Insuficiencia renal aguda diapositivas

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Insuficiencia renal aguda diapositivas

  1. 1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA MEDICINA INTERNA Dra María J Martínez D Medico Internista-
  2. 2.  INJURIA RENAL AGUDA Detección temprana de la patología y manejo oportuno
  3. 3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DEFINICION: Es un síndrome clínico , que se caracteriza por una rápida reducción de la función renal; resultando en falla mantener el equilibrio electrolítico y acido-básico.
  4. 4. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Incapacidad para excretar productos nitrogenados derivados del metabolismo proteico. Para mantener la homeostasis hidroelectrolìtico y del equilibrio A-B
  5. 5. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Cuando la creatinina sérica aumenta > 26 mmol/l en 48h o aumenta mas de 1,5 x el valor de referencia. Debito urinario < 0,5 cc/k/h por mas de 6 h consecutivas. Valor de referencia del menor valor de creatinina en los últimos 3 meses.
  6. 6. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ESTADIOS 1: Incremento 1,5 a 1,9 x valor de referencia de creatinina serica 2. Incremento > igual 2 a 2,9 x el valor de referencia de creatinina serica Diuresis < 0,5 cc/k/h por mas de 12h. 3. Incremento > 3 x el valor de referencia o diuresis < 0,3 cc/k/h por mas de 24h.
  7. 7.  CRITERIOR RIFLERiesgo de injuria: aumento de creatinina serica x 1,5 o diuresis < 0,5 cc/k/h por 6hFalla o injuria: Aumento de creatinina serica x 2 o diuresis < 0,5 cc/k/h por mas de 12hLesión permanente: Aumento de creatinina serica > 3 x : diuresis < 0,3 cc/k/h por 24hEnfermedad renal terminal: perdida completa de la función renal por mas de 4 semanas: necesidad de diálisis.
  8. 8. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAEPIDEMIOLOGIA Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.
  9. 9. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINCIDENCIA Sólo se conoce en países desarrollados Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios. La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI. Es más frecuente en las personas mayores de 60 años
  10. 10. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL1.- Aporte sanguíneo adecuado2.- Integridad anatómica y funcional del órgano3.- Vía urinaria permeable
  11. 11. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAFORMAS DE PRESENTACION IRA prerrenal 60-70% La integridad del parénquima renal se encuentra conservada. Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal. IRA parenquimatosa 20-30% IRA Obstructiva 10%
  12. 12. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAAutorregulación
  13. 13. PG vasodil. AAngiotensina ii
  14. 14. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAETIOLOGIAPrerrenal Disminución del volumen intravascular efectivo - Pérdidas reales Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos. - Por redistribución Sx nefrótico, pancreatitis Reducción de gasto cardiaco Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias Vasodilatación periférica Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores Vasoconstricción renal Inhibición síntesis de prostaglandinas Vasodilatación de la arteriola eferente Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
  15. 15. INSUFICIENCIA RENALAGUDA
  16. 16. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAVALORACION CLINICAHiperazoemia prerrenal Sed Hipotensión ortostática Taquicardia Reducción de la presión venosa yugular Disminución de la turgencia cutánea Sequedad de mucosas Reducción de la sudoración Reducción de la diuresis
  17. 17. HALLAZGOS URINARIOS Y BIOQUIMICOS1. Disminución del flujo urinario2. Disminución del Na urinario3. Fracción de Na urinario < 1%4. Aumento del osmolaridad urinaria > 500 mosm/k5. Aumento de la densidad urinaria >10206. Sedimento urinario: cilindros hialinos transparentes
  18. 18. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO Corregir la patología de base: Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos antiarrítmicos Tratamiento de las infecciones Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-
  19. 19. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIA Intrínseco o intrarrenal  Vascular- grandes vasos Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma  Vascular –vasos pequeños Vasculitis  Glomerulares  Intersticio  Tubular NECROSIS TUBULAR AGUDA - Isquémica - Nefrotóxica
  20. 20. INSUFICIENCIA RENALAGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA Hipovolemia Bajo gasto cardiaco Vasoconstricción renal Vasodilatación sistémica
