploratorio son habitualmente dos, producido por la enfermedad se midió acorde psiquiatra y psicólogo. Para más información al deterioro producido en el desempeño estu- sobre esta dinámica aconsejamos la lectura diantil y/o laboral, relacionamiento familiar, de publicaciones anteriores21. grado de adaptación social (pudiendo llegar Si bien en la actualidad hay trabajos que a transgresiones severas que implicaron muestran los cambios anatómicos y funciona- participación legal), repercusión sobre el les que pueden tener los pacientes bipolares, propio paciente (autolesiones, intentos de cambios neuroendócrinos, imagenológicos22-24 autoeliminación). no fueron incluidos en este trabajo ya que Agrupamos las repercusiones en cuatro cate- dichas evaluaciones generalmente no se realizan gorías: 1) Leve. Los pacientes continuaron una rutinariamente a nivel clínico en nuestro país, vida casi normal. 2) Moderada. Significó repe- porque aún no las tenemos o porque cuando tición de años curriculares, conflictiva familiar, existen resultan muy costosas. desadaptación y transgresiones sociales, sin Se dividió la población en dos grupos etarios: incidencias sobre el propio físico. 3) Severa. 1) de 9 a 17 años, que incluye pre-púberes, Repercusión a nivel de estudio o trabajo del púberes y adolescentes; 2) de 18 a 23 años que tipo abandono o imposibilidad de conservar corresponden a la faja etaria que llamamos una actividad, serias conflictivas familiares, juventud. A su vez dividimos los años estudiados transgresiones sociales severas, la presencia también en dos: la primera etapa, constituida de algunos elementos de auto agresión. 4) Muy por el período 1988 a 1997 inclusive (algo más severa. Llevó a la muerte del paciente, ya sea de 9 años); la segunda etapa por el período por suicidio o acciones imprudentes. 1998 a 2004 (6 años 8 meses). La división fue La adherencia al tratamiento se clasificó realizada basándonos en conocimientos que en 1) Buena. Se cumplieron todas las indica- adquirimos a partir del año 1996 sobre TB, ciones médicas, hubo un buen compromiso a través de lecturas, concurrencia a cursos y del paciente y la familia. 2) Irregular. Hubo congresos dentro y fuera del Uruguay. En el abandono de tratamiento por períodos menores año 1995 la Asociación de Psiquiatría Ame- a seis meses, volviendo el paciente por recaídas ricana publicó Practice Guideline for Treat- leves. 3) Muy irregular. Cuando los períodos ment of Patients with Bipolar Disorders12. de abandono superaron el año, volviendo con Todo esto contribuyó a que estuviéramos en descompensaciones importantes que pudieron esta segunda etapa mejor entrenados para el requerir internación. diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado En ninguno de los resultados presentados del TB. La primera parte de las normas para el se justificó realizar pruebas estadísticas. No tratamiento del trastorno bipolar de la Fede- hubo planteos de diferencias a evaluar que ración Mundial de Sociedades de Psiquiatría requieran de las mismas. Biológica, fue publicada en el año 2002; por lo tanto, no pudieron ser tenidas en cuenta al asistir a nuestros pacientes. IV. Resultados Analizamos en cada paciente todos los fár- macos indicados al comienzo del tratamiento, A. Datos del total de la población si se mantuvieron durante el proceso, si fue analizada necesario realizar cambios, ya sea por efectos En el período 14/10/1988 al 31/08/2004 con- secundarios o por falta de respuesta y tam- sultaron en CAPTA 894 personas entre 9 y 23 bién en caso de cambios cuál fue el fármacopágina 166|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Experiencia de asistencia a treinta y seis pacientes con diagnóstico de...
  5. 5. años, 59% mujeres (528), 41% hombres (366). INICIO DE PRIMERAAl grupo de 9 a 17 años correspondió el 52% EDAD Trabajos originales SÍNTOMAS CONSULTA(463) de los pacientes y al de 18 a 23, el 48% 6 2 0(431). En el primer período, de algo más de9 años de duración (1988-1997), consultaron 7 1 0442 (49%) pacientes menores de 23 años; en el 8 0 0segundo período, de 6 años y 8 meses (1998 a 9 0 12004), los pacientes fueron 452 (51%). 10 1 0 11 0 0B. Datos de la población de pacientes con 12 3 1trastorno bipolar 13 7 2 De un total de 894 consultantes ambula- 14 1 3torios, diagnosticamos 36 pacientes entre 9 15 5 3y 23 años con diagnóstico de TB, o sea, un 16 4 24,02 %. Todos de etnia blanca, solteros, en 17 4 2su mayoría estudiantes. Estudios anterioresmostraron que la población asistida en CAPTA 18 6 6pertenece a un nivel socio económico medio 19 0 7 Tabla 1y medio alto27. 20 2 4 Relación entre la edad B.1. Sexo y edad en la primera consulta. 21 0 3 de aparición de losEncontramos 23 mujeres con TB en un total 22 0 1 síntomas y la primerade 528 (4,3%) y 13 varones con TB en un total consulta 23 0 1de 366 (3,5%). En el grupo de 9 a 17 años: 15 TOTALES 36 36TB en 463 pacientes (3.2%) y en el grupo de 18a 23 años: 21 TB en 431 pacientes (4,9%). antes de llegar al año, la cuarta parte en el B.2. Cantidad de pacientes diagnosticados en segundo año y sólo en 2 casos se demoró entreel correr de los años. De 1988 a 1997 inclusive cuatro a cinco años. Los resultados evidencian(algo más de 9 años) hubo 15 casos en 442 cómo en el segundo período, luego del entrena-pacientes (3,4%). miento realizado, el diagnóstico de bipolaridad De 1998 a 2004, inclusive (6 años 8 meses), se realizó en un lapso más corto.hubo 21 casos en 452 pacientes (4,6%). B.5. Diagnóstico realizado en la primera B.3. Relación entre la edad de aparición de los evaluación según sexo (Tabla 2). Como muestrasíntomas y la primera consulta (Tabla 1). la tabla, para las mujeres, 11 en 23 (47,8%), el diagnóstico realizado luego