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Artículos de Revisión                                                                                         ○           ...
PALABRAS CLAVE                                                      ambos sexos, constituyendo la menarquia -inicio       ...
No sólo las características clínicas influyen en el                 a los 19,8 y 28,1 años respectivamente. Observan-     ...
evitando así la impregnación neuroléptica y el con-        • Tratamiento farmacológico                                    ...
no de tratamiento. El acné se puede agravar con el                      Por otra parte, en los últimos años se ha generado...
Carbamazepina                                               es el aumento de peso y el riesgo de síndrome                 ...
mes del puerperio. (37) Del mismo modo, Freeman                     mite elegir el período del año cuando el riesgo de    ...
go se presentará como teratogenia conductual (al-              anteroversión de las ventanas nasales y labio infe-        ...
reducido de pacientes (n=35) evidenció una pre-                     una lenta disminución plasmática de lamotrigina en    ...
Enfermedad bipolar en la mujer en edad fertil
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Enfermedad bipolar en la mujer en edad fertil

  1. 1. Artículos de Revisión ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Enfermedad bipolar en la mujer en edad fértil ○ ○ ○ ○ Bipolar disease in women during fertile age ○ ○ ○ ○ EDUARDO CORREA DONOSO1, JUAN CARLOS MARTÍNEZ2, FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC3, DANIELA URIBE4 ○ ○ Forma de citar: Correa E1, Martínez JC2, Ivanovic-Zuvic F3, Uribe D4. Enfermedad bipolar en la mujer en edad fértil. Rev CES Med 2006; 20 (2):35-52 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○RESUMEN ○ ○ ○ D ○ ○ ○ ○ urante la adolescencia, la mujer se hace particularmente vulnerable a los trastornos del ○ ánimo, estimándose que un 20 % de las mujeres entre 15 y 24 años desarrollan un ○ ○ episodio depresivo mayor, el doble de lo observado en el sexo masculino. Las enfermedades del ánimo ○ ○ de inicio temprano en la vida, se asocian con un curso más severo y ominoso; estando las mujeres más ○ ○ expuestas a presentar enfermedades médicas como trastornos tiroideos y obesidad, abuso de sustan- ○ cias, trastornos de ansiedad y de la alimentación, entre las patologías psiquiátricas. Particularmente ○ ○ la enfermedad bipolar por su curso tórpido, fásico, recurrente e imprevisible, precisa de una interven- ○ ○ ción precoz y sostenida a lo largo del tiempo, que tenga como objetivo próximo alcanzar y mantener la ○ ○ eutimia y lograr que cuando la joven tome la decisión de embarazarse pueda hacerlo con el menor ○ riesgo posible de recidiva. ○ ○ ○ ○ Se presenta una revisión de los fármacos más utilizados como parte del arsenal terapéutico de la ○ ○ enfermedad bipolar, con diversas consideraciones relacionadas al embarazo, parto y lactancia. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○1 Psiquiatra. Profesor Asistente de Psiquiatría, Unidad de trastornos bipolares Clínica Psiquiatrica Universidad de Chile y Jefe Departamento de ○ ○ Psiquiatría y Salud Mental Clínica Reñaca, Viña del mar. E-mail: ecorrea@redclinicauchile.cl ○2 Psiquiatra, Unidad de adolescencia del Hospital Naval “A.Nef” Viña del Mar Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Clínica Reñaca, Viña ○ del mar ○3 Psiquiatra, Jefe Unidad de Trastornos Bipolares, Profesor Asociado de Psiquiatría Clínica Psiquiátrica Universitaria Universidad de Chile. ○4 Estudiante de medicina de la Universidad Andrés Bello de Santiago de Chile. ○ ○ ○ Recibido: 24 agosto / 2006. Revisado: 15 septiembre / 2006. Aceptado: 30 octubre / 2006. ○Revista CES MEDICINA Volumen 20 No.2 Julio - Diciembre / 2006 35
