La prevenzione delle fratture

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La prevenzione delle fratture

  1. 1. La Prevenzione delle Fratture Dr. Vincenzo De Geronimo CCD G.B. Morgagni - Catania
  2. 2. Conflitto di Interessi•  Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: •  Ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi del Regolamento Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiaro che negli ultimi due anni non ho avuto rapporti -anche di finanziamento- con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.
  3. 3. Credo che il modo migliore per… • …….cominciare sia questo: •  Ortogeriatria di Bologna dal 1/2/08 al 30/9/2008 •  221 pz. con frattura di femore •  Diagnosi anamnestica di osteoporosi nel 23,6% dei pz. •  Solo il 16,4% in trattamento •  Solo il 6.8% assumeva una terapia “adeguata” •  PTH 87,7 ± 54,1 pg/ml e PTH 102,2 ± 69,8 pg/ml •  Vit. D 13,1 ± 7,5 ng/ml e Vit. D 11,9 ± 8,1 ng/ml •  (Osteoporosi diagnosticata e non diagnosticata rispettivamente)Frondini C. et al. Selezione Poster GIBIS (n.4) 18-19/5/2009
  4. 4. 3250 Fratture osteoporotiche: Proiezione per Asia: proiezione numerica 3250 milioni 668 742 400 378 600Numero totale di 629 1950 2050fratture di femore 1950 20501950 = 1.66 milioni 100 1950 20502050 = 6.26 milioni 1950 2050 Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992; 2:285-289
  5. 5. Storia•  Sir Astley Cooper nel 1822 descrive “…. the lightness and softness   that (bones) acquire in the more advanced stages of life…” – “… this state of bone…favors much the production of fractures…”•  Lobstein nel 1835 usa il nome “Osteoporosi” nella descrizione della Malattia di Lobstein (anche se probabilmente fa riferimento all’osteogenesi iperfetta Tipo I)•  Si deve a Fuller Albright (endocrinologo americano) nel 1940 la prima valutazione dell’importanza del ruolo degli estrogeni nella patogenesi dell’osteoporosi postmenopausale•  E nel 1982 Riggs et al. pubblicano: Changes in bone mineral density of the proximal femur and spine with aging. Differences  between the postmenopausal and senile osteoporosis syndromes. (J. Clin. Invest. 70:716–723)•  Nel 1960 Herbert Fleisch scopre i Bisfosfonati e l’effetto del PPi
  6. 6. L’Osteoporosi è una condizione clinica Omeostasi dell’Osso nella quale il riassorbimento di Calcio dall’Osso è maggiore rispetto alla neoapposizioneLe Ossa diventano deboli e possonorompersi in seguito a lievi cadute o, incasi gravi, per un semplice starnuto.Sebbene la fragilità è anche conseguenza dellamaggiore o minore capacità dell’osso di adattarsial carico.Shun-ichi Harada et al. Control of osteoblast function and regulation of bone mass. NATURE 2003; VOL 423: 349-55
  7. 7. Unità di Rimodellamento OsseoGli osteoblasti formano nuovo tessuto osseo a livello del periostio.L’osso viene rimodellato dagli osteoclasti (cellule osso-riassorbitrici) insiemeagli osteoblasti (cellule osso-generatrici).Il rimodellamento osseo è importante per mantenere l’omeostasi del calcio erinnovare l’osso danneggiato da microfratture.
  8. 8. Osteoclasti:Sistema RANK- RANKL - OPG
  9. 9. Osteoclasti:Sistema RANK- RANKL - OPG
  10. 10. Perché è necessaria l’iniziativa dei chirurghiortopedici? Elevata incidenza delle fratture da fragilità Incidenza annuale di fratture osteoporotiche all’anca in Europa Francia Germania Italia Spagna UKNumero di fratture 66.903 117.620 86.719 66.000 97.454(anno) (2005) (2005) (2008) (2007) (2006)Incidenza 10,8 14,3 14,8 14,8 16,5ogni 10.000 abitantiCosto ospedaliero totale 669 800 907 800 1.039diretto (€ milioni) Elevata morbidità e mortalità post-fratturaAdami S et al. Reumatismo 2009;61(4):1-25
  11. 11. Mortalità da Fratture di Femore Nei Maschi di età over 85 anni la mortalità arriva al 50%
  12. 12. Time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in an English population, 1968–98: database study Standardised mortality ratios after hospital admission for fractured neck of femur in men and women, 1968–98.  Roberts S E , Goldacre M J BMJ 2003;327:771-775
  13. 13. Recupero sociale dopo una Frattura di FemoreAttività di base:alimentarsi, lavarsi, vestirsi, parlare, camminare…Attività strumentali:cucinare, pulire la casa, scrivere, leggere, fare la spesa, telefonare, assumere la terapia…
  14. 14. Osteoporosis Fracture Incidence vs. Incidenceof Heart Attack, Stroke, Breast Cancer inWomen 2,000,000Annual incidence of common diseases 1,456,000* 1,500,000 223,000 hip 327,000 wrist 1,000,000 415,000 other sites 373,000† 500,000 103,000 pelvic 345,000§ 269,730‡ 389,000 vertebral 0 Osteoporotic Heart Attack Stroke Breast Cancer Fractures * Annual fracture incidence all ages * Burge, et al. JBMR. 2007. 465-75. § Annual estimate new & recurrent MI ages 20+ §† American Heart Association. Heart Disease † Annual estimate new & recurrent stroke in women ages 20+ and Stroke Statistics – 2007 Update. 2007. ‡ 2005 new cases in situ & invasive breast cancer all ages ‡ American Cancer Society. Surveillance Research. 2005.
