Enfermedad bipolar clínica y etiopatogenia 5 págs. ok

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Enfermedad bipolar clínica y etiopatogenia 5 págs. ok

  1. 1. ÁMBITO FARMACÉUTICO Divulgación sanitaria Enfermedad bipolar Clínica y etiopatogenia El trastorno bipolar es una enfermedad grave, difícil de controlar con los tratamientos al uso, con probable evolución hacia la cronicidad y con una notable repercusión sociosanitaria que afecta sensiblemente la calidad de vida del paciente y de su entorno. En el presente artículo se aborda la clínica y la etiopatogenia de este trastorno, junto con una serie de consejos útiles para el paciente y su familia, que puede ofrecer el farmacéutico comunitario. ADELA-EMILIA GÓMEZ AYALA DOCTORA EN FARMACIA Y MASTER EN ATENCION FARMACÉUTICA COMUNITARIA.FiroFoto 68 O F F A R M VOL 27 NÚM 6 JUNIO 2008
  2. 2. ➤E sta enfermedad, aún muy desconocida por la Diferentes estudios, caracterizados por importantes población, está rodeada de los prejuicios y sesgos metodológicos, han relacionado habitualmente temores ancestrales que suelen suscitar los el trastorno bipolar con estratos socioeconómicos ele- trastornos psíquicos. Sin embargo, el trastor- vados, aunque otros hallazgos, en este caso ampliamen-no bipolar tiene muchas semejanzas con otras afeccio- te comprobados, ligan la enfermedad a la existencia denes tales como la diabetes o la hipertensión arterial ya acontecimientos vitales adversos al comienzo de losque, como ocurre con estas enfermedades, un trata- primeros episodios afectivos, hechos que no suelenmiento adecuado puede mantenerla compensada y evi- darse en la evolución del trastorno.tar gran parte de los riesgos que supone el trastornobipolar descontrolado (pérdida del puesto de trabajo,problemas de pareja, abuso de drogas, suicidio). Etiopatogenia Esta afección es un trastorno afectivo que se caracte-riza por la presencia de episodios maníacos, hipoma- De origen biológico, fuertemente condicionado porníacos, depresivos o mixtos. Los brotes tienen general- alteraciones genéticas y neuroquímicas, las teoríasmente una evolución recurrente y se alternan con actuales establecen que la fisiopatología del trastornoperíodos de estado de ánimo normal; sin embargo, el incluye diversos tipos de alteraciones: neuroquímicas,carácter incompleto de las remisiones es frecuente. En genéticas, hormonales, neurofisiológicas, psicosocialesel transcurso de los sucesivos episodios un paciente y neuroanatómicas.bipolar puede presentar síntomas que podrían aparecer Hoy la etiopatogenia de la bipolaridad se basa en elen otros trastornos, un factor que ha contribuido al papel fundamental que ejercen los factores genéticos,frecuente infradiagnóstico de la enfermedad. elementos que constituyen el sustrato sobre el que Como cualquier otra enfermedad mental, el trastor- actuarían factores de índole biológico (lesiones cere-no bipolar no es uniforme, de modo que dependiendo brales, alteraciones hormonales, etc.), psicológicode cómo se combinen los diferentes tipos de episodios (situaciones de pérdida, estresantes ambientales, etc.)afectivos hay distintas categorías nosológicas. Así, se y meteorológico (estaciones, presión atmosférica). Enhabla de trastorno bipolar I cuando el paciente ha pre- definitiva, este modelo define una etiología genética desentado al menos un episodio maníaco; trastorno la enfermedad cuya expresión clínica estaría mediatiza-bipolar II cuando se produce una recurrencia de epi- da por factores ambientales.sodios depresivos e hipomaníacos; por último, los En cuanto a la etiología genética del trastorno bipo-pacientes que muestran síntomas depresivos e hipoma- lar, se ha demostrado que la tasa de concordancia enníacos, sin llegar a cumplir criterios para los calificati- gemelos monocigotos es del 80%, y del 20% en el casovos anteriores, se diagnostican como trastorno ciclotí- de dicigotos, un dato indicativo de la etiología