  2. 2. PALABRAS CLAVE ambos sexos, constituyendo la menarquia -inicio ○ ○ de la pubertad- el hito que define el incremento de ○ ○ los trastornos depresivos, manteniéndose elevada ○Trastorno bipolar ○ durante toda la vida fértil de la mujer. Si bien la ○Género prevalencia de los trastornos del ánimo en la ado- ○ ○ lescencia no está bien definida, Kessler y cols. se- ○Embarazo ○ ñalan que un 20 % de las mujeres entre 15 y 24 ○Lactancia ○ años desarrollan un episodio depresivo mayor, el ○ ○ doble de lo observado en el sexo masculino. (2) ○SUMMARY ○ ○ ○ Es sabido que la prevalencia de una enfermedad ○ depende de los criterios de su definición así como ○During teenage years, women are particularly vulnerable ○ de los métodos de evaluación utilizados. La sensi- ○to mood disorders, with 20% of major depressive episodes ○developed between ages 15 and 24 years old, which doubles bilidad y especificidad de los instrumentos utiliza- ○ ○the incidence observed in men. Early onset mood disorders dos para diagnosticar trastorno bipolar en la po- ○ ○are associated with a more severe and less favourable blación general nos parecen cuestionables, por looutcome, being women more exposed to medical diseases ○ ○ ○ que nos parece altamente probable que las tasassuch as obesity and thyroid gland disorders, substance abu- de depresión estén elevadas en desmedro de los ○se, anxiety disorders and eating disorders. Bipolar disorder, ○ trastornos bipolares. Lo anterior es extensivo a la ○with its torpid, phase-like, recurrent and unpredictable ○ clínica, particularmente en la enfermedad bipolar ○course, demands an early and sustained intervention along ○time, with the aim to fulfill and maintain euthimia and to del niño y adolescente, donde a menudo es mal ○ ○have a pregnancy whenever the young woman wants it, diagnosticada, (1) como trastorno depresivo ma- ○ ○without the risk of relapse. yor, trastornos adaptativos, de personalidad, an- ○ ○ siosos y/o alteraciones conductuales. (2) Lo ante- ○It is presented a review of the most used medications for rior, fundamentado en el predominio de fases mix- ○ ○bipolar disorder, and the observations that have to be tas y ciclos ultradiana por sobre las expresiones clá- ○considered related to pregnancy, birth and nursery. ○ sicas de la enfermedad bipolar. A esto se agrega la ○ ○ sobreposición de síntomas característicos del défi- ○KEY WORDS ○ cit atencional hiperactivo (DAH) y del trastorno ○ ○ conductual (TC), que además se asocian en comor- ○ bilidad al Trastorno Bipolar (TB). (3) ○Bipolar disorder ○ ○ ○Gender issues Autores como Lewinshon y cols estudian la preva- ○ ○Pregnancy lencia de vida de TB en 1 700 adolescentes entre ○ ○ 14 y 18 años, encontrando que 0,9 % y 1,4 % cum- ○Nursery ○ plen los principales criterios DSM IV para TB II y ○ ciclotimia respectivamente; y 5,7 % los criterios de ○ ○ expresión fenotípica leve, que denominaron “the ○INTRODUCCIÓN ○ core-positive group”, que incluía adolescentes con ○ ○ períodos caracterizados por humor expansivo, irri- ○ ○Durante la adolescencia, la mujer se hace particu- table y elevado, siendo ubicados en el grupo de los ○ ○larmente vulnerable a los trastornos del ánimo, y TB no especificados (NOS). (4) Por su parte, Kessler ○ ○entre ellos, a la depresión mayor. (1) Hasta ese mo- y cols. comunican prevalencias de 25 % para TDM ○mento de la vida, su prevalencia es similar para y de 2 % para TB I a fines de la adolescencia. (5) ○ ○ Revista CES MEDICINA Volumen 20 No.2 Julio - Diciembre / 200636
  3. 3. No sólo las características clínicas influyen en el a los 19,8 y 28,1 años respectivamente. Observan- ○ ○error diagnóstico, sino además el desconocimiento do con especial detalle el periodo de la adolescen- ○y la incredibilidad de la existencia de TB a edades ○ cia, más mujeres que hombres señalan haber pre- ○más tempranas. Por ejemplo, en Alemania, Meyer sentado el primer episodio antes de los 20 años, ○ ○y cols realizaron una encuesta a 251 psiquiatras, debutando principalmente con episodios depresi- ○con una experiencia laboral aproximada de 17 años ○ vos. (14) Perlis y cols. analizan la edad de comienzo ○y un promedio de 620 pacientes evaluados por año, ○ de los primeros 1 000 pacientes que participan del ○encontrando que un 63,6 % de los psiquiatras ha- Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar ○ ○bía realizado alguna vez el diagnóstico de TB en ado- Disorder (STEP-BD), encontrando que la edad pro- ○lescentes, prevaleciendo una relación inversamente ○ medio de los primeros síntomas es de 17,3 años, ○proporcional entre el planteamiento diagnóstico de ○ iniciando la enfermedad una de cada cuatro perso- ○bipolaridad y la edad del psiquiatra que realiza el nas antes de los 13 años, mientras que un tercio lo ○diagnóstico. (6) ○ hace entre los 13 