Prevención delTabaquismo    13Supl.12011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española                                       ...
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J.C. Serrano Rebollo (Toledo)       Consultores Internacionales             C.R. Jaen (EE.UU.)     V. Sobradillo Peña (Bil...
Prevención delTabaquismo    13Supl.12011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española                                       ...
Introducción    M.N. Altet    Secretaria del Área de Tabaquismo de SEPAR. Miembro del Comité Ejecutivo de los PII de Tuber...
dido en sus dos vertientes: el tratamiento del fumador   estrategias de prevención y control aporta un incentivoque desarr...
Revisión    Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente    Antonio Moreno1,2,3, Joan Pau Millet1,2,3, Angels Orcau1,2,3...
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Esta última política recomendada por la OMS sobre el         que recuerdan e insisten en analizar la vieja asociaciónconse...
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28. Millet JP, Orcau A, Garcia de Olalla P, Rius C, Casals           berculosis in children immediately following infectio...
52. Jaquet A, Ekouevi D-K, Aboubakrine M, Bashi J, Mes-          57. Perry CL. The tobacco industry and underage youth    ...
RevisiónTabaquismo y tuberculosis:clínica e inmunopatología de la asociaciónNeus Altet Gómez1, Carlos Jiménez Ruiz2       ...
¿CÓMO INFLUYE EL TABAQUISMO EN LA                         culosis; y en otro estudio14 que los TB fumadores pre-     PRESE...
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  1. 1. Prevención delTabaquismo 13Supl.12011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 2011 13 de Neumología y Cirugía Torácica sumario Introducción Neus Altet Gómez Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño, Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con infección o enfermedad tuberculosa Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes Costa-Miñana Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante intervenciones preventivas del tabaquismo José Javier Lorza Blasco Normas de publicación Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
  2. 2. Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 201113032011 Junta Directiva Prevención del Tabaquismo N. Amor Besada (Madrid) Presidente Director J. Astray Mochales (Madrid) J. Ruiz Manzano (Barcelona) C.A. Jiménez Ruiz F.J. Ayesta Ayesta (Santander) Presidenta electa J. Bartol Nieto (Salamanca) P. de Lucas Ramos (Madrid) Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) 13 Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca) A. Cicero Guerrero (Madrid) Comité de Redacción Vicepresidente Neumólogo M. I. Cristobal Fernández (Madrid) I. Granda Orive J.A. Riesco Miranda (Cáceres) P. de Lucas Ramos (Madrid) S. Solano Reina Secretario General JM. Diez Piña (Madrid) A. Pérez Trullén E. Chiner Vives (Alicante) L. Escosa Royo (Zaragoza) Vicesecretario-Tesorero Comité Asesor M. Blanco Aparicio (A Coruña) C. Escudero Bueno (Oviedo) N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez E. Fernández (Barcelona) Coordinadores Áreas C. Ariza Cardenal S. Flórez Martín (Madrid) Asma J.R. Banegas Banegas A. García Hidalgo (Cádiz) A. López Viña (Madrid) C. Bartolomé Moreno I. García Merino (Madrid) Circulación pulmonar F. Camarelles Guillem D. Nauffal Manzur (Valencia) T. Casamitjà Sot J.M. González de Vega (Granada) Cirugía Torácica J.M. Carreras Castellet J. Grávalos Guzmán (Huelva) J.M. Borro Maté (A Coruña) F. Carrión Valero A. Guirao García (Madrid) Enfermería y fisioterapia A. Cascales Garccía I. Hernández del Rey (Barcelona) D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia) M.L. Clemente Jiménez EROM E. de La Cruz Amorós M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) R. Fernández Álvarez (Oviedo) J.L. Díaz-Maroto Muñoz B. Jara Chinarro (Madrid) TRS-VM-CRC0 F. Domínguez Grandal A. Khalaf Ayash (Castellón) J. Terán Santos (Burgos) M. García Rueda J. López García (Las Palmas) EPOC L. Lázaro Asegurado D. Marín Tuyà (Barcelona) M. Calle Rubio (Madrid) J.J. Lorza Blasco Oncología M.A. Martínez Muñiz F.L. Márquez Pérez (Badajoz) M. García Yuste (Valladolid) I. Nerín de La Puerta J.M. Martín Moreno (Alicante) Tabaquismo J.F. Pascual Lledó F. Martínez (Valladolid) C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) P. Plaza Valía M. Mayayo Ulibarri (Madrid) Técnicas y trasplante pulmonar J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa E. Monsó Molas (Barcelona) A. Salvatierra Velázquez (Córdoba) TIR P.J. Romero Palacios Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Blanquer Olivas (Valencia) J. Signes-Costa Miñana A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) J. Tabara Rodriguez A. Ramos Pinedo (Madrid) Área Tabaquismo J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García F. B. Ramos Postigo (Murcia) Coordinador F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Coordinación Editorial Secretario E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) N. Tomàs Castelltort N. Altet (Barcelona) J. Sala Felís (Oviedo) Vocales Comité Científico E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) JJ. Lorza Blasco (Pamplona) R. Abengozar Muela (Toledo) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) A. Santacruz Siminiami (Murcia) Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores Título abreviado: Prev.tab. (Internet) de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf
  3. 3. J.C. Serrano Rebollo (Toledo) Consultores Internacionales C.R. Jaen (EE.UU.) V. Sobradillo Peña (Bilbao) L. Dale (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Kunze (Austria) B. Steen (Madrid) M. Fiore (EE.UU.) S. Nardini (Italia) P. Vaquero Lozano (Madrid) C. Gratziou (Grecia) J. Precioso (Portugal)13 A. Vellisco García (Sevilla) R. Hurt (EE.UU.) P. Tonnesen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) K.O. Fagerström (Suecia) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) P. Hajek (Reino Unido) F. Villar Alvarez (Madrid) J.E. Henningfield (EE.UU.) Foro Autonómico de SEAR Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz) Tabaquismo de la SEPAR Presidente SOCALPAR Coordinador J. Ruiz Manzano (Barcelona) M. Barrueco Ferrero (Salamanca) C.A. Jiménez-Ruiz Sociedades científicas integrantes SOCAMPAR Secretaria AIRE E. López Gabaldón (Toledo) Neus Altet Gomez A. Cascales García (Ibiza) SOCAP Vocales ASTURPAR M.N. Altet Gómez (Barcelona) JJ. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz (Asturias) SOGAPAR J. Signes-Costa Miñana NEUMOCAN J. Tabara Rodríguez (A Coruña) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Representantes SOMUPAR de la Revista Prevención NEUMOMADRID L. Paz (Murcia) del Tabaquismo J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) SVNEUMO C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) NEUMOSUR J. Signes-Costa Miñana (Alicante) S. Solano Reina (Madrid) P.J. Romero Palacios (Granada) SVNPR SADAR E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete A. Pérez Trullén (Zaragoza) (Vizcaya)
  4. 4. Prevención delTabaquismo 13Supl.12011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española Volumen 13 · Suplemento 1 . Diciembre 2011 13 de Neumología y Cirugía Torácica sumario 6 Introducción Neus Altet Gómez 8 Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño, Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà 19 Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz 29 Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con infección o enfermedad tuberculosa Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes-Costa Miñana 38 Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa 41 El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante intervenciones preventivas del tabaquismo José Javier Lorza Blasco 54 Normas de publicación
  5. 5. Introducción M.N. Altet Secretaria del Área de Tabaquismo de SEPAR. Miembro del Comité Ejecutivo de los PII de Tuberculosis.6 Directora del Monográfico. El consumo de tabaco y la tuberculosis (TB) son dos La “WHO Tobacco Free Initiative” y la “WHO Stop importantes retos en materia de salud pública: el taba- TB” han incluido a los fumadores como grupo de quismo causa 5 millones de muertes / año, y la tuber- riesgo y el consumo de tabaco como factor de ries- culosis, 2 millones de muertes. Durante mucho tiempo go en la estrategia diseñada para cumplir el Objeti- esta asociación ha sido infravalorada, pero en los últi- vo de Desarrollo del Milenio de reducir a la mitad la mos años se ha desarrollado un gran interés al demos- prevalencia y la mortalidad por TB para el año 2015. trarse el impacto que el tabaquismo tiene sobre la TB Aconsejar a los pacientes dejar de fumar y evitar la y las revisiones sistemáticas y meta-análisis han sinteti- exposición al humo del tabaco de otros, son medidas zado una gran cantidad de evidencia. Sin embargo, las importantes en el control de la tuberculosis. El tema es interacciones de éste “dúo maldito” se han ampliado tan importante que la O.M.S y la Unión Internacional y asociado a otras entidades como la infección por el contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias VIH y la EPOC. han publicado una guía para el control conjunto de ambas enfermedades donde se recomienda el consejo Existe una amplia evidencia de la eficacia y la rentabili- médico de abandono y el tratamiento farmacológico dad de una serie de tratamientos psicológicos y farma- de éstos pacientes. Sin embargo, el tema es complica- cológicos para la dependencia del tabaco. Pero no hay do y tiene otras dificultades inherentes a la población ninguna experiencia del tratamiento del tabaquismo en con tuberculosis, de las cuales las más básicas serían: los fumadores que desarrollan una tuberculosis. Hay a) no todos