Comorbilidad en el trastorno bipolar

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Comorbilidad en el trastorno bipolar

  1. 1. RevisiónJ. Sánchez Moreno, A. Martínez Arán, E. Vieta Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88Comorbilidad en el trastorno bipolar Jose Sánchez-Moreno1 Resumen hyperactivity disorder, and personality disorders. Among Anabel Martínez-Arán2 the most common medical illnesses, comorbid migraine En la presente revisión se resume la literatura existente and diabetes were found. Further studies should compa- Eduard Vieta2 sobre comorbilidad psiquiátrica y médica en el trastorno re bipolar patients with and without comorbidity, as well 1 bipolar. Los artículos fueron obtenidos buscando en el as determine the relevance of establishing secondary o Facultad de Medicina Medline siguiendo los siguientes términos de búsqueda: parallel diagnoses. Finally, the association between bipolar Departamento trastorno bipolar y comorbilidad, abuso de sustancias, disorder and other comorbid disorders should be assessed de Psiquiatría abuso de alcohol, trastornos de ansiedad, TCA, obesi- in order to establish their influence on the illness course Universidad Autónoma dad, TDHA, Trastornos de la personalidad, migraña y and the response to treatment. de Madrid diabetes. 2 Para la selección de los artículos se priorizó los siguien- Key words: Bipolar disorder. Comorbidity. Axis I disorders. Programa de Trastornos tes criterios: tamaño de la muestra, utilización de crite- Personality disorders. Medical comorbidity. Bipolares del Hospital rios diagnósticos y métodos de evaluación estandarizados Clínic de Barcelona y calidad de la presentación. Institut Clínic Algunos estudios sugieren que los trastornos mentales de Neurociències que se asocian, más comúnmente, con el trastorno bipolar Concepto de comorbilidad Barcelona son el abuso de sustancias, trastornos de ansiedad, tras- tornos de la conducta alimentaria, trastornos por déficit La comorbilidad puede ser definida como la concu- de atención con hiperactividad y trastornos de la perso- nalidad. Entre las enfermedades médicas comórbidas más rrencia de 2 o más trastornos mentales ocurriendo comunes se encuentran la migraña y la diabetes. En el con uno u otro y/o con condiciones médicas. (Klerman futuro deberían realizarse estudios que comparen pa- 1990). Mientras algunos psiquiatras clásicos, por ejem- cientes bipolares con y sin comorbilidad, y determinar la plo Karl Jaspers (1973), postularon que todas las se- relevancia de establecer diagnósticos secundarios o pa- ñales de enfermedad deberían ser incluidas bajo un ralelos. Finalmente se debería evaluar la relación entre el único diagnóstico, en la actualidad se tiende a seguir trastorno bipolar y otros trastornos comórbidos, exami- sistemas diagnósticos DSM-IV y CIE-10, siendo la nando la influencia en el curso de la enfermedad y la comorbilidad la regla y no la excepción (Merikangas respuesta al tratamiento. 1990a). Aunque Feinstein fue el primero en utilizar el Palabras clave: Trastorno bipolar. Comorbilidad. Tras- término comorbilidad, el concepto ya era conocido tornos del eje I. Trastornos de la personalidad. desde hace mucho tiempo. Ya en los libros de Kraepelin Comorbilidad médica. (Kraepelin 1909) en algunos párrafos encontramos el concepto de “psicosis combinada”. Summary En la actualidad la literatura sobre comorbilidad psi- This review summarizes the literature on psychiatric and quiátrica ha crecido enormemente (Brieger and medical comorbidities in bipolar disorder. The articles Marneros 2000). Van Praag (1993) incluso habló de were obtained by searching MEDLINE with the following ella cómo un “parásito” del moderno sistema diag- Correspondencia: search words: bipolar disorder and comorbidity, substance nóstico. Eduard Vieta abuse, alcohol abuse, anxiety disorders, eating disorders, Programa de Trastornos obesity, ADHD, personality disorders, migraine, diabetes. La valoración de la comorbilidad está influida por una Articles were prioritised for inclusion based on the Bipolares serie de factores, algunos de los cuales adquieren un following considerations: sample size, use of standarized Institut Clínic de Neurociencias diagnostic criteria and