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Efecto de la agregación familiar en la caracterización clínica del Trastorno Afectivo Bipolar tipo I

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Efecto de la agregación familiar en la caracterización clínica del Trastorno Afectivo Bipolar tipo I

  1. 1. Artículo original Efecto de la agregación familiar en la caracterización clínica del trastorno afectivo bipolar tipo I en pacientes de población antioqueñaJenny García-Valencia, 1 M. D. MSc.; Carlos Palacio-Acosta,1 M. D.MSc.; Jorge Calle-Bernal, 1 M. D., Ricardo Sánchez-Pedraza,2 M. D.,MSc., Est. Ph. D.; María Isabel Restrepo-Martínez,1 M. D.; SaulFlórez-Mesa,1 M. D.; Juan David Velásquez-Tirado,1 M. D.; CarlosLópez-Jaramillo,1 M. D. MSc.; Gabriel Bedoya-Berrío,1 Biol. MSc.;Andrés Ruiz-Linares,1, 3 M. D., Ph. D., y Jorge Ospina-Duque,1 M. D.Resumen El objetivo de este estudio es caracterizar clínicamente a los pa-cientes con trastorno afectivo bipolar I (TAB I), teniendo en cuenta lapresencia de agregación familiar. Métodos: éste es un estudio observa-cional de corte transversal. Se extendieron genealogías de pacientes conTAB I, se identificaron familiares posibles afectados y psiquiatras quedesconocían los antecedentes familiares de los sujetos realizaron unaentrevista diagnóstica para estudios genéticos (DIGS) para confirmar eldiagnóstico y recolectar información clínica. Se efectuó el análisis esta-dístico con el método de correspondencias múltiples. Resultados: sedescriben las características clínicas del TAB I en este grupo de pacien-tes. En el análisis de correspondencias se identificaron diversasagrupaciones sintomáticas. Se encontró asociación entre agregación fa-miliar y mayor gravedad de los episodios depresivos junto con peorfuncionamiento intercrítico. Conclusiones: (1) las características clínicasy agrupaciones sintomáticas encontradas son similares a las descritasen la literatura médica. (2) Los pacientes con agregación familiar parecenpresentar un trastorno de mayor gravedad. (3) El análisis de correspon-dencias múltiples es una herramienta útil para estudios sobrefenomenología psiquiátrica.Palabras clave: trastorno afectivo bipolar, agregación familiar, caracte-rísticas clínicas, genética.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○1 Programa de Investigación en Psiquiatría Genética: Grupo de Investigación en Psiquiatría (Gipsi)del Departamento de Psiquiatría y Laboratorio de Genética Molecular (Genmol), Facultad deMedicina, Universidad de Antioquia.2 Unidad de Epidemiología Clínica y Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, UniversidadNacional de Colombia.3 Galton Laboratory, University College of London, Londres, Reino Unido. Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003 145
  2. 2. !○ ○ ○ García, J., M.D.; Palacio, C., M.D.; Calle, J., M.D., et al. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Abstract oscilación del estado de ánimo o tono energético vital, de días, se-Objective: To clinically characterize manas o meses de duración, quepatients with Bipolar Mood DisorderI (BD I), taking into account the pre- pueden ir desde el apagamiento osence or not of familial aggregation. depresión hasta la exaltación oMethods: This is an observational manía. Estos ciclos están separa-cross sectional study. The family dos usualmente por periodos detrees of the patients with BD I were remisión completa de la sintoma-extended, possibly affected relatives tología. Su curso es generalmentewere identified, and the Diagnostic crónico y recurrente (1). La preva-Interview for Genetic Studies (DIGS) lencia del TAB I en la poblaciónwas performed by psychiatrists who general oscila entre el 0,4% y eldid not know the family background 1,6%. En Colombia es de 1,2%, deof the subjects, in order to confirmthe diagnosis and recollect clinical acuerdo con el Segundo Estudio dedata. Results: The clinical characte- Salud Mental realizado en 1997ristics of BD I were described in this (2),(3).group of patients. In the correspon-dence analysis various symptomatic La etiología del TAB I parecegroups were identified. An associa- estar relacionada con factores ge-tion between family aggregation and néticos, como lo han indicadoworse outcome of the depressive estudios en diferentes grupos po-episodes, together with worse inte- blacionales (4),(5). En larepisode functioning was identified. Universidad de Antioquia, desdeConclusions: (1) The clinical charac- hace cinco años, se han realizadoteristics and symptomatic groups investigaciones en genética de TABfound are similar to those described I, pues la población antioqueñain the literature. (2) Patients with fa- ofrece ventajas para los estudios demily aggregation seem to have aworse outcome disorder. (3) Multiple mapeo de genes en entidades concorrespondence analysis is a very herencia compleja, por ejemplo,useful tool for the study of psychia- fundación por un pequeño númerotric phenomenology. de amerindios, españoles y africa- nos; ausencia de nuevasKey words: Bipolar disorder, fami- inmigraciones; conservación dely aggregation, disease attributes, apellidos de los primeros españo-genetics. les; grandes grupos familiares con Introducción escasa movilidad, y disponibilidad de registros civiles y eclesiásticos.E l trastorno afectivo bipolar I (TAB I) es una entidad psiquiá-trica de gran costo existencial, Además de estas característi- cas, se requiere una selecciónfamiliar y socioeconómico. Se carac- cuidadosa de muestras, par-teriza por episodios cíclicos de ticularmente en términos de146 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003