  15. 15. EpidemiologiaESOPO; Crepaldi et.al
  16. 16. Invecchiamento della Popolazione Italiana
  17. 17. Prevenzione: Fattori di rischio• Modificabili: • Fumo e consumo di Alcol e Caffè • Inadeguato apporto calcico e di vitamina D nella dieta • Stile di vita sedentario • Alterazioni del peso corporeo • Cause domestiche di caduta e Frattura
  18. 18. Prevenzione: Fattori di rischio• Non modificabili (difficilmente modificabili) • Etnia, Sesso Femminile, Età avanzata, Familiarità • Pubertà ritardata • Menopausa precoce (Chirurgica, Autoimmune, etc…) • Anoressia • Immobilizzazione conseguente ad “allettamento” • Collagenopatie e Malattie Associate a Bassa Massa Ossea • Trattamento prolungato con alcuni farmaci: •  Diuretici, Cortisonici, Ormoni Tiroidei, Lassativi, Antiacidi a base di Sali di alluminio, Antiepilettici, Eparina, Ciclosporina, Metotrexate, Inibitori dell’Aromatasi, Analoghi del GnRH, Litio, Antidiabetici orali (Tiazolidindionici) •  Antidepressivi?
  19. 19. Mineralometria Ossea•  Interpretazione •  T Score •  Picco a 30 aa. •  Z Score •  Age Matched•  4 Categorie in seguito a DXA al Femore: •  Da 0 a -1 s.d.: normale, nessun trattamento •  Da -1 a -2,4 s.d.: osteopenia, trattare se in presenza di RF •  ≥ -2,5 s.d.: osteoporosi, trattare comunque •  ≥ -2,5 s.d. + Frattura: osteoporosi grave, trattare comunque (Nota 79?)European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.J. A. Kanis et al. Osteoporos Int (2008)
  20. 20. Indicazioni alla MOC negli Adulti•  Donne >65 aa.•  Donne in Postmenopausa < 65 aa con 1 RF per Frattura•  Donne in Climaterio con RF per Frattura •  Basso peso corporeo •  Precedente Frattura •  Farmaci (High-risk)•  Uomini > 70 aa.•  Uomini < 70 aa. Con 1 RF per Frattura•  Adulti con una frattura da fragilità ossea•  Adulti con una malattia associata a bassa Massa Ossea o a perdita di Massa Ossea •  Malattie associate ad osteoporosi (Anoressia, Ipertiroidismo, S. di Cushing, AR, Iperparatiroidismo, Ipogonadismo precoce nell’uomo e nella donna, Iperprolattinemia, Ipopituitarismo, Scompenso Cardiaco Cronico, Malattie Infiammatorie Croniche, etc…)•  Adulti che assumono farmaci che causano Massa Ossea o a perdita di Massa Ossea •  Diuretici, Cortisonici, Ormoni Tiroidei, Lassativi, Antiacidi a base di Sali di alluminio, Antiepilettici, Eparina, Ciclosporina, Metotrexate, Inibitori dell’Aromatasi, Analoghi del GnRH, Litio, Antidiabetici orali (Tiazolidindionici)•  Prima di iniziare un trattamento per l’Osteoporosi•  Per la valutazione dell’efficacia di una terapia per l’Osteoporosi•  Chiunque nel quale una evidenza di perdita di Massa Ossea porterebbe all’istaurazione di un trattamento Modificata da:
  21. 21. Donna 41 aa – Motivo dell’esame: Dolore alla colonna
  22. 22. Donna 72 aa - Motivo dell’esame: Pregressa frattura
  23. 23. Patients with Prior Fractures Have an Increased Risk of Future Fractures (Summary of the Literature and Statistical Synthesis)C.M. KLOTZBUECHER et al. J Bone Miner Res 2000;15:721–739
  24. 24. Perché è necessaria l’iniziativa dei chirurghi ortopedici? Nonostante la disponibilità di terapie che hanno dimostrato di ridurre il rischio di fratture la diagnosi e il trattamento dell’osteoporosi tra i pazienti con fratture da fragilità restano minimiSolo il 15%* dei pazienti con frattura riceve un trattamento per l’OP 18,8% vs Le donne hanno il triplo di probabilità di ricevere un trattamento rispetto agli uomini* Ma come abbiamo visto, spesso, inadeguata Bouxsein ML et al. J Am Acad Ortho Surg 2004;12(6):385-395 Panneman MJ et al. Osteoporos Int 2004;15(2):120-124
  25. 25. Loss of bone density and lean bodymass after hip fracture •  La media della perdita di BMD al collo del Femore era 2,1% a 2 mesi, 2,5% a 6 mesi e 4,6% a 12 mesi. •  La perdita di BMD alla regione intertrocanteirca era del 2,1% a 12 mesi •  La massa magra si riduceva del 6 % ad 1 anno dalla fratturaFox KM et al, Osteoporos Int. 2000;11(1):31-5.