validated methods of assessment, papel preponderante en el caso de la patología psi- Hospital Clínic de Barcelona and quality of presentation. Several studies suggest that quiátrica. La Tabla 1, inspirada en la revisión de Ferro Villarroel, 170 the most commonly psychiatric disorders, which appear y Klein, muestra estos factores. En los últimos años se 08036 Barcelona associated with bipolar disorder, are substance abuse, ha prestado especial atención al fenómeno de la E-mail: evieta@clinic.ub.es anxiety disorders, eating disorders, attention-deficit/ comorbilidad, hasta el punto que ha llegado a consti- 76 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88 77
  2. 2. J. Sánchez Moreno, A. Martínez Arán, E. Vieta Tabla 1. Factores epidemiológicos Cormorbilidad psiquiatrica Factores que influyen en las tasas – Coincidencia y trastorno bipolar (eje I) de comorbilidad – Sesgo muestral – Estratificación La comorbilidad con trastornos del eje I es común en Factores nosotáxicos pacientes con trastorno bipolar I-II. Datos del National – Amplitud del sistema clasificatorio Comorbidity Survey (NCS) mostraron que las propor- – Criterios de exclusión jerárquica ciones de pacientes con trastorno bipolar mostraban – Umbral diagnóstico un trastorno de ansiedad 35 veces mayor que en la – Sobreposición de criterios población general (Kessler y Cols, 1999). Durante la Factores metodológicos vida, entre el 65 y 90% de los pacientes bipolares – Efecto halo con trastorno bipolar I tendrían un trastorno comorbido – Patrón de respuesta de ansiedad (Kessler y Cols, 1999). Había un mayor – Tiempo evaluado riesgo de casi todos los trastornos de ansiedad inclu- Factores nosológicos yendo el trastorno de ansiedad generalizado, fobia – Síntomas asociados simple, fobia social, trastorno de pánico y trastorno – Patoplastia por estrés postraumático (Kessler y Cols, 1999). El concepto de comorbilidad en la manía fue el pri- mero introducido por Krauthammer y Klerman, quie- nes reportaron 21 casos de manía asociada con con- tuir un factor clave en la evaluación de costes sanita- diciones médicas o farmacológicas; como resultado rios. Aunque algunos investigadores la defienden como de esto, ellos propusieron el concepto de manía se- una realidad clínica (Wittchen, 1996), en nuestra cundaria. Siguieron a estas aportaciones, los traba- opinión se trata de un fenómeno estrechamente rela- jos de Cummings y Black sobre los síndromes cionado con el modelo nosológico. En general, los maniacos que ocurrían en el contexto de los trastor- estudios norteamericanos hallan cifras de comorbilidad nos psiquiátricos antecedentes o coexistentes (Black más elevadas que los europeos. Es posible que en y Cols, 1988a; Black y Cols, 1988b; Black y Cols, Europa prevalezca una disposición diagnóstica restric- 1989; Cummings, 1986), En el McLean First-Episode tiva y jerárquica, probablemente exagerada, mientras Mania Project (Strakowski y Cols, 1993; Strakowski que en los Estados Unidos domina el enfoque empíri- y Cols, 1992), la comorbilidad en 60 pacientes co-clínico, y las encuestas epidemiológicas realizadas bipolares maníacos y mixtos fue del 42%. En el mis- por personal poco cualificado, que llevarían a una mo proyecto, se encontró que las mujeres tenía 2.7 sobrevaloración de las cifras. veces más probabilidad de tener un diagnóstico de comorbilidad que los hombres. La Universidad de Cincinnati con el Mania First-Episode Project (Strakowski y Cols, 1992; McElroy y Cols, 1995; Trastorno bipolar y comorbilidad Keck y Cols, 1995) aportó una ratio mayor de comorbilidad psiquiátrica con respecto a la que se Los trastornos bipolares son categorías que se acom- había indicado en estudios previos -“66%” (47/71) pañan de altas tasas de comorbilidad, entendida ésta de pacientes bipolares- no encontrando ninguna dife- en el sentido de cumplir criterios para más de un rencia en las ratios de comorbilidad psiquiátrica en- diagnóstico. Las escuelas europeas, como hemos tre pacientes maníacos con primeros -y múltiples- comentado, tienden a jerarquizar y a despreciar el episodios- 71% (n=24) versus 62% (n=23), res- valor de síntomas asociados cuando diagnostican una pectivamente (Keck y Cols, 1995). patología mayor, como una enfermedad