los pacientes tienen el mismo grado de muchas cuestiones que se desconocen y que necesitan motivación para el abandono, de hecho lo más proba- ser investigadas: ¿cómo aceptan los fumadores el diag- ble es que aún no se lo hayan planteado; b) el paciente nóstico de tuberculosis y el consejo inmediato de dejar puede rehusar tratamiento farmacológico, podremos de fumar? ¿Cuál es la mejor estrategia para el abando- hacer una intervención de las “5As” sin medicación; c) no del tabaquismo en los fumadores con tuberculosis? aproximadamente el 50% de los casos de TB se diag- ¿Cuál es la intensidad de su síndrome de abstinencia? nostican en inmigrantes, la mayoría con una importan- ¿Cuáles son las interacciones entre los tratamientos te barrera idiomática y d) el tratamiento farmacológico para la cesación del consumo de tabaco y la quimio- para la cesación del consumo de tabaco no está finan- terapia de la tuberculosis? ¿Los fumadores con tuber- ciado por el S.N.S por lo que el fumador tuberculoso culosis tienen un mayor número de efectos adversos si deberá pagar éstos medicamentos, y los enfermos con se les prescribe un tratamiento multicomponente para tuberculosis pertenecen a las clases sociales más des- cesar el consumo de tabaco? ¿Hay interferencias entre favorecidas. bupropion o vareniclina con las drogas utilizadas en la quimioterapia antituberculosa? Y finalmente, ¿cómo El interés de ésta múltiple asociación nos ha movido a es la evolución clínica, radiológica y bacteriológica del desarrollar éste número de la revista de Prevención del fumador tuberculoso que deja de fumar frente al fu- Tabaquismo donde los autores abordan los capítulos mador tuberculoso que no lo deja?. Evidentemente, de la epidemiología, sus relaciones inmunopatogéni- nos quedan muchas cosas que aprender. cas, sus consecuencias clínicas y el tratamiento enten-
  6. 6. dido en sus dos vertientes: el tratamiento del fumador estrategias de prevención y control aporta un incentivoque desarrolla una tuberculosis y el tratamiento del a las revisiones realizadas.tuberculoso fumador enfocado hacia su incidencia en Deseamos que éste número monográfico sea de vues-los programas de control del tabaquismo y de la tu- tro interés y os pueda ser útil en vuestra práctica asis-berculosis. Finalmente, conocer cuánto nos cuestan las tencial diaria. 7 Prevención del Tabaquismo
  7. 7. Revisión Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno1,2,3, Joan Pau Millet1,2,3, Angels Orcau1,2,3, Laia Fina1,3, Lucía del Baño1,2,3,8 Sonia Villegas1,4, Sarah A Pickett5, Vicente Martín2,6, Joan A Caylà1,2,3. 1 Servei d’Epidemiologia, Agència de Salut Publica de Barcelona, España 2CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España3Institut d’Investigació Biomèdica (IIB Sant Pau), España. 4Centro Internacional de Entrena- miento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) Cali-Colombia. 5Programa de Maestría en Salud Pública. Departamento de Medicina Preventiva. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur de California (USC). USA. 6Universidad de León. España. INTRODUCCIÓN nivel socioeconómico y de otros posibles factores de confusión3. La asociación entre tabaquismo y tuberculosis (TB) ya fue sugerida en el siglo XIX1. Sin embargo, no fue has- Se estima que el 30% de la población adulta mundial ta mediados del siglo XX cuando Lowe puso en evi- (unos 1.250 millones de personas), es fumadora. El dencia esta relación al atribuir el exceso de mortalidad 45% de los hombres (unos 1.000 millones) y el 12% observado en hombres, a la mayor prevalencia de ta- de las mujeres (250 millones)4. En España, según la baquismo respecto a las mujeres, según un estudio de Encuesta Nacional del año 2006, el 30% de la pobla- casos y controles2. Desde entonces, se ha acumulado ción adulta española fumaba, el 21% era ex-fumadora una creciente evidencia del vínculo existente entre TB y el 49% nunca había fumado. La prevalencia del ta- y tabaquismo. La Organización Mundial de la Salud baquismo en nuestro país y según datos de la misma (OMS) y la Unión Contra la Tuberculosis y Enferme- encuesta, fue superior en los hombres (35,8%) que en dades Respiratorias (UICTER) concluyeron, tras una las mujeres (24,3%)5. revisión sistemática de lo publicado hasta 2005, que Actualmente, serían más de 2.000 millones el número la exposición activa o pasiva al humo del tabaco está de personas (un tercio de la población mundial) infec- significativamente asociada con la infección tubercu- tadas por el bacilo de Koch. En 2009, fueron 9,4 millo- losa latente (ITL) y la TB activa. Posteriormente, el nes los casos de TB activa y 1,7 el número de muertes tabaquismo activo se ha asociado también a la TB re- por esta enfermedad6. En la Unión Europea (UE), se currente y a la mortalidad por TB. Además, estos efec- reportaron en el año 2008, 82.611 casos de TB. En ese tos eran independientes del consumo de alcohol, del mismo año, España declaró 8.214 casos, lo que supuso Correspondencia: Antonio Moreno Servei d’Epidemiologia Agència de Salut Pública de Barcelona. Plaza Lesseps 1. 08023 Barcelona E-mail: amoreno@aspb.cat Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(Supl.1):8-18