  26. 26. Patogenesi dell’Osteoporosi PeriprotesicaCause note Rimedi Proponibili•  Stress Shielding •  Modificazione della struttura •  Maggior riassorbimento della Protesi prossimale •  Maggiore neoapposizione distale•  Osteolisi •  Trattamento Antiriassorbitivo •  Citochine Infiammatorie •  Denosumab ? •  RANK – RANKL activation •  Bisfosfonati Abu-Amer Y. et al. Arthritis Res Ther. 2007; 9(Suppl 1): S6•  Riassorbimento osseo •  Trattamento Antiriassorbitivo periprotesico Zeng Y et al. Orthopedics. 2011 Apr 11;34(4) Arabmotlagh M et al. J Orthop Res. 2009 Feb;27(2):183-8 Tapaninen TS et al. Scand J Surg. 2010;99(1):32-7. Yamasaki S et al. J Osteoporos Int 2007;18(7):1009-15
  27. 27. Proviamo ad ridurre un dubbio: Terapiafarmacologica e guarigione delle fratture Dubbio teorico: La riduzione del turn-over osseo mediante farmaci anti-riassorbitivi potrebbe inibire la guarigione della fratturaAssociation between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing•  “Logistic regression models revealed no association between ZOL and delayed healing even after adjusting for other risk factors” Colón-Emeric C et al. Osteoporos Int. 2011 Aug;22(8): 2329-2336Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture•  “An annual infusion of zoledronic acid within 90 days after repair of a low-trauma hip fracture was associated with a reduction in the rate of new clinical fractures and with improved survival” Kenneth W. Lyles et al. N Engl J Med 2007;357:1799-809Comparison of radiographic fracture healing in the distal radius for patients onand off bisphosphonate therapy •  “Current bisphosphonate use and surgical treatment were both associated with longer times to radiographic union of distal radius fractures. However, the small differences in healing times (<1 week) are not considered clinically relevant” Rozental TD et al. J Hand Surg Am. 2009 Apr;34(4):595-602
  28. 28. Prevenzione secondaria delle Fratture(Cochrane Database Syst Rev.)•  Alendronato (1966-2007) •  Hip RRR 53%; ARR 1% •  Non Vertebral RRR 23%; ARR 2%•  Risedronato (1966-2007) •  Hip RRR 26%; ARR 1% •  Non Vertebral RRR 20%; ARR 2%•  Ranelato di Stronzio (1996-2005) •  Hip // •  Non Vertebral RRR 14%; ARR//
  29. 29. Riduzione del Rischio Fratturativonella Osteoporosi Post-Menopausale
  30. 30. Differente Struttura = Differenti Proprietà Pirofosfato (PPi) O OH P (1) (100) OH (1000) O OH P Alendronato OH (500) O Pirofosfato (PPi) (2000) (10000) (10)(Potenza Relativa) Citotossicità ATP-Analoghi
  31. 31. Effetto intracellulare degli Amino-Bisfosfonati Rogers MJ. Curr Pharm Des 2003; 9: 2643-58
  32. 32. Rapidità d’Azione
  33. 33. FACT, REAL & CLEAR -43% -56,6%
  34. 34. Osteonecrosi della MandibolaPrevalenza Fattori di Rischio•  1-10% Pazienti Oncologici •  Scarsa Igiene Orale •  7-10% Mieloma •  Protesi •  4% Cancro della Mammella •  Interventi Odontoiatrici•  0,001- 0,01% Trattamento •  Elevati dosaggi dell’Osteoporosi (1 caso (specialmente endovena) ogni 10.000 – 100.000 pazienti)
  35. 35. Fracture Unit•  Area Interventistica •  Ortopedico (Chirurgo) •  Radiologo*•  Area Diagnostica e della Medicina Interna •  Internista - Reumatologo •  Endocrinologo •  Geriatra •  Neurologo•  Area della riabilitazione •  Fisiatra •  Fisioterapista •  Dietista
  36. 36. Grazie per la Paziente Attezione

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