maníaco- depresiva, obviando diagnósticos paralelos de tras- torno de ansiedad, alcoholismo o ludopatía, por ejem- plo. Sin embargo, cuando el trastorno bipolar es “sua- Comorbilidad con abuso ve”, acostumbra a ocurrir lo contrario, y se prioriza de sustancias el diagnóstico comórbido soslayando el del trastorno afectivo. Evidentemente, esta práctica es totalmen- El abuso/dependencia de sustancias es muy común te desaconsejable, como también lo es atender ex- entre pacientes con trastorno bipolar. Se ha estima- clusivamente a listados de síntomas para establecer do que alrededor del 50% de pacientes bipolares un diagnóstico sin relativizar su contexto, lo que acaba tienen un trastorno por abuso de sustancias comportando una falsa y elevada comorbilidad. comórbido. 78 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88
  3. 3. Comorbilidad en el trastorno bipolarEn la mayoría de las sociedades el abuso de la sus- bipolar del 2,3% entre “alcohólicos” comparado altancia es común entre los sujetos que sufren trastor- 1% entre controles (Schuckit y Cols, 1997). En otrono bipolar. Sin embargo, el abuso de sustancias es, estudio con una muestra superior (n=12607) se hallómás que la mayoría de los otros trastornos psiquiá- una frecuencia de trastorno “bipolar o esquizofrenia”tricos, transculturalmente heterogéneo. La accesi- del 5,9% (Hoff y Rosenheck 1999).bilidad a drogas ilegales varía fundamentalmente encada país. Incluso el alcohol no está disponible de la La prevalencia del abuso de sustancias es difícil demisma manera en todos los países y culturas. De estimar, pues a menudo los consumidores pueden ne-igual modo, el abuso de cocaína es inferior en Euro- gar por diferentes motivos su consumo. En estudiospa que en Norteamérica (Sonne and Brady, 1999) epidemiológicos la prevalencia a lo largo de la vida de abuso de drogas en población general va desde 0,1%Estudios epidemiológicos con muestras extensas han en Taiwan hasta un 11,9% en USA (Kessler y Cols,encontrado que una alta proporción (más del 50%) de 1994, Merikangas y Cols, 1996, Weissman y Cols,sujetos bipolares en Norteamérica tiene historia de 1996). También las clases de sustancias usadas difie-abuso/dependencia de alcohol [(Epidemiological ren considerablemente. ECA (Regier y Cols, 1990)Catchment Area Study, ECA: 46% (Regier y Cols, (41%), NCS (Kessler y Cols, 1997) (46%) y en el1990); Estudio de Edmonton: 45% (Fogarty y Cols, estudio de Edmonton (Spaner y Cols, 1994)(34%) se1994); NCS: 64% (Kessler y Cols, 1997)]. En mues- encontró una mayor prevalencia de abuso de sustan-tras clínicas los números difieren más considerable- cias en sujetos diagnosticados de trastorno bipolar quemente [comorbilidad a lo largo de la vida: 66% (Mueser en la población general. Se han hallado ratios compa-y Cols, 1992); 30% (Winokur y Cols, 1998); 67% rables en estudios con muestras clínicas [34% abusopara hombres y 31% para mujeres (Rabinowitz y Cols, de estimulantes (Mueser y Cols, 1992). Entre sujetos1998)] Estos números pueden ser significativamente con una historia de abuso de sustancias se observó unmás pequeños en sociedades donde el alcohol es menos riesgo 7 veces mayor de cumplir criterios diagnósticosaceptado. Por ejemplo, en grupos Taiwaneses (Tsai y para trastorno bipolar (Russel y Cols, 1994).Cols, 1999) encontraron una prevalencia a lo largo dela vida inferior al 10% de trastornos de abuso de alco- Desde los años 80 se debate si hay una conexiónhol en una cohorte de pacientes bipolares. Sin embar- específica entre abuso de cocaína y trastorno bipolar.go, todos los estudios, a nuestro saber, señalan que Algunas observaciones clínicas soportan el punto delos trastornos bipolares están asociados con una alta vista que los abusadores de cocaína son mas propen-frecuencia de abuso/dependencia de alcohol. Los tras- sos a cambios de humor ciclotímicos. Sin embargo,tornos del espectro bipolar tales como la hipomanía o tales observaciones no fueron apoyadas completa-la manía breve recurrente se dan con una frecuencia mente por los estudios posteriores. La relación entresignificativamente más elevada de abuso/dependencia “bipolaridad” y abuso de cocaína condujeron a ensa-de alcohol. En Zurich un estudio de Angst (1998) yos de tratamiento