  8. 8. una incidencia de 18 por 100.000 habitantes, cifra con El trabajo de Chi C. Leung publicado en 2004, fue deuna posible subestimación debido a los subregistros. los primeros estudios de cohorte que estudiaron la re-A la vista de los datos epidemiológicos de estos dos lación de fumar con el desarrollo de TB. En este tra-procesos y la más que probable relación biológica en- bajo se incluyeron 42.655 clientes del sistema de saludtre los mismos, es lógico pensar que su conjunción ac- de los ancianos (mayores de 65 años) de Hong-Kongtuará en una relación sinérgica en las personas expues- en el año 2000. Se realizó un seguimiento prospectivotas al humo de tabaco. hasta diciembre de 2002 buscando casos de TB, en el registro de la ciudad. Durante el tiempo de seguimien-Altet Gómez et al.7, calificaron la asociación entre TB y to, aparecieron 286 casos de TB activa. El riesgo de TBtabaquismo como el “otro dúo maldito”, haciendo alu- (HR) en los fumadores, respecto de los no fumadoressión a la participación que en el incremento de casos ajustado por edad, sexo, consumo de alcohol, diabetes, 9de TB, tuvo la infección por el Virus de la Inmunode- estatus socioeconómico, otras co-morbilidades y usoficiencia Humana (VIH), considerada como el mayor de los servicios sanitarios, fue de 2,63 (IC95% 1,87-factor de riesgo para desarrollar TB activa. Los autores 3,70). Encontraron, así mismo, una relación dosis-res-pusieron de relieve el hecho de que el tabaquismo es puesta, en la TB y la TB confirmada. Calcularon que elun importante factor de riesgo para la ITL, morbili- hábito tabáquico era el responsable del 33% del riesgodad y letalidad por TB. Encontraron, además, que en encontrado en hombres y del 19% del de la mujeres10.13.038 casos notificados en Cataluña entre enero de1996 y diciembre de 2002, las personas fumadoras En África en 2005, se realizó un estudio de casos ytuvieron más formas pulmonares, más desarrollo de controles apareado multicéntrico en tres países, en elcavitaciones, mayor positividad en la baciloscopia de que se quería estudiar los factores de riesgo para TBesputo, mayor ingreso y tiempo medio de estancia hos- activa. Los casos eran pacientes con TB pulmonar ba-pitalaria, aunque no hubo diferencia significativa con la cilífera y para cada caso se seleccionó un control do-letalidad por TB8. miciliario (para explorar los riesgos individuales) y un control comunitario, del mismo barrio (para explorarCon la presente revisión se pretende actualizar dicha riesgos ambientales). En el análisis multivariado final,evidencia y hacer hincapié en la importancia de los en el que se comparaban las parejas de casos y con-programas de prevención e intervención del tabaquis- troles comunitarios y en el que se incluían riesgos in-mo para el control de la TB. dividuales y ambientales (688 parejas apareadas), ser fumador actual presentaba un riesgo de 2 (IC95% 1,22-3,39). Otros riesgos independientes que se halla-HÁBITO TABÁQUICO Y TUBERCULOSIS ron fueron: ser hombre, estar infectado por VIH, ser soltero, tener una historia familiar de TB, haber más deACTIVA 5 adultos en la casa, y no ser propietario de la vivienda.A pesar del tiempo transcurrido desde esos primeros De todos los riesgos hallados ser fumador y tener unaartículos, la importancia de la exposición al humo del historia familiar de TB, fueron los que presentaron ORtabaco como factor de riesgo independiente para el de- más elevadas11.sarrollo de TB ha sido, no obstante, controvertida, y es En un meta-análisis, publicado en 2007, Slama et al. di-que su efecto podría ser confundido con otros factores señaron un listado de 25 ítems con el que evaluaron lade riesgo reconocidos de TB como la malnutrición, la calidad de los trabajos publicados en los que se medíainfección por el VIH, el alcoholismo, y la pobreza. la asociación de ser fumador y la aparición de TB. EnEn 1996, el grupo de Alcaide et al, publicaron un estu- el score de calidad se incluyeron: la medida de la asocia-dio de casos y controles en el que comparaban jóvenes ción y el resultado, tipo de estudio, análisis estadísticocontactos de enfermos con TB bacilífera. Fueron ca- y presentación de los resultados. Aquellos trabajos quesos los sujetos con diagnóstico de TB y controles, los puntuaron por encima de la media, fueron consideradossujetos infectados pero no enfermos. El riesgo de TB de alta calidad. La puntuación media para la asociaciónpara los fumadores, ajustado por edad, sexo y estatus entre fumar y TB, fue de 76%. Respecto al nivel de evi-socioeconómico, fue de 3,65 (IC95% 1,46-9,21). En- dencia de la asociación, se concluyó que ser fumadorcontraron también una relación dosis-respuesta res- suponía un elevado riesgo independiente de TB. Se ha-pecto al número de cigarrillos consumidos diariamen- lló esta asociación en dos estudios de cohortes, en seiste. Al ser tanto los casos como los controles, contactos estudios de casos y controles y en dos estudios trans-de enfermos bacilíferos, la exposición a un caso de TB, versales; seis de ellos mostraron efecto dosis-respuesta.fue parecida en ambos grupos9. El meta-análisis para los estudios alta calidad encontró Prevención del Tabaquismo