de la primera Observando la tabla, se confirma que los evaluación correspondía a alguna variedadsíntomas aparecen años antes de que la pri- de trastorno del estado de ánimo y 8 en 23mera consulta se concrete. Tres de cada cuatro (34.7%) debutaron como trastorno de con-pacientes comenzaron los síntomas entre los ducta alimentaria, mayoritariamente bulimia13 y los 18 años, mientras que tres de cada nerviosa. En el caso de los varones, 5 en 13cuatro fueron llevados a consulta por primera (38.4%) recibieron diagnóstico de algún tipovez entre los 15 y los 21 años. de trastorno de conducta (incluyendo el déficit B.4. Relación entre edad de primera consulta atencional con hiperactividad), 4 debutarony edad de diagnóstico de TB. En el período con un episodio de depresión mayor.1988-1997, la tercera parte de pacientes recibió En todos estos casos se comenzó un trata-el diagnóstico correcto antes de llegar al año miento acorde al diagnóstico inicial. La inversiónde la primera consulta, la otra tercera en el del estado de ánimo (aparición de elementos delapso entre el año y los dos años y el resto hipomanía) en período variable luego del inicioluego de los dos primeros años, habiendo 2 de los antidepresivos o la evolución tórpidacasos (mujeres con trastorno alimentario) en que ameritó un replanteo con profundizaciónque el diagnóstico llevó seis años o más. En el en la historia familiar, fueron elementos queperíodo 1998-2002, la mitad fue diagnosticada colaboraron a clarificar el diagnóstico. R. Zamora|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 167
  6. 6. Diagnóstico Mujeres Varones Totales abuso de sustancias (7 en 13); además hubo dos Trabajos originales Episodio Depresivo casos de trastornos alimentarios. El consumo 4 4 8 excesivo de sustancias fue en todos los casos Mayor T. del Estado de ánimo el alcohol, asociado a marihuana, cocaína, 4 0 4 alucinógenos. de tipo cíclico. Episodio Maníaco o B.8. Comorbilidad entre TB y otros diag- 3 1 4 Hipomaníaco nósticos acorde al eje II del DSM-IV según Episodio Delirante 1 1 2 sexo. Trastorno de Conducta A pesar de tratarse de una población de ado- 8 0 8 Alimentaria lescentes y jóvenes igualmente encontramos Trastorno de Conducta la comorbilidad con trastornos de persona- y/o Abuso de 1 2 3 lidad ya constituidos o por constituirse (en Sustancias. menores de 18 años) en 1 de cada 3 pacientes. Déficit Atencional c/ Predominaron los trastornos del grupo B del 0 3 3 Hiperactividad DSM-IV siendo los más frecuentes el trastorno , Tabla 2 Trastorno de Ansiedad borderline (6 casos) y el histriónico (3 casos), (TOC – Fobia Social, 1 2 3 Diagnóstico realizado en la otros). especialmente en mujeres. Encontramos 3 primera evaluación según varones menores de 18 años con marcados Otros 1 0 1 sexo rasgos disociales. Totales 23 13 36 B.9. Antecedentes personales en la niñez B.6 Tipo de trastorno bipolar diagnosticado según sexo. Los resultados mostraron que según sexo y edad. Para el caso de las muje- es frecuente la sintomatología psiquiátrica res predominaron el TB II (12 en 23 casos) desde la etapa de la niñez, siendo lo más y la ciclotimia (7 en 23 casos). Para el caso frecuente: los trastornos de ansiedad (19 de varones, si bien predominó la bipolaridad en 36), luego los trastornos de conducta y/o II (7 en 13) hubo una cantidad poco menor déficit atencional (9 casos) y somatizaciones de bipolaridad I (5 en 13) y no se despista- diversas (8 casos). ron ciclotimias. En cuanto a la edad en los B.10 Antecedentes familiares de patolo- menores predominó la bipolaridad II (11 en gía psiquiátrica (Tabla 3). Realizando una 15) y hubo un solo caso de bipolar I. En los investigación exhaustiva pudimos encontrar mayores, bipolar II (9 en 21) y bipolar I (7 en un importante número de patología psiquiátrica 21). La presentación clínica de varios casos, asociada al espectro bipolar en progenitores, en el análisis retrospectivo nos lleva a plan- abuelos, tíos, hermanos y otros familiares. Se tear la alta frecuencia de casos mixtos y de destaca en las madres los trastornos depre- cicladores rápidos. Los resultados muestran sivos; en los padres la bipolaridad y el abuso que los casos más graves se vieron en varones de sustancias, especialmente alcoholismo. Se y en el grupo de 18 a 23 años. suicidaron tres abuelos, un tío, un tío abuelo B.7. Comorbilidad entre TB y otros diagnós- y otros dos familiares. ticos acorde al eje I del DSM-IV según sexo. B.11. Estresores psicosociales en la vida En primer lugar, aclaramos que lo habitual de los pacientes. Fue habitual encontrar fue encontrar una sumatoria de trastornos que estos jóvenes fueron sometidos a estre- asociados o comórbidos. Los más frecuentes sores psico ambientales especialmente en su en ambos sexos fueron los trastornos de ansie- ambiente familiar desde etapas tempranas dad en su forma generalizada (15 pacientes), de su vida. Se encontraron 13 casos de dis- fobia social (8 pacientes) y trastorno obsesivo- función familiar severa, 7 de separación y/o compulsivo (6 pacientes). Para las mujeres se divorcio de padres, 6 de convivencia con un destacó la comorbilidad con el trastorno de padre o madre con enfermedad psiquiátrica la conducta alimentaria (12 en 23), también severa, 7 con padre alcohólico o violento, el se vio somatizaciones (5 casos), abuso de fallecimiento del progenitor masculino en 2 sustancias (6 casos), trastornos de conducta casos, el antecedente de aborto provocado en (4 casos). Para los hombres los trastornos 2 adolescentes, el abuso sexual en un caso, de conducta, incluyendo DAH (7 en 13) y elpágina 168|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Experiencia de asistencia a treinta y seis pacientes con diagnóstico de...
