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  1. 1. TERZO NUMERO 1 -1TSRM FOR EVERYONE e r b m e ic Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaD IMPEGNO E DEDIZIONE P O R TA N O A L L A G R AT I F I C A Z I O N E ume ro veryone In q uesto n RICERCA TSRM  t s r m f o r e Lʼuso delle Banche dati Biomediche: PubMed: Le strategia di Ricerca MEZZI DI CONTRASTO I Mezzi di contrasto organo iodati generalità e reazioni avverse. TC Dentascan Lo Staff augura LAW & RADIOLOGY Buone Feste Eʼ Illegittimo imporre ai TSRM Mansioni dequalificanti MEDICAL IMAGING Realtà virtuale in Medicina In questa Professioni Sanitarie la scelta Aspetti Tecnici ed applicativi Edizione Speciale del volume rendering Dossier Medicina vincente .... Nucleare RISONANZA MAGNETICA Rubrica Smartphone Mobi-Track con sequenze ce nella diagnosi vascolare arteriosa degli arti inferiori ECONOMIA SANITARIA ASS. DI Bacheca Corsi VOLONTARIATO ECM La situazione economica CALABRIARADIOLOGY attuale in pillole www.calabriaradiology.comIN COL LAB ORAZION E CON RUBRICA INFORMATICA Associazioni di Volontariato Collegio TSRM per Steve Jobs TSRM Catanzaro-Crotone-Vibo Valentia www.radiologia.us 1
  2. 2. TSRM FOR EVERYONE PERIODICO QUADRIMESTRALE TECNICO-SCIENTIFICO Direttore Responsabile: La Redazione di Tsrm for everyone augura Buon Natale e Ciliberto Antonio Felice Anno Nuovo. Per il 2012 stiamo cercando di ampliare le Aree della Vice Direttore: Vaiti Vincenzo rivista ed abbiamo bisogno di colleghi molto volenterosi che abbiano voglia di realizzare progetti formativi per laVice Direttore Vicario: Romeo Alfonso nostra professione. Sul sito è stato implementato un forum (accessibile tramite Segretaria: Mauro Gioconda registrazione gratuita) attraverso il quale è anche possibile interpellare degli esperti in varie materie e discipline per Segretario: Teodoro Andrea dare risposta alle vostre domande. Segretario: Vescio Franco A presto. Comitato Scientifico Lo Staff. • Dalle Monache Daniele • Irene Rigott • Lopez Antonio • Santucci Stefano Il progetto per la realizzazione di questa rivista nasce dalla • Scalzo Cesare volontà di promuovere la Professione del Tecnico Sanitario di • Schimmenti Giovanni Radiologia Medica. TSRM for everyone spazia nei diversi campi • Sciacca Francesco di interesse del TSRM. Le nuove tecnologie trovano immediata • Teodoro Andrea applicazione, in ambito sanitario, proprio nei settori nei quali • Vaiti Vincenzo opera il TSRM e da ciò consegue una continua evoluzione di strumenti e metodiche: TSRM for everyone intende proporsi come luogo di incontro, confronto e aggiornamento. Perché TSRM “for everyone”, “per tutti” ? -! Perché questa iniziativa editoriale prevede il coinvolgimento non solo dei TSRM ma anche di ogni altro Professionista dellArea Sanitaria che voglia collaborare ed apportare il proprio Direzione, Redazione, contributo; Amministrazione -! Perché TSRM for everyone vuole essere, oltreVia loc. Cantone cap 88020 Jacurso. che pubblicazione tecnico-scientifica, anche “riflettore” per illuminare con la giusta luce ilProgetto Grafico ed Impaginazione TSRM, la sua Formazione, le sue Conoscenze e TSRM Vaiti Vincenzo le sue Competenze, al fine di migliorare i rapporti con gli altri Professionisti Sanitari, con tutti gli Stakeholders e con gli Utenti. Autorizzazione N°1/2011 Reg.Stampa Speriamo che liniziativa sia apprezzata e che sempre maggiore del Tribunale di Lamezia Terme sia il numero di coloro che intendano aderire ad essa attraverso la produzione e linvio, alla Redazione di TSRM for everyone, di lavori tecnico-scientifici. Iscrizione al ROC N°21176 La Redazione di TSRM for everyone. 2
  3. 3. TSRM FOR EVERYONE PERIODICO QUADRIMESTRALE TECNICO-SCIENTIFICOINDICEL uso della Banche dati Biomediche PubMed le strategia di Ricerca ’ Pag 4Dentascan Pag 19I Mezzi di contrasto organo iodati generalità e reazioni avverse Pag 37Realtà virtuale in Medicina Aspetti Tecnici ed applicativi del volume rendering Pag 42Mobi-Track con sequenze ce nella diagnosi vascolare arteriosa degli arti inferiori Pag 47Rubrica Radiologia Pediatrica pag 58E’ Illegittimo imporre ai TSRM Mansioni dequalificanti Pag 59La situazione economica attuale in pillole Pag 61Rubrica Informatica Pag 65Rubrica dedicata alle applicazioni per smartphone Pag 67Bacheca Corsi ECM Pag 69Professioni Sanitarie la scelta vincente Pag 70Associazione AITASIT Pag 74Associazione AITRO Pag 75 Potete scaricare gratuitamente la nostra rivista dal sito www.radiologia.us, vogliamo che l’informazione sia libera priva di costi per il lettore, partecipate alle prossime edizioni inviandoci una mail tsrmforeveryone@gmail.com 3
  4. 4. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica L’USO DELLA BANCHE DATI BIOMEDICHE: PUBMED LE STRATEGIE DI RICERCAGiovanni Mazzoni(1), Luigi La Riccia(2), Daniele Aramini(3)1.Coordinatore di Tirocinio Pratico del Corso di Laurea, 2.Guida di Tirocinio Pratico del Corso di Laurea, 3.TecnicoSanitario di Radiologia MedicaABSTRACTIl presente elaborato ha lo scopo di fornire un aiuto pratico al professionista sanitario che desidera consultare in modo efficacePubMed, lʼinterfaccia gratuita di Medline. Infatti, la conoscenza di cosa sta dietro a quella che può apparire come una semplicemaschera di ricerca è condizione essenziale per un utilizzo proficuo delle risorse informative disponibili.INTRODUZIONEPubMed è un database bibliografico contenente informazioni sulla letteratura scientifica biomedica dal 1949 adoggi; la cui prima versione online risale al gennaio 1996.Prodotto dal National Center for Biotechnology Information (NCBI) presso la National Library of Medicine (NLM)del National Institutes of Health (NIH) degli Stati Uniti, la banca dati viene comunemente interrogata attraversoEntrez (Global Query Cross-Database Search System), il motore di ricerca messo a punto dallNCBI perlindividuazione di informazioni biologiche, chimiche e mediche.PubMed, con oltre 20 milioni di riferimenti bibliografici derivati da circa 5.300 periodici biomedici, consentelʼaccesso al Medline, larchivio bibliografico on-line del sistema Medlars (Medical Literature Analysis and RetrievalSystem).PubMed condivide le informazioni di base con Medline e con lIndex Medicus, la corrispondente versione astampa la cui pubblicazione, con lavvento degli strumenti informatici, è stata interrotta nel 2004.Rispetto a Medline, PubMed è tuttavia arricchito da riferimenti provenienti da altri database bibliografici secondarispecializzati, come lIndex to Dental Literature, lInternational Nursing Index, lHospital Literature Index e altre fontidinformazione su specifici settori. Nel database sono reperibili oltre 17 milioni di articoli scientifici tramite abstract,oltre 1,5 milioni di contributi tipo review, mentre gli articoli disponibili in free full test (testo integrale) sono oltre 3,1milioni.PubMed è accessibile allʼindirizzo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ ed ha il seguente aspetto (Figura 1):Figura 1: Homepage di PubmedDalla homepage di PubMed è possibile effettuare una ricerca generica, impostare dei filtri (limits), accedere allaricerca avanzata o, come verrà illustrato nellʼesempio che segue, costruire una ricerca personalizzata con lʼaiutodel dizionario MeSH (Medical Subject Headings). 4