  9. 9. que ser fumador se asoció con un riesgo combinado Las otras dos revisiones13,14, como ya ocurriera para la superior a 2 de presentar TB, independientemente de TB activa, obtuvieron resultados muy similares. En el la localización, y comparado con los que nunca han fu- meta-análisis de Lin et al.13 se analizaron por separado mado12. Otras revisiones publicadas en el mismo año, los estudios ajustados por alcohol. Estos obtuvieron encontraron niveles de evidencia similares13,14. una OR conjunta menor que los no ajustados, pero el efecto continuaba siendo significativo. En Taiwan se realizó un estudio de cohortes en po- blación general mayores de 12 años que participaban Desde 2005, al menos tres estudios, todos transver- en una encuesta de salud. En 2001 se reclutaron en sales, han estudiado la asociación entre tabaquismo e más de 17.000 personas que se siguieron hasta 2004. ITL, ajustando por posibles confusores17-19. Tanto en Aparecieron 57 casos de TB activa en 3,3 años de se- pacientes con silicosis y ancianos, viviendo en resi-10 guimiento. Ser fumador respecto a no haber fumado dencias, se encontraron asociaciones significativas en nunca, se asoció con presentar TB con un riesgo de fumadores17,18. En cambio, en Ciudad del Cabo no en- 1,94 (IC95% 1,01-3,73). La medida se ajustó por edad, contraron una asociación significativa entre tabaquis- sexo, consumo de alcohol y otras variables que medían mo y resultado positivo en IGRAs en pacientes con nivel socio-económico. No se incluyeron variables de sospecha de TB, con al menos un síntoma19. historia previa de contacto con un caso de TB. En- Aunque hay indicios de que existe una relación entre contraron una gradación de dosis respuesta en relación tabaquismo e infección latente, la evidencia queda li- a los cigarrillos fumados por día, años de consumo y mitada quizá por la falta de estudios de cohortes. paquetes/año fumados15. En Corea del sur, se realizó un estudio de cohortes en el que participaron más de un millón de personas, que formaban parte de un estudio poblacional de preven- TABACO Y MORTALIDAD EN PACIENTES ción del cáncer. Los sujetos fueron reclutados en 1992 CON TUBERCULOSIS y seguidos hasta 2006. En hombres, el HR de apari- ción de TB en fumadores fue de 1,4 (IC95% 1,3-1,5), Al igual que el tabaco aumenta el riesgo de sufrir TB, ajustado por edad y consumo de alcohol. El riesgo de existe también una mayor mortalidad entre los pacien- TB en hombres fumadores aumentaba con el numero tes fumadores con TB comparado con los no fumado- de cigarrillos diarios. En mujeres, el hábito de fumar res. Estudios publicados en países de alta incidencia de no se asoció con mayor incidencia de TB16. TB como India, China, Hong Kong, Taiwan, Korea y Sudáfrica a finales de los 90 y principios de este siglo, tanto en revistas especializadas15,20-23 como en otras de alto impacto24,25, ya mostraron una fuerte asociación TABAQUISMO ACTIVO E INFECCIÓN entre el ser fumador y la mortalidad entre pacientes con TB. Como bien nos recuerdan Altet et al.7, las co- LATENTE hortes de médicos británicos seguidos durante más de Desde la revisión publicada en esta revista en 2004, 40 años por Doll et al., no sólo encontraron que los se han publicado tres meta-análisis. Entre todas, revi- médicos fumadores morían más por TB sino que exis- saron 8 estudios: dos de casos y controles y el resto tía también una relación dosis-respuesta en relación al transversales, entre 1993 y 2005. Los trabajos fueron número de cigarrillos consumidos20. llevados a cabo en EEUU (realizado en prisiones y en Revisiones recientes y meta-análisis han acabado de inmigrantes), Sudáfrica (en medio urbano), Pakistán avalar y han sintetizado lo apuntado por diferentes au- (en prisiones), Reino Unido (en residencia de ancia- tores en distintos contextos12,26. Es de destacar que tal nos), Australia (en población inmigrante), España (en como sucede con la asociación tabaco y TB activa o personas sin techo) y Líbano (en prisiones). ITL, la relación con la mortalidad se centra en países En los siete estudios revisados por Slama et al. 12, seis donde la TB es hiperendémica y en donde el acceso a transversales y uno de casos y controles, se encontró los servicios de salud es limitado21-23. Así pues, la evi- una asociación significativa entre tabaquismo e ITL. dencia generada a lo largo de los últimos años por los La OR combinada obtenida por el meta-análisis de los estudios y revisiones referidas rompe definitivamente cuatro estudios mejor valorados fue cercana a 2. Esta el largo silencio que existió durante décadas o las dis- revisión, respecto a la ITL, consideró que la evidencia cusiones relativas a los estudios de casos y controles era limitada de acuerdo al tipo y score de los estudios o los que no tenían en cuenta factores confusores. disponibles. La edad, el sexo, factores socio-económicos, el índi-