genéticamico. en este trastorno. Además, se ha comprobado que los También se puede diferenciar en función de la rapi- familiares de enfermos bipolares corren un riesgodez con la que se pasa de la depresión a la manía. En 10 veces mayor de presentar la enfermedad en compa-este caso se habla de cicladores rápidos. ración con los sujetos sanos. Por otra parte, algunas alteraciones del sueño, encua- dradas obviamente en los hallazgos de carácter neurofi-Epidemiología siológico, se han relacionado con el llamado fenómeno de kindling, que consiste en un aumento progresivo deEl trastorno bipolar afecta a un 1,2% de la población y la respuesta y reactividad eléctrica del cerebro cuandoestá asociado a unos altos índices de morbimortalidad, éste se estimula de forma repetida. El fenómeno depor lo que constituye un importante problema de kindling se ha relacionado con cuadros de recaídas y desalud. Afecta por igual a ambos sexos, con la excepción cambios de fase (tabla 1). Las alteraciones neuroanató-del tipo II, que se da con más frecuencia en el sexo micas, por su parte, se relacionan con daños selectivosfemenino. Factores como el abuso de determinadassustancias constituyen la comorbilidad que aparece conmás frecuencia. La edad de comienzo se sitúa entorno a los 21 añoscomo media, considerando que la horquilla de edad El trastorno bipolar es una disfunción afectivamás frecuente es la que se sitúa en 14-19 años, seguida que se caracteriza por la presencia dede la que comprende los 20-24 años. Por tanto, es evi- episodios maníacos, hipomaníacos, depresivosdente que el primer episodio tiene lugar a una edadrelativamente temprana, aunque no es infrecuente la o mixtospresencia de episodios de alteración de la conducta enedades infantiles ni en la década de los 30 años.VOL 27 NÚM 6 JUNIO 2008 O F F A R M 69
  3. 3. ÁMBITO FARMACÉUTICO Divulgación sanitaria ➤en diversos componentes del circuito Tabla 1. Alteraciones neuroquímicas y endocrinas asociadasgeneral de la afectividad (tabla 2). Los a la fisiopatología del trastorno afectivo bipolarfactores psicosociales modulan la Neurotransmisores Eje endocrino Sistemas de segundosexpresión de la enfermedad y sus con- mensajerossecuencias, e intervienen en el pro- Dopamina Hipotálamo-hipófisis- Adenilato ciclasanóstico a largo plazo, pero sin un -tiroidespapel etiológico directo. Noradrenalina Serotonina Hipotálamo-hipófisis- Fosfolipasa CClínica -adrenal GABALa presencia de cuadros recurrentes de Acetilcolina Hipotálamo-hipófisis- Canales iónicos (Ca2+)alteración del estado anímico, en los -gonadalque por lo menos uno de los cuadros Fuente: Mena J, 2004.se corresponde con un episodio ma-níaco o de características mixtas, es elprincipal síntoma de la enfermedad Tabla 2. Correlato clínico de alteraciones neuroanatómicas electivasbipolar. Estructura Humor Personalidad El conocido como trastorno bipolartipo I se caracteriza por la existencia Corteza prefrontal Depresión No descrito dorsolateralde cuadros depresivos y maníacos,aunque en algunos de estos pacientes, Corteza orbitofrontal Manía Desinhibición, irritabilidadque por otra parte representan menos Corteza cingulada No descrito Apatíadel 10% del total, sólo aparecen episo- anteriordios maníacos. Caudado Depresión, manía Desinhibición, irritabilidadEpisodio maníaco e hipomaníaco Tálamo Manía Apatía, irritabilidadLa característica principal del episodiomaníaco es un estado anímico hipertí-mico o aumentado, en el que aparece una alegría pato- Es característico un tono de voz elevado, exagerado ylógica, que invade todas las funciones psíquicas (tabla 3). apremiante, unido a un lenguaje que puede ser presivo, Un paciente maníaco no debe tener necesariamente tangencial, circunstancial, descarrilado y, a veces, inco-siempre un estado alegre o eufórico, sino que su ánimo herente; son pacientes con tendencia a la verborrea.también puede ser irritable o expansivo. Es característi- La esfera del