y 18 años, por lo que el inicio ○ ○ precoz de la enfermedad se observa en el 65 % de ○Datos obtenidos del estudio ECA, hace más de dos ○ los pacientes. (15) Otro grupo, usando criterios diag-décadas, han sido reanalizados recientemente por ○ nósticos más acotados para definir la primera fase, ○Judd y Akiskal, sugiriendo que el TB tipo II es más ○frecuente en mujeres que en hombres. (7) Consi- ○ ○ comunica que uno de cada cuatro bipolares pre-derando que las fases depresivas son más prolon- senta la enfermedad antes de los 20 años. (14) ○ ○gadas en este subgrupo que en el tipo I, no es ex- ○ En relación con la edad de inicio, la enfermedad ○traño que las mujeres tengan una mayor probabili- ○ bipolar suele eclosionar más precozmente que lo ○dad de ser diagnosticadas como unipolares, reci- ○biendo antidepresivos (8,9) con los riesgos de ines- observado en la esquizofrenia, por lo que hoy en ○ ○tabilidad y viraje que esto implica. día, frente a la psicosis en una adolescente, siem- ○ pre se debe investigar un trastorno anímico. (16) ○ ○El inicio temprano en la vida se asocia con un cur- ○ ○so más severo y ominoso, caracterizado por fre- Ante un primer episodio psicótico, resulta difícil dis- ○ ○cuentes síntomas psicóticos, estados mixtos (EM), tinguir entre manía aguda y esquizofrenia; obstá- ○mayor riesgo suicida, elevada comorbilidad con culo que se fundamenta con presencia de ideas bi- ○ ○cuadros del eje I y tendencia al curso tórpido y cró- zarras y autoreferentes, con alucinaciones incon- ○ ○nico, representado tanto por mas fases a lo largo gruentes con el estado de ánimo, abandono de si ○de la vida, como por mayor número de días con ○ misma, del entorno social y marcada pérdida del ○síntomas depresivos. (10,11) nivel premórbido, lo cual puede corresponder tan- ○ ○ to a un estado mixto psicótico como a una ○ ○Además, las mujeres bipolares están más expues- esquizofrenia, provocando frecuentes, prolongados ○tas a presentar enfermedades médicas como tras- ○ y muchas veces graves errores diagnósticos. Res- ○tornos tiroideos y obesidad, además de abuso de pecto a ésto, en otro texto, (17) hemos postulado ○ ○sustancias, trastornos de ansiedad y de la alimen- una máxima que busca disminuir el riesgo de error, ○tación entre las patologías psiquiátricas. (12) ○ la que reza así: “Todo adolescente con un cuadro ○ ○ psicótico agudo es bipolar mientras no se demues- ○ ○ tre lo contrario”. En una adolescente psicótica al-LA ADOLESCENTE ○ canzar un certero diagnóstico diferencial es indis- ○ ○ pensable, por lo que se debe evitar inicialmente elBIPOLAR ○ ○ uso de agentes antipsicóticos que enmascaren el ○ ○ cuadro clínico, entrevistar repetidamente a la en- ○Dos estudios diferentes(13,14) han reportado que ferma, observar el curso circadiano de los sínto- ○ ○la edad promedio para la primera fase se presenta mas, proscribir el uso de antipsicóticos clásicos ○ ○Revista CES MEDICINA Volumen 20 No.2 Julio - Diciembre / 2006 37
  4. 4. evitando así la impregnación neuroléptica y el con- • Tratamiento farmacológico ○ ○siguiente aplanamiento, obtener de los familiares la ○ ○máxima información posible y, si resulta necesario, Por tratarse de una enfermedad con un curso ○examinar a la paciente junto con otros especialis- tórpido, fásico, recurrente, con una evolución na- ○ ○tas. tural imprevisible y donde la ausencia de un trata- ○ ○ miento eficaz aumenta el peligro de llegar al mo- ○Tratamiento de la adolescente ○ mento del primer embarazo con un alto número ○ ○ de fases, es preciso postular una intervención pre- ○• Intervención psicosocial coz, multifocal y sostenida a lo largo del tiempo, ○ ○ que tenga como objetivo próximo alcanzar y man- ○ ○Quizás lo fundamental durante la adolescencia es tener la eutimia, evitando los síntomas subsindro- ○enfrentar la negación y la resistencia tanto de la ○ máticos y como objetivo central lograr que cuando ○paciente como de su familia al diagnóstico y al tra- ○ la joven tome la decisión de embarazarse, pueda ○tamiento. La prevención de recaídas –uno de los hacerlo con el menor riesgo posible de recidiva. ○objetivos más importantes en el manejo de la ○ ○bipolaridad- descansa en la adherencia al tratamien- ○ Del arsenal farmacológico disponible, escasos ○to integral y en el cumplimiento de las pautas de ○ ○ fármacos parecen brindar