  5. 5. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaLa citazione bibliograficaIl risultato delle differenti tipologie di ricerca è la cosiddetta citazione bibliografica che presenta una struttura bendefinita (Figura 2): ! la prima riga indica il titolo della pubblicazione, ! nella seconda riga vengono elencati gli Autori (di ognuno dei quali viene specificato il cognome e lʼiniziale del nome), ! nella terza riga sono indicati i riferimenti bibliografici rappresentati dallʼindicazione (solitamente in forma abbreviata) della rivista, seguita rispettivamente dallʼanno e mese di pubblicazione, volume della collana (ed eventuale fascicolo) e pagine di riferimento dellʼelaborato scientifico.Figura 2: Struttura di una citazione bibliograficaLa ricerca genericaPubMed utilizza parole chiave singole o combinate (query) che permettono di restringere la ricerca bibliografica alsolo argomento di interesse.Ad esempio, se vogliamo censire gli articoli che trattano delle “indagini di Risonanza Magnetica nelle neoplasiedel piccolo intestino” la ricerca dovrà essere effettuata secondo le seguenti fasi:•! Definizione dei concetti essenziali: neoplasia, piccolo intestino e RM - risonanza magnetica;•! Traduzione degli stessi in lingua inglese: neoplasms, small intestine e MR - magnetic resonance;•! Ricerca dei termini o descrittori (MeSH headings) che rappresentano i concetti attraverso MeSH Database (vedi paragrafo MeSH);•! Combinazione dei concetti con gli operatori booleani AND, OR e NOT tenendo presenti alcune regole essenziali: o! nella ricerca gli operatori vanno digitati a lettere maiuscole o! vanno usati per combinare più concetti o descrittori tra loro correlati o! OR esegue la somma logica di due o più descrittori (es.: neoplasm OR small intestine) per cui combinando due descrittori con OR si reperiscono articoli che contengono o lʼuno o lʼaltro o ambedue i termini: di conseguenza si otterrà un maggior numero di risultati o! AND esegue il prodotto logico di due o più descrittori (neoplasm AND small intestine), per cui combinando due o più descrittori con AND si otterranno articoli che contengono contemporaneamente i termini correlati: si produrranno, quindi, meno articoli rispetto alla precedente impostazione 5
  6. 6. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica o! NOT esclude i descrittori non pertinenti ai fini della ricerca (es.: neoplasm NOT tumors) per cui si reperiscono articoli che contengono solo il primo descrittore, escludendo il secondo o! se si usano due o più operatori booleani il primo descrittore posto a sinistra viene processato per primo e successivamente gli altri o! se si vuole cambiare lʼordine con cui il sistema esegue la ricerca, si dovranno utilizzare le parentesi. Ad es., una ricerca con "small intestine AND neoplasms OR tumors" produrrà articoli che hanno come chiave sia il termine "intestine" che il termine "neoplasms" e produrrà anche tutti gli articoli che contengono "tumors". Per ottenere il risultato relativo a tutti i tumori del piccolo intestino occorre scrivere: "small intestine AND (neoplasms OR tumors)"PubMed consente di effettuare anche la ricerca con parole libere utilizzando due diverse tecniche:Troncamento:•! si usa lʼasterisco * per sostituire zero o più caratteri (ad esempio, risk* produrrà risk, risks risk-taking, ecc., mentre il termine infection* non produrrà infection control perché è presente uno spazio dopo il termine infection)Ricerca di frasi:•! permette di trovare automaticamente i termini desiderati da una lista preordinata (ad es. Magnetic Resonance), ma per essere certi che gli stessi vengano riconosciuti come frase, bisogna racchiuderli tra virgolette " ".Attenzione: lʼuso delle frasi o delle parole libere può dare risultati non sempre corretti, perché il sistema esegue laricerca sul testo cercando le parole casualmente. Per impostare correttamente la ricerca è consigliabile utilizzareil MeSH Database, che, essendo un vocabolario controllato, permette di aumentare la precisione della stessa.PubMed prevede, infine, lʼuso dei limits (filtri) i quali permettono di affinare la ricerca in base a: Tutti i campi diogni record oppure focalizzare lʼattenzione su un campo specifico, come Tipo di pubblicazione, Lingua, Uomo oanimale, Genere, Gruppi dʼetà, Date di pubblicazione, Vari sottoinsiemi di PubMed: Medline, Premedline (citazionirecenti non ancora indicizzate in Medline), Aids (la selezione AIDS di Medline) e Pubref (una estensione diMedline).MeSH DatabaseIl Medical Subject Headings (acronimo: MeSH) è un enorme vocabolario controllato (o sistema di metadati)ideato con lobiettivo di indicizzare la letteratura scientifica in ambito biomedico. Il thesaurus è stato creato dallaNational Library of Medicine (NLM) degli Stati Uniti, che continua a gestirlo ed aggiornarlo annualmente sullabase dellʼevoluzione delle scienze biomediche: specialisti di ogni area delle biomedicina effettuano ilmonitoraggio della letteratura scientifica e tengono sotto osservazione le aree emergenti della ricerca.Nei database Medline o PubMed il contenuto di ciascun articolo è indicizzato con 10-15 descrittori, di cui solo unoo due termini indicano largomento principale: sono detti pertanto "principali" ("major" in inglese) e identificati conlapposizione di un asterisco.Il vocabolario è costituito da oltre 24.000 termini, organizzati gerarchicamente, dal più generale al più specifico, insedici categorie identificate da lettere dellalfabeto ("A" per lanatomia, "B" per gli organismi, "C" per le malattie,ecc.) (Figura 3).Figura 3: Categorie del MESh 6
  7. 7. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaOgni categoria è suddivisa a sua volta in sottocategorie, identificate da numeri, sempre più specifiche a mano amano che si procede in basso per cui la specificità del termine è proporzionale alla lunghezza del numero. Graziealla struttura ramificata che scaturisce da questa classificazione, si ottengono degli elenchi di termini definiti"alberi".Per esempio, nel caso della categoria "C" (Malattie), avremo ventitré sottocategorie ("C01": Infezioni batteriche emicotiche, "C02": Malattie virali, "C03": Malattie parassitarie, "C04" Neoplasie, "C05" Malattie del sistemamuscolo scheletrico, "C06" malattie dellapparato digerente, ecc.) ciascuna delle quali ne contiene numerosealtre.Un dato descrittore può apparire in più punti dellalbero gerarchico, e quindi può essere descritto da più codicialfanumerici.Nel caso, per es., delle "Neoplasie dellʼintestino", tale descrittore può essere ricercato sia nella patologianeoplasica ("C04") (Figura 4) che nellʼalbero dellapparato digerente ("C06").!Figura 4: Struttura ad albero dei descrittoriEsiste una versione MeSH tradotta in italiano a cura dellʼIstituto Superiore della Sanità e accessibile al link http://www.iss.it/site/mesh/Index.aspxEsempio praticoIpotizzando di ricercare articoli inerenti le neoplasie del piccolo intestino nelle indagini di Risonanza Magnetica, laricerca dei termini o descrittori (MeSH headings) può essere effettuata direttamente dalla homepage di Pubmedutilizzando il MeSH database (accessibile sulla destra) (Figura 5):Figura 5: Uso del MESh databaseLʼopzione consente di accedere ad un motore di ricerca che permette di ottenere i termini del vocabolario MeSH. 7
  8. 8. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaAd esempio, digitando intestine, vengono proposte una serie di scelte tra cui scegliere quella più appropriata epertinente alla ricerca in corso.Figura 6: Risultato ricerca termineNel nostro esempio, lʼinteresse è relativo al piccolo intestino (secondo risultato nellʼelenco di Figura 6);selezionandolo, è possibile accedere ad ulteriori opzioni di scelta.Il termine selezionato può essere utilizzato attraverso lo strumento PubMed search builder che si trova in alto adestra (Figura 7) attraverso il pulsante add.Figura 7: Pubmed search builder 8
  9. 9. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaRipetendo la ricerca per gli altri termini: Neoplasia (neoplasms) (Figura 8) ed Imaging con Risonanza Magnetica(magnetic resonance imaging) (Figura 9) ed aggiungendo anche questi termini al PubMed search builder, avremocostruito la query desiderata (Figura 10).Figura 8: Risultato ricerca MESh e Pubmed search builder per neoplasmsFigura 9: Risultato ricerca MESh e Pubmed search builder per Magnetic Resonance Imaging 9
  10. 10. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaFigura 10: Impostazione ricerca con Pubmed search builderIl risultato della ricerca così condotta è riportato in Figura 11.Da rilevare che lʼuso dei MeSH headings e del PubMed search builder hanno solo il compito di facilitare lacreazione della quesry di ricerca più pertinente alle informazioni con cui abbiamo impostato lʼesempio.Infatti, si sarebbe giunti allo stesso risultato impostando nel campo di ricerca la stringa:(("Intestine, Small"[Mesh]) AND "Neoplasms"[Mesh]) AND "Magnetic Resonance Imaging"[Mesh]Figura 11: Risultati ricerca con termini MESh 10