  7. 7. Tío Tío abuelo Abuelo/a Abuelo/a Otros Tipo de Patología Madre Padre Paterno Materno paterno/ paterno / Hermano/a familiares Trabajos originales materno materno Trastorno del Espectro 0 9 3 4 7 2 2 4 Bipolar se Trastorno Depresivo 8 2 5 4 3 0 1 desconoce se se Ciclotimia 1 1 0 0 1 0 desconoce desconoce se se Alcoholismo / Drogas 0 7 0 3 2 1 desconoce desconoce Suicidio 0 0 1 2 1 1 0 2 Tabla 3 Antecedentes familiares se se Otros 2 5 2 0 0 1 diagnosticados de patología desconoce desconoce psiquiátricaproblemas de aprendizaje relacionados con el hubo pacientes a los que no se les agregó endéficit atencional que produjeron deserciones un inicio antipsicóticos, ya que debutaron conescolares y baja autoestima, así como sufrir depresión pero posteriormente frente a unadificultades de adaptación a diferentes lugares descompensación maníaca o hipomaníacade residencia ya sea dentro o fuera del país, necesitaron de un neuroléptico y por eso elpor mudanzas familiares. haloperidol aparece como más usado al final que al inicio. Luego de que los atípicos entraron al país pudimos sustituir aquellos por estos.C. Tipo de tratamiento realizado Al ser la risperidona la primera en aparecer C.1. Uso de reguladores del estado de ánimo en nuestro mercado y durante varios años laal inicio del tratamiento y en el último contacto más económica, ha sido la más usada. A pesarcon el paciente. Los más usados al inicio y al de su ingreso posterior y sus más elevadosfinal fueron la carbamazepina y la oxcarba- costos ya tenemos casos tratados con otroszepina, seguidas por el litio, el valproato o atípicos. En 9 de los casos, o sea, la terceradivalproato. Estos cuatro fármacos ya estaban parte de los pacientes, fue necesario cambiardisponibles en la primera etapa de evaluación. el fármaco.En los últimos años se incorporaron otros como C.3. Asociación con antidepresivos y tiposla lamotrigina, el topiramato, la gabapentina. indicados al inicio del tratamiento y en elEl topiramato ha sido en los últimos años el último contacto con el paciente. La mayoría,regulador más elegido en mujeres con TB en 29 en 36, recibió asociación con antidepresi-comorbilidad con trastorno alimentario. Deja- vos, siendo los más usados los ISRS (25 enmos constancia de que en 4 de los pacientes no 36). La venlafaxina no estuvo disponible en else administró ningún timorregulador; fueron primer período, y desde su aparición es el máscasos que tratamos en el primer período de caro; por eso, fundamentalmente, ha quedadoestudio. En la mitad se mantuvo el mismo reservada como segunda opción. Últimamentefármaco del inicio. En el resto hubo como también comenzamos a manejar el bupropión.máximo tres cambios desde el inicio al último En la mitad de los casos se cambió el fármacocontacto con el paciente. Uno de los incon- inicial por otro.venientes a destacar fue la alta incidencia deefectos secundarios. La asociación de más de C.4. Asociación con ansiolíticos y tipos másun timorregulador fue infrecuente. indicados. En 2/3 se agregó ansiolíticos, siendo los más usados al inicio el alprazolam (10 casos) C.2. Antipsicóticos indicados al inicio del y el clonazepam (8 casos). Sobre el final, estetratamiento y en el último contacto con el último pasa a ser el más usado.paciente. Se asociaron antipsicóticos en 24pacientes. En los primeros años los más usados C.5. Asociación con hipnóticos y tipos indi-al inicio fueron la pipotiazina inyectable, de cados. En la tercera parte de los pacientes seliberación lenta, administrada cada 28 días (5 usó hipnóticos, siendo los más usados zolpidemcasos) y el haloperidol. En esos mismos años y flunitrazepam. R. Zamora|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 169
  8. 8. C.6. Necesidad de uso de electroconvulsote- varones y dos pacientes mujeres y la internación Trabajos originales rapia. Solamente en tres varones –en cuadros sanatorial en cuatro varones y cuatro mujeres de manía delirante– y en una mujer –en des- (22,22%), ya que el estado de los mismos exigía compensación depresiva– fue necesario el uso mayor continentación. de este tratamiento para lograr revertir los síntomas. En estos pacientes, en el correr de la evolución, en nuevas descompensaciones D. Repercusión de la enfermedad sobre se repitió la ECT. los desempeños del paciente C.7. Tratamiento psicoterapéutico. Al trata- Dado que en nuestra población los pacientes miento farmacológico se le asoció psicoterapia fueron ingresando a CAPTA en un lapso de en 30 de los 36 pacientes (cognitivo-compor- 14 años, fue variable el período que perma- tamental 26 casos y 4 otras corrientes). necieron en contacto con nosotros como para homogeneizar los resultados de la evolución. C.8. Necesidad de internación. Se recurrió De todos modos, sabemos que fueron asistidos: a la internación domiciliaria en dos pacientes 1) Por menos de un año: 11 pacientes, entre los cuales figuran los que comenzaron a serRepercusión de la Gráfico 1A asistidos en el último