  21. 21. INSUFICIENCIA RENAL AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICAFármacos nefrotóxicos Gentamicina, amikacina Medios de contraste AntineoplásicosToxinas endógenas Mioglobina por una rabdomiolisis Hemoglobina Ácido úrico
  22. 22. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Aminoglucosidos Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento. Medios de contraste Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación.Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC
  23. 23. INSUFICIENCIA RENALAGUDAEVOLUCION CLINICAn Fase de mantenimienton Fase de inicion Fase de recuperación
  24. 24. FASE DE INICIO•Se puede evitar la necrosis si se restaura elflujo sanguíneo renal en caso de isquemia .•Disminución de la tasa de filtración glomerularpor la caída del flujo sanguíneo renal y de lapresión de ultrafiltración glomerular.•La porción recta del túbulo proximal y gruesadel asa del Henle son las más afectadas
  25. 25. FASE DEMANTENIMIENTO• Consolidación del daño parenquimatoso• Depuración de creatinina < 10 mlmin• Volumen urinario < 400 ml/dia .• Duración de 1 a 2 semanas.• Aparición de las complicaciones urémicas
  26. 26. FASE DE RECUPERACION1. Fenómenos de reparación y regeneración, precedido por incremento gradual de diuresis que generalmente es ineficaz en los primeros días.2. Normalización de la diuresis después de un tiempo3. Disminución de la creatinina y recuperación de la filtración glomerular4. Poliuria.
  27. 27. INSUFICIENCIA RENALAGUDAETIOLOGIAPosrenal Ureteral Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión externa. Cuello de la vejiga Cálculos, coágulo sanguíneo Uretra Estenosis, fimosis
  28. 28. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAHiperazoemia posrenal Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula) Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal Enfermedad prostática Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción
  29. 29. INSUFICIENCIA RENAL AGUDADIAGNOSTICOHistoria clínica y exploración física Investigar datos previos de función renal ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados? ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando? Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión? ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis? ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y dosis?
  30. 30. INSUFICIENCIA RENAL AGUDALABORATORIOBiometría hemáticaQuímica sanguínea Urea 15-40 BUN 7-18 Creatinina 0,7-1,5Análisis de orinaÍndices de Insuficiencia renal
  31. 31. UTILIDAD DEL PARCIAL DE ORINA1. Volumen urinario2. Sedimento urinario3. Proteinuria4. Hemoglobinuria-mioglobulinuria5. Cristales: acido urico, oxalato,hipurato
  32. 32. SEDIMENTO URINARIO:Prerrenal: no contiene células pero si cilindroshialinos.N.T.A : Cilindros granulosos pigmentados, célulasepiteliales y algunas veces micro hematuria-I.R.A renal : cilindros hematicos, eritrocitosdismorficos.
  33. 33. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINDICES DE INSUFICIENCIA RENAL Prerrenal Intrínseca Fena(%) < 1% >2 Una X Pcr X 100 Pna X Ucr Concentración de Na urinario (mEq/L) <10 mEq > 20 Densidad urinaria >1.018 <1.012 Indice de IR Una/Ucr/Pcr < 1 >1 Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos
  34. 34. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO RADIOLOGIA  PSA  Ultrasonido renal
  35. 35. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAUltrasonido renal
  36. 36. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
  37. 37. COMPLICACIONESEl riñón sano tiene 4 funciones principales:2. Eliminación de productos de desecho del metabolismo.3. Regularización de la homeostasis del medio interno4. Función Hormonal: Eritripoyetina, 1,25 DH colecalciferol, PG, renina etc.5. Catabolismo de algunas hormonas: gastrina, HC, paratormona.
  38. 38. INSUFICIENCIA RENAL AGUDACOMPLICACIONES Metabólicas Gastrointestinales Hiperkalemia Nauseas Acidosis metabólica Vómito Hiponatremia, Gastritis, ulceras, HVDA Hiperfosforemia Malnutrición Cardiovasculares Hematológicas Arritmias Anemia Edema agudo pulmonar HVDA, tendencia a sangrar Pericarditis H. T. A Infecciosas
  39. 39. SINROME UREMICO IRA oliguria e hipercatobolia. Trastornos neuropsiquiatricos: letargia, confusión,estupor, agitación, psicosis, asterixis, mioclonìashiperreflexia, síndrome de piernas inquietas, déficitneurológicos focales y convulsiones. Se hace frecuente la pericarditis, derrame pericardio,taponamiento cardiaco. Intensificación de síntomas gastrointestinales.