  11. 11. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaFiltriLa ricerca tramite i termini MeSH può essere ristretta ulteriormente attraverso lʼuso di opportuni filtri (Limits).Se volessimo circoscrivere il nostro interesse ai soli lavori scientifici pubblicati negli ultimi due anni e disponibili ininglese ed in italiano, è necessario impostare dei Limits opportuni.Dalla pagina con i risultati della ricerca, basta cliccare (Figura 12) sul collegamento “Limits” che si trova nei pressidel campo di ricerca.Figura 12: Accesso al menù dei filtriSi accede ad una nuova pagina dove è possibile impostare le limitazioni desiderate (Figura 13):Figura 13: Impostazione dei filtri al risultato della ricerca 11
  12. 12. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaIl risultato produce unʼunica pubblicazione:Figura 14: Risultato ricercaIl risultato può essere visualizzato scegliendo tra diverse opzioni, selezionando il link display settings.!Figura 15: Display settingsPubmed e Medline sono Database in cui le informazioni sono organizzate in termini di:⇒ Campo che rappresenta il singolo dato, di tipo specifico, allinterno di un record⇒ Record che rappresenta linsieme di campi che identificano un singolo riferimento bibliograficoConoscendo i campi che costituiscono ogni record è possibile ottimizzare la ricerca in modo da produrre risultatisignificativi. Ad esempio, se il termine “liver” viene ricercato utilizzando la procedura di ricerca semplice, il sistemacercherà la parola chiave scandagliando ogni campo dei record ed includendo quindi nei risultati sia quelli riferitiallʼorgano in questione che gli articoli pubblicati dal Dott de Liver Y, o Dott. Liver O. o Dott. Liver, record nei quali iltermine ricercato (liver) risulta presente, anche se relativo al nome di un autore dellʼarticolo scientifico.Pertanto, quando si dispone di informazioni più accurate è bene utilizzarle, inserendo i termini nella procedura diricerca avanzata (PubMed advanced search). Ciò consentirà di affinare la ricerca stessa e di avere risultatisignificativi.In particolare, questa tipologia di ricerca permette di includere le specifiche informazioni disponibili nel SearchBuilder, inserendo le parole chiave nei rispettivi campi.Nel caso in esame, conoscendo il nome di un autore, lo stesso può essere inserito come “Author” nel Search 12
  13. 13. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaBuilder (Figure 1-2):Figura 1: Uso del search builder nella ricerca avanzataOttenendo:Figura 2: Search builder nella ricerca avanzataA questo punto, utilizzando lʼoperatore booleano “AND” e la funzione “Add to search box” è possibile inserire glialtri due termini, utilizzati in precedenza, ovvero neoplasia (neoplasms) e risonanza magnetica (magneticresonance) come parole chiave per i campi Title/Abstract, creando, quindi, una stringa di ricerca che produrrà tuttigli articoli dellʼautore preso in considerazione e che contengono nel titolo o nellʼabstract i termini “risonanzamagnetica” e “neoplasia” (Figura 3).Figura 3: Esempio di stringa di ricercaIl risultato della ricerca produce due sole citazioni bibliografiche, senza lʼapplicazione di ulteriori filtri o lanecessità di usare il dizionario MeSH (Figura 4). 13
  14. 14. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaFigura 4: Risultato ricerca avanzataGestire il risultato di una ricercaUna volta che la ricerca ha prodotto risultati soddisfacenti, PubMed mette a disposizione numerosi strumenti chepermettono di gestire le informazioni ottenute.Dalla pagina dei risultati (situato in alto a destra) è presente il link “send to” (Figura 5) attraverso cui è possibile:⇒ aprire una finestra di dialogo che consente di esportare i risultati come File (Figure 6-7)⇒ aggiungere i risultati ottenuti ad una collezione⇒ ordinare lʼarticolo presso lʼeditore,⇒ memorizzare il risultato della ricerca nella clipboard (Figura 8), inviare la citazione bibliografica via e-mail (Figura 9) o salvarla nella bibliografia personale.Figura 5: Menu send to Lʼesportazione dei risultati come File permette altresì di scegliere la forma di rappresentazione tra Abstract e Sommario (entrambi in formato testo), oppure in altri formati come XML o CSV o altri. Fig. 6 Esportazione come file 14
  15. 15. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaFigura 7 risultato in file formato testo  I risultati possono essere aggiunti alla clipboard (appunti) e richiamati in un momento successivo; da notare che idati salvati possono riguardare un numero massimo di 500 citazioni e sono disponibili per un periodo di 8 ore diinattività.Figura 8: Esportazione nella clipboardUno strumento particolarmente utile, soprattutto se si sta consultando PubMedda postazioni pubbliche o non si ha la possibilità di usare strumenti di storage (ilcui uso in strutture pubbliche può essere interdetto per motivi di sicurezza), èlʼinvio dei risultati tramite e-mail.Dopo aver scelto il formato dellʼinformazione da salvare, è sufficiente inserirelʼindirizzo e-mail del destinatario ed eventualmente un messaggio diaccompagnamento ed il sistema inoltrerà i dati direttamente nella casella diposta elettronica del destinatario, il risultato è mostrato in Figura 10. Figura 9: Inoltro dei risultati via e-mail 15
  16. 16. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaFigura 10: Messaggio e-mail prodotto da PubMedUn altro interessante strumento messo a disposizione da PubMed è la possibilità di creare un feed RSS (ReallySimple Syndication) personalizzato che rappresenta uno dei più popolari formati per la distribuzione di contenutiWeb, basato su XML.Lʼapplicazione principale dellʼRSS sono i feed che, sfruttando la funzione di aggregatori di dati, consentono damonitorare in modo del tutto automatico eventuali nuove pubblicazioni scientifiche recensite da PubMed cherispondono ai di ricerca impostati.Figura 11: Creazione dellRSSA questo scopo, basta cliccare sul relativo link (Figura 11) ed impostare i parametri della ricerca, tra cui il nomedellʼRSS che ci si appresta a creare ed il numero di risultati che devono essere mostrati (Figura 12). 16
  17. 17. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaFigura 12: Finestra di dialogo RSSUna volta impostati i parametri, basta selezionare “Create RSS”: il risultato è un link XML (Figura 13).Figura 13: Creazione link XMLInfatti, cliccando sullʼicona XML, il browser mostra una pagina analoga a quella in figura, chiedendo qualeapplicazione si intende utilizzare per leggere il feed RSS (Figura 14).Figura 14: Scelta applicazione per il Feed RSSPubMed consente, infine, di avvalersi dei servizi offerti dallʼaffiliazione a MyNCBN. Il sistema, previaautenticazione, permette di salvare le ricerche e le registrazioni, creare mail di notifica automatica, filtrare irisultati per argomento PubMed, etc. (Figura 15). 17
  18. 18. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaFigura 15: Salvataggio della ricerca nel profilo personale MyNCBI 18
  19. 19. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica DENTASCANDott. S.Santucci**CTSRM U.O.S. CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA, AZIENDA OSPEDALIERA SANTʼANDREA, FACOLTÀ DIMEDICINA E PSICOLOGIA “LA SAPIENZA”, ROMA, ITALIA. Dentascan INTRODUZIONE Lo studio del massiccio facciale trova il suo gold standard nellʼutilizzo della tomografia computerizzata. La radiologia tradizionale, pur con i suoi limiti, continua ad avere un ruolo importante come metodica di prima istanza. Per la larga diffusione sul territorio degli ortopantomografi, la Ortopanoramica e la Radiologia del cranio, sono tra le radiografie in assoluto più eseguite . Lʼevoluzione tecnologica ha introdotto importanti cambiamenti nei Tomografi Computerizzati. Negli ultimi dieci anni si è passati dai detettori singoli a stato gassoso, ai solid state TCSS (strato singolo) e ai TCMS (multislice). Nei capitoli che seguiranno si parlerà anche di queste evoluzioni per arrivare a capire se le innovazioni introdotte hanno apportato veri miglioramenti sia per il paziente che per noi operatori. La conoscenza di tali tecnologie deve far parte del bagaglio culturale dellʼoperatore perché è attraverso questo che, con il suo lavoro, traduce in immagini le applicazioni che la fisica consente di utilizzare. La metodica del Dentascan consente di ottenere numerosi vantaggi sia per il paziente che per lo specialista odontoiatra. Eʼ una metodica già molto utilizzata e che ha già mostrato la sua utilità nel follow-up degli impianti e dei rialzi di cresta. Ovviamente per mantenere e accrescere queste sue peculiarità si deve porre maggiore attenzione sui parametri tecnici per il controllo della dose al paziente. Conoscere ed applicare il corretto posizionamento è fondamentale. Maggiore sarà la nostra conoscenza, maggiore sarà la nostra capacità di interpretare le necessità del paziente e quelle dellʼodontoiatra. 19