  3. 3. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Efecto de la agregación familiar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ " ○ ○fenotipificación o descripción clíni- exhaustivamente el trastorno y seca. Por esta razón se ha hecho exploró la asociación entre agrega-necesaria la investigación sobre la ción familiar de TAB I y lasfenomenología del TAB I, porque es variables: edad de inicio, gravedad,posible que existan subtipos clíni- número de episodios por año y fun-cos que estén más o menos cionamiento durante los episodiosrelacionados con factores genéti- y entre éstos.cos. En entidades como laenfermedad de Alzheimer y trastor- Métodosno de Tourette se han encontrado Éste es un estudio observa-características asociadas con agre- cional de corte transversal. Segación familiar (5),(6) y es posible entrevistaron 429 pacientes queque en TAB I ocurra algo similar. participaron en el estudio dirigidoEn trabajos previos se ha sugerido a la búsqueda de loci genéticos aso-que variables como la edad de apa- ciados al TAB I en Antioquia, de losrición, la gravedad del trastorno y cuales se confirmó el diagnósticola respuesta terapéutica pueden según criterios de DSM-IV en 305estar relacionadas con agregación individuos; de éstos se descartaronfamiliar, pero se requieren más es- 119, porque la información acercatudios que permitan establecer tal de sus antecedentes familiares o deasociación (7),(8),(9),(10). sus características clínicas era in- Además de su importancia suficiente, por lo cual entraron alpara la investigación genética, los estudio 186 pacientes. El tamañoestudios sobre fenomenología del de la muestra se basó en el mínimoTAB son útiles en la práctica clíni- aconsejable que permitiera realizarca, pues si se encuentran el análisis de correspondenciasdiferencias que permitan identificar múltiples, el cual es de 100 sujetossubtipos con características pro- (11),(12).pias, se podrían realizar inferencias Los individuos fueron ini-evolutivas y enfoques terapéuticos cialmente contactados a partir deespecíficos para cada paciente y los registros de pacientes del Hos-grupo familiar o étnico. La posibili- pital San Vicente de Paul y deldad de no encontrar diferencias Hospital Mental de Antioquia. Asería también valiosa para el cono- cada sujeto y su familia se les ex-cimiento general de este trastorno. plicó detalladamente el contenido El presente trabajo tuvo por y objetivos de la investigación paraobjetivo caracterizar clínicamente a que libremente pudieran decidir sulos pacientes con TAB, teniendo en participación. Para respaldar estacuenta la presencia de agregación decisión, los individuos firmaronfamiliar, para lo cual se describió un consentimiento. Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003 147
  4. 4. !○ ○ ○ García, J., M.D.; Palacio, C., M.D.; Calle, J., M.D., et al. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Con el propósito de identifi- tomó como la edad en años cum-car a los familiares afectados y plidos y se dividió en dos categoríasposibles afectados, una trabajado- de acuerdo con la mediana (£ 23ra social entrevistó a varios años y > 23 años); años de evolu-miembros de la familia, elaboró cui- ción de TAB I; episodios por año,dadosamente sus genealogías y tomada como número total de epi-a partir de esta información una sodios dividido por el número dehistoriadora las extendió. Poste- años de evolución del trastorno;riormente, a los casos índice comorbilidad psiquiátrica; intento—individuos afectados y posibles de suicidio; ciclos rápidos (al me-afectados— se les realizó la entre- nos cuatro episodios por año);vista diagnóstica para estudios proporción de manías (número degenéticos (DIGS)(13), por parte de episodios maniacos dividido por elpsiquiatras entrenados, con el fin número total de episodios); propor-de confirmar el diagnóstico de TAB ción de depresiones (número deI y recolectar la información sobre episodios depresivos dividido por ellas características clínicas. Para la número total de episodios); presen-elaboración del DIGS es necesario cia de episodios mixtos; tipo de lano sólo entrevistar al paciente, sino primera crisis (maniaca, depresivatambién a los familiares y revisar o mixta); episodios posparto, y fun-las historias clínicas de los sitios cionamiento intercrítico, medidodonde ha sido atendido. Los por la escala de evaluación de acti-psiquiatras desconocían los ante- vidad global (EEAG)(1).cedentes familiares del sujeto. Las variables relacionadas con características de los episodiosVariables depresivos fueron peso, apetito, Las variables relacionadas sueño, anhedonia, pérdida de in-con la agregación familiar fueron terés en las actividades, pérdida denúmero de familiares afectados (de- la energía, dificultad para concen-finida como número de familiares trarse, ideas de culpa, ideas decon TAB