  10. 10. ce de masa corporal (IMC), el consumo de alcohol o nal de cohortes retrospectivo encontró, sin embargo,de drogas inyectadas (UDI) o incluso la infección por una asociación entre TB y tabaquismo a nivel univaria-el VIH, se han asociado también a un aumento de la do, si bien en el análisis multivariado los factores que semortalidad en pacientes no solo con TB sino incluso asociaron a recurrencia fueron ser varón, inmigrante yentre los curados y seguidos a largo plazo27,28. Pese a UDI, perdiendo el tabaco su asociación32.las limitaciones de estos estudios donde al igual queel alcohol, el tabaco suele ser auto-reportado por el Para mejorar el control de la TB se ha observado quepaciente, muchos de los trabajos publicados ajustan disponer de medios para monitorizar la adherencia alpor diferentes factores potencialmente confusores a la tratamiento no solo mejora el porcentaje de pacienteshora de asociar mortalidad por TB y tabaco, aumen- curados y correctamente tratados sino que además dis-tando así su calidad y relevancia científica. minuye el riesgo de recaídas37. Así pues, incorporar a los planes de prevención y control de la TB estrategias 11 para dejar de fumar podría mejorar no solo la calidad de vida de los pacientes sino además la efectividad deRECAÍDAS Y TUBERCULOSIS los programas, la supervivencia de los pacientes y dis- minuir su riesgo de recaídas.Identificar si los pacientes fumadores que padecenTB tienen un riesgo aumentado de tener una recaídadespués de haber sido curados o de completar su tra-tamiento, es sin duda de gran interés y tiene una gran re- TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSISlevancia para la salud publica. Es importante diferenciarbien conceptos que en muchas ocasiones pueden ser De los artículos revisados que analizan el tabaquismoutilizados erróneamente como sinónimos. La recaída pasivo como factor de riesgo, dos estudian su asocia-comprendería un término más amplio que podría eng- ción con la infección por M. tuberculosis38,39, dos sulobar desde la recidiva en TB, recaída debida al mismo efecto en la transición entre ITL y TB9-40, y el resto suproceso y por tanto no curado, y la recurrencia, donde asociación con TB activa39,41-43,45.el paciente padece un nuevo episodio después de habercompletado el tratamiento correctamente o haber sidocurado. Muchos estudios difieren en el tiempo que elpaciente debe permanecer curado para ser considerado TABAQUISMO PASIVO E INFECCIÓNuna recurrencia por TB. Se han descrito para 3, 6 o 12 LATENTEmeses. La incorporación de técnicas moleculares aspiraa acabar con el debate, diferenciando simplemente entre La asociación entre tabaquismo pasivo e ITL fue anali-reinfección exógena o reactivación endógena27,29-33. zada en un estudio transversal en Ciudad del Cabo, enPara entender los mecanismos que pueden regir este 1,344 niños menores de 15 años. La información sobreproceso, es fundamental comprobar cuales son los tabaquismo, salarios e historia de TB fue recogida me-mecanismos inmunológicos y fisiopatológicos por el diante un cuestionario a los adultos de cada hogar. Laque los fumadores tienen un mayor riesgo de sufrir ITL fue definida por una prueba de la tuberculina (PT)TB. Los cambios morfológicos y funcionales que su- positiva (>10 mm) y se consideró fumadores pasivos afren los macrófagos de los fumadores a nivel alveolar aquellos niños que habían convivido con algún fumadorpodría conducirles a una disminución de su resistencia durante al menos un año. Al ajustar por edad, salariofrente a M. tuberculosis35,36 y por tanto a una mayor faci- medio de los adultos convivientes, adulto con historialidad para desarrollar la enfermedad. de TB en el domicilio, y clusters por domicilio, la ITL no se asoció significativamente al tabaquismo pasivo. SinTeniendo en cuenta este mecanismo, no debe extrañar embargo, tomando por separado los 172 hogares conel mayor riesgo encontrado en Brasil y Corea en pacien- un adulto con historia de TB, el análisis multivariado en-tes fumadores de sufrir una recaída de la TB tras haber contró una asociación significativa entre la ITL y el taba-sido tratados correctamente de su primer episodio. Tras quismo pasivo38. Este estudio, aún con sus limitaciones,controlar factores confusores como el consumo de al- como el autoinforme de variables importantes y la faltacohol o el nivel socioeconómico, en Brasil ser fumador de ajuste por VIH y presencia de cicatriz de BCG, mues-se asoció de forma independiente a padecer una recaída tra cierta evidencia entre el tabaquismo pasivo y la ITL.de TB37. En Corea, tras ajustar por IMC, el ser fumadortambién se asoció con mayor recurrencia en TB aunque En India se realizó otro estudio transversal con 281 ni-sólo en hombres16. En Barcelona, un estudio poblacio- ños menores de 5 años convivientes de pacientes con Prevención del Tabaquismo