  20. 20. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica! INDICE Introduzione 1 Basi anatomiche 1.1 Osso mascellare 1.2 Osso mandibolare 2 Anatomia radiologica 2.1 Radiologia convenzionale 2.2 Anatomia TC 2.2.1 Anatomia assiale 2.2.2 Anatomia coronale 2.2.3 Anatomia 3D 3 Tecnologia dei Tomografi Computerizzati 3.1 TC singolo strato 3.2 TC multistrato 4 Il software “dentascan” 4.1 Dentascan arcata superiore 4.2 Posizionamento del paziente 4.3 Ricostruzioni MPR PANOREX 4.4 Ricostruzioni MPR PARASSIALI 4.5 Ricostruzioni MPR e 3D 5 Dentascan arcata inferiore 5.1 Posizionamento paziente 5.2 Ricostruzioni MPR PANOREX 5.3 Ricostruzioni MPR PARASSIALI 5.4 Ricostruzioni MPR e 3D 6 IMPOSTAZIONE DELLO SCANNER 7 ALGORITMO DI CONVOLUZIONE 8 FOV DI ACQUISIZIONE 9 STAMPA DELL’ESAME 10 LIMITI DEL DENTASCAN 11 LA DOSE 12 ALTERNATIVE AL DENTASCAN 13 LEGENDA IMMAGINI DENTASCAN 14 RASSEGNA DI IMMAGINI ! ! 20
  21. 21. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica condilo articolare, si articola con le fosse mandibolari 1 - BASI ANATOMICHE della base del cranio. Mentre il mascellare è solidale , anzi parte integrante del cranio, la mandibola gode di ampia possibilità di movimento soprattutto sul piano sagittale. é affidato ad essa infatti il compito della masticazione. La masticazione avviene per movimenti complessi sia sul piano sagittale che sul piano trasversale, infatti lʼorientamento dei denti della mandibola non è solo a sviluppo verticale ma anche obliquo (fig.1). Ossa del cranio in LateraleLe ossa che compongono il massiccio facciale sonosia impari - il mascellare, la mandibola, il fronta-le, lʼetmoide - che pari: le ossa nasali e lezigomatiche. Nellʼesecuzione del dentascan siprendono in considerazione solo il mascellare e lamandibola (fig. 1 e 2), entrambi ossa impari. 1.1 OSSO MASCELLARE Fig. 1 2 ANATOMIA RADIOLOGICA Ossa del cranio in APIl mascellare, oltre ad accogliere i denti che formanolʼarcata dentale superiore, racchiude al suo interno lecavità nasali e i seni mascellari destro e sinistro. I senisono cavità ricoperte da mucosa che in condizioninormali, quindi in assenza di patologie, non dannosegno di sé. Nel caso si verifichi una infiammazione siha una reazione che porta la mucosa a produrre mucoin quantità variabili fino a riempire completamente iseni. La causa delle infiammazioni può anche esseredi tipo odontogeno. Infatti il pavimento dei senimascellari contrae rapporti di stretta contiguità con le Fig 2. Radiografia del cranio APradici dei denti.!1.2 OSSO MANDIBOLARELa mandibola ha sviluppo prevalente ad arco e,attraverso le due branche montanti che terminano nel 21
  22. 22. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica 2.1 RADIOLOGIA CONVENZIONALELo studio del massiccio facciale con la radiologia fig. 4convenzionale, continua ad avere molta importanzasoprattutto per scopi ortodontici e gnatologici ancheperché consente la valutazione di piani ben precisi Il caposaldo della diagnostica radiologica a caricograzie alle possibilità che offerte dalla teleradiografia delle due arcate è e resterà ancora per molto tempo,(fig. 3). la radiografia per eccellenza: lʼortopanoramica; conosciuta anche come ortopantomografia o OPT. Questo è uno degli esami più eseguiti. lʼortopanoramica, (fig. 5), Fig. 3 Fig. 5Con tale tecnica è possibile fare valutazioni diposizione e di atteggiamento abbastanza precise è lʼesame radiografico che riesce a fornire la maggiorgrazie allʼausilio di reperi fissi. La radiologia parte di informazioni ottenibili con la radiologiaconvenzionale è inoltre considerata il primo approccio riuscendo a mostrare dalle carie alle radici dei denti,per lʼidentificazione di eventuali patologie, tenendo le patologie ossee, i riassorbimenti periradicolari,sempre ben presente che, essendo una tecnica di strutture anatomiche ossee come i seni mascellari, ilsommazione , eventuali trasparenze o densità setto nasale, il pavimento del seno mascellare, leaggiuntive potrebbero dare segni di non univoca articolazioni temporomandibolari e, anche eventualiinterpretazione. calcolosi a carico delle ghiandole salivari, con unAnche le radiografie endorali (fig. 4) continuano ad dettaglio ottimale.avere un ruolo ben definito grazie allʼelevato dettaglio Anche le terapie praticate sono visualizzabiliraggiungibile con tale tecnica che si avvale di pellicole ottimamente e senza particolari artefatti dovuti allaradiografiche senza schermi di rinforzo poste a forte presenza di metallo (FIG. 6)contatto a contatto. Negli ultimi anni si è affermata !una nuova tecnica di acquisizione di tipo digitale chepuò sfruttare o dei plate adeguatamente dimensionati,o dei sensori CCD collegati direttamente al computer.Nel primo caso si parlerà di radiologia digitale indirettamentre nel secondo caso si tratterà di radiologiadigitale diretta.Le problematiche dʼinterpretazione nel caso diradiografie endorali, nascono essenzialmente dal fattoche la radiografia posta a contatto con il cavo orale neassume lʼobliquità. Ne consegue che le dimensionipossono risultare notevolmente sfalsate. Per questomotivo viene utilizzata una tecnica proiettiva chiamata“parallela”. In questo modo si riducono al minimo idifetti dovuti alla particolare conformazione anatomicadel cavo orale e quindi dellʼinclinazione dei denti. Fig. 6 22
  23. 23. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica2.2 ANATOMIA TC Dalle assiali si ottengono anche le ricostruzioni 3D che aggiungono ulteriori informazioni sullʼanatomiaDalle scansioni assiali della mandibola si ottengono degli ossi in esame altrimenti impossibili dainformazioni sui rapporti delle radici con il canale del visualizzare in vivo (fig. 9 a-b).nervo, lo stato e la densità della spongiosa,lʼinteressamento del lato linguale o buccale di unalesione, il corretto posizionamento di un impianto,lʼestensione delle patologie sul piano assiale, oltre aidati per fare ricostruzioni sia MPR che 3D (fig. 6). le assiali del mascellare consentono di identificarei rapporti dei denti con il pavimento dei senimascellari, lo stato del canale naso-palatino, sinusitiodontogene, complicanze chirurgiche e, aspetto moltoimportante, se la patologia ha come conseguenzalʼerosione di uno dei due lati, il linguale o il buccale.(fig. 7). Fig. 9 a ! Fig. 9 b Fig 7 Assiale Mascellare 3 - TECNOLOGIA DEI TOMOGRAFI COMPUTERIZZATIInoltre è sulle immagini assiali che vengono misurati i !valori di densità Hounsfield che corrispondono ad una Escludendo le tecnologie ormai obsolete dei detettoridurezza effettiva dellʼosso. La densità è parametro a stato gassoso, si prende in considerazione solo ilmolto importante per lo studio di fattibilità degli detettore a stato solido singolo o multiplo.impianti endossei ed è rilevabile solo con la TC (fig. !8). 3.1 TC A STRATO SINGOLO La corona del singolo detettore è formata da un insieme di detettori di spessore (o profondità) massimo di 15 mm. La selezione dello spessore avviene per collimazione del tubo (Fig. 10). ! 3.2 TC MULTISTRATO Fig. 8 misura della densità Fig. 10 strato singolo 23