I en tres generaciones) y minusvalía, ideas de muerte, em-la agregación familiar (que se con- peoramiento matutino, delirios,sideró presente cuando el individuo alucinaciones, psicosis y funciona-tenía más de un familiar afectado miento durante la depresiónpor TAB I, en las tres generaciones). (clasificada como disfunción leveLas variables sociodemográficas y disfunción grave). Se considerófueron sexo, edad, estado civil, ocu- disfunción leve una disminuciónpación y escolaridad. en el funcionamiento laboral, so- cial y familiar no tan grave como Las variables relacionadas para requerir incapacidad, y dis-con características clínicas genera- función grave cuando se requirióles fueron edad de inicio, que se hospitalización, existió incapacidad148 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003
  5. 5. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Efecto de la agregación familiar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ " ○ ○completa para llevar a cabo las ac- En el programa SPAD-N 3.5tividades domésticas, escolares o se efectuó el análisis de las carac-familiares por mas de dos días o se terísticas clínicas mediante elpresentó psicosis. método de correspondencias múl- tiples, el cual permite determinar Las variables relacionadas agrupaciones de individuos, de va-con las características de los riables o de modalidades (distintasepisodios maniacos fueron hiperac- categorías que toma una variable),tividad, estado de ánimo (irritable cuando los datos son de naturale-y eufórico, sólo irritable, sólo eufó- za categórica. Basándose en unarico), aumento de la autoestima, representación gráfica de la asocia-conductas de riesgo, delirios, alu- ción entre las variables categóricascinaciones, psicosis, psicosis no dos a dos, se puede analizar la cer-congruente y funcionamiento du- canía entre individuos en términosrante la manía clasificada como de semejanza y proximidad entredisfunción leve y disfunción grave. modalidades de diferentes variablesSe consideró disfunción leve una en términos de asociación (11),(12).disminución en el funcionamiento Con esta técnica pueden introdu-laboral, social y familiar no tan cirse variables continuas quegrave como para requerir incapaci- participan como elementos suple-dad, y disfunción grave cuando se mentarios o ilustrativos pararequirió hospitalización, hubo inca- enriquecer la interpretación de lospacidad completa para llevar a cabo grupos o ejes. Se realizaron cuatrolas actividades domésticas, escola- análisis de correspondencias: en elres o familiares por más de dos días primero se utilizaron todas las va-o se presentó psicosis. riables; en el segundo, lasAnálisis estadístico características de los episodios de- presivos (peso, apetito, sueño, Se describieron las caracte- anhedonia, pérdida de interés enrísticas sociodemográficas y clínicas las actividades, empeoramientode los pacientes con la mediana matutino, pérdida de la energía,como medida de tendencia central pérdida de la concentración, ideasacompañada de rango intercuartí- de culpa, ideas de minusvalía, ideaslico para los datos cuantitativos, y de muerte, delirios, alucinacionesse emplearon medidas de frecuen- e intento de suicidio); en el tercero,cia y porcentajes para los datos las características de los episodioscategóricos. Con la prueba de Kol- maniacos (hiperactividad, logorrea,mogorov-Smirnov se encontró que taquipsiquia, aumento de la autoes-todas las variables continuas no tima, conductas de riesgo, deliriostenían distribución normal, por lo y alucinaciones), y en el cuarto, lascual se utilizó la mediana como características clínicas generalesmedida de resumen. del TAB (presencia de episodios Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003 149
  6. 6. !○ ○ ○ García, J., M.D.; Palacio, C., M.D.; Calle, J., M.D., et al. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○mixtos, funcionamiento durante la (rango intercuartílico entre 5 y 11depresión, episodios por año, co- años). Eran solteros 105 (56%), ca-morbilidad psiquiátrica, edad de sados 48 (26%), divorciados oinicio, funcionamiento intercrítico separados 21 (11%) y viudos 12y ciclos rápidos). Se utilizaron como (7%). Con respecto a la ocupación,variables ilustrativas el número de estaban empleados 57 (30%),familiares afectados con TAB y la subempleados 63 (34%), desem-agregación familiar. pleados 59 (32%), y eran estudiantes 7 (4%). Con el programa SPSS 10.0se exploró la asociación entre agre- Se encontraron 133 (71,5%)gación familiar con edad de inicio, sujetos con más de un familiar afec-número de episodios por año, pro- tado en tres generaciones, losporción de manías, proporción de cuales se tomaron positivos paradepresiones y funcionamiento in- agregación familiar y 53 (28,5%)tercrítico, con la ayuda de la prueba con uno o menos familiares afecta-U de Mann-Whitney, porque los dos.datos no tenían distribución nor- Características clínicasmal; la asociación entre agregaciónfamiliar y tipo de primera crisis, in- El 50% de los pacientes te-tento de suicidio, ciclos rápidos, nía una duración del trastorno deepisodio posparto, comorbilidad, 10,5 años o más (rango intercuar-funcionamiento durante las crisis tílico entre 4 y 20 años), una edady funcionamiento