con litio, los cuales mostraronencontró una frecuencia de más de un 20% de abuso alguna eficacia (Gawin y Kleber 1984, Nunes y Cols,de alcohol en el “grupo de espectro bipolar” compara- 1990) en abusadores de cocaína. En conjunto sedo un 8% entre los controles. En un estudio más re- apunta que los pacientes bipolares tienden al abusociente Angst y Cols, 2003 encontró una frecuencia de cocaína y otros estimulantes con más frecuenciamás elevada de abuso/dependencia de sustancias que los controles y más a menudo que otros sujetos(47,8%) y abuso/dependencia de alcohol (26,1%) en con otros trastornos psiquiátricos especialmente aque-sujetos hipomaniacos. El abuso comórbido de alcohol llos que sufren de depresión unipolar (Sonne y Bradypuede ser un predictor de un curso más desfavorable 1999, Winokur y Cols, 1998)del trastorno bipolar, aunque esto no ha sido total-mente probado (Sonne and Brady 1999). Sin embar- Hay una cierta controversia en cuanto al efecto delgo, diferentes estudios que han comparado pacientes abuso de sustancias en el curso del trastorno bipolar.bipolares con y sin abuso de alcohol han presentado En general los pacientes bipolares con y sin abuso deresultados en este sentido: pacientes bipolares con sustancias no parecen diferenciarse entre ellos tantoabuso de alcohol cometen mas intentos de suicidio, como se podía esperar. Entre las admisiones conse-sufren más a menudo de manía disfórica, tienen una cutivas a un hospital psiquiátrico, Rabinowitz y Cols,edad más temprana de inicio y peor evolución después 1998 encontraron que el abuso grave de sustanciasde 15 años de seguimiento que los de los pacientes (versus no abuso de sustancias) implicó una mayorsin abuso de alcohol (Coryell y Cols, 1998, Feinman y frecuencia de intentos de suicidio en los 6 mesesDunner 1996, Sonne y Cols, 1994, Winokur y Cols, previos y más conductas antisociales pero no se re-1995, 1998). Un estudio con una amplia muestra de gistraron diferencias substanciales con respecto a la2713 sujetos encontró una frecuencia de trastorno psicopatología y el curso. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88 79
  4. 4. J. Sánchez Moreno, A. Martínez Arán, E. Vieta En recientes investigaciones se sugiere que los pa- sistemáticamente. Los pocos casos aportados sobre cientes bipolares con abuso de sustancias comórbido comorbilidad en el TOC ocurren durante la depresión pueden presentar un peor curso y pronóstico de la bipolar y en los periodos de eutimia del trastorno enfermedad y esto es especialmente relevante de bipolar (Morel, 1866; Stengel, 1945; Baer, 1985; cara a su detección rápida así como a su tratamien- Gordon y Cols, 1986, Keck y Cols, 1986), con me- to (Cassidy y Cols, 2001; Vieta y Cols, 2001; Salloum jorías durante los episodios maníacos (Vieta y Cols, y Cols, 2000; Colom y Cols, 2000; Dalton y Cols, 1991; Vieta y Bernardo, 1992). 2003). Los pacientes bipolares con abuso o depen- dencia de alcohol muestran un mayor número de La primera evidencia importante de comorbilidad hospitalizaciones, más manías mixtas, una edad de entre TOC y BP viene del estudio ECA, donde Boyd y inicio precoz y más ideación suicida (Sonne and Brady, Cols, Observó que el TOC era mucho más prevalente 2002). Por otra parte, se han observado ratios supe- en el trastorno bipolar que en la población general riores de abuso y dependencia comórbidos de sus- (Boyd y Cols, 1984) tancias en BPI en comparación con BPII, aunque el Recientemente, estudios prospectivos y controla- número de pacientes BPII era reducido (Chengappa dos han sugerido ratios de TOC en el trastorno bipolar y Cols, 2000). Se han encontrado diferencias de del orden del 8% al 13% (Strakowski y Cols, 1993, género en relación a comorbilidad con abuso de al- Strakowski y Cols,1992, Strakowski y Cols, 1995, cohol en el trastorno bipolar. Más hombres que mu- McElroy y Cols, 1995, Keck y Cols, 1995). Otros jeres reunieron los criterios para alcoholismo a lo estudios sugieren ratios de frecuencias muchos más largo de la vida, pero el riesgo de padecer alcoholis- altas del TOC en el trastorno bipolar del 21% (Chen mo fue superior para las mujeres con trastorno bipolar, 6,3% vs 1,96% (Frye y Cols, 2003) y Cols, 1995a; Russo y Cols, 1997) al 35% (Kruger