  24. 24. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica3.2 TC MULTISTRATO una sulla fronte e lʼaltra sotto il mento. LʼallineamentoIn questo caso lo spessore massimo del detettore sul piano assiale va verificato con il puntatorevaria tra 0,5 e 0,7 mm il quale, accoppiato ad altri luminoso sulla linea degli occhi (chiusi) (fig. 13).consente, di ottenere spessori di strato fino a 160 mm.La collimazione avviene sia con il collimatoremeccanico posto in prossimità del tubo, che in modoelettronico, attivando di volta in volta più file didetettori. In questo caso in post processing,ricombinando il segnale dei singoli detettori siottengono, in display, spessori diversi da quelli diacquisizione (Fig. 11). Fig. 13 allineamento arcata superiore Posizionare il cranio leggermente iperflesso fino a portare il piano che passa per il palato duro parallelo al piano di scansione. In alternativa il piano masticatorio si può rivelare di maggiore utilità soprattutto in presenza di impianti endoossei che possono generare artefatti in grado di cancellare parte dellʼimmagine (fig. 14). Fig. 11 detettori multipli4 - IL SOFTWARE “DENTASCAN”Prima della messa a punto di questo software, erapossibile ottenere dal pacchetto assiale, soloricostruzioni MPR su piani ortogonali tra loro e bendefiniti quali il piano coronale ed il piano sagittale. Conil dentascan è nata la possibilità di effettuare, sempresugli stessi piani, ricostruzioni MPR curvilinee, quindiideali per seguire il percorso ad arco sia dellʼarcatasuperiore sia di quella inferiore.4.1 DENTASCAN ARCATA SUPERIORE Fig. 14 allineamento piano occlusaleNellʼarcata superiore la metodica consente lo studiodello spessore dellʼosso che va dalla cresta alveolare Impartire al paziente lʼistruzione di non deglutire perfino al pavimento del seno mascellare. é possibile tutto il tempo dellʼacquisizione. il tempo varia einoltre la verifica di pregressi impianti. Anche in dipende dal tomografo utilizzato. trattandosi di studiosospetti posti da radiografie assume valore dirimente. dellʼosso, non è necessario utilizzare tempi diNellʼeseguire lo scanogramma evitare inutili rotazione molto brevi. Lʼarcata deve essereesposizioni al cristallino.! posizionata allʼisocentro in modo da poter sfruttare la maggiore omogeneità, ciò consente di utilizzare il4.2 - P OSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE minimo della dose che non deve mai superare i 60/80 mAs. Nei bambini è doveroso, oltreché inutile, nonIl paziente deve essere accuratamente preparato e superare i 20 mAs. Lʼacquisizione elicoidale, puristruito facendo togliere tutti gli oggetti metallici come avendo una minore risoluzione spaziale sullʼasse “Z”,orecchini e ferma- è consigliabile in quanto il pacchetto dati volumetricocapelli. Eventuali protesi dentarie mobili devono che ne deriva consente di ottenere risultati migliori nelessere asportate. é necessario spiegare lʼimportanza post processing. Anche il tempo di acquisizionedella posizione da mantenere con immobilità assoluta. ovviamente ne guadagna. Lʼesame va condotto dalA tal fine si consiglia di utilizzare bende di fissazione, basso verso lʼalto, dalla corona dei denti fino a 5 mm 24
  25. 25. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medicaoltre la spina nasale. Questo perché in caso di 4.4 - RICOSTRUZIONI MPR PARANASALIpatologie che si estendano oltre, è importantedocumentarle in modo compiuto. Dopo aver verificato, facendo scorrere le altre immagini sotto la curva tracciata, che il percorso è4.3 RICOSTRUZIONI MPR PANOREX ottimale dare il consenso alla prosecuzione del processo. A questo punto il computer crea altreDopo aver acquisito il pacchetto il paziente può ricostruzioni perpendicolari alla “panorex” chiamateessere liberato. a questo punto viene lanciato il “PARASSIALI” . Il numero delle parassiali èsoftware “Dentascan”. Selezionare lʼimmagine assiale dipendente dalla lunghezza della ricostruzioneche servirà da riferimento (fig.15) . panorex e possono essere distanziate minimo 1 mm. Nella routine si preferisce ricostruire a distanze di 2 mm, si scende a 1 mm solo qualora necessiti una accuratezza maggiore, anche perché a maggior numero di parassiali corrisponde un maggior numero di pellicole (fig. 17). Fig. 15 riferimento panorex Si consiglia di sceglierne una che comprenda il terzomedio delle radici e che non si discosti molto dallacresta alveolare. Con il mouse si posiziona il cursorepoco prima che inizi lʼarcata. Tracciare una linea chepassi per il centro in senso linguale-buccale creandouna curva abbastanza morbida che non tengaeccessivamente conto di eventuali grosse differenzedi spessore tra le due emiarcate. in questo modoviene generata una curva che rappresenta una Fig. 17 Ricostruzioni parassialivisione aperta dellʼarcata chiamata “PANOREX” (fig.16), 4.5 RICOSTRUZIONI MPR E 3D A corredo delle panorex e delle parassiali è utile affiancare anche ricostruzioni MPR coronali e 3D con lo scopo di favorire una migliore localizzazione spaziale dei siti di interesse. Con le ricostruzioni 3D di superficie (SSD) (fig. 19), Fig .16 ricostruzioni panorexparallelamente a questa vengono generate altre curveequidistanti dalla centrale in numero variabile tra 5 e9. Fig. 19 Ricostruzione 3 D SSD 25
  26. 26. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medicasi identificano le pareti ossee ma non è possibile Lʼesame va condotto dal basso verso lʼalto da 3 mmvisualizzare tridimensionalmente in trasparenza le sotto il margine inferiore del corpo mandibolare finostrutture. alla corona dei denti. Spesso la presenza di dime di Con lo stesso pacchetto di acquisizioni assiali si riferimento richiede di estendere le acquisizioni fino apossono ottenere anche ricostruzioni 3D MIP comprendere tutti gli elementi manufatti. In questo(maximum intensity projection) caso è molto utile stampare a corredo dellʼesame lecon le quali sono facilmente identificabili strutture ricostruzioni 3D SSD. Queste consentiranno di avereinterne allʼosso come le radici dei denti e, soprattutto i una visione spaziale del posizionamento dei reperiperni metallici impiantati (fig. 20) metallici, cosa non sempre facile con le sole panorex e parassiali (fig. 22). Fig. 22 - Dima su arcata inferiore. il riassorbimento della Fig. 20 Ricostruzione 3D MIP cresta alveolare ha determinato la rimodellazione dell’arcata con traslazione verso l’alto e5 - DENTASCAN ARCATA INFERIORE superficializzazione del forame di destra.Per lʼarcata inferiore lʼesame riveste importanzasoprattutto per lo studio dei rapporti radicolari con ilcanale del nervo mandibolare e nel caso diprogrammazione di impianti per la misura dellospessore che va dalla cresta alveolare al nervo. Anche le patologie che si estendono sulla brancaQuindi lʼidentificazione del percorso del nervo è molto montante devono essere accuratamente documentateimportante. Lo scanogramma deve comprendere solo (fig. 23). !la mandibola, evitare sempre inutili esposizioni direttedel cristallino (fig. 21). ! Fig. 23- ricostruzione MPR Fig. 21 Scanogramma Arcata inferiore 26
  27. 27. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica5.1 - POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE posizionare la mandibola allʼisocentro per ridurre la dose (60-80 mAs). Finita lʼacquisizione si libera ilIn questo caso la testa deve essere iperestesa per paziente e si passa al post processing.consentire al corpo mandibolare di essere parallelo alpiano di scansione. lʼassialità si può verificare 5.2 - RICOSTRUZIONI MPR PANOREXposizionando i due pollici a livello dellʼangolomandibolare (fig. 24). Scegliere lʼimmagine di riferimento sulla quale iniziare a tracciare la curva (fig. 26). Fig. 24 Allineamento arcata inferioreAnche che in questo caso, il piano occlusale, omasticatorio, risulta essere il più indicato perché a Fig. 26 Assiale di riferimentovolte, nel caso di mandibole sfuggenti è difficileiperestendere a sufficienza (fig. 25). Iniziare circa 5 mm prima dellʼottavo di destra facendo scorrere le immagini per verificare che il cursore si posizioni sul percorso del nervo. per il tracciato della panorex di Non prendere in considerazione come riferimento lʼimmagine che passa per la corona dei denti. questo perché il percorso del nervo passa per lʼapice radicolare e i denti assumono un orientamento convergente ad un apice dal basso verso lʼalto (fig. 27).Fig. 25 allineamento arcata inferiorein aggiunta più il mento è sollevato maggiore sarà la Fig. 27 Orientamento corpo mandibolare arcata inferiore.difficoltà a mantenere lʼimmobilità. Lʼuso di bende dicontenzione è fondamentale. In questo caso ilpaziente non dovrà assolutamente deglutire sia pernon flettere il capo sia per non avere artefatti da Proseguire con la curva fino a circa 5 mm oltre lʼottavodeglutizione. Se la presenza di otturazioni o perni di sinistra. se il sito o i siti di interesse sono piùmetallici rischiano di oscurare la zona di interesse, anteriori si può ridurre la lunghezza della curva peraggiustare il piano per evitare gli artefatti; un esame limitare il numero delle immagini da stampare. Laeseguito correttamente ma pieno di artefatti è curva così ottenuta deve rappresentare in tutta la suasostanzialmente inutile. Come per lʼarcata superiore 27