año (31/8/2003 hasta elenfermedad sobre los 31/8/2004); 2) entre uno y dos años: 16 pacien- 6desempeños del pa- tes; 3) entre tres y cuatro años: 4 pacientes;ciente. (Hombres) 4) entre cinco y diez años: 3 pacientes y 5) 5 más de diez años: 2 casos. Para realizar la evaluación, nos comunicamos en diciembre 4 de 2003 con los pacientes y/o sus familiares, para conocer la evolución de los que no habían 3 continuado tratamiento con nosotros. Observando los gráficos 1 A y 1B se aprecia 2 una incidencia del sexo en la repercusión de la patología. En las mujeres predominó el 1 deterioro leve (9 casos) y moderado (9 casos) y las que tuvieron peor evolución fueron las 0 que consultaron a partir de los 18 años. En Leve Moderado Severo Muy severo varones la mayoría quedó con secuelas severas 18 a 23 años 9 a 17 años (10 casos), independientemente de la edad en la que consultaron. Los pacientes que falle- cieron, dos fueron mujeres que se suicidaronRepercusión de la Gráfico 1B (con bipolaridad II asociada a trastorno deenfermedad sobre conducta alimentaria) y un hombre bipolar 6los desempeños del I en comorbilidad con consumo de drogas,paciente. (Mujeres) muriendo mientras conducía un vehículo 5 alcoholizado y a altas velocidades. En los 4 tres casos la muerte se produjo meses o años después de discontinuar el tratamiento con nuestro equipo. 3 2 E. Adherencia del paciente a las indicaciones médicas 1 En 11 de los 36 casos se pudo considerar que se logró un buen compromiso y adherencia. En 0 la mayoría la adherencia fue irregular (16 en Leve Moderado Severo Muy severo 36) y muy irregular (9 en 36). (Gráfica 2). 18 a 23 años 9 a 17 añospágina 170|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Experiencia de asistencia a treinta y seis pacientes con diagnóstico de...
  9. 9. cación; 8) síntomas vegetativos y 9) retardoGráfico 2 - Adherencia al tratamiento psicomotor. De estos aspectos estudiamos y Trabajos originales 20 corroboramos los hallazgos de Kusumakar para los puntos 1, 2, 3, 5 y 7. En las mujeres fue frecuente el debut como 15 trastorno alimentario. Si bien son escasos los trabajos publicados sobre el tema, al referirse al diagnóstico diferencial G. Carlson30 decía: 10 “...debemos tener presente a la anorexia y la bulimia nerviosa pues pueden enmascarar el cuadro”. G. Perugi y Akiskal31, basándose 5 en diferentes investigaciones realizadas por otros autores, expresan: “Puede haber rela- ción entre los desórdenes alimentarios y el 0 trastorno bipolar, en particular la bipolaridad Buena Irregular Muy Irregular II. Esta asociación puede ser más frecuente en pacientes con bulimia que se presentan con un tipo crónico y severo de trastorno alimentario. Los familiares de bulímicos tienen también un mayor riesgo para la morbilidad bipolar”. Ante una paciente con trastorno alimenta-V. Discusión y comentarios rio deberá estudiarse siempre antecedentes familiares de bipolaridad y controlar muy de cerca su evolución. Al igual que en estudios norteamericanos yeuropeos, encontramos una demora entre la Diferentes trastornos de ansiedad se pre-aparición de los síntomas y la primera consulta sentaron en forma asociada o dificultando ely entre ésta y el diagnóstico de TB, aunque en diagnóstico, aspecto también compartido ennuestra experiencia el habernos entrenado para las reflexiones de Carlson, quien puso especialsu reconocimiento mostró una disminución énfasis en la fobia escolar.de este lapso, en los últimos años. Varios trabajos también muestran la comor- Entre las dificultades para el diagnóstico bilidad del TB y los trastornos de conducta y/oprecoz, figuró el no tener presente la alta abuso de sustancias, especialmente en varones.frecuencia con la que una depresión mayor Entre ellos, señalamos los de Weller y col.32 yen la adolescencia puede asociarse a TB 6, 28. Hans Steiner33. Este último se refiere a que laTambién el sub-diagnóstico de hipomanía, ciclotimia puede ser la forma más frecuenteespecialmente en pacientes que se recupe- del espectro bipolar encontrada en jóvenesraron de una depresión mayor. El paso a la encarcelados. En nuestro caso la ciclotimiaetapa de hipomanía muchas veces se consi- se encontró fundamentalmente en mujeres,dera equivocadamente como una mejoría o la mayoría en comorbilidad con trastornosnormalización de la enfermedad. alimentarios. Los bipolares transgresores apa- recieron prácticamente en igual porcentaje Como dice Kusumakar29, existen condicio- en la bipolaridad tipo I y II, lo que señala lanes en los pacientes depresivos que permiten importancia especialmente del diagnóstico depredecir el desarrollo de una bipolaridad: estos últimos para realizar un tratamiento en1) Historia familiar de TB, especialmente el que se incluya los timolépticos y no quedeen familiares de primer grado; 2) comienzo reducido a antipsicóticos.de la depresión en etapas tempranas de lavida; 3) síntomas psicóticos como parte de la Los niños y adolescentes con trastorno deldepresión; 4) depresión agitada; 5) depresión y humor muchas veces comienzan a consumiransiedad crónicas; 6) resistencia crónica a los alcohol y drogas. El debut de un cuadrotratamientos de la depresión; 7) inducción de maníaco o depresión mayor puede comenzarmanía o hipomanía como respuesta a la medi- como consecuencia del consumo de drogas, tal como hemos visto. R. Zamora|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 171