pensamiento, tanto en lo que respectaco que en el transcurso del episodio maníaco la hostili- al curso como al contenido, se ve sumamente afectadadad alcance sus cotas máximas, que disminuyen tras en los episodios maníacos, e incluso es frecuente laeste período. Otro rasgo importante del individuo fuga de ideas. Es habitual asimismo la pérdida demaníaco es la enorme sensación de bienestar que pre- estructura lógica en las construcciones gramaticales, ysentan, así como el sentimiento de superioridad y el no es raro que aparezcan frases encadenadas por asocia-predominio en ellos de sentimientos autoexpansivos y ciones de sonidos, rimas o juegos de palabras. Tambiénde omnipotencia. pueden encontrarse sujetos maníacos con ideas para- Al inicio del cuadro clínico pueden aparecer con fre- noides o místico-religiosas, junto con síntomas psicóti-cuencia síntomas disfóricos. En un síndrome maníaco cos (alucinaciones o delirios).también es posible que se produzcan síntomas depresi- Es característica del trastorno bipolar la disminuciónvos, que pueden adquirir enorme importancia y generar de la necesidad de sueño, que estaría encuadrada enfinalmente un episodio mixto, que será abordado más los trastornos del ritmo vigilia-sueño. Es relativamenteadelante. Otro rasgo a tener en cuenta al abordar esta común encontrar pacientes que sólo duermenenfermedad es la denominada labilidad emocional, sín- 1-3 horas diarias, sin que esto se traduzca en untoma frecuente de la manía que no debe confundirse mayor cansancio o fatiga.con la clínica depresiva y que tiene su justificación en Es habitual la aparición de hiperfagia que no vauna exaltación de los sentimientos. También son carac- acompañada de ganancia ponderal, lo cual podría justi-terísticas de estos episodios las alteraciones de la psico- ficarse por la hiperactividad.motricidad, que se manifiestan básicamente con un Otras alteraciones que se suelen observar hacen refe-aumento del tono psicomotor a todos los niveles. Apa- rencia a alteraciones cognitivas, que afectan básicamen-rece hiperexpresividad, intranquilidad, inquietud y, oca- te al nivel de atención y de concentración, generandosionalmente, importantes cuadros de agitación motora. aparentes déficits de memoria.70 O F F A R M VOL 27 NÚM 6 JUNIO 2008
  4. 4. ÁMBITO FARMACÉUTICO Divulgación sanitaria ➤ En cuanto a su aspecto, el paciente maníaco suele Tabla 3. Síntomas del episodio maníaco segúnvestirse con prendas vistosas y coloridas, arreglándose el DSM-IVen exceso, aunque también puede darse el caso de queel paciente descuide su aspecto y muestre una aparien- Período diferenciado de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura alcia extravagante. menos una semana La hipomanía presenta una sintomatología de menor Durante la alteración del estado de ánimo han persistido 3intensidad y duración a la anterior, aunque los sínto- o más de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo esmas son idénticos y únicamente difieren en la intensi- solo irritable)dad de los mismos. Esto se traduce en una menor – Autoestima exagerada o más hablador de lo habitualrepercusión sociolaboral de modo que estos cuadros no – Taquipsiquia o fuga de ideassuelen requerir ingreso en un hospital. – Distraibilidad – Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotoraEpisodio depresivo – Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuenciasLa fase depresiva en el trastorno bipolar puede mani- graves (compras irrefrenables con grandes gastos, indiscreciones sexuales)festarse como cualquier síntoma depresivo, aunque lasformas más frecuentes son las depresiones melancólicas Los síntomas no cumplen criterios diagnósticos para un episodio mixtoy las depresiones atípicas. Estos síntomas a veces son de La alteración del estado de ánimo es suficientemente gravedifícil diagnóstico, ya que el paciente los atribuye a fac- como para causar deterioro laboral o en las relaciones contores