  11. 11. TB pulmonar (100 pacientes consecutivos BK+ y 100 ciación significativa. Por el contrario, otro estudio de BK-). Se excluyeron los tratados previamente y los VIH casos y controles realizado en Estonia sobre 496 adul- positivos. La asociación entre tabaquismo pasivo e infec- tos45 encontró una asociación estadísticamente signifi- ción latente resultó ser significativa, ajustando por edad, cativa entre la exposición pasiva al tabaco en el hogar malnutrición, BCG, y contacto con un adulto BK+44. y la TB pulmonar, pero no cuando la exposición era en el trabajo o en ambos sitios (posiblemente por los Los resultados de estos dos estudios transversales indi- pocos casos y controles con estas exposiciones). La can una asociación entre tabaquismo pasivo e ITL en medida de efecto se ajustó solamente por estado ci- niños expuestos a un caso índice, aunque seria nece- vil, educación, y lugar de nacimiento (además de edad, sario continuar investigando en estudios de cohortes, género y condado de residencia por apareamiento y tanto en niños como en adultos, y contando con todos diabetes, aunque no figuró en el modelo final), a pesar12 los posibles confusores conocidos. de publicarse en el artículo otros factores asociados a la TB que bien podrían actuar como confusores (varia- bles socio-económicas, alguna vez en prisión, consu- TABAQUISMO PASIVO EN LA mo de alcohol, contacto con paciente de TB, y otros). TRANSICIÓN DE INFECCIÓN LATENTE Según los autores, la infección por VIH no se tuvo en cuenta porque en 1999 no representaba un problema A TUBERCULOSIS en Estonia. Dos estudios españoles de casos y controles han consi- En Tailandia, se encontraron asociaciones significati- derado el efecto del tabaquismo pasivo en el desarrollo vas entre TB pulmonar en adultos y exposición pasiva de TB en sujetos tuberculín positivos: uno en 92 adultos al humo del tabaco en el trabajo y/o sitios públicos42. jóvenes de entre 15-24 años9 y otro en 188 niños meno- Según los autores, la asociación que hallaron con la res de 15 años40, todos contactos cercanos de pacientes exposición en el hogar no llegó a ser estadísticamente recientemente diagnosticados de TB pulmonar BK+. significativa por el bajo número de sujetos expuestos. En ambos estudios los casos fueron aquellos que de- Este estudio está limitado por su selección de contro- sarrollaron TB pulmonar (diagnosticada por cultivo o les, tal y como comentan los autores en la discusión. evidencia clínica o radiológica) y los controles los que Mientras que los casos eran pacientes referidos a la no presentaron evidencia de TB activa. Los datos sobre Unidad de TB por sospecha de TB, los controles eran tabaquismo fueron recogidos mediante cuestionarios y pacientes ingresados en el hospital o sujetos sanos que se determinó la concentración de continina en orina. acudieron a revisión médica anual42. En el estudio sobre adultos jóvenes, la OR para el En otro estudio realizado en Tailandia en niños vacu- desarrollo de TB ajustada por edad, género y estatus nados con BCG, y al analizar el subgrupo de niños sin socio-económico fue de 2,5 (IC95% 1,0-6,2). contacto con un caso de TB conocido, se encontró un En el estudio sobre niños, se encontró una asociación riesgo 9 veces superior de desarrollar TB entre los ni- significativa entre el tabaquismo pasivo y el desarrollo ños con una fuente de exposición al humo del tabaco de TB ajustando por edad y estatus socio-económico: cercana o muy cercana respecto a los no expuestos, los niños expuestos al humo del tabaco en el hogar pre- una vez ajustado por edad, número medio de personas sentaron un riesgo 5 veces superior al de los no expues- por habitación y frecuencia de enfermedades conco- tos de desarrollar TB. Se encontró también una relación mitantes en el niño. La información sobre hábitos ta- dosis-respuesta entre el riesgo de desarrollar TB y el nú- báquicos se recogió, mediante un cuestionario, de 1 a 3 mero de cigarrillos fumados diariamente por los adul- años después del diagnóstico de los casos, con el con- tos del propio domicilio estadísticamente significativa, siguiente riesgo de sesgo. No se controló por VIH43. así como concentraciones medias de continina en orina Encontramos sólo un estudio de cohortes, realizado significativamente mayores en el grupo de casos. en 15.486 mujeres entre 65-74 años en Hong Kong39. Se incluyeron únicamente no fumadoras (definido como menos de 1 cigarrillo al día durante un año en TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS toda su vida, o equivalente) que convivían con su cón- yuge. Se excluyeron los casos de TB a la inclusión, las ACTIVA que presentaban posibles neoplasias y las que habían Varios estudios de casos y controles estudiaron la aso- sufrido una pérdida de peso importante en los 6 meses ciación entre tabaquismo pasivo y TB activa. Uno de previos. Las mujeres se incluyeron entre 2000 y 2003, a los estudios publicado en 200141, no encontró aso- través del programa de salud comunitaria de la tercera