  28. 28. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medicaestensione il canale del nervo mandibolare (fig. 28). 5.3 RICOSTRUZIONI MPR E 3D Anche per lʼarcata inferiore vale il concetto dellʼarcata superiore. A corredo dellʼesame standard si aggiungono alcune immagini di ricostruzioni MPR sul piano coronale e sagittale (fig. 31). Fig. 28 Corretta rappresentazione del canale del nervo ( presenza di dima con repere matallico) Fig. 31 Ricostruzione MPR sagittale obliquaLe ricostruzioni ottenibili variano da 5 a 9 e sonosempre parallele alla mediana (2 o 4 verso il lato La localizzazione spaziale, a volte complessa, deglibuccale e 2 o 4 verso il lato linguale). ottavi può essere favorita dalle 3D MIP (fig. 32).5.2 B - RICOSTRUZIONI MPR PARASSIALIUna volta accettata la panorex di riferimento, siricostruiscono le parassiali che , come per lʼarcatasuperiore, possono avere una distanza minima di 1mm. Nella routine si applica una distanza di 2 mm.Lʼampiezza della panorex dovrà essere tale daconsentire la completa rappresentazione di tutto il Fig. 32 Ricostruzione 3D MIP (ottavo incluso).segmento (fig. 29). Le 3D SSD danno in, questo caso, informazioni parziali (fig. 33) Fig.29 Corretta impostazione dell’ampiezza ( in es. anche l’arcata superiore). Fig. 33 Ricostruzione 3D SSD ( stesso caso della figura precedente).Se il tracciato della panorex è stato correttamenteposizionato il canale del nervo verrà benrappresentato al centro della ricostruzione (fig. 30). Anche lʼidentificazione intraspongiosa delle fixture risulta agevolata dalle 3D MIP (fig. 34) Fig. 30 Corretta rappresentazione del canale del nervo in corrispondenza dell’indicatore più lungo alla base della panorex Fig. 34Ricostruzione 3D MIP 28
  29. 29. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica6 - IMPOSTAZIONE SCANNER effetto bordo che in presenza di perni si traduce in un “void”, (fig. 37)La qualità delle ricostruzioni è direttamentedipendente dalla scelta fatta in fase di acquisizione.Quindi, qualora si utilizzi un Tomografo a stratosingolo, impostare 1 mm di spessore con pitch 1 ericostruzione 0.5. Con i Tomografi multistrato utilizzarei detettori più vicini alla perpendicolare perminimizzare lʼeffetto “cone beam” (fig. 35). Fig. 37 Algoritmo Bone vuoto di segnale, nellʼimmediata periferia che non consente valutazioni corrette sulla tenuta dellʼimpianto stesso (fig. 38).Fig 35 Detettori SimmetriciSe il tomografo è di tipo asimmetrico (fig. 36), Fig. 38 Algoritmo Bone Dopo verifica sul proprio tomografo, si consiglia lʼutilizzo di un algoritmo meno pesante quale il “detail” o il “chest” (fig. 39). Fig. 36 Detettori Asimmetriciutilizzare i due centrali è la scelta migliore. Il pitch dautilizzare è rigorosamente HQ (alta Qualità).7- ALGORITMO DI CONVOLUZIONENella scelta dellʼalgoritmo di convoluzione porreattenzione alle caratteristiche del Tomografo che siutilizza. infatti lʼhardware che le ditte produttriciutilizzano ha ovviamente caratteristiche diverse equesto determina una diversa resa, nei dettagli. Il“BONE” è il più utilizzato ma presenta un eccessivo Fig. 39 Algoritmo Chest 29
  30. 30. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaIn questo modo si evitano quegli artefatti da 9 - STAMPA DELL’ESAMEinterfaccia di elementi ad alta densità con elementi abassa densità. non si elimineranno comunque gli La stampa dellʼesame sia dellʼarcata superiore cheartefatti metallici da indurimento del fascio. La corretta inferiore deve comprendere:scelta dellʼalgoritmo di convoluzione si traduce in lʼassiale utilizzata come riferimento;appropriatezza delle valutazioni diagnostiche visto tutte le panorex;che il DENTASCAN viene richiesto anche per tute le parassiali;valutazioni di tenuta degli impianti (fig. 40). una panoramica delle assiali. Se utile si aggiungono le ricostruzioni 3D e le MPR (fig. 42). Fig 40 impianto accettante nel senso mascellare!!8 - FOV DI ACQUISIZIONE Fig 42 Stampa esame standardIl FOV di acquisizione va mantenuto fisso per tutti gli Per gli ottavi prediligere una impostazione che facilitiesami. Infatti viene impostato allʼinstallazione del la lettura dellʼesame mettendo sia lʼimmagine disoftware o della stampante. Esso è variabile a riferimento che le parassiali riguardanti una solaseconda della marca della stampante. Il risultato emiarcata tutte su una pellicola. le panorex sempre sufinale, ossia il rapporto 1:1, verrà mantenuto solo se una pellicola ma affrontate (fig. 43)questo valore rimarrà lo stesso. Con alcune stampantisarà possibile suddividere il formato di stampa per 4 econ altre per 6.Si suggerisce di stampare in manuale perché inautomatico il software aggiunge più volte lʼimmaginedi riferimento aumentando così il numero dellepellicole necessarie (fig. 41). ! Fig 43 stampa per lo studio degli ottavi Fig. 41 Suddivisione pellicole 30
  31. 31. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica10 - LIMITI DEL DENTASCAN Negli ultimi anni si è affacciato sul mercato un apparecchio molto simile ad un ortopanoramico maLʼimpossibilità a mantenere lʼassoluta immobilità da con una sedia per il paziente e, soprattutto, con unparte del paziente è ritenuto motivo valido per non detettore digitale che lo rende come una piccola TCeseguire lʼesame. con una risoluzione spaziale molto elevata ma conAnche un piccolo movimento pregiudica lʼaffidabilità bassa risoluzione di contrasto. Per ora.dellʼesame. questo sistema si chiama TC Cone Beam.le misure che verranno poi prese sulle immagini i vantaggi risiedono nella bassa dose, nel software didevono rispettare il principio di correttezza, misure ricostruzione completo e molto “amichevole”.prese su immagini non corrette possono indurre lo attualmente i costi sono elevati.specialista a commettere errori importanti.La presenza di estese protesi ed impianti metallici che 13 - LEGGENDA IMMAGINI DENTASCANsi estendono in profondità, non consentono inoltre, lavisualizzazione di intere porzioni di osso. Lʼinterpretazione delle immagini sia panorex che parassiali non è particolarmente complessa a patto di11 - LA DOSE conoscerne le indicazioni di base (fig. 45-50 )Utile ripetere il concetto di dose.Una bassa dose deriva non solo da una correttaapplicazione dei dati, ma anche da una correttaesecuzione dellʼesame. Un esame correttamenteeseguito non deve essere ripetuto. Questo consentedi ridurre la dose totale al paziente che spessoripeterà questo esame più volte nel tempo.A dose maggiore non corrisponde un congruo !aumento della qualità delle immagini, quindi i mAsvanno tenuti molto bassi quasi ad accendere appenala spiralina del tubo radiogeno. Le immagini degliesami presentati in queste pagine, derivano tutte daesami eseguiti con non oltre 60 mAs. Nei bambinisono stati eseguiti con 10 o 20 mAs. Fig 45 Misura Spessore12 - ALTERNATIVE AL DENTASCANIl DENTASCAN non esiste senza un TC quindilʼimpegno economico deve prevedere altri piani perlʼammortamento dellʼapparecchio.Esistono in commercio alcune apparecchiature che sipongono come alternativa al DENTASCAN, la piùvalida è sicuramente il MAXISCAN.è di fatto un piccolo tomografo dedicato che consentedi studiare piccoli volumi con piccoli FOV.Il vantaggio maggiore è sicuramente il minor impegnoeconomico, seguito da una dose al paziente moltobassa, a favore cʼè anche una flessibilità maggiore delsoftware. Lo svantaggio è una risoluzione molto piùbassa e lʼimpossibilità di estendere lʼindagine adistretti complessi o con il mezzo di contrasto. Anchelo SCANORA si propone come alternativa. Si tratta di Fig. 46 immagine con indicatori A- Distanzaunʼortopantomografo digitale con possibilità di Cresta alveolare canale mandibolarestratigrafare su più piani (fig. 44) Fig. 44 Immagine di scanogra arcata superiore 31