intercrítico, con de inicio que estaba por debajo deayuda de ji cuadrado o prueba los 24 años (rango intercuartílicoexacta de Fisher, y la correlación entre 19 y 30 años) y presentaba alentre número de familiares y edad menos 0,5 episodios del trastornode inicio, funcionamiento intercrí- por año (rango intercuartílico en-tico (GAF), número de episodios por tre 0,27 y 1 episodio por año).año, proporción de manías y de de-presiones, con ayuda el coeficiente El 85% de los episodios erande correlación de Spearman. Para maniacos (rango intercuartílico en-todas las pruebas se usó un índice tre 50 y 100%) y el 10% depresivosde significación de 0.05. (rango intercuartílico entre 0 y 40%), en la mitad de los pacientes. Resultados Del total de sujetos, el 43% De los 186 pacientes, 112 presentó a lo largo de la historia de(60%) pertenecían al sexo femeni- su trastorno únicamente episodiosno y 74 (40%) al masculino; tenían maniacos y el porcentaje restanteun promedio de edad de 38,7 ± 13,4 tuvo además episodios de otro tipo.años y el 50% de los sujetos tenía El 11% presentó episodios mixtos,menos de 8 años de escolaridad el 52% depresivos y el 6% hipoma-150 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003
  7. 7. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Efecto de la agregación familiar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ " ○ ○niacos. El primer episodio fue ma- tos de suicidio. El 25% presentabaniaco en el 71% y depresivo en el empeoramiento matutino y 31%,28% de los casos. El 18% de las síntomas psicóticos, de los cualesmujeres tenía antecedentes de psi- el 90% tenía delirios y el 47%,cosis posparto y el 3% era ciclador alucinaciones. Con respecto al fun-rápido. El 50% de los sujetos tenía cionamiento durante las crisisun puntaje de EEG en el periodo depresivas, el 75% tenía disfunciónintercrítico de 80 o más (rango in- grave y el 25%, disfunción leve.tercuartílico entre 70 y 90). El 9%tenía comorbilidad psiquiátrica. Caracterización clínica mediante análisis de Con respecto a las caracterís- correspondencias múltiplesticas clínicas de los episodios Análisis con todas las variablesmaniacos, el 55% tenía un estadode ánimo irritable y eufórico; el Basados en el histograma de26%, sólo eufórico, y el 18%, úni- valores propios, se hizo una inter-camente irritable. El 98% tenía pretación con tres ejes. De acuerdodisminución de la necesidad de con el análisis de las contribucio-dormir; el 96%, distraibilidad; el nes y de las coordenadas en cada85%, aumento de la autoestima; el eje de las diferentes modalidades de74%, conductas de riesgo, y el 81%, cada variable. Se definieron las si-síntomas psicóticos (80% con deli- guientes agrupaciones:rios y 41% alucinaciones), de loscuales el 4% eran incongruentes ! Eje I: conformado por una cate-con el estado de ánimo. El 100% goría de la que hicieron parte losde los sujetos tenía hiperactividad episodios depresivos; la pérdiday logorrea. de peso y del apetito durante la depresión; el insomnio de conci- Las características clínicas liación; hipersomnia; la pérdidade los episodios depresivos fueron: de energía; la ideas de culpa, deel 72% tuvo pérdida del apetito y el minusvalía y de muerte, y la pér-8% aumento. El 75% presentó in- dida de concentración; y unasomnio de conciliación; el 10%, segunda categoría conformadainsomnio tardío (despertar tempra- por pacientes sin episodios de-no), y el 15%, hipersomnia. El 96% presivos o episodios mixtos.tuvo anhedonia; el 97%, pérdida deinterés en las actividades; el 95%, ! Eje II: en este eje se configurópérdida de la energía; el 64%, ideas una categoría de pacientes conde culpa; el 82%, ideas de minus- los siguientes síntomas durantevalía; el 89%, dificultad para la manía: psicosis, delirios, alu-concentrarse; el 74%, ideas de cinaciones, psicosis congruente,muerte o suicidio, y el 17%, inten- aumento de la autoestima, con- Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003 151
  8. 8. !○ ○ ○ García, J., M.D.; Palacio, C., M.D.; Calle, J., M.D., et al. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ductas de riesgo, irritabilidad y ! Eje II: conformado por pérdida de euforia y disfunción grave. Por la capacidad de disfrutar; ideas otra parte, se conformó una ca- de culpa, de minusvalía y de tegoría de pacientes con muerte; delirios; alucinaciones; episodios hipomaníacos, sin au- funcionamiento durante la de- mento de la autoestima, presión, e intento de suicidio. En conducta de riesgo, ni psicosis este eje se configuró una catego- durante la crisis. ría de pacientes con pérdida de la capacidad de disfrutar; ideas! Eje III: en este eje se configuró de culpa, de minusvalía y de una categoría con episodios mix- muerte; delirios; alucinaciones; tos y los síntomas durante la incapacidad durante la depre- depresión (alucinaciones, deli- sión, e intento de suicidio. Por rios, disfunción grave e otra parte, se conformó otra ca- hiperactividad) y otra categoría tegoría de pacientes que no sin alucinaciones, delirios, psico- presentaban anhedonia, intento sis e hiperactividad durante la de suicidio, síntomas psicóticos, depresión. ideas de culpa, minusvalía o muerte, cuyo funcionamientoAnálisis con características de los durante el episodio sólo