Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Derrame pleural

  • Login to see the comments

Derrame pleural

  1. 1. DERRAME PLEURAL VICTOR MENDOZA HENRIQUEZESTUDIANTE VII SEMESTRE DE MEDICINA UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA 2012
  2. 2. DERRAME PLEURAL• DEFINICION Es la acumulación de liquido en el espacio pleural, que s produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas, que controlan el flujo que ingresa en el espacio pleural y sale de él. DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
  3. 3. DERRAME PLEURAL• El espacio pleural :0 a 20 micras de espesor.• El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg. de peso. DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
  4. 4. DERRAME PLEURAL• DEFINICION Es la acumulación de liquido en el espacio pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas, que controlan el flujo que ingresa en el espacio pleural y sale de él. DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
  5. 5. DERRAME PLEURALFisiologia de acumulación de liquido:Presión hidrostática:• La presión hidrostática pleura parietal=30 cm H2O+ hidrostática intrapleural=5 cm H2O= efecto neto de 35 cm de agua.• Contrapone la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua - la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua = 26• PRESION DE FILTRACION NETA= 9 cm H20 =FORMACION DE LP.• LA PRESION VISCERAL TIENE PRESION – 10 CM H2O HACIENDO QUE EL LIQUIDO SE ABSORBA, DANDO UN TRANSITO DE +/- 5 A 10 LITROS DIA.
  6. 6. DERRAME PLEURALFisiologia de acumulación de liquido:Trasudado: Ultrafiltrado del plasma Presión hidrostatica Presión oncótica Alteraciones en circulación sistémicaExudado: Permeabilidad vasos pleurales a proteínas. Obstrucción de vasos linfáticos Enfermedades de la pleuraDERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
  7. 7. DERRAME PLEURAL Pared Espacio pleural Pulmon toracicaCapilar Capilarsistémico pulmonar Presion coloidosmotica (cmH2O) 34 34 8 8 Presion 26 26 Hidrostatica (cmH2O) 30 11 5 5 Gonzalez, A. Semiologia respiratoria Capitulo XV. Sindromes pleurales1994 35 16 9 10
  8. 8. DERRAME PLEURAL• Hay seis mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural:
  9. 9. DERRAME PLEURAL1. Incremento en la presión hidrostática capilar2. Disminución de la presión oncótica capilar3. Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso pulmonar total)
  10. 10. DERRAME PLEURAL4. Incremento en la permeabilidad vascular5. Compromiso del drenaje linfático, y6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma Cecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion
  11. 11. Derrames PleuralesMecanismos Fisiopatogénicos del Derrame Pleural 1. Incremento de la Formación: -↑Líquido Intersticial en el Pulmón -↑Presión Intravascular Pleural -↑Permeabilidad de los Capilares Pleurales -↑Proteinas en el Líquido Pleural -↑Producción del Líquido peritoneal -↓Presión Pleural - Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal 2. Disminución en la Absorción: - Obstruución Linfática Pleural - Elevación de la Presión Venosa Sistémica - Disfunción del Sistema Acuaporina PleuralEn Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;1-20. En Verkman AS, Et al. Am J PhysiolLung Cell Mol Physiol 2000;278:867-69. En Eid AA, Et al. Chest1999;115:1066-69En Kirshner PA. Chest Surg Clin North Am 1998;8:449-72.En Wiener-Kronish JP. Ann Rev Physiol 1993;55:209-26.
  12. 12. DERRAME PLEURAL• Derrames pleurales transudativos: trastorno en la presión normal en el pulmón, siendo la insuficiencia cardíaca congestiva la causa más común.• Derrames pleurales exudativos: inflamación de la pleura y a menudo son causados por enfermedad pulmonar: cáncer pulmonar , neumonía, tuberculosis y otras infecciones pulmonares, reacción a fármacos, asbestosis y sarcoidosis www.umm.edu/esp_ency/article/000086.htm
  13. 13. Causas Principales de Derrame Pleural Causa Transudados ExudadosInsuficiencia Cardiaca Congestiva Si NoNeumonías No SiNeoplasias No Si- Pulmón No Si- Mama No Si- Linfoma Si No- Mesotelioma y Otros No SiTromboembolia Pulmonar A veces A vecesEnfermedad Viral No SiCirugía de Bypass Coronario No SiCirrosis Hepática y Ascitis Si NoTuberculosis No SiLight RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;87-95.