  32. 32. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaFig 47 Immagine con indicatoriA Indicatori di percorso delle ricostruzionipanorex, per la linea bianca centrale più lunga Fig. 50 Immagine con indicatoriindica la mediana. A Linee corrispondenti alla panorexB Indicatori di lato: B = Buccale, L= Linguale B Scala Centimetrata C Indicatore numero immagini in assiale D Indicatore di verso: L4 = panorex Linguale #4; m5 =Panorex Mediana #5, B6=panorex buccale #6. E indicatore di lato R=Right 14 – CASI CLINICI Risentimento mucoso su impianto aggettante nel seno.Fig. 48 Immagine con indicatoriA Indicatore del numero di immagini( Ricostruzioni a 0,5 mm).B Centimetrata Impianto su spessore insufficiente con apertura fistola lato buccale. Fig. 49 Immagine con Indicatori A Numero di Panorex B Canale Mandibolare 32
  33. 33. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica canale superficializzato e scopertosinusite importante di causa odontogena. cisti odontogena canino inclusoriassorbimento periradicolare del canino 33
  34. 34. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medicarialzo del seno con materiale sintetico e perni difissaggio per garantirne lʼattecchimentofuoriuscita di materiale da cura canalare in 45 sversamento di materiale per cura canalare nel seno mascellare con risentimento mucoso impianto su rialzo a dx e granuloma apicale in 37e cisti radicolare in 46 34
  35. 35. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medicacisti radicolare in 21 con erosione anterioremisconosciuta alle altre indagini radiologiche assenza di spessore minimo per impianti, il trapianto osseo è necessario. cisti periradicolari,lʼottavo contrae stretti rapporti di contiguità con ilcanale mandibolare 35
  36. 36. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medicaosteomielite secondaria ad impianto rialzo di cresta. non chiari segni di osteointegrazione, permane accesso operatorio. esempio di spinta mentoniera esterna moltostesso caso; il canale mandibolare appare conservato pronunciatacisti interessante buona parte della mandibola,verosimilmente di natura odontogena 36
  37. 37. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medica I Mezzi di contrasto organo iodati generalità e reazioni avverse.Dott. B. Caroppo Secondo il Decreto Legislativo 24 aprile 2006 n. 219 prodotto medicinale o medicinale, è: • ogni sostanza o associazione di sostanze presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle malattie umane; • ogni sostanza o associazione di sostanze che può essere utilizzata sulluomo o somministrata alluomo allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando unazione farmacologica, immunologica o metabolica, ovvero di stabilire una diagnosi medica; In base a ciò i mezzi di contrasto sono farmaci a pieno titolo. Tutti i farmaci hanno unʼefficacia clinica, che per i mezzi di contrasto si traduce in efficacia contrasto grafica, una tollerabilità, delle indicazioni autorizzate, delle controindicazioni ed una posologia. Il loro uso, corretto e appropriato, contribuisce a migliorarne sia lʼefficacia sia la tollerabilità. Nel campo dei farmaci la valutazione dei parametri di efficacia e tollerabilità deve essere basata basandosi principalmente su studi clinici randomizzati o studi epidemiologici non sperimentali la sola esperienza personale può rappresentare solo unʼutile integrazione. (A. Del Favero N.Montanaro et al.“La medicina delle prove di efficacia”, Nicola Montanaro). Tutti i mezzi di contrasto per uso parenterale attualmente disponibili in Italia derivano dallʼanello triiodobenzenico (fig. 1) nel quale lo iodio (I) rappresenta la parte attiva (fornisce il contrasto, mentre i gruppi R, R1 ed R2 influenzano in vario modo la lipofilia o lʼidrofilia, la via di eliminazione e la tollerabilità delle diverse molecole. In commercio esistono dei monomeri (formati da un solo anello triiodobenzenico) e due dimeri (formato da due anelli triiodobenzenici uniti da una catena organica inerte dal punto di vista contrastografico) uno ionico ed uno non ionico in figura 2 sono riportati alcuni esempi di monomeri e dimeri: 37
  38. 38. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaFig. 2.EFFICACIA CONTRASTOGRAFICALʼincremento contrastografico arterioso è proporzionale alla concentrazione iodica. Ogni aumento di 1 mg diiodio per ml di mezzo di contrasto produce un incremento sensitometrico pari approssimativamente a 25 U.H. a120 kV pertanto La concentrazione di iodio influenza la cospicuità del reperto . (Dawson Cosgrove GraingerTextbook Of Contrast Media Martin Dunitz 2009)Il dosaggio dipende dal tipo di esame ed è espresso in grammi di iodio per chilo di peso corporeo nellʼimagingdei parenchimi mentre per lʼimaging vascolare è importante il flusso espresso in milligrammi di Iodio al secondo.TollerabilitàEssendo un farmaco diagnostico, il mezzo di contrasto ideale dovrebbe essere completamente inerte, nondovrebbe interagire con lʼorganismo ad alcun livello e dovrebbe essere eliminato completamente e rapidamentedallʼorganismo.In realtà un mezzo di contrasto con queste caratteristiche non esiste. Tutti i mezzi di contrasto possono averedegli effetti collaterali, la maggior parte di essi e di natura lieve o moderata, mentre, gli eventi gravi hanno,fortunatamente, unʼincidenza bassa.Nel 1970 lʼOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la reazione avversa come: reazioneindesiderata e dannosa, che si verifica in risposta ad un farmacosomministrato a dosaggi normali per la profilassi, la diagnosi, o la terapia di una malattia o per la modificazionedi una funzione fisiologica.Le principali reazioni avverse ai mezzi di contrasto iodate si possono suddividere in funzione temporale, ovveroin base ai tempi in cui esse avvengono: • Acute se si presentano entro 60 minuti dallʼesposizione • Tardive se si verificano tra 60 minuti e 6-7 giorni dalla somministrazione del mezzo di contrasto.Dal punto di vista eziologico invece classifichiamo le reazioni avverse in reazioni su base anafilattoide ereazioni su base non anafilattoide. Queste ultime si presentano a carico di vari apparati organici in particolare ilrene (es.nefropatia indotta da mezzo di contrasto), il sistema nervoso centrale (es.convulsioni) il cuore (esalterazioni del ritmo). (H.S.Thomsen – J.A.W.Webb contrast media 2° ed Springer 2009):Reazioni su base anafilattoide 38