llegabaepisodios depresivos hasta disfunción leve. Basados en el histograma de ! Eje III: integrado por pérdida devalores propios se hizo una inter- energía, pérdida de interés y pér-pretación con tres ejes. De acuerdo dida de la concentración. En estecon el análisis de las contribucio- eje se conformó una categoría denes y las coordenadas en cada eje pacientes sin pérdida de energía,de las diferentes modalidades de con pérdida de interés en las ac-cada variable, se definieron las si- tividades y sin disminución de laguientes agrupaciones: concentración, y otra de pacien- tes con pérdida de energía y de! Eje I: conformado por peso, ape- concentración, y sin disminución tito, sueño y empeoramiento del interés en las actividades. matutino. Este eje configuró una categoría de pacientes con pér- Con respecto a las variables dida de peso, disminución del agregación familiar y número de apetito, insomnio de conciliación familiares afectados, no se encon- y de despertar temprano, y que tró proyección en estos ejes. se sienten peor en la mañana; y Análisis de características de los otra categoría de pacientes con episodios maniacos ganancia de peso, aumento del apetito, hipersomnia y que no tie- La hiperactividad y la logorrea nen empeoramiento matutino. fueron constantes, ya que se pre-152 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003
  9. 9. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Efecto de la agregación familiar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ " ○ ○sentaron en el 100% de los pacien- ! Eje I: integrado por episodiostes, por lo tanto, no entraron en el mixtos y ciclos rápidos. Se confi-análisis. Con las variables restan- guró una categoría de pacientestes, el histograma de valores con episodios mixtos y ciclos rá-propios sugirió una interpretación pidos, y otra sin episodios mixtosde dos ejes: o ciclos rápidos.! Eje I: conformado por taquipsi- ! Eje II: conformado por crisis por quia, aumento de la autoestima, año, funcionamiento durante la conductas de riesgo delirios y depresión y funcionamiento in- alucinaciones. Se configuró una tercrítico. Se definió una categoría de pacientes con ta- categoría de pacientes con epi- quipsiquia, aumento de la sodios frecuentes (más de 0,5 autoestima, conductas de riesgo, episodios por año), disfunción delirios y alucinaciones, y otra de pacientes sin aumento de la au- leve durante la depresión y me- toestima, conductas de riesgo o jor funcionamiento intercrítico, y delirios. otra de sujetos con episodios menos frecuentes (menos de 0,5! Eje II: integrado por estado de episodios por año), incapacidad ánimo y funcionamiento duran- durante la depresión y con peor te la manía. Se conformó una funcionamiento intercrítico. categoría de pacientes con esta- do de ánimo únicamente eufórico ! Eje III: integrado por comorbili- y con disfunción leve en el fun- dad. Con una categoría de cionamiento, y otra de pacientes pacientes con comorbilidad psi- con irritabilidad, acompañada o quiátrica y otra sin ésta. no de euforia, e incapacidad du- La agregación familiar y el rante los episodios. número de familiares afectados se Las variables agregación fa- proyectaron sobre el eje II, hacia lamiliar y número de familiares no se agrupación de pacientes con episo-proyectaron en estos ejes. dios menos frecuentes, incapacidad durante la depresión y peor funcio-Análisis de características generales namiento intercrítico.del TAB Exploración de asociación Basados en el histograma de entre agregación familiar y carac-valores propios, se hizo una inter- terísticas clínicas mediante análisispretación con tres ejes. De acuerdo bivariadocon el análisis de las contribucio-nes y las coordenadas en cada eje Al explorarse una asociaciónde las diferentes modalidades de entre agregación familiar y lascada variable, se definieron las si- variables relacionadas con lasguientes agrupaciones: características clínicas, se encon- Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003 153
  10. 10. !○ ○ ○ García, J., M.D.; Palacio, C., M.D.; Calle, J., M.D., et al. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Tabla 1a. Características clínicas generales del TAB I en sujetos con y sin agregación familiar Con agregación Sin agregación familiar familiar Valor de p Características n = 133 n = 53 clínicas Mediana Rango Mediana Rango intercuar intercuar tílico tílico Edad de inicio de 24 años 19-30 23 años 18,5-29 0,95 TAB Número de 0,5 0,25-1 0,53 0,31-1 0,71 episodios por año de enfermedad Proporción de 0,81 0,5-1 1 0,5-1 0,33 episodios maniacos Proporción de 0,11 0-0,5 0 0-0,29 0,10 episodios depresivos Funcionamiento 80 70-90 85 70-90 0,53 intercrítico (puntaje en GAF) Tabla 1b. Características clínicas generales del TAB I en sujetos con y sin agregación familiar Con agregación Sin agregación Características familiar familiar Valor de p clínicas n = 133 n = 53 n % N % Presencia de 54 41 26 49 0,32 únicamente episodios maniacos Presencia de al 73 55 24 45 0,25 menos un episodio depresivo Presencia de 12 9 9 17 0,13 episodios mixtos Presencia de 7 5 4 7.5 0,51 episodios hipomaniacos Comorbilidad 8 6 8 15 0,78 psiquiátrica Intento de suicidio 14 10,5 5 9 1 Ciclador rápido 6 4 8 15 0,32 Crisis posparto en 15 18 5 18 0,43 las mujeres Tipo de primer episodio " Maniaco 90 68 43 81 0,07 " Depresivo 43 32 10 19154 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003