y Cols, 1995). Aunque un estudio del grupo de Después del abuso o dependencia de sustancias, pro- Kruger y colaboradores en el año 2000 encontraron bablemente el trastorno psiquiátrico más prevalente frecuencias de comorbilidad del TOC con el Tras- del Eje I en estudios epidemiológicos sea el trastor- torno Bipolar del 7%, mucho más consistente con no de pánico y el trastorno obsesivo compulsivo. Otros los resultados de los estudios previos (Strakowski y trastornos psiquiátricos comórbidos del Eje I con la Cols, 1995; Strakowski y Cols, 1992; McElroy y manía, son la bulimia nerviosa, trastorno de control Cols, 1995). de impulsos, y trastorno de hiperactividad por déficit de atención. Las discrepancias entre los resultados puede ser debidas a diferencias metodológicas, como el con- trol del estado clínico de los pacientes, o el uso de datos epidemiológicos versus clínicos. Similar a Trastornos ansiedad los resultados de Kruger y Cols, 2000 fueron los encontrados por McElroy y Cols, 2001 donde con La relación entre la ansiedad patológica y los tras- una muestra de sujetos de 288 pacientes encon- tornos bipolares es un tema al que se ha prestado traron ratios de frecuencia del 9%. En un estudio poca atención en la literatura especializada y más si más reciente con una muestra de 318 pacientes lo comparamos con la gran cantidad de investiga- la frecuencia de TOC fue baja, (3%), similar fue- ción y publicaciones dedicadas a la relación entre ron a la observada por Colom y Cols, 2000 (4%) y ansiedad y depresión (Vallejo 1990). Vieta y Cols, 2001 (2%). Las discrepancias pue- den también deberse a confusión entre TOC, per- Concerniente a la población en general, los indivi- sonalidad o trastorno de personalidad obsesivo-com- duos con trastorno bipolar tienen mayor riesgo de pulsivo. presentar trastornos de ansiedad comorbidos, espe- cialmente el trastorno de pánico y el trastorno obse- sivo-compulsivo. Los trastornos de ansiedad comór- bidos pueden predecir un tiempo para la recupera- Trastorno de pánico ción de los episodios del humor (Feske y Cols, 2000) La concurrencia del trastorno de pánico en pacien- tes con depresión mayor ha sido descrito desde hace años (Dinardo y Cols, 1990), sin embargo, la rela- Trastorno obsesivo compulsivo ción entre trastorno bipolar y trastorno de pánico ha sido poco investigada. Hasta hace poco, la comorbilidad del Trastorno Ob- sesivo Compulsivo (TOC) y el trastorno bipolar era Los resultados de diversos estudios sugieren que los considerado extraña y no se había investigado ataques de pánico no son infrecuentes entre pacien- 80 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88
  5. 5. Comorbilidad en el trastorno bipolartes psiquiátricos con trastorno bipolar y están aso- ciación entre bulimia nerviosa y manía carece de eva-ciados con pobre respuesta al tratamiento, inicio luaciones sistemáticas. Algunos estudios han observa-temprano del trastorno bipolar y riesgo familiar de do altas ratios de trastorno bipolar en pacientes contrastorno afectivo.(Goodwin and Jamison, 1990; bulimia nerviosa y sus familiares (Kassett y Cols, 1989)Rihmer and Pestality, 1999; Perugi y Cols, 1999; sugiriendo una asociación entre estos trastornos. LasDisalver y Cols, 1997; Manning, 1999; Pini y Cols, ratios de bulimia comórbida en el trastorno bipolar se1997). encuentran un rango de entre el 2 y el 15%, (Strakowski y Cols, 1993; Black y Cols, 1998a; Black y Cols,Estudios epidemiológicos encontraron una frecuencia 1988b; Strakowski y Cols, 1992; McElroy y Cols,de trastorno de pánico a lo largo de la vida del 18- 1995). En 61 pacientes con trastorno bipolar, Kruger33% en sujetos con trastorno bipolar (Chen y Cols, y colaboradores encontraron que 8(13%) cumplían1995b, Fogarty y Cols, 1994, Kessler y Cols, 1997). criterios para Trastorno por atracones, 15(25%) mos-Estudios realizados con población clínica encontraron traban síndrome de trastorno por atracones parcial yfrecuencias similares del orden del 15-37% (Cosoff un 10 (16%) reportaron atracones durante las nochesand Hafner 1998, Keck y Cols, 1995, Pini y Cols, además de durante el día. Las ratios reportadas en1997). Estudios genéticos con familiares han sugeri- este estudio eran mucho mayores que las ratios en-do