  10. 10. Decía Mauricio Tohen34 que “la comorbilidad esta razón son frecuentemente diagnosticados Trabajos originales entre TB y abuso de sustancias es muy alta; con personalidad borderline”28. la misma se da en un sentido bidireccional, o Creemos que el psiquiatra debe estar alerta los trastornos del humor son secundarios al para evitar mantener por largos períodos a abuso de sustancias o viceversa. Las asocia- pacientes solo con psicoterapia, cuando la ciones más frecuentes son: el uso de cocaína combinación con fármacos timolépticos puede en la manía, el uso de alcohol en manía o favorecer su evolución. en depresión, el uso de alcohol en estados Nuestros resultados muestran el predomi- mixtos”. Las investigaciones muestran que nio de la bipolaridad II y de la ciclotimia y esta comorbilidad es más frecuente cuando precisamente estos son los tipos del espectro el TB tiene un inicio temprano, cuando se bipolar de más difícil diagnóstico, los habi- asocia además a trastorno de pánico, des- tualmente atribuidos a “una forma de ser” o órdenes alimentarios y trastorno por estrés a un “tipo de carácter”. Los mismos coinci- post-traumático y tiene como consecuencias den con los planteos de Perugi y Akiskal: “El negativas un tiempo mayor de recuperación, espectro bipolar II representa el más común riesgo de recaída, falta de adherencia, curso genotipo de bipolaridad”. “Otra variedad empeorado. Si la presentación es como manía de bipolaridad II está representada por los pura cambia a un trastorno mixto y se precipitan episodios de depresión mayor superpuestos a estados de rápido ciclaje. Para la prevención características temperamentales de ciclotimia de la comorbilidad conviene: determinar o hipertimia”. una secuencia temporal, identificar factores de riesgo en la práctica de la medicina pre- En relación con los antecedentes de la niñez ventiva, implementar prevención secundaria nos encontramos con una alta incidencia de en los niveles primarios. cuadros de ansiedad en ambos sexos, somatiza- ciones en mujeres y oposicionismo desafiante Debemos estar alertas al diagnóstico diferen- o déficit atencional en el varón, creándonos la cial con déficit atencional, pues puede confun- duda de si en realidad estas manifestaciones dirse con el TB o ambos pueden coexistir. ya no son el debut del trastorno bipolar. Un episodio delirante puede ser el comienzo Damos un importante valor a la vulnera- del TB y debe evitarse la confusión con esqui- bilidad biológica, por lo que profundizamos zofrenia. Dice Carlson, en 1990, que “la en la búsqueda de antecedentes familiares. tendencia a considerar esquizofrenia como Esta es una de las tareas más difíciles con las diagnóstico en adolescentes o adultos jóvenes que se enfrenta el psiquiatra, pues en una con alucinaciones y delirios fue especialmente primera instancia son pocos los padres que notable”30. dan respuestas completas, ya sea por desco- Varios investigadores coinciden en que los nocimiento o por negación. Para facilitar la síntomas psicóticos ocurren más frecuente- tarea explicamos a los mismos las diferentes mente entre los pacientes bipolares de inicio formas que pueden haber enmascarado el TB precoz que en los de inicio tardío3, 35. en familiares: suicidios, intentos de autoeli- Debemos estar atentos también en caso minación severos y/o reiterados, personas con de presencia reiterada de síntomas físicos, humor cambiante, otros que se fundieron por que pueden hacer pensar en una patología negocios absurdos, estafaron a familiares o gastroenterológica, neurológica, cardíaca13. madres que abandonaron a sus hijos. Para Nosotros encontramos 8 casos con antece- ayudar en la tarea recomendamos material dentes de somatizaciones prolongadas. de lectura apropiado en idioma español37. Dentro de las comorbilidades, como dicen Con relación al tratamiento, cuando vamos Sasson y cols.36 está la asociación con perso- a medicar a un joven tratamos de cumplir nalidad borderline, que coincide con nuestros con algunos principios básicos: 1) Diagnós- hallazgos. Como sabemos hay autores como tico psiquiátrico correcto según manuales de Akiskal que ya en 1996 manifestaba: “...existen DSM-IV o ICD-10. 2) Asociar la medicación fases de ciclado ultra rápido con humor lábil o estrategia biológica a un proceso psicote- e irritable mezclados a una constitución; por rapéutico, siempre que sea viable. 3) Usar elpágina 172|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Experiencia de asistencia a treinta y seis pacientes con diagnóstico de...