  11. 11. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Efecto de la agregación familiar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ " ○ ○traron diferencias significativas en paciente. Pero no se halló correla-el funcionamiento durante el epi- ción entre número de familiaressodio depresivo (c2(1gl) = 5,4, p = afectados y las variables edad de0,02). Sin embargo, con las otras ca- inicio, proporción de manías y pro-racterísticas clínicas no se encontró porción de depresiones (p > 0,05).asociación (veánse tablas 1, 2 y 3). Se encontró asociación entre Se encontró una correlación el funcionamiento durante la depre-significativa con el número de cri- sión y el número de familiaressis por año de enfermedad (r = afectados (p = 0,026), quienes te--0,17, p = 0,02), esto es, quienes nían disfunción grave tenían mástenían más familiares afectados familiares afectados que los quepresentaban menos crisis por año, sólo habían presentado disfuncióny con funcionamiento intercrítico leve durante el episodio. No se ha-medido con EEAG (r = -0,23, p = lló asociación con las otras0,001), es decir, a mayor número variables relacionadas con caracte-de familiares afectados, menor fun- rísticas clínicas de los episodioscionamiento intercrítico en el depresivos y maniacos (p > 0,05). Tabla 2. Características clínicas de los episodios maníacos del TAB I en sujetos con y sin agregación familiar Con agregación Sin agregación familiar Características familiar n = 53 Valor de p clínicas n = 133 n % N % H iperactividad 133 100 53 100 … Logorrea 133 100 53 100 … D ism inució n de la 131 98 51 96 0,31 necesidad de dormir D istractibilidad 126 95 52 98 0,44 Estado de ánim o: • Sólo irritable 22 16 12 23 0,35 • Sólo eufórico 33 25 16 30 • Irritable y 78 59 25 47 eufórico Aum ento de la 112 84 46 87 0,82 autoestim a Conductas de riesgo 99 74 38 72 0,71 D elirios 102 77 46 87 0,16 Alucinaciones 50 38 26 49 0,13 Psicosis 105 79 46 87 0,29 Psicosis no 6 5 1 2 0,27 congruente durante la m anía Funcionam iento durante la m anía: • D isfunción leve 5 4 2 4 1 • Incapacidad 128 96 51 96 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003 155
  12. 12. !○ ○ ○ García, J., M.D.; Palacio, C., M.D.; Calle, J., M.D., et al. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Discusión y a varios familiares, la extensión de pedigríes y la revisión de histo- En este estudio se describen rias clínicas), la naturalezalas características clínicas de un retrospectiva de la mayoría de losgrupo de sujetos con TAB I y se datos introduce sesgos que limitanexplora si existe asociación entre la interpretación de los resultados.éstas y la agregación familiar. Aun-que se tomaron medidas para La edad de inicio fue similaraumentar la validez de los datos clí- a la reportada en otras partes delnicos (como la entrevista al paciente mundo, sin embargo, a diferencia Tabla 3. Características clínicas de los episodios depresivos del TAB I en sujetos con y sin agregación familiar Características Agregación familiar No agregación clínicas n = 73 familiar Valor de p n = 24 n % n % Apetito: • Pérdida 52 71 18 75 0,91 • Aumento 5 8 2 8 • Sin cambios 16 21 4 17 Sueño: • Insomnio de conciliación 56 77 17 71 0,84 • Insomnio tardío 7 9 3 12 • Hipersomnia 10 14 4 17 • Sin cambios 0 0 0 0 Anhedonia 70 96 23 96 0,79 Pérdida del interés 72 98 22 92 0,15 en las actividades Pérdida de la 71 97 21 88 0,10 energía Culpa 45 62 17 71 0,47 Minusvalía 62 85 18 75 0,35 Dificultad para 66 90 20 83 0,45 concentrarse Ideas de muerte o 57 78 15 62 0,17 de suicidio Peor en la mañana 17 23 7 29 0,59 Delirios 21 29 6 25 0,79 Alucinaciones 12 16 2 8 0,50 Psicosis 21 29 6 25 0,61 Funcionamiento: • Disfunción leve 18 52 12 50 0,02 • Incapacidad 55 75 12 50 Hiperactividad 7 9.5 4 16 0,45 durante la depresión156 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003
  13. 13. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Efecto de la agregación familiar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ " ○ ○de otros estudios, no se encontró del trastorno, en los cuales se hauna asociación entre la edad de ini- propuesto esta variable como sín-cio temprano y agregación familiar toma cardinal de la manía(14). Esto puede ocurrir porque el (16),(17),(18). Hay otros síntomastrastorno es difícil de identificar en que se presentaron con mucha fre-sus estadios iniciales (8),(15) o por- cuencia, como son la disminuciónque realmente no hay una en la necesidad de dormir y la dis-asociación entre edad temprana de traibilidad, que también se haninicio y agregación familiar para relacionado con el incremento de laesta población. energía. La gran mayoría de los episo- Cuando se utilizaron todasdios reportados por los pacientes las variables en el análisis de co-fue de características maniacas, y rrespondencias múltiples, secasi la mitad de ellos tuvo sólo cri- encontró un primer eje relaciona-sis de este tipo. Lo anterior puede do con síntomas depresivos; unser porque realmente los episodios segundo eje, con síntomas manía-maniacos son más frecuentes en cos, y uno tercero, con los