cierta seguridad en elautocuidado, indispensables para sostener la esta- ○bilidad. Lo anterior sólo se alcanza cuando se inte- manejo de la bipolar adolescente. Si bien los nive- ○ les plasmáticos deseables y las dosis a utilizar de- ○gran las intervenciones psicosociales. (18) ○ ben ser similares a las indicadas en hombres y mu- ○ ○Trabajar con grupos de pares resulta un impacto jeres adultas, no es menos cierto que provocan sín- ○ ○positivo para las jóvenes; hemos observado así una tomas y efectos colaterales indeseables con alguna ○ ○mayor aceptación de la enfermedad. Esta modali- mayor frecuencia que en adultos, tema que se re- ○ visará más adelante. Algunas características parti- ○dad genera un círculo virtuoso donde las alertas y ○recomendaciones de autocuidado surgen del diá- culares tales como el alto riesgo de embarazo, ○ ○logo con los pares. sobrepeso, acné juvenil, ovario poliquístico y ○ ○ otros, deben influir en la elección farmacológica del ○ ○Las intervenciones psicosociales deben extenderse clínico. ○a la familia, pues la adherencia al tratamiento de- ○ ○penderá en gran medida de una estrecha alianza Carbonato de Litio ○ ○de ésta con las metas terapéuticas. (19) ○ ○ Pese a un irracional e inexplicable descenso en su ○La sexualidad y los aspectos reproductivos de la ○ uso, evaluando beneficios y perjuicios, nos parece ○adolescente ocupan un lugar de particular impor- ○ que el carbonato de litio es un fármaco seguro y ○tancia. Episodios hipomaníacos, maníacos o mix- eficaz como estrategia de inicio en la mujer adoles- ○tos se asocian con una exaltación de la impulsividad ○ cente. A su perfil de estabilizador de amplio espec- ○sexual en ellas, pudiéndose observar un inusual in- ○ tro (estabilizando desde la exaltación e inhibición ○terés por esta temática, la que se puede expresar ○en conductas imprudentes y hasta promiscuas. de las funciones mentales comprometidas en el TB), ○ ○Este tema debe ser precozmente abordado por el se agrega su efecto antisuicida, (20-22) baja ○ teratogenia, buena tolerancia y escasos a modera- ○psiquiatra y por la familia, procurando mostrar ○ dos efectos colaterales. ○cómo cambios importantes o bruscos en esta esfe- ○ra suele ser una expresión de enfermedad, debien- ○ ○do reforzar tanto la educación de los valores cultu- Dentro de sus limitantes está el aumento de peso ○ ○rales como el conocimiento de las formas médicas en pacientes que no son advertidas de un control ○de evitar un embarazo. nutricional efectivo, lo que puede generar abando- ○ ○ Revista CES MEDICINA Volumen 20 No.2 Julio - Diciembre / 200638
  5. 5. no de tratamiento. El acné se puede agravar con el Por otra parte, en los últimos años se ha generado ○ ○litio, efecto perturbador para lo cual no parece ha- una creciente preocupación por la posible induc- ○ ción de un síndrome metabólico por ácido valproico ○ber estrategias plenamente efectivas, debiendo ○ (VA); cuadro caracterizado por obesidad, hiperinsu- ○muchas veces suspender el estabilizador. (23) ○ linemia, dislipidemia, ovario policístico e hiperandro- ○ ○Ácido valproico genismo, el que se presentaría particularmente en ○ mujeres jóvenes,(26) asociándose a un mayor ries- ○ ○ go cardiovascular. Isojarvi y cols. encuentran que ○Se ha asociado a potencial riesgo de compromiso ○ este cuadro sería parcialmente reversible con la sus- ○ovárico, pero en adolescentes con vida sexual acti- pensión del ácido valproico y su sustitución por otro ○ ○va, lo más importante es el efecto teratógeno, sien- estabilizador. (27) ○do considerado en categoría D por la Food and Drug ○ ○Administration (FDA). Su efecto deletéreo es tan pre- ○ Frente a la prescripción de VA a una mujer en edad ○coz en el desarrollo del embrión que casi no otorga fértil, indicación, muchas veces indispensable, de- ○ ○tiempo de reacción para evitar daños neurológicos bería ir precedida de un estudio ginecológico y ○ ○irreparables,(24) como espina bífida. (25) metabólico específico. (tabla 1) ○ ○ ○ ○ ○ Tabla No. 1 ○ ○ ÁCIDO VALPROICO: MUJERES EN EDAD FÉRTIL ○ ○ ○ Evaluar la estricta necesidad de su uso ○ ○ ○ Informar respecto del alto riesgo de teratogenia ○ Indicar medidas a seguir frente a un eventual “atraso” ○ ○ ○ Realizar ecografía ginecológica previa (idealmente transvaginal) ○ ○ Medir regularidad y duración de los