  11. 11. menor número de fármacos posible. 4) Toda valproato, clonazepam, oxcarbamazepina yestrategia o asociación que se utilice debe tener electroconvulsoterapia (ECT) para pacientes Trabajos originalessuficiente cantidad y calidad de estudios. El con trastorno bipolar. Ha surgido un númeroinconveniente con el que nos encontramos es suficiente de estudios controlados dirigidos aque son pocas las investigaciones realizadas una revisión crítica de evidencias que apoyenen menores de 18 años y con frecuencia nos la eficacia de esos tratamientos para la maníaresulta muy costoso acceder a las mismas. aguda bipolar y los episodios depresivos, así5) Usar el mejor recurso disponible (eficien- como para la prevención de nuevos episo-cia, costos). 6) Utilizar la dosis, vía y tiempo dios. Son necesarias nuevas investigacionescorrecto (siempre que sea posible realizar para establecer la eficacia profiláctica de losdosificaciones plasmáticas de los fármacos anticonvulsivantes como terapia de man-usados a efectos de saber si estamos en el tenimiento y quizás lo más importante searango terapéutico); en niños y adolescentes proporcionar predictores clínicos y biológicosconviene dar el menor número de dosis posi- de respuesta”.ble. 7) Tener en cuenta el grupo etario: en Valproato o divalproato son de los máslos adolescentes es fundamental evaluar la recomendados en la faja etaria en estudio40-42;adherencia (aceptación del paciente y de sus sin embargo, nosotros preferimos el uso de laadultos responsables). Esto implica explicar carbamazepina y oxcarbazepina, fundamen-adecuadamente las causas de la enferme- talmente por uno de los principales efectosdad, los cambios biológicos acontecidos y la secundarios del valproato: el aumento denecesidad de un tratamiento a largo plazo y peso, recordando el alto porcentaje en nues-trabajar con mitos y creencias que son muy tra población de pacientes bulímicos.comunes en nuestra población (psicoeducación). La carbamazepina en general ha sido8) Evaluar la respuesta previa del paciente recomendada como un fármaco de segunday de la familia, a un determinado fármaco línea43; sin embargo, hay autores que usan,(si fue eficaz usaremos el mismo). Nuevas indistintamente, la carbamazepina o el val-publicaciones muestran la relación entre el proato40. En nuestros pacientes hemos seguidosubtipo de TB clásico, el espectro psicótico la posología recomendada, comenzando con 200y el caracterológico que difieren entre otros mg/día e incrementando gradualmente hastaaspectos en la historia familiar y que responden llegar a la dosis terapéutica según el paciente:mejor a diferentes fármacos38. 9) Evaluar la 800 a 1.200 mg/día, repartidos en dos tomas,preferencia del paciente y/o de la familia una siempre realizando dosificaciones en plasmavez que se les presente todas las opciones de y haciendo controles periódicos (hemogramatratamiento. 10) Al usar medicación comen- completo con sideremia, dosificación de TSH,zar gradualmente, para minimizar los efectos funcional hepático, ECG). Sí recordamos quesecundarios y de esta forma que el paciente disminuye el efecto de contraceptivos orales,acepte el fármaco y a su vez instruirlo sobre por lo que en caso de mujeres que los estánla no suspensión brusca por el síndrome de recibiendo preferimos no usarlos.discontinuación que puede ser muy molesto.En caso de suspender la medicación, tener en En cuanto a la oxcarbazepina, es una molé-cuenta el tiempo de lavado y que la misma sea cula semejante a la anterior pero con menosgradual. 11) Recordar que en todo menor de efectos secundarios, especialmente a nivel de18 años debemos tener la autorización de sus células sanguíneas44, 45. Hay menos trabajospadres y responsabilizar a estos de la adecuada que avalen sus beneficios como timorregulador,administración de los fármacos. aunque otros la recomiendan para pacientes que no mejoran o no toleran otros fármacos Los resultados mostraron una clara incli- y también para bipolares II con subtiposnación por el uso de anticonvulsivantes. irritación/bipolaridad46. La posología con laEste es un tema controvertido; al respecto, que comenzamos fue 300 mg/día, aumentandotenemos las afirmaciones de Keck PE et al.39: luego progresivamente a 600 y 1.800 mg/día“En la última década, una proliferación de repartidos en dos tomas. No realizamosinvestigaciones ha aparecido concernientes dosificaciones plasmáticas; sí exámenes deal uso de tratamientos somáticos con anti- paraclínica.convulsivantes, por ejemplo: carbamazepina, R. Zamora|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 173
  12. 12. Desde el ingreso del topiramato (2000) Dado que la gabapentina también es una Trabajos originales comenzamos a usarlo especialmente en opción como timorregulador58, 40, especial- pacientes bipolares y trastorno alimentario, mente en la comorbilidad con fobia social o dado que no produce aumento de peso e incluso trastorno de pánico, nosotros recientemente puede ayudar a disminuirlo. Sus efectos como la introdujimos en un púber varón que tiene timorregulador han sido estudiados, ya sea TB II en comorbilidad con TOC y fobias diver- en monoterapia o como potenciador47-51. Dado sas, en el que ya fueron usados sin éxito los que en nuestra población encontramos un anteriores antiepilépticos. La elección del predominio de la bipolaridad tipo II frente a carbonato de litio estuvo relacionada a que la tipo I, creemos importantes los aportes del ya existían familiares que lo venían recibiendo Barcelona Stanley Research Medical Institute, con buena respuesta, y en general los pacien- que recomienda el topiramato para el trata- tes ya tenían 18 años cumplidos. En nuestra miento de este sub grupo de pacientes. En las casuística hubo 4 de los 32 jóvenes bipolares oportunidades que debimos discontinuar su que nunca recibieron estabilizadores del