síntomaseste grupo de pacientes o porque psicóticos de la depresión, lo cuallas manías son más reportadas que sugiere que la depresión y la ma-las depresiones, al ser más llama- nía son características diferentestivas y disfuncionales. dentro del trastorno. Además, el La frecuencia de ciclos rápi- tercer eje muestra un grupo condos fue muy baja comparada con predominio de síntomas mixtos ylo reportado en la literatura médi- psicóticos, lo que puede hacer pen-ca, y puede pensarse que la sar que existe una asociación entremuestra puede no ser representa- ambos grupos de síntomas y que-tiva de los sujetos con TAB, o que da el interrogante si constituyenrealmente sea menos frecuente que otro subtipo del trastorno.en otras partes. Al hacer el análisis única- Se encontró un alto porcen- mente con síntomas depresivos, setaje de sintomatología psicótica encontró un primer eje con sínto-durante la manía, que se correla- mas neurovegetativos que tenía dosciona con los hallazgos de la agrupaciones, una de pérdida deliteratura médica mundial (3). Clí- peso y apetito, insomnio y empeo-nicamente en la manía se ramiento matutino, que concuerdapresentaron como características con las descripciones que se hanconstantes la logorrea y la hiperac- realizado del subtipo melancólicotividad o aumento de energía, lo de depresión; y otra agrupación decual está de acuerdo con los últi- ganancia de peso, hipersomnia ymos estudios sobre fenomenología ausencia de empeoramiento matu- Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003 157
  14. 14. !○ ○ ○ García, J., M.D.; Palacio, C., M.D.; Calle, J., M.D., et al. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○tino, que concuerda con el subtipo episodios más graves que quienesde depresión atípica (3),(17). Tradi- sólo tienen euforia. Esto puede sercionalmente se había considerado explicado porque la agresividad enque este último subtipo era carac- la manía puede ser secundaria a laterístico de la depresión bipolar, sin irritabilidad del paciente y ésta ge-embargo, el melancólico se encon- nera mayor disfuncionalidad.tró con mayor frecuencia en estospacientes(3),(17). La mayoría de los pacientes evaluados tenía más de un familiar El segundo eje estuvo confor- afectado en tres generaciones, lomado por dos categorías: una cual está de acuerdo con el fuertecompuesta por anhedonia; ideas de componente hereditario del TAB enculpa, minusvalía y de muerte; de- la población de estudio. Es proba-lirios; alucinaciones; intento de ble que en los pacientes sin reportesuicidio, y disfunción grave duran- de familiares afectados hubiera unte la depresión. En la otra no se desconocimiento más que una au-presentaban las típicas cogniciones sencia del antecedente.depresivas y la disfunción era leve. Al analizar características ge- El tercer eje fue integrado por nerales del TAB I, se encontraronindicadores de disminución de los siguientes ejes en el análisis deenergía, con un primer grupo con correspondencias múltiples. El pri-pérdida de energía y concentración, mero muestra la relación existentepero sin disminución del interés en entre tener episodios mixtos y ci-las actividades; y otro grupo sin clos rápidos. En el segundo sepérdida de energía y de concentra- definieron dos categorías: una deción, pero con disminución en el pacientes con episodios frecuentes,interés por las actividades. Esto es disfunción leve durante la depre-contradictorio con la creencia co- sión y mejor funcionamientomún de que la pérdida de energía intercrítico, y la otra con episodiosestá acompañada por disminución menos frecuentes, disfunción gra-del interés. ve durante la depresión y peor En el análisis de las caracte- funcionamiento intercrítico. Estarísticas maniacas se encontraron última mostró una asociación condos ejes, el primero con síntomas agregación familiar y con el núme-psicóticos y conductas de riesgo, las ro de familiares afectados y elcuales pueden ser secundarias a la trastorno parece ser más grave enmisma psicosis; mientras que el quienes tienen familiares afectados.segundo eje, de estado de ánimo Esto es similar a lo hallado en ely funcionamiento, muestra que análisis bivariado, donde se encon-los pacientes con irritabilidad tró asociación entre agregaciónacompañada o no de euforia tienen familiar y las variables gravedad de158 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003
  15. 15. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Efecto de la agregación familiar ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ " ○ ○los episodios depresivos y peor fun- afectadas. La tercera explicacióncionamiento intercrítico. Es puede ser que en realidad exista unaprobable que al tener una mayor expresión diferencial del trastorno encarga genética, el trastorno pueda esta población mediada por factoresexpresarse con características clí- genéticos.nicas más graves, ya que si seconsidera la genética del TAB I Conclusionescomo multifactorial, la gravedad en Las características clínicasestos pacientes puede deberse al del grupo de pacientes son simila-efecto de varios alelos o, aun, de un res a las descritas en la literaturagen mayor. En este sentido, se han médica. El análisis de correspon-encontrado indicios de una asocia- dencias múltiples