que el trastorno de pánico puede estar contradas en muestras comunitarias (Kruger y Cols,genéticamente relacionados con el trastorno bipolar 1996). Otro estudio sugería que la bulimia nerviosa se(Wozniak y Cols, 2002; MacKinnon y Cols, 1998; presentaba con más frecuencia en pacientes mixtosMacKinnon y Cols, 2002; Rotondo y Cols, 2002). que en los maníacos puros (McElroy y Cols, 1995).La presencia de síntomas del espectro del trastorno Sin embargo, se ha observado una ratio aumentadade pánico en pacientes bipolares se ha asociado a de trastorno bipolar, especialmente trastorno bipolarniveles mayores de depresión, más ideación suicida II, en diversos estudios epidemiológicos de pacientesy mayor tiempo para la remisión clínica (Frank y Cols, con bulimia nerviosa (Muri y Cols, 1995). Hasta la2002). fecha no existía ninguna forma de cuantificar las alte- raciones específicas de la conducta alimentaria que presentan los pacientes con trastorno bipolar. La es-Fobia social cala Bipolar Eating Disorder Scale (BEDS) es una es- cala sencilla que permite evaluar de una manera rápi-La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno bipolar da y sencilla tanto la intensidad como la frecuencia decomórbido con la fobia social fue del 16% (McElroy y las diferentes alteraciones alimentarias en los pacien-Cols, 2001) al 40% (Cassano y Cols, 1998), mientras tes bipolares con el fin de poder realizar una interven-que los datos de Kessler y Cols, (1997) sugieren una ción adecuada según las necesidades especificas deprevalencia a lo largo de la vida del 18%. cada uno de los pacientes (Torrent y Cols, 2004).Trastornos conducta alimentaria Trastornos por control de impulsosLos estudios realizados sobre patología alimentaria Se han observado altas ratios de comorbilidad eny trastorno bipolar son más bien escasos, a pesar trastornos del control de impulsos en pacientes conde la frecuente comorbilidad entre trastorno trastornos afectivos (McElroy y Cols, 1992). En elalimentario y trastorno bipolar que los pocos estu- trastorno bipolar, las ratios de comorbilidad con tras-dios epidemiológicos realizados han confirmado, con tornos por control de impulsos se encuentran en uncifras por encima del 10% (Torrent y Cols, 2004). rango de 13 al 23% (Strakowski y Cols, 1993;Los escasos estudios epidemiológicos realizados Strakowski y Cols, 1992; McElroy y Cols, 1995;(Kaye y Cols, 1992; Simpson y Cols, 1992) confir- Kruger y Cols, 1995). Se ha sugerido que el controlman la asociación comórbida entre trastornos de impulsos comórbido predice el inicio del trastor-bipolares y alimentarios y, en particular, entre buli- no bipolar en la mayoría de los casos (Strakowski ymia y trastorno bipolar tipo II (Vieta y Cols, 2000). Cols, 1995). Otro estudio no encontró diferencias en ratios de trastorno por control de impulsos de con- trol entre pacientes con formas mixtas y puras deBulimia nerviosa/ trastorno trastorno bipolar (McElroy y Cols, 2001).por atracones Pocos estudios han medido directamente laLa ocurrencia de bulimia nerviosa y depresión ha sido impulsividad en el trastorno bipolar (Swann y Cols,descrita (Hudson y Cols, 1987); sin embargo, la aso- 2001). Observaron un mayor nivel de impulsividad Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88 81
  6. 6. J. Sánchez Moreno, A. Martínez Arán, E. Vieta utilizando la Barratt Impulsiveness Scale, en pacien- La asociación entre trastorno bipolar y TDAH es algo tes bipolares comparados con sujetos controles, in- menos abrumadora en adolescentes con trastorno cluso en remisión. Las medidas de impulsividad bipolar, estando el rango entre un 22 y un 88% correlacionan con la intensidad de síntomas manía- (Carlson y Cols, 1999). Otros estudios apuntan que cos pero no con síntomas depresivos. Estos datos aproximadamente 1/3 de los niños o adolescentes sugieren que la impulsividad posee componentes tanto con TDAH padecen además un trastorno depresivo estado como rasgo-dependientes. mayor y 1/5 tienen comorbilidad con trastorno bipolar (Biederman y Cols, 1999). Aunque se dispone de escasos estudios, es posible que la asociación entre trastorno bipolar e impulsividad vaya más allá de los episodios de la enfermedad. No está claro si la impulsividad entre-episodios es un