externos. La valoración precisa y rigurosa es fun- los demás, ser motivo de hospitalización o existencia dedamental en un paciente con trastorno bipolar. síntomas psicóticos Mayor retardo psicomotor, más síntomas psicóticos, Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directosmás síntomas atípicos, un inicio más temprano, un ini- de una sustancia (droga o fármaco) o una enfermedad médica (por ejemplo hipertiroidismo)cio posparto y, en general, un mayor número de episo-dios de menor duración en comparación con las Fuente: Crespo JM; 2003.depresiones unipolares, son las principales característi- DSM-IV: clasificación Internacional de las enfermedades mentales según la American Psychiatric Association.cas clínicas de las depresiones bipolares.Episodio mixto hipomanía. Es frecuente (alrededor del 50-60% de los pacientes) que muchos individuos presenten al menosManía mixta o manía disfórica son otros nombres que un síntoma psicótico durante su evolución.recibe el episodio mixto, cuadro en el que concurren Dentro de los síntomas psicóticos, los episodioscaracterísticas clínicas diagnósticas tanto para un episo- maníacos son especialmente frecuentes en el contextodio maníaco como para un episodio depresivo mayor. de la enfermedad bipolar.En este episodio se suelen dar cita síntomas depresivosy síntomas maníacos de forma simultánea. Actualmente, y debido a su compleja presentación Asesoramiento desde la farmaciaquímica, se cuestiona si el estado mixto representa unatransición de manía a depresión o viceversa, o si por el Como se ha destacado en este artículo, si no se diag-contrario, está asociado a una ciclación ultrarrápida, se nostica y trata correctamente, la enfermedad bipolartrata de la superposición de 2 tipos de psicopatología, o puede tener un elevado coste sociosanitario tanto paraes una forma grave de manía. La manía disfórica inclu- el enfermo como para su familia. Desde la oficina deye una variación de presentaciones clínicas, en la que farmacia, el farmacéutico comunitario puede ofrecer apueden predominar síntomas maníacos y/o depresivos sus pacientes bipolares y a sus familias unos sencillossobre otros. consejos que, sin duda, mejorarán la convivencia con No debe olvidarse la importancia que tienen las este trastorno e incrementarán la calidad de vida de losideas autolíticas en estos estados mixtos, puesto que afectados y de las personas de su entorno.presentan un alto riesgo de suicidio. Del total de episodios maníacos, los estados mixtossuponen entre un 10 y un 15%. Consejos para los pacientes • Llevar a cabo una correcta autoobservación. Es fun-Síntomas psicóticos damental que el paciente se convierta en un experto en su enfermedad, que aprenda a manejarla y a con-Los síntomas psicóticos pueden hacer acto de presencia siderar los signos que preceden el comienzo de lasen todos los episodios afectivos con la excepción de la crisis para poder prevenirlas y minimizarlas.72 O F F A R M VOL 27 NÚM 6 JUNIO 2008
  5. 5. ÁMBITO FARMACÉUTICO Divulgación sanitaria ■• Tomar correctamente la medicación, ya que es la me- jor forma de evitar recaídas. El abandono repentino de la medicación, así como tomarla sin control médico, supone un alto riesgo de recaída de forma inmediata. Los cuadros recurrentes de alteración del• Prestar atención al sueño y evitar tanto el exceso co- estado anímico, en los que por lo menos se mo el déficit, respetando el ciclo natural del día para registra un episodio maníaco o de la actividad y de la noche para el descanso.• Adoptar hábitos de sueño, actividad y alimentación características mixtas, son el principal síntoma regulares, ya que la disciplina disminuye la vulnerabi- de enfermedad bipolar lidad a las recaídas. La estabilidad proporciona gene- ralmente mayor equilibrio.• Evitar o reducir al máximo las fuentes de tensión o de estrés, para lo que es necesario dosificar las tareas y ocupaciones y relativizar los problemas.