de lasción positiva entre gravedad y características clínicas de la depre-agregación familiar (8),(9),(15),(19). sión y de la manía es consistenteOtra posibilidad es que sea un fac- con las agrupaciones sintomáticastor medioambiental constituido por que se habían descrito en los estu-la disminución en la red de apoyo dios fenomenológicos de losde los pacientes, al ser varios los pacientes con TAB I.miembros afectados. Es necesario,para corroborar esta importante Los pacientes con agregaciónasociación, realizar estudios en pa- familiar parecen presentar un tras-cientes durante las crisis, tanto torno de mayor gravedad, lo cual esdepresivas como maniacas y, ade- indicado por más discapacidad du-más, investigaciones longitudinales rante los episodios depresivos ycuyo objetivo sea conocer el curso menor funcionamiento intercrítico.del trastorno y su asociación con laagregación familiar. Con este estudio se pudo observar que el análisis de corres- Además, se encontró que pondencias múltiples es unacuando hay mayor agregación fami- herramienta útil para estudios so-liar, hay menor número de crisis por bre fenomenología psiquiátrica, enaño. Esto puede explicarse por una los cuales las mediciones se efec-mayor tolerancia a la sintomatolo- túan predominantemente congía por parte de los miembros de las variables categóricas.familias con varios afectados, quie-nes no consideran que el paciente Agradecimientostenga una crisis cuando en realidadla está presentando. Otra posibilidad Este trabajo fue realizado cones que haya una mayor adherencia aportes de la Universidad de Antio-a los tratamientos, al tener más co- quia (Grant del CODI: CIM-2027) ynocimiento de la enfermedad por el Wellcome Trust de Londres (Grantcontacto cercano con otras personas # 056081, DFCM 3354). Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003 159
  16. 16. !○ ○ ○ García, J., M.D.; Palacio, C., M.D.; Calle, J., M.D., et al. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Agradecemos a los estadísti- 9. Moorhead S, Scott J. Clinical characteri- sitcs of familial and non-familial bipolarcos Daniel Camilo Aguirre y Hugo disorder. Bipolar Disorders 2000; 2:136-Grisales por sus valiosos aportes. 9. 10. Strober M. Relevance of early age of Ofrecemos agradecimientos a onset in genetic studies of bipolar affec-los pacientes, a las familias y a las tive disorder. J Am Acad Child Adolesccomunidades que han colaborado Psychiatry 1992; 31:603-10.con esta iniciativa, como también 11. Escofier B, Pages J. Análisis factorialesal Hospital Universitario San Vicen- simples y múltiples. Objetivos, métodos e interpretación. Bilbao: Dunod; 1990.te de Paul, el Hospital Mental deAntioquia y la Clínica Samein. 12. Lebart L, Morineau A, Piron C. Statisti- que exploratoire multidimensionelle. París: Dunod; 1995. Bibliografía 13. Nunrnberger J, Blehar M, Kaufman C. Diagnostic interview for genetic studies.1. DSM-IV. Diagnostical and statistical ma- Rationale, unique features and training. nual of mental disorders. 4th ed. Arch Gen Psychiatry 1994;51:849-59. Washington; 1994. 14. Carlson G, Bromet E, Sievers S. Pheno-2. Torres Y, Montoya I. Segundo estudio menology and outcome of subjects with nacional de salud mental y consumo de early and adult-onset psychotic mania. sustancias psicoactivas. Bogotá; 1997. Am J Psychiatry 2000; 157:213-19.3. Kaplan H, Sadock B. Comprehesive text- 15. Leboyer M, Bellivier F, McKeon P, Borr- book of psychiatry. 7th ed. Washington: man A, Pérez-Díaz F, Mynett-Johnson L, Williams & Wilkins; 1999. et al. Age of onset and gender resem- blance in bipolar siblings. Psychiatry Res4. Cradock N, Jones I. Genetics of bipolar 1998; 81:125-31. disorder. J Med Genet 1999; 36:585-94. 16. Akiskal H, Hantouche E, Bourgeois M,5. Plomin, De Fries, McClean, Rutter. Be- Azorín J, Sechter D, Allilaire J, et al. havioral genetics. 3rd. ed. New York: Toward a refined phenomenology of Freeman and Company; 1997. mania: combining clinician-assessment6. Santangelo S, Pauls D, Lavori P. Asses- and self-report in the French EPIMAN sing risk for the Tourette spectrum of study. J Affect Disord 2001;67:89-96. disorders among first-degree relatives of 17. Bourgeois M, Verdoux H. Trastornos bi- probands with Tourette syndrome. Am J polares del estado de ánimo. Barcelona: Med Genet 1996; 67:107-16. Masson; 1997.7. Coryell W, Endicott J, Keller M. Rapidly 18. Dilsaver S, Chen Y, Shoaib A, Swann A. cycling affective disorder. Demogra- Phenomenology of mania: evidence for phics, diagnosis, family history and distinct depressed, dysphoric, and course. Arch Gen Psychiatry 1992; euphoric presentations. Am J Psychiatry 49:126-31. 1999; 156(3):426-30.8. Grigoroiu-Sebanescu M, Martínez M, 19. Grigoroiu-Serbanescu M, Martínez M, Nothem M, Grinberg M, Sima D, Prop- Nothen MM, Propping P, Milea S, Mihai- ping P et al. Different familial transmission , lescu R, et al. Patterns of parental patterns in bipolar I disorder with onset transmission and familial aggregation before and after age 25. Am J Med Ge- models in bipolar affective disorder. Am net 2001; 105:765-73. J Med Genet 1998;81(397):404.160 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 2 / 2003

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