Cormorbilidad entre trastorno bipolar factor de riesgo para el trastorno bipolar o una con- y trastornos de la personalidad secuencia de los múltiples episodios. (Moeller y Cols, 2001). (eje II) La comorbilidad del trastorno de la personalidad y los trastornos afectivos han ganado interés en la úl- Trastorno por déficit de atención tima década. o hay estudios epidemiológicos en po- con hiperactividad blación general para los trastornos de la personali- dad de la misma calidad que los realizados para los trastornos del Eje I. Los diseños de comorbilidad de Otro trastorno psiquiátrico del Eje I que ha sido los trastornos del eje II en el trastorno bipolar es descrito como comórbido con el trastorno bipolar generalmente tal que una cohorte de pacientes es el trastorno por déficit de atención con bipolares son evaluados con instrumentos hiperactividad. Un reciente estudio sugiere que el estandarizados para el trastorno de personalidad trastorno por déficit de atención con hiperactividad es altamente prevalente en el trastorno bipolar. En Hay variedad en los informes de prevalencia de tras- este estudio, 8(57%) de los 14 adolescentes tornos de la personalidad con el trastorno bipolar, los bipolares quienes habían sido hospitalizados par el rangos fluctúan entre 9 % (Koenigsberg y Cols, 1985) tratamiento de manía aguda o hipomanía también y el 89% (Turley y Cols, 1992). Estudios más re- cumplían criterios para déficit de atención con cientes indican que la prevalencia a lo largo de la hiperactividad (West y Cols, 1995). Otros estudios vida de trastornos de la personalidad en pacientes examinados la concurrencia de trastornos comórbidos bipolares oscila entre el 29-48% (Kay y Cols, 2002; en adolescentes bipolares hospitalizados (n=10) Brieger y Cols, 2003, Rossi y Cols, 2001, Vieta y comparados con adolescentes depresivos (n=33) y Cols, 2000; Barbato y Cols, 1998; George y Cols, con adolescentes con trastornos psiquiátricos no 2003, McIntyre y Cols, 2004). La mayoría de estu- afectivos. Los autores encontraron que el trastorno dios han encontrado preponderancia del cluster B por déficit de atención con hiperactividad, así como (Turley y Cols, 1992; Pica y Cols, 1990; Peselow y el trastorno de conducta, psicosis, y algún trastorno Cols, 1995; OConnell y Cols, 1991) o C (Koenigsberg de abuso de sustancias psicoactivas, eran todos y Cols, 1985; Carpenter y Cols, 1995; Zimmerman significativamente más comunes en pacientes y Cols, 1989; Alnaes y Cols, 1988). En 2 estudios bipolares que en pacientes unipolares. Además, tras- se han encontrado altas ratios de ambos cluster B y torno por ansiedad comórbido estaba presente en C (Dunayevic y Cols, 1996; Ucok y Cols, 1998). un 40-45% de los sujetos en los sujetos unipolares Estudios sobre trastorno bipolar comórbido con tras- y bipolares, pero en ninguno de los sujetos del gru- tornos de personalidad ha encontrado que entre el po control (Borchardt y Cols, 1995). 40 y 50% cumplen criterios para ser diagnosticados de trastorno de la personalidad (Ucok y Cols, 1998; La presencia de TDAH en hijos de pacientes bipolares Barbato y Cols, 1998; Kay y Cols, 1999; Dunayevich podría constituir un factor de riesgo para el desarro- y Cols 2000; Rossi y Cols, 2001; Vieta y Cols, 1999) llo de trastorno bipolar (Sachs y Cols, 2000). con una preponderancia de los clusters B y C. Dos estudios con muestras elevadas de niños con Los estudios de prevalencia de personalidad específi- manía encontraron un alta ratio de comorbilidad con ca en pacientes maníacos han encontrado ratios ele- el trastorno bipolar 90% (Faraone y Cols, 1997; Geller vadas sobre todo de cluster B (antisocial, bordeline, y Cols, 1998). Estas altas ratios pueden sugerir un narcisista e histriónico). Algunos trastornos de per- solapamiento más que comorbilidad. sonalidad que se encuentran frecuentemente en pa- 82 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88