  40. 40. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO:6 niveles de actuación médica- La urgencia vital Tratamiento inmediato . Hiperpotasemia . Edema agudo de pulmón . Acidosis metabólica severa . Hiponatremia- Evitar o corregir la causa de IRA- Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales- Mejorar o corregir enfermedad de base- Evitar las complicaciones asociadas- Soporte nutricional
  41. 41. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO2. Nutricional3. Médico4. Sustitutivo
  42. 42. INSUFICIENCIA RENAL AGUDANUTRICIONAL Dieta enteral Dieta parenteral * Proteínas 0.6-0.8g/kg/día * Kcal 25-35 Kcal/kg/día * Sodio 2 g por día * Potasio 40 mEq/día * Líquidos Variable * Fósforo 600 mg/día
  43. 43. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO MEDICO DIURETICO DE ASA Base Fisiopatológica.  Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica.  Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico. Evidencia:  No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico.  Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.  No modifican el pronóstico
  44. 44. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO MEDICO DOPAMINA Base Fisiopatológica:  Incrementa el flujo plasmático Renal.  Incrementa el Filtrado Glomerular Total.  Incrementa la excreción de sodio. No se ha documentado beneficio.  Mortalidad.  Prevención de FRA.  Necesidad de Diálisis. Tiene potenciales efectos adversos.  Arritmias.  Isquemia miocárdica.  Isquemia intestinal.  Supresión de secreción de ADH.
  45. 45. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h Anuria: volumen <50 ml en 12 h Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL Acidosis severa: pH < 7,0 Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl Edema agudo pulmonar Encefalopatia urémica Neuropatia urémica Pericarditis Urémica Hiponatremia severa Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
  46. 46. INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO SUSTITUTIVO Diálisis peritoneal Hemodiálisis Terapias lentas continuas* La elección de la técnica depende de: Situación clínica del paciente Disponibilidad de acceso Tecnología disponible en el centro hospitalario Experiencia del personal
  47. 47. INSUFICIENCIA RENAL AGUDADIALISIS PERITONEALVentajas:  Requiere bajo nivel de tecnología.  Menor Inestabilidad Hemodinámica.  No requiere anticoagulación.  No requiere acceso vascular.Desventajas:  Bajo aclaramiento de urea.  Balance Nitrogenado Negativo.  Riesgo de Peritonitis. Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.
  48. 48. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAA favor de la A favor de laHemodiálisis Diálisis Peritoneal * Paciente catabólico * Paciente no catabólico * Paciente no hipotenso * Paciente inestable hemodinámicamente * Mal acceso vascular estable * Hemorragia activa * Enfermedad intraabdominal no diagnosticada * Cirugía reciente
  49. 49. Modalidades de Terapias LentasContinuas
  50. 50. Modalidades de Terapias LentasContinuasVENTAJAS Mejor estabilidad hemodinámica Menor riesgo de arritmias cardiacas Mejor apoyo nutricional Mejor control de líquidos Mejor control bioquímico Menor tiempo de estancia en UCIDESVENTAJAS Mayor riesgo de sangrado sistémico Mayor tiempo de inmovilización del paciente Más riesgo de problemas en el filtro Mayor costo
  51. 51. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16% Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29
  52. 52. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL1.- IRA de etiología desconocida2.- Sospecha de glomerulonefritis, enfermedad sistémica3.- NTA que no se recupera después de 4-6 semanas de diálisis
  53. 53. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo: – Edad avanzada – Hipovolemia – Hipotensión arterial – Sepsis – Diabetes mellitus – Insuficiencia renal previa – Insuficiencia hepática – Disfunción cardíaca – Exposición a nefrotóxicos
  54. 54. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Mantener un estado de hidratación adecuado Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal: – Tratamiento eficaz de las infecciones – Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Manejo adecuado de radiocontrastes

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