  14. 14. Derrames Pleurales Causas de Derrame Pleural Trasudativos * Insuficiencia Cardiaca Congestiva. * Síndrome Nefrótico. * Cirrosis Hepática. * Síndromde de Meig. * Hidronefrosis. * Dialisis Peritoneal. * Ex vacuo.Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95.En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman s Pulmonary Diseases andDisorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
  15. 15. Derrames Pleurales Causas de Derrame Pleural Exudativos1.- Muy Comunes: - Paraneumónicos. - Malignos. - Tromboembolia Pulmonar.2.- Comunes: - Pancreatitis. - Abscesos Hepáticos y Subfrénicos. - Peritonitis. - Tuberculosis. - Colagenopatias: LES, AR, etc.3.- Poco Comunes: - Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural. - Quilotórax. - Uremia. - Radioterápia. - Sarcoidosis. - Síndrome de Uñas Amarillas. - Síndrome de Hiperestimulación Ovarica. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;87-95. En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
  16. 16. Derrames Pleurales Causas Farmacológicas de Derrame Pleural * Aciclovir. * Amiodarona. * Bromocriptina. * Ciclofosfamida. * Dantroleno. * D-panicilamina. * Isotretinoina. * Metotrexate. * Metilsergida. * Mesalasina. * Mitomicina. * Nitrofurantoina. * Practolol. * Propiltiuracilo. * Procarbazina. * Alcohol absoluto. * Simvastatina. * Sodio Morruate. * Acido Valproico. * Interleucina 2.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;87-95. En Morelock SY, Sahn SA. Chest 1999;116:212-21.
  17. 17. Derrames Pleurales Cuadro ClínicoSINTOMAS:* Disnea progresiva.* Dolor toracico pleurítico.* Tos Seca.* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.SIGNOS:* Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesiculatrasmisión de la voz en el hemitórax afectado.* Abombamiento del hemitórax.* Matidez a la percusión.* Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
  18. 18. Derrames Pleurales Efectos Fisiológicos del Derrame Pleural En el Diafragma: - Desenso. - Fijacíón. - Inversión con movimiento paradógico. En el Pulmón: - Atelectásia pasiva. - Alargamiento del tórax. - Restricción ventilatoria. -↓PaO2 y ↑D(A-a)O2 -↑Cortocircuitos intrapulmonares. En el Corazón: - Colapso diastólico del ventrículo derecho. - Intolerancia al ejercisio.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;1-20. En Nichida O, Et al. Crit Care Med 1999;27:583-87.En Wang JS, Et al. Chest 107:1610-14
  19. 19. Derrames Pleurales Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típico en Posición Supina 1. Borramiento del ángulo costofrénico. 2. ↑ densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar. 3. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática. 4. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior. 6. Acentuación de la cisura menor. 7. Casquete pleural apical.Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser-Paré Diagnóstico de lasEnfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia,Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.
  20. 20. Derrames Pleurales Signos Radiológicos de Derrame Pleural SubpulmonarFraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser-Paré Diagnóstico de las Enfermedades delTórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.
  21. 21. Derrames Pleurales Signos Radiológicos de Derrame Pleural CardiogénicoFraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser-Paré Diagnóstico de las Enfermedades delTórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.En Broaddus VC. Eur Respir Mon 2002;22:157-76.
  22. 22. Derrames Pleurales Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típico en Posición SupinaFraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser-Paré Diagnóstico de lasEnfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia,Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Light RW, Balk RA. Pulm Dis Board Rev2002;8:1-12..
  23. 23. DERRAME PLEURAL• Toracentesis y análisis del líquido pleural. Requiere menos de 30 ml de líquido.• En derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos
  24. 24. Derrames Pleurales Etapas Anatomopatológicas de los Derrames Exudativos Estadio de Pleuritis Seca: - Solo dolor pleuritico. - Solo matidez a la percusión. Estadio Exudativo: - Inflamación → Permeabilidad vascular → Formación de Líq. Pleural. - Líquido claro, esteril, con pH > 7.2 y rico en neutrofilos. Estadio Fibrinopurulento: - Migración de bacterias → Activ. de enzimas y citoquinas inflamatorias. - Formación de coagulos de fibrina. - Líquido turbio o pus franca. - Tinción de Gram y cultivos (+), pH < 7.2, Glucosa < 60 mg /dl. Estadio de Organización: - Aparición de fibroblastos → Form de Membrana de fibrina. - Engrosamiento pleural → Atrapamiento pulmonar. - Loculación → Fistula broncopleural → Abscesos → Empiema por nesesidad.Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
  25. 25. CRITERIOS DE LIGHT. EXUDADO. Indice. P Pleur / P sérica > 0.5 Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6 LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200) Otros criterios de exudado. Colest en LP >60mg/dl. Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural. Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6. Light. Eur Respir J 1997;10:476.