• Adquirir la habilidad necesaria para evitar los enfados • Es fundamental para el propio paciente que los fa- y eludir conflictos, discusiones y polémicas, tratando miliares sepan manejar la situación, así como el de enfocar con calma y sin dramatismo las situacio- comportamiento adecuado en las diferentes fases de nes difíciles. la enfermedad.• Practicar ejercicio moderado, procurando no rebasar • Los familiares tienen que informarse sobre la enfer- el umbral de fatiga; el paciente debe intentar estar en medad y sobre los recursos disponibles para su trata- contacto con la naturaleza con la mayor frecuencia miento. posible. • Es importante que la familia disponga de un resumen• Evitar los regímenes alimenticios estrictos y pasar cronológico de la enfermedad. hambre, ya que así se incrementa la ansiedad, predis- • La familia deberá identificar los síntomas de recaída poniendo al paciente a las recaídas. referidos a cambios observados respecto al comporta-• Escuchar a personas de confianza que puedan actuar miento habitual y contactar de forma inmediata con como punto de referencia, puesto que éstos detecta- el psiquiatra. rán el inicio de una descompensación antes que el • Si bien no es conveniente la sobreprotección en nin- propio enfermo. gún caso, la familia debe brindar al enfermo cariño,• No consumir ningún tipo de tóxicos, puesto que ta- tolerancia y apoyo mientras el tratamiento hace efecto. les sustancias tienen capacidad para desencadenar una • La familia debe observar y escuchar al paciente para descompensación. conocer mejor su estado anímico, aunque no es oportuno darle siempre la razón, ni convencerle conConsejos para los familiares falsedades. • Los familiares deben atender a su propio bienestar, y• La familia debe liberarse de cualquier sentimiento de si es posible deben buscar ayuda asociándose con culpa respecto al estado del paciente, ya que la apari- otras agrupaciones de enfermos bipolares. ■ ción y desarrollo de esta enfermedad no guarda rela- ción con el ambiente familiar, la educación, las Bibliografía general relaciones de pareja, etc. Asociación Valenciana de Trastorno Bipolar. Guía orientativa del trastorno bipolar, (consultado el 22 de mayo de 2007). Disponible en: Tabla 4. Síntomas del episodio mixto según el DSM-IV http://www.avtbipolar.org/guia.htm Bourgeois ML, Verdoux H. Trastornos bipolares del estado de ánimo. Se cumplen los criterios diagnósticos tanto para un episodio Paris: Masson; 1995. maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto Cerecedo Pérez M, Combarro Mato J, Muñiz Fontaiña S, Rodríguez- en la duración) casi cada día durante al menos un período Arias Palomo JL. Trastorno bipolar, (consultado el 22 de mayo de 2007). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/bipolar.asp de una semana Crespo JM. Trastorno bipolar. Medicine. 2003; 8 (105): 5645-5653. Mena J, Correa R, Nader A, Boehme V. Trastorno afectivo bipolar: La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave Evaluación de cambios funcionales cerebrales a partir de la técnica como para provocar deterioro laboral o en las relaciones Neuro-spect Tc99mHMPAO. Alasbimn Journal. 2004; 6 (23). Article con los demás, provocar hospitalización o existencia de n.º AJ23-1, (consultado el 22 de mayo de 2007). Disponible en: síntomas psicóticos http://bellota.sisib.uchilecl/alasbimn/CDA/imprime/0,1208,PRT%2 53D6192%2526LNID%253D33,0.html Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos Vallejo J. Psiquiatría en atención primaria. Barcelona: Ars Médica; 2005. directos de una sustancia (droga o fármaco) o una Vieta E. Abordaje actual de los trastornos bipolares. Barcelona: Masson; enfermedad médica (por ejemplo hipertiroidismo) 1999. Vieta E, Colom F, Martínez-Aran A. La enfermedad de las emociones.Fuente: Crespo JM, 2003. El trastorno bipolar. Barcelona: Ars Médica; 200474 O F F A R M VOL 27 NÚM 6 JUNIO 2008

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