estado administración se debió a algún efecto secun- de ánimo. Fueron pacientes ingresados en los dario, como mareos, somnolencia, fatiga. Para primeros tiempos de nuestra investigación, disminuir estos efectos lo administramos en cuando aún no teníamos clara la importancia forma progresiva, comenzando con 25 mg/día, de introducir dichos fármacos en ciclotimia o llegando a una dosis terapéutica que varía bipolaridad tipo II. entre 100 y 200 mg/día. Compartimos con C. A. Zárate59 que la Si bien la lamotrigina existe en nuestro medio asociación con antipsicóticos es una opción desde hace muchos años, administrada como habitual, especialmente en descompensacio- antiepiléptico, el uso en adolescentes como nes maníacas, pudiéndose usar haloperidol, timorregulador es reciente. Encontramos risperidona, olanzapina, clozapina, quetiapina, trabajos que muestran sus beneficios para ziprasidona. las situaciones agudas15, 52-54 como para la Para niños y adolescentes, hace ya tiempo prevención55. También tiene como beneficio Kutcher25 proponía la asociación en primer que se puede asociar con carbonato de litio, lugar con clorpromacina y en segundo con antidepresivos y antipsicóticos56. Este fármaco risperidona. Actualmente, se sabe que estos es resistido por algunos profesionales por la fármacos pueden ser usados para descom- posibilidad de desarrollar un Steven-John- pensaciones depresivas, razón por la cual son (1%); por tal razón se desaconseja su uso fueron administrados en dos de cada tres de en niños. La forma de controlar los efectos nuestros pacientes. El tipo de antipsicótico secundarios es comenzar con una dosis baja de usado fue cambiando en la medida que se 25 mg/día e ir aumentando progresivamente fueron introduciendo nuevos fármacos en el hasta llegar al rango terapéutico. En nuestro mercado uruguayo. Igualmente los resultados caso osciló entre los 100 y 200 mg/día; siem- mostraron pacientes con los que se continuó pre usamos para control las dosificaciones con haloperidol, la mayoría de los cuales plasmáticas. Herman57 aporta: “...aunque corresponde a los estudios en la primera etapa. la mayoría de las evidencias provienen de Cuando usamos risperidona la dosis fue baja, estudios en pacientes bipolares I, un reciente semejante a la dosis media diaria de 1,7 mg estudio naturalístico sugiere que esas obser- mencionada por K. Wagner40 al referirse a un vaciones pueden extenderse a bipolares II” y trabajo de Frazier et al. (1999) realizado en precisamente ese es el tipo que predomina en 28 bipolares niños y adolescentes. Algunos de nuestra población, por lo que posiblemente nuestros pacientes presentaron efectos secun- aumentemos su uso. Hay trabajos de Akiskal darios como aumento de peso o sedación y por que muestran su beneficio en el tratamiento eso luego se buscó otra opción. de la personalidad borderline y también en Aunque la consideramos excelente para nuestra población vimos la comorbilidad entre controlar los elementos delirantes de una ambas patologías, algo ya estudiado por el descompensación maníaca, la olanzapina fue autor referido desde años atrás28 y sobre lo menos usada. Coincidimos con Sotullo et al.60, que ha seguido trabajando31. administrándola en dosis que oscilan entrepágina 174|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Experiencia de asistencia a treinta y seis pacientes con diagnóstico de...
  13. 13. los 10 y los 20 mg/día, pues hay un efecto como II67, 43, 15. La dosis usada en general oscilasecundario que nos limita: la ganancia de peso entre los 150 a 300 mg/día; aún tenemos escasa Trabajos originalesque es semejante a la que da la clozapina y experiencia con él para esta faja etaria.suele ser muy importante, pudiendo llevar al Cuando nos llega un joven con una depresióndesarrollo de diabetes, dislipidemias, patología muy severa y especialmente si no ha respon-cardiovascular. La quetiapina ya tiene estudios dido a los ISRS, una de las opciones que másrealizados en adolescentes, como sumatoria del hemos usado es la venlafaxina, en dosis mediadivalproato, a una dosis de 450 mg/día y con de 150 mg/día, evidenciándose en general unabuenos resultados61. Dado que es un fármaco rápida mejoría. En la actualidad, se planteaque tiene a su favor la escasa modificación que en caso de recurrir a antidepresivos seadel peso, comenzamos a usarlo, asociado por períodos breves y que luego se regule altambién con topiramato y lamotrigina, pero paciente sólo con timolépticos, si es necesarionos encontramos con el inconveniente de su con el agregado de antipsicóticos atípicos.alto costo igual que la ziprasidona, que por La mitad de nuestra población recibió tam-esta misma razón la hemos reservado para bién benzodiazepinas y fue clara la inclinaciónjóvenes esquizofrénicos resistentes. por el alprazolam y el clonazepam; este último El agregado de antidepresivos para las des- tiene también efectos como timorregulador.compensaciones depresivas de bipolares es Se usó principalmente para control de ladiscutido. Hay expertos que tratan de evitar ansiedad y angustia inicialmente, por la altasu uso por el riesgo de viraje, pero en otros comorbilidad con trastornos de este tipo. Enestudios esto no se ha comprobado. Como el algunas oportunidades por los problemasdebut de la bipolaridad en la adolescencia en de insomnio se agregó hipnóticos, tratandoun alto porcentaje es a través de una depre- también de retirarlos a corto plazo.sión mayor5, prácticamente la mayoría de La electroconvulsoterapia quedó reservadanuestros pacientes los han recibido. Antes a los casos resistentes, y siempre que se usóde la aparición en nuestro país del primer la respuesta fue favorable, con un número deISRS, la fluoxetina (1990), usamos tricíclicos, sesiones que osciló entre 6 a 12, comenzandoespecialmente la clormipramina en casos muy con una frecuencia de día