  26. 26. Derrames Pleurales Diferenciación entre Exudados y Trasudados por Citoquimico Sensibilidad Especificidad Prueba Diagnóstica para Exudado para ExudadoRelación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82%Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%Albumina Sérica - Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%* Uno o más es criterio diagnóstico.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
  27. 27. Derrames Pleurales Pruebas Diagnósticas de Acuerdo a la Apariencia del Líquido Apariencia Prueba Indicada Interpretación del Resultado Hemorrágico Hematocrito 1-20% → Cáncer, TEP o Trauma > 50% Hto. Sanguineo → Ηemotórax Turbio Centrifugación Supernadante turbio → Lípidos altos. Supernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl → Quilotórax > 50 y < 110 mg / dl → Medir Lipoproteinas Quilomicrones → Quilotórax < 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl → Pseudoquilotórax Olor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos → Empiema o Infección por Anaerobios Medir pH Liq. Pleural < 7.20 →Empiema, Artritis Reumatoide Medir Glucosa Liq. Pleural < 60 →Empiema, Artritis Reum, TB, Cáncer Color Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U → Pleuritis Tuberculosa Celularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos →TB Pleural, Cáncer Achocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a Pleura En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86. En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.www.reeme.arizona.edu
  28. 28. Derrames Pleurales Clasificación de los Derrames Paraneumónicos de LightClase I: Derrame No Significativo < 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis)Clase II: Derrame Paraneumónico Típico: - > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito -Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-) -Tx solo con antibiótico.Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe: -pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal. -Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-). -Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple: -pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+) -Líquido turbio no loculado. -Tx Sonda Endopleural + Antibióticos.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic EffusionsChest 1995;108:299-301.
  29. 29. Derrames Pleurales Clasificación de los Derrames Paraneumónicos de LightClase V: Derrame Pleural Complicado Complejo: -pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+) -Multiloculado. -Tx con Sonda Endopleural + Fibrinolíticos.Clase VI: Empiema Simple: -Pus franca. -Pus Libre o 1 Loculo. -Tx con Sonda Endopleural + Decorticación.Clase VII: Empiema Complejo: -Pus franca. -Múltiples Lóculos. -Tx Sonda Endopleural + Fibrinolíticos o Toracoscopía o Decorticación. En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic Effusions Chest 1995;108:299-301.
  30. 30. Derrames Pleurales Indicaciones de Sonda Endopleural en Derrames Paraneumónicos Derrames grandes ( ½ del hemitórax) Loculaciones. Tinción de Gram (+) en líquido pleural. Cultivo (+) en líquido pleural. Pus franca o líquido muy turbio. pH del líquido pleural < 7.2En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rded. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204-218.En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158-1171.
  31. 31. Derrames Pleurales Tratamientos de Derrames Paraneumónicos 1.- Medicos: Antibióticos. Toracentesis diaria. Sonda Endopleural. Inserción de cateter percutaneo guido por imagen Intilación de fibrinoliticos intrapleurales. Drenaje por succión. Toracoscopía médica. 2.- Quirúrgicos: Toracoscopía videoasistida. Toracotomía estandar con decorticación y lavado. Toracotomía abierta (drenaje abierto).En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rded. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204-218.En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158-1171.
  32. 32. Derrames Pleurales Indicaciones de Toracocentesis Terapeutica1. Remover el líquido pleural de derrames paraneumónicos complicados, empiemas, neumotórax y quilotórax.2. Mejorar los síntomas secundarios al derrame pleural (disnea, tamponade, cianosis, etc) de tipo maligno, quilotórax e hidroneumotórax iatrogénico.3. Remover el líquido pleural para evaluar el estado del pulmón y la pleura.En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.
  33. 33. TORACOSENTESIS procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural por puncion con una aguja hipodermica o un trocar. puede ser. diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc. toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de un tubo de drenaje. mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el volumen pulmonar:disminución de la tensión superficial. fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado
  34. 34. TORASENTESIS
  35. 35. www.reeme.arizona.edu
  36. 36. www.reeme.arizona.edu

×