ciclos menstruales ○ ○ Evaluar antecedentes de oligomenorrea ○ ○ ○ Determinar Índice de Masa Corporal (IMC) ○ ○ Medir niveles plasmáticos de LH, FSH, testosterona libre, insulinemia basal ○ ○ ○ Asociar siempre ácido fólico (5 mg/día) ○ ○ ○ ○ ○ ○Las alteraciones de los parámetros anteriores, el au- tando reversible con el uso mantenido de L- ○ ○mento de peso superior al 20 %, aumento del perí- carnitina (reporte personal Drs Herrera y Correa), ○ desconociéndose hasta ahora el impacto que pue- ○metro de cintura, la prolongación del ciclo menstrual ○sostenido o la aparición de hipertricosis, constitu- da tener su elevación sostenida en la función ○ encefálica y eventualmente en la de la criatura en ○yen signos de alarma que el clínico debe evaluar. ○ gestación. ○ ○ ○Recientemente, nuestro grupo ha publicado una re- Por todo lo señalado, el ácido valproico, pese a ser ○visión en relación con la hiperamonemia secunda- ○ un excelente estabilizador, no debería ser un fár- ○ria a VA, (28) seguida con varios estudios en curso maco de primera línea en la mujer en edad fértil, ○ ○donde hemos observado que cerca de la mitad de debiendo restringirse a pacientes refractarias a otros ○ ○quienes lo reciben en dosis útiles, la presentan, resul- esquemas más seguros. ○ ○Revista CES MEDICINA Volumen 20 No.2 Julio - Diciembre / 2006 39
  6. 6. Carbamazepina es el aumento de peso y el riesgo de síndrome ○ ○ metabólico, requiriendo de monitorización. ○ ○La carbamazepina merece tres reparos principales ○que le impide formar parte de los fármacos de pri- ○ ○mera línea. Tiene una alta y precoz actividad BIPOLARIDAD EN EL ○ ○teratogénica, es un potente antifólico e induce el ○ EMBARAZO ○metabolismo de otros fármacos (incluyendo entre ○otros a los anticonceptivos orales). ○ ○ ○ Los trastornos del ánimo durante el embarazo son ○Lamotrigina un importante problema de salud, cuya prevalen- ○ ○ cia no ha sido claramente establecida y –por ende– ○ ○El medicamento lamotrigina, agente que estabiliza muchas veces subtratada. Sus consecuencias se ○desde abajo hasta la eutimia, ha demostrado su efi- asocian con una mayor morbi-mortalidad de las ○ ○cacia en la ciclación rápida, en la depresión bipolar afectadas, así como un aumento en la morbilidad ○ ○y en la terapia de sostenimiento. (29-31) Es bien de sus hijos. (35) ○tolerada, con escasos efectos colaterales, nula ○ ○acción sobre el peso y el ciclo reproductivo y so- Es frecuente que las bipolares sean aconsejadas por ○ ○bretodo sin efectos sobre la esfera cognitiva, ele- sus médicos a evitar, posponer y en algunos países ○ ○mento considerado cada vez más importante en la interrumpir un embarazo con el fin de evitar la ○elección de un estabilizador. Hasta hace poco tiem- ○ recurrencia de la enfermedad y/o la exposición fe- ○po, había duda respecto de teratogenia del fárma- tal a fármacos teratógenos. En un estudio reciente, ○ ○co, sin embargo, información emergente del Regis- Viguera y cols. (36) comunican que el 45 % de las ○ ○tro Norteamericano de Drogas Antiepilépticas du- pacientes recibió, de parte de algún especialista en ○rante el Embarazo (NAAED) sugiere una asociación ○ salud mental, la recomendación de evitar el emba- ○entre lamotrigina y un riesgo aumentado de hendi- razo. Luego de consultar psiquiatras especialistas ○ ○dura oral cuando las madres han sido expuestas al en TB, dos de cada tres de este grupo decide llevar ○ ○fármaco durante el primer trimestre, por lo que re- a cabo el embarazo y sólo el 37 % restante mantie- ○sulta prudente evitar su uso durante ese período ○ ne la recomendación original de no embarazarse, ○mientras no se disponga de más estudios.(32) Pese la cual se asienta en los temores de la teratogénesis ○ ○a lo anterior, se ha posicionado como un excelen- infantil y la potencial recurrencia. Nos parece que ○ ○te fármaco para ser utilizado en mujeres con TB II. es preciso informar clara y adecuadamente respec- ○Dentro de sus limitantes estaría el carecer de pro- ○ to de los riesgos reales asociados a un eventual ○piedades antimaníacas y precisar de lenta titulación embarazo, así como considerar la autonomía de la ○ ○para evitar el riesgo de rush cutáneo, a veces tan paciente para tomar la decisión final. ○ ○grave como el síndrome de Stevens-Johnson. ○ ○ La idealización romántica y algunas observaciones ○Antipsicóticos atípicos clínicas han sugerido que el embarazo reduciría el ○ ○ riesgo de recurrencia de enfermedades mentales, ○ ○Varios antipsicóticos atípicos se han sumado recien- apareciendo por consiguiente como un factor pro- ○temente a los fármacos que han evidenciado efica- ○ tector, lo que carece de evidencia y resulta cuanto ○cia en algunos estadios clínicos de los trastornos menos, controversial. (33) Un estudio realizado por ○ ○bipolares, demostrando además seguridad en su el National Institute of Mental Health (NMIH) evaluó a ○ ○uso. (33) La olanzapina, el más estudiado de los 139 bipolares embarazadas, un tercio de las cuales ○atípicos en bipolaridad de acuerdo a lo observado reportaron un episodio anímico durante el emba- ○ ○en 96 embarazadas estudiadas prospectivamente, razo y un 45 % haber presentado problemas emo- ○ ○parece no ser teratogénico. (34) Su mayor limitante cionales severos durante su curso o en el primer ○ ○ Revista CES MEDICINA Volumen 20 No.2 Julio - Diciembre / 200640
  7. 7. mes del puerperio. (37) Del mismo modo, Freeman mite elegir el período del año cuando el riesgo de ○ ○y cols. (38) comunican que una de cada dos muje- inestabilidad sea menor. ○ ○res bipolares se tornan sintomáticas durante el em- ○barazo. Teratogenia ○ ○ ○ ○Buscando un equilibrio entre beneficios y riesgos, Ningún psicofármaco ha sido aprobado por la Food ○ ○factores a considerar para mejor decidir en rela- and Drug Administration (FDA) norteamericana para ○ ser usado durante el embarazo. Los estabilizadores ○ción con el tratamiento durante del embarazo se- ○rían los antecedentes anímicos previos de la pa- del ánimo y otros agentes usados en el tratamiento ○ ○ciente y el riesgo de mantener los medicamentos de una paciente bipolar embarazada son conside- ○ ○en uso. (39) Aquellas pacientes que requieran con- rados mayoritariamente como fármacos de riesgo ○ intermedio, (33) lo cual no permite excluir el riesgo ○tinuar su tratamiento farmacológico durante el pri- ○ de teratogenicidad, por lo cual se recomienda ex- ○mer trimestre deben evitar la exposición a múlti- ○ples fármacos, con el fin de minimizar el riesgo. plicar detalladamente a la paciente y a su familia. ○ ○ La información debe ser consensuada con el ○ obstetra y el neonatólogo debido a que facilita el ○Las características de la enfermedad desaconsejan ○el brusco cambio de estabilizador, sugerencia que ○ ○ trabajo en equipo frente al embarazo de una enfer- ma bipolar, toda vez que constituye un embarazo ○cobra mayor peso en mujeres durante el curso de ○ de alto riesgo.un embarazo, tanto por el riesgo de recaída como ○ ○por la eventual exposición a una terapia asociada ○ Durante periodos críticos, como el embarazo, re- ○en un período que ésta se debe evitar. ○ sulta importante extremar medidas como la ○ ○ psicoeducación y los ritmos sociales. Técnicas de ○El intento de suspensión gradual del tratamiento resolución de dificultades, basadas en la terapia ○antes del embarazo (33) debe ser ensayado tiem- ○ cognitivo conductual logran atenuar los problemas ○po antes que la paciente planifique un embarazo, ○ e identificar soluciones específicas, revisando pa- ○estrategia que precisa la eutimia de la paciente, otor- ○ sos a seguir y evaluando resultados. Lo anterior ○gando valiosa información en relación con la evo- consiste en analizar aspectos del embarazo y de la ○lución de la enfermedad en ausencia de fármacos. ○ enfermedad, en cada una de sus fases, reconocien- ○De ser exitosa, brinda mayor confianza al experi- ○ do tanto síntomas y signos precoces como situa- ○mentar una ausencia de descompensación, similar ciones proclives a generarlos, enseñando estrate- ○ ○a la que se esperaría ante la suspensión del trata- gias para enfrentarlas. Resultan útiles estrategias ○ ○miento durante la organogénesis. De apreciarse sín- para un mejor manejo del embarazo como un even- ○tomas de descompensación durante el ensayo, la ○ to vital generador de estrés. (41) ○terapia antirrecurrencial debe reiniciarse. Es impor- ○ ○tante que estos ensayos se realicen sólo en pacien- El riesgo de malformaciones fetales relacionado con ○ ○tes que hayan mantenido por un largo tiempo la el uso materno de fármacos depende de las pro- ○ ○eutimia y que estén en control con el especialista. piedades farmacológicas y del