por medio y luegoresistentes y hemos constatado la respuesta dos por semana. Varios autores estudiaronfamiliar a su eficacia. esta estrategia para niños y adolescentes, Respecto a los ISRS ya hace años que existen mostrando su eficacia68, 69 con resultadostrabajos que muestran su eficacia en menores semejantes a la población adulta70.de 18 años62. La fluoxetina en dosis de 20 mg/día Para completar el tratamiento asociamoses eficaz y bien tolerada63. Por ser la primera siempre que fue posible un proceso psicote-en entrar al país y también la más económica, rapéutico. Aquí compartimos los planteos defue la más usada, llegando a dosis de 60 mg/ Mirna Weisman (1999), que defiende el usodía. Si se elige la sertralina en adolescentes, de la medicación psicotropa, pero dice queconviene repartir la dosis, generalmente de mejora con la asociación de psicoterapia. En50 a 150 mg/día, en dos tomas diarias por nuestro caso el más elegido fue de tipo cog-el tipo de farmacocinética del fármaco64. Lo nitivo y comportamental, por ser para el cualmismo se recomienda para la paroxetina65, la nos formamos. La psicoeducación dirigida alcual es muy efectiva especialmente cuando paciente y familia no puede faltar, para lo cualla depresión es ansiosa, en dosis de entre 20 es muy útil apoyarse en material escrito37,a 40 mg/día, pero tiene como efectos secun- videos y estar presente en los medios masivosdarios limitantes el aumento de peso66 y las de difusión.disfunciones sexuales. Por esta razón tambiénusamos la fluvoxamina, en dosis entre 100 y Evitamos internar a los adolescentes, espe-200 mg/día. El citalopram, en dosis entre 20 cialmente porque carecemos de institucionesy 40 mg/día, está mostrando ser efectivo y no apropiadas para ellos. Preferimos optar por latiene problema con el aumento de peso. El internación domiciliaria cuando la familia esbupropión es al parecer el que menos viraje continente, pero si el cuadro es muy severo,da y se recomienda para la bipolaridad tanto I recurrimos a la internación hospitalaria, por R. Zamora|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 175
  14. 14. períodos generalmente menores a un mes, • Tuvimos más casos de TB II que tipo I, sub Trabajos originales debido a razones económicas. Respecto a la grupo que con frecuencia queda enmasca- evolución y repercusión de la enfermedad, rado en otros cuadros y que puede tener nos interesa comentar que el deterioro fue evolución mortal, por lo que es fundamental más notable en varones, lo que pensamos despistarlo precozmente para comenzar que está relacionado con la comorbilidad a la brevedad un tratamiento adecuado. con DAH, trastornos de conducta y abuso • Sobre la base de nuestros hallazgos y los de de sustancias. otros autores, insistimos en la importancia La bipolaridad II puede llevar a consecuencias de la búsqueda exhaustiva de antecedentes fatales. Lo vimos en dos de nuestras pacientes familiares, ya que figuran como una de en comorbilidad con trastorno alimentario. las condiciones esenciales para llegar al Desconocemos qué tratamiento estaban diagnóstico correcto. recibiendo en el momento del suicidio ya • Aunque usemos diversos recursos far- que habían dejado de asistirse con nosotros. macológicos asociados a psicoterapia, la Hay trabajos que muestran que la evolución evolución de pacientes con TB de inicio es peor cuando se inicia la enfermedad antes precoz es complicada, siendo también de los 20 años71. Como todos nuestros jóvenes difícil lograr una buena adherencia al comenzaron sus síntomas antes de ese período, tratamiento. Debemos tener presente aunque hayan consultado luego, no tenemos que las evoluciones peores se ven en elementos de comparación. Respecto a la edad varones en los cuales la asociación con vimos que los que consultan más tarde tienen trastornos externalizados va consolidando deterioros más severos. personalidades antisociales, resistentes a Aproximadamente una tercera parte de la todo tipo de tratamiento a medida que el población se mantuvo con una vida prácti- tiempo pasa. camente “normal” y precisamente esos son • Compartimos con Coyle et al.72 que existe los casos de ciclotimia o bipolaridad II en los un bajo entrenamiento en trastorno bipolar que se realizó precozmente el diagnóstico, se en los especialistas en Salud Mental de comenzó un tratamiento adecuado y se logró niños y adolescentes y prácticamente este buena adherencia. es nulo en psiquiatras generales, pediatras y otros profesionales de atención prima- ria. Nosotros comprobamos que cuando el entrenamiento se realiza, se llega antes al VI. Conclusiones y propuestas diagnóstico y se identifican más casos. • El entrenamiento debe incluir: la forma • La población que estudiamos de bipolares de presentación de la patología en la entre 9 y 23 años, presentó característi- adolescencia para facilitar el diagnóstico cas semejantes a las encontradas en otros diferencial, la investigación con profun- trabajos, en lo que respecta a la edad de didad y con destreza de posibles casos del aparición de síntomas y primera consulta, espectro bipolar en los familiares de los lapso entre esta y el diagnóstico de bipo- pacientes, la búsqueda de bipolares II y laridad, formas de debut del trastorno ciclotimia para comenzar un tratamiento comorbilidad en eje I y eje II del DSM- adecuado y evitar el pasaje a formas más IV. graves o complicaciones predecibles. • Se constataron diferencias de debut de la enfermedad en función del sexo, desta- cándose la alta incidencia en mujeres de comorbilidad con trastornos alimentarios y en hombres con conductas transgreso- ras que en oportunidades dificultaron el diagnóstico de TB.página 176|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Experiencia de asistencia a treinta y seis pacientes con diagnóstico de...
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