  7. 7. Comorbilidad en el trastorno bipolarcientes bipolares son el obsesivo-compulsivo, límite, la secuencia temporal del inicio. Para identificar lanarcisita y evitativo (Brieger y Cols, 2003; Rossi y secuencia inicial estudios longitudinales deberán co-Cols, 2001), además se ha hallado comorbilidad con menzar al inicio de la enfemedad. Además es impor-Trastorno de la personalidad antisocial e histriónico tante identificar e investigar los factores de riesgo(Zarate and Tohen 1999; Koenigsberg y Cols, 1985; asociados. Estudios de comorbilidad psiquiátrica enBlack y Cols, 1988a; Pica y Cols, 1990; OConnell y manía sugieren que diversos trastornos concurren masCols, 1991; Wolf y Cols, 1988). frecuentemente con el trastorno bipolar que los es- perados por las estimaciones de las ratios basales.Las ratios del cluster A (paranoia, esquizoide, Futuras investigaciones requerirán evaluacionesesquizotipia) y personalidad cluster C (evitativo, de- prospectivas de pacientes bipolares en comparaciónpendiente, obsesivo compulsico y pasivo agresivo) con grupos que han sido seguidos longitudinalmentehan sido aportados inconsistentemente en un rangode 0 a 19% de pacientes bipolares (Stangl y Cols, El problema de la validez de las cifras de comorbilidad1985; Koenigsberg y Cols, 1985, Black y Cols, exige la realización de estudios focalizados en el tema,1988a, Pica y Cols, 1990, O’Connell y Cols, 1991, ya que muchas estadísticas se obtienen de estudiosWolf y Cols, 1988, Hyler y Cols, 1988). dirigidos a otros objetivos, que no controlan los sesgos específicos para esta variable. Otro aspecto que ya se ha comentado es la gran influencia de la prepara- ción del entrevistador en las cifras de comorbilidad.Cormorbilidad médica y trastorno Por este motivo, es necesario que se realicen estu- dios que comparen pacientes bipolares con y sinbipolar (eje III) comorbilidad, y determinen la relevancia de estable- cer diagnósticos secundarios o paralelos. En el futu-Desde los años 50 han ido surgiendo estudios que ro será preciso evaluar la relación entre trastornoponen de manifiesto la asociación entre la migraña y bipolar y otros trastornos comórbidos, examinar suel trastorno bipolar, tanto en adultos como en niños influencia con mayor profundidad en el curso de la(Cassidy y Cols, 1957; Younes y Cols, 1986; enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por lo tan-Merikangas y Cols,1990b; Breslau y Cols, 1993; to, la comorbilidad en el trastorno bipolar requiereMoldin y Cols, 1993). La probabilidad de migraña especial atención sobre todo con respecto a suscomorbida oscila entre el 26% y el 44% en pacien- implicaciones etiológicas, diagnósticas, pronósticastes con trastorno bipolar (Fasmer y Cols, 2001a; y terapéuticas.Mahmood y Cols,1999) La prevalencia de trastornobipolar entre los que sufren migraña fue del 8.6%(Robbins y Cols, 2000) . La migraña fue másprevalente en pacientes con trastorno bipolar II que Bibliografía recomendadaen los bipolares I (Fasmer y Cols, 2001a; Strakowskiy Cols, 1994; Fasmer y Cols, 2001b). La migraña en Alnaes R, Torgerson S. DSM-III symptom disorders (Axis I)andpacientes con trastorno bipolar es infradiagnosticada personality disorders (Axis II)in an outpatient population.e infratratada (Low y Cols, 2003). El trastorno bipolar Acta Psychiatr Scand 1988;78:485-92.con migraña se asocia a diferencias en el curso clíni- Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rossler W.co del trastorno bipolar y puede representar un subtipo Toward a re-definition of subthreshold bipolarity:del trastorno bipolar (Mahmood y Cols, 1999). epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord.Diferentes investigaciones han apuntado altas 2003;73(1-2):133-46.prevalencias de diabetes tipo 2 (Lilliker y Cols, 1980;Cassidy y Cols, 1999) así como riesgo de enferme- Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord. 1998;50(2-dad cardiovascular (Osby y Cols, 2001; Weeke y 3):143-51.Cols,1987; Harris y Cols, 1998) en pacientes quesufren el trastorno bipolar. Baer L, Minichiello WE, Jenike MA. Behavioural treatment of obsessive-compulsive disorder with concomitant bipolar affective disorder. Am J Psychiatry 1985;142: 358-60.Conclusiones Barbato N, Hafner R. Comorbidity of bipolar and personality disorder. Aust N Z J Psychiatry 1998;32:276-80.Para entender la asociación entre el trastorno bipolar Biederman J, Wilens T, Mick E, Spencer T, Faraone SV.y los trastornos comórbidos es importante conocer Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88 83
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