tiempo de exposi- ○No existe consenso en lo que respecta al momento ción fetal. Durante los 32 días que siguen a la con- ○ ○exacto en el que resulta conveniente reiniciar el tra- cepción se puede afectar el desarrollo y el cierre ○ ○tamiento, pudiendo hacerse luego del primer tri- del tubo neural. La formación cardiaca se puede ○ ○mestre del embarazo o bien observar de cerca la comprometer entre los días 21 y 56, mientras que ○ el desarrollo de labios y paladar se puede compro- ○sintomatología de la paciente y reiniciarlo frente a ○la presencia de los primeros síntomas de inestabili- meter entre los días 42 a 63. El segundo trimestre ○ ○dad anímica. (38,40) El seguimiento con cartas de no está exento de riesgos, expresadas con malfor- ○ ○ánimo que ayuden a graficar sus variaciones per- maciones craneofaciales y la génesis de lo que lue- ○ ○Revista CES MEDICINA Volumen 20 No.2 Julio - Diciembre / 2006 41
  8. 8. go se presentará como teratogenia conductual (al- anteroversión de las ventanas nasales y labio infe- ○ ○teraciones cognitivas y del comportamiento). (39) rior largo. (46) ○ ○ ○Teratogenia y litio Valproato ○ ○ ○ ○Es importante recordar que el litio está asociado al El ácido valproico es un teratógeno humano. Infor- ○menor de los riesgos globales si se le compara con ○ mación aportada por el North American Pregnancy ○el ácido valproico y la carbamazepina, en tanto aún Registry, otorga al uso de este fármaco durante el ○ ○no hay suficiente evidencia de que el uso de nue- primer trimestre de embarazo, un riesgo de malfor- ○ ○vos estabilizadores resulte más eficaz para este pro- maciones mayores (espina bífida, defectos cardía- ○pósito. Pese a lo anterior, la exposición a litio de cos, anomalías múltiples) que alcanza al 10,7 % de ○ ○igual forma debe ser motivo de cuidado. los productos de mujeres que lo reciben en ○ ○ monoterapia, (47) coincidente con otros autores. ○ ○Un clásico y antiguo estudio conocido como Register (48) ○of Lithium Babies, postula que las malformaciones ○ ○cardiovasculares son 400 veces más frecuentes en Las anomalías del tubo neural fluctúan entre el 5 y ○ ○niños con exposición intrauterina de litio, compa- el 9 %, particularmente defectos en el cierre ○rado con población general, siendo la malforma- ○ ○ lumbosacro, lo que implica un efecto farmacológicoción cardiaca más frecuente la enfermedad de sobre la cresta neural. El riesgo mayor se alcanza ○ ○Ebstein. (42) Esa idea es mantenida por poco más entre los días 17 a 30 luego de la concepción, exis- ○ tiendo una relación dependiente de la dosis. (39) ○de dos décadas hasta que Cohen y cols., luego de ○ ○un interesante metaanálisis concluyen que el litio ○parece seguir siendo la opción más segura a usar Los efectos cognitivos de la exposición a acido ○ ○durante el embarazo, pese al riesgo de enfermedad valproico in útero han mostrado que, si se compara ○ con otros anticonvulsivantes en monoterapia, más ○de Ebstein, la que se presenta sólo en el 0,05 % de ○ niños expuestos a este fármaco precisarán de edu- ○las mujeres que reciben este fármaco desde la cuarta ○hasta la octava semana. (43) cación especial (49) y tendrán una reducción signifi- ○ cativa del Coeficiente Intelectual verbal. (50) ○ ○ ○Schou, al estudiar a 60 niños expuestos a litio du- ○ Entre las complicaciones neonatales se incluyen ○rante el primer trimestre o todo el embarazo, no desaceleraciones de la frecuencia cardiaca, ○arrojó diferencias en el seguimiento de su compor- ○ hepatotoxicidad, hipoglicemia, disminución de los ○tamiento al compararlos con sus hermanos no ex- ○ niveles de fibrinógeno, y un síndrome de abstinen- ○puestos, lo que sugiere ausencia de teratogenia ○ cia a valproato caracterizado por irritabilidad, ner- ○conductual. (44) viosismo, problemas en la alimentación y el tono ○ ○ muscular. (39,51) ○Teratogenia y anticonvulsivantes ○ ○ No nos parece recomendable el uso de valproato ○ ○La exposición a los anticonvulsivantes se relaciona en la mujer que desea embarazarse, ya que los efec- ○con un riesgo dos veces superior de malformacio- ○ tos deletéreos de este estabilizador ya se habrán ○nes, (45) siendo las más frecuentes las del tubo ○ hecho presentes al momento en que la madre y el ○neural (espina bífida, anencefalia), las craneofaciales, médico intenten reaccionar. ○ ○el retraso del crecimiento, la microcefalia y anoma- ○lías cardiacas. Incluso el rostro del paciente que ha ○ Carbamazepina ○recibido anticonvulsivantes recibe un particular ○ ○nombre “cara anticonvulsivante”, que se caracteri- Al igual que el valproato, es considerado un ○ ○za por hipoplasia de la línea media, nariz corta con teratógeno humano. Un estudio con un número ○ ○ Revista CES MEDICINA Volumen 20 No.2 Julio - Diciembre / 200642