  39. 39. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaSi suddividono in base alla loro gravità in: • Lievi (nausea, vomito lieve, orticaria, prurito) • Moderate (vomito grave, orticaria forte, broncospasmo, edema facciale/laringeo, reazione vasovagale) • Gravi (convulsioni, shock ipotensivo, arresto respiratorio, arresto cardiaco)Lʼincidenza, per i mezzi di contrasto non ionici, secondo uno studio di Katayama è riportata nella Tabella 1(Katayama et. al. Radiology, 1990 175:621-628): Tabella 1 incidenza reazioni avverse infunzione della gravitàLieve 1-3%Moderate 0,2%Gravi 0,04%-0,004%Mortalità 1:170.000Lʼincidenza delle reazioni precoci e sovrapponibile tra i diversi mezzi di contrasto mentre, per quanto riguarda lereazioni tardive, esse accadono con una maggiore incidenza quando vengono somministrati i dimeri rispetto aimonomeri (Sutton AGC et al, J.Inv.Cardiol. (2003)- 15;3:133-138).Esistono dei pazienti che sono più a rischio di altri rispetto al verificarsi di reazioni di tipo anafilattoide inparticolare se il soggetto presenta anamnesi positiva per: • precedenti episodi di reazioni acute al mezzo di contrasto, il rischio incrementa di 5 volte • lʼAsma incrementa il rischio di 6-10 volte, • Allergia che richiede un trattamento farmacologico, prevede un incremento del rischio di 5 volte.(Katayama et al., Radiology 1990; 175:621-628, Neindorf et al., Magn.. Reson. Med. 1991; 22:222-228, Dilmanet al., AJR 2007; 189:1533-1538, ESUR (European Society of Urogenital Radiology) Guidelines on ContrastMedia, version 7.0, February 2010) Laddove esistano dei fattori di rischio la Circolare Ministeriale Sanità n. 900 VI/A.G./642 del17.09.1997sottolinea che lo specialista radiologo ha il dovere di valutare la reale utilità e leventuale sostituibilità dellesamerichiesto. La stessa circolare ricorda che lesecuzione dellesame avviene sotto la responsabilità dello stessomedico radiologo che ne decide le modalità, valutando la necessità di eventuali premedicazioni conantistaminici e cortisonici per evitare o ridurre un rischio allergico prevedibile e prevenibile rilevato allanamnesi.Sempre il radiologo è responsabile del trattamento immediato di eventuali reazioni allergiche e dellʼeffettivadisponibilità in sede di quanto necessario a gestire il primo soccorso demergenza, ed è responsabile diunʼattivazione immediata dei servizi demergenza in caso di shock anafilattico. Le linee guida della SocietàItaliana di Radiologia (www.sirm.org) non considerano indispensabile la presenza di un anestesista durantelesecuzione degli esami con mezzo di contrasto, che deve però essere presente nella struttura dove lʼesame èeffettuato, ma la Circolare Ministeriale Sanità n. 64 del 28.09.1979 prevede la disponibilità, in prossimità dellasala, di un carrello con farmaci e strumenti per gestire le emergenze ed unʼadeguata formazione degli operatori.EVENTI A CARICO DEL RENElʼinsufficienza renale acuta (IRA) o la riacutizzazione dellʼinsufficienza renale cronica preesistente, sonocomplicanze non rare dopo un esame con un mezzo di contrasto in genere sono reversibili ma, in alcuni casipossono provocare un danno renale permanente. La nefropatia indotta da mezzo di contrasto (C.I.N.) sisviluppa molto raramente in soggetti con funzionalità renale normale, la sua incidenza aumenta al 4-11% insoggetti con creatininemia compresa tra 1.5-4.0 mg/dl per salire ulteriormente al 9-38% con creatininemia1.5-4.0 mg/dl in soggetti affetti da Diabete Mellito per superare il > 50% nel caso di una creatininemia > 4-5 mg/dl associata a Diabete Mellito (Giannattasio; Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 22 n. 3, 2005 / pp. 217-225).La Creatinina sierica rappresenta un indice della funzionalità renale, sebbene essa non rappresenti il parametroideale della funzionalità renale. Oggi in molte strutture si tende a preferire altri parametri che prendano inconsiderazione anche lʼetà e il sesso come ad esempio la formula di Cockcroft-Gault o la formula MDRDattraverso le quali si ottengono, rispettivamente, La creatinina sierica stimata (eSCr) o il valore della filtrazione 39
  40. 40. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia Medicaglomerulare stimato (eGFR). I soggetti con un eGFR < 60 ml/min sono a maggior rischio di sviluppare unanefropatia indotta da mezzo di contrasto (C.I.N.). (Acute Renal Failure, ARF) che richiede trattamento nefrologico specifico e/o dialisi. (Rudnick et. Al. KidneyInt.1995;47:154, McCoullogh et al.Am.J.Med.1997;103:368, Rihal et al. Circulation 2002;105:2259.).Sono stati fatti numerosi studi di confronto tra i differenti mezzi di contrasto per valutarne la diversa tollerabilitàrenale i cui risultati sono riportati in tabella 2 per somministrazione endoarteriosa e in tabella 3 persomministrazione endovenosaTabella 2: Studi di confronto tra monomeri e dimero sull’incidenza di C.I.N. dopo somministrazioneendoarteriosaAutore Bibliografia Anno N°Pz Monomero RisultatiChalmers et al Br.J.Radiol.72:701-3 1999 102 Iohexolo NSAspelin et al N.E.J.M. 348:491-9 2003 129 Iohexolo Dimero↑Jo et al J.Am.Coll.Cardiol. 48:924-30 2006 275 Ioxaglate Dimero↑Briguori Kidney International, 68 : 2250–2255 2005 225 Iobitridolo NSJingwei et al. J.Interv.Radiol.15:327-9 2006 87 Iopamidolo NSMehran et al. Transcath.Cardiov.Therap. Meeting 2006 149 Ioxaglate NS Washington D.C. 22-26 apr.2006Solomon et al Circulation 115:3189-96 2007 414 Iopamidolo NSNie et al J. Amer. Coll. Cardio, 2900-262 2008 208 Iopromide Dimero ↑Hardiek J.Diab.Compl.22.171-7 2008 122 Iopamidolo NSWessely Circulation 2:430-7 2009 324 Iomeprolo NSLegenda: ND = no differenza tra dimero e monomero; Dimero↑ =superiore dimero;Monomero↑=superiore MonomeroTabella 3 Studi di confronto tra monomeri e dimero sull’incidenza di C.I.N. dopo somministrazioneendovenosaAutore Bibliografia Anno N° Pz LOCM risultatiCarraro et al Eur.Radiol. 8:144-7 1998 64 iohexolo NSKohlemainen et Eur.Radiol. 13:B32-B33 2003 50 Iobitridolo NSal.Barrett et al. Invest. Radiol.;41: 815–821 2006 153 Iopamidolo NSThomsen et al Invest. Radiol.; 43: 170–178 2008 148 Iomeprolo Monomero↑Kuhn et al. AJR 2008; 191: 151–157 2008 246 Iopamidolo NSNguyen radiology 248:97-105 2008 117 Iopromide Dimero ↑Thomsen EurRadiol.Apr;19(4): 891-7 2009 248 Iopamidolo + Monomeri↑Morkos IomeproloRomano et al. Br.J.Radiol.Mar;82(975):204-11 2009 183 Iomeprolo Monomero↑ 40
  41. 41. TSRM FOR EVERYONE Rivista Tecnico-Scientifica del Tecnico di Radiologia MedicaDalle due tabelle precedenti si evince esiste una diversa tollerabilità renale tra i mezzi di contrasto e che, trefarmaci in particolare, iomeprolo, iodixanolo e iopamidolo appaiono meglio tollerati rispetto ad altri.La misura precauzionale migliore per prevenire lʼinsorgenza di C.I.N. sono: • Uso del minor volume di mezzo di contrasto utile ai fini di una diagnosi • Idratare accuratamente il paziente • Sospendere, nei soggetti a rischio lʼassunzione di farmaci nefrotossici (es.metformina) e riassumerli solo dopo essersi assicurati del mantenimento del valore delle GFR.(ESUR guidelines on Contrast Media 2011) .Altre reazioni che si possono verificare sia pure con incidenza minore sono a carico di : • Sistema Nervoso Centrale: la sintomatologia insorge in seguito al danno della barriera ematoencefalica. Convulsioni o, più frequentemente scosse tonico-cloniche, compaiono per effetto chemiotossico dopo somministrazione di elevate quantità di MdC come accade negli esami angiografici o comunque interventistici prolungati nei quali si raggiungono e si superano le dosi standard in mgI/kg. • Apparato cardiovascolare: una diretta iniezione nel circolo coronarico produce un effetto inotropo negativo e un effetto vasodilatatore unito a una lieve caduta della pressione arteriosa (circa del 5-10%) e una riduzione della frazione di eiezione sistolica. Tali manifestazioni si sono dimostrate sempre prive di conseguenze, salvo preesistenti gravi cardiopatie. (Feltrin et al. Quesiti fondamentali sullʼutilizzo di mezzi di contrasto iodati- Le cinque giornate di Milano settembre 2005). Un recente studio ha dimostrato che gli effetti di iomeprol-400 e iodixanol-320 sul ritmo cardiaco appaiono modesti e simili in soggetti sottoposti a TC multidetettore (Romano et al. The British Journal of Radiology, 82 (2009), 204–211).CONCLUSIONEI mezzi di contrasto iodati attualmente in uso si sono dimostrati in genere molto ben tollerati. Ponendo unaparticolare attenzione al corretto dosaggio, alle corrette procedure di somministrazione (scelta di adeguata agocannula, di flussi di iniezione corrette ecc) e, soprattutto, facendo unʼaccurata anamnesi del paziente, volta avalutare la presenza di eventuali fattori di rischio, si può migliorare ulteriormente la tollerabilità e lʼefficaciacontrastografica di questi farmaci. (Thomsen –Webb Contrast Media 2° Ed. Springer 2009).Nellʼeventualità di una reazione avversa deve essere compilata la scheda di reazione avversa reperibile escaricabile sul sito: http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/32.pd dellʼagenzia italiana del farmaco.Lʼapplicazione corretta delle procedure di farmacovigilanza garantisce la sicurezza dei farmaci in commercio. 41

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