  9. 9. reducido de pacientes (n=35) evidenció una pre- una lenta disminución plasmática de lamotrigina en ○ ○valencia de 11 % para alteraciones craneofaciales, el recién nacido alcanzando, a las 72 horas, el 75 % ○ ○26 % para hipoplasia de las uñas y 20 % para retra- de la concentración original del cordón. Controla- ○so en el desarrollo. Entre el 0,5 y 1 % presenta ano- ○ dos dos o tres semanas posparto, los recién naci- ○malías del tubo neural. (39,46) dos mantienen un 30 % de los niveles séricos origi- ○ ○ nales. Como es de esperar, por los cambios ocurri- ○ ○La teratogenicidad de la carbamazepina estaría dada dos durante el parto y por la disminución de la in- ○por los metabolitos epóxidos (tóxicos), los cuales ○ ducción metabólica del fármaco, la concentración ○no se producen con el uso de la oxcarbazepina. ○ de lamotrigina alcanza en la madre, a las dos sema- ○ ○ nas posparto, un 170 % de la observada al mo-En cuanto al peso de nacimiento, se estima que ○ mento del parto. Este fármaco se excreta en for- ○éste sería unos 250 gramos menor a controles nor- ○ ma importante a la leche materna y pese al escaso ○males, siendo menor también el perímetro cefálico. ○ reporte y baja pesquisa de efectos colaterales en el ○(39,52) Pese a lo anterior, no habría evidencia cla- ○ra respecto a déficit cognitivo secundario a la me- neonato, su uso durante la lactancia debería estar ○ ○dicación. (53) contraindicado. (59) ○ ○ ○ Antipsicóticos atípicos y teratogenia ○Para el uso de cualquier anticonvulsivante se reco- ○mienda el uso de 5 mg. diarios de ácido fólico, y ○ ○para el caso particular de la carbamazepina se re- Algunos antipsicóticos atípicos, que se han asocia- ○ ○comiendan suplementos de vitamina K para dismi- do a un significativo aumento de peso en las pa- ○ ○nuir los riesgos de malformaciones de la línea me- cientes, pueden predisponer a las madres a obesi- ○dia facial y también evitar hemorragias intrauterinas, ○ dad e hiperglicemia, las cuales pueden aumentar el ○facilitando el correcto funcionamiento de los fac- riesgo perinatal del niño. (60,61) ○ ○tores de coagulación. Para éste último caso, se su- ○ ○gieren dosis de 20 mg/día durante el último mes de Mc Kenna y cols. comunican que de 151 mujeres ○embarazo; debiendo administrarse al recién nacido ○ expuestas a distintos atípicos en monoterapia , se ○1 mg intramuscular de vitamina K. (54,55) ○ presentó teratogenia sólo en un caso, lo que, pese ○ ○ a lo pequeño de la muestra, sugiere que se trataría ○Lamotrigina de fármacos seguros. (62) ○ ○ ○En relación a seguridad, una reciente estimación, ○ ○extraída del registro de 414 embarazos con CONSIDERACIONES ○ ○lamotrigina en monoterapia, constata que en mu- ○jeres expuestas al fármaco durante el primer tri- RESPECTO DEL LITIO EN ○ ○mestre, las malformaciones congénitas no sobre- ○ EL EMBARAZO ○pasan el 2,9 %. Si bien la casuística es insuficiente, ○ ○sugiere que la lamotrigina no sería teratogénica. (56- ○58) Un reciente reporte postula un riesgo aumen- ○ Si bien el litio parece constituir la alternativa más ○tado de hendidura oral cuando las madres han sido ○ segura, esto no sería suficiente para sugerir el cam- ○expuestas al fármaco durante el primer trimestre. bio a este tratamiento en una mujer embarazada ○ ○(32) Además, este fármaco puede provocar algu- compensada con otro medicamento, lo que obliga ○nos problemas pues, al momento del parto, sus ○ al clínico a elegir bien la estrategia farmacológica ○niveles en el plasma materno son similares a los del ○ cuando está frente a pacientes con planes o riesgo ○cordón umbilical, lo que revela una plena transfe- de embarazo. Los fármacos deben ser administra- ○ ○rencia placentaria. Ohman y cols. han reportado dos fraccionadamente con el objeto de impedir pi- ○ ○Revista CES MEDICINA Volumen 20 No.2 Julio - Diciembre / 2006 43

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