  12. 12. edad, y se siguieron hasta el 31 de diciembre de 2008 o del VIH entre 1991 y 1997, Sonnenberg et al. señalanbien hasta un diagnóstico de TB o defunción si se pro- que durante el año siguiente a la infección por el VIH,ducían antes. El tiempo de seguimiento medio fue de el riesgo de desarrollar una TB se incrementa al doble2.691 días (DE: 508). Entre los 117 casos de TB iden- y que el riesgo continúa en tanto que decaen los nivelestificados, el 59% se confirmó por cultivo, y sólo en 5 se de CD447. Sobre esta misma población, Glynn et al.49encontró historia de contacto con un paciente de TB encontraron unas tasas de recurrencia elevadas, tantoen el hogar. La exposición pasiva al tabaco en el hogar en sujetos VIH-positivos como en seronegativos (19,7(definida por convivencia con al menos un fumador en vs 7,7 personas/año). Ante estos datos, los autores se-el momento de la inclusión) se evaluó por cuestionario. ñalan la importancia que las reinfecciones, en un me-La TB es de declaración obligatoria en Hong Kong; la dio de alta incidencia, pudieran tener en la aparición debase de datos de TB y el registro de defunciones se uti- nuevos episodios de TB tras un episodio inicial, en esta 13lizaron para identificar los casos. Se consideraron casos población VIH-positiva.aquellos con cultivo positivo para M. tuberculosis y los En 2008, Bagaitkar et al.50, publicaron una revisión endiagnosticados clínicamente, radiológica y/o histológi- la que ponen en evidencia la importancia que fumarcamente que a su vez respondieron favorablemente al tabaco tiene en el desarrollo de múltiples infeccio-tratamiento. En los modelos iniciales se consideraron nes bacterianas, tanto en sujetos inmunocompetentescomo posibles confusores la edad, educación, tipo de como en sujetos afectados por algún tipo de deficien-vivienda, uso de alcohol, IMC, diabetes mellitus, entre cia inmunitaria.otros. No se ajustó por VIH, lo que los autores justi-fican por su baja prevalencia. Algunos casos de TB de En su revisión publicada en 2010, van Zyl Smit et al.51,la cohorte aceptaron el screening voluntario de VIH y constataron la presencia de datos que evidencian latodos resultaron negativos. Tampoco se controló por clara asociación entre TB e infección por el VIH, yITL al inicio del seguimiento. Las HR ajustadas para la la importancia que otros factores asociados como po-asociación entre tabaquismo pasivo y TB fueron 1,49 breza, déficits nutricionales y alcohol pueden tener en(IC95% 1,01-2,19); (p=0,04) para todos los casos, y ambos procesos. Así mismo, resaltan la necesidad de1,70 (IC95% 1,04-2,80); (p=0,04) para los casos con- implementar más y más amplios estudios que analicenfirmados por cultivo. A partir de estas HR y la pre- esta asociación entre tabaquismo, VIH y TB. Segúnvalencia de tabaquismo pasivo se calculó que el 13% los autores, son necesarias medidas dirigidas hacia el(IC95% 0,3-27,9%) de los casos y el 18,5% (IC95% tratamiento de la infección por el VIH y en contra de1,3-36,9%) de los casos confirmados por cultivo eran los desajustes socioeconómicos, la pobreza y el taba-atribuibles al tabaquismo pasivo. quismo para el control de la TB en países con alta in- cidencia de TB. En este mismo sentido, tanto el trabajo de Jaquet et al. sobre África52, como la revisión de Kumar et al.53, trasTABAQUISMO Y TUBERCULOSIS E remarcar la evidencia de la asociación tabaco-VIH, ad-INFECCIÓN POR EL VIH vierten de la importancia que el hecho de implementar medidas que favorezcan el dejar de fumar puede tenerLa relación existente entre la infección por el VIH y la sobre la infección por el VIH, tratada o no, y, en con-TB y otras enfermedades infecciosas, ha sido amplia- secuencia, sobre la TB.mente documentada, sobre todo en regiones con unaalta prevalencia de TB46,47. Ser portador del VIH hasido considerado como el mayor factor de riesgo paradesarrollar una TB y favorece su extensión, tanto en TUBERCULOSIS, TABAQUISMO Ylos sujetos infectados con el VIH como entre los no in- POBREZAfectados. Pese a la introducción de los tratamientos dealta actividad (TARGA), la TB sigue siendo en nuestro No es una novedad decir que la TB es una enfermedadpaís, la primera causa definitoria de SIDA. Según datos relacionada con la pobreza. La mayoría de las muertesdel Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, por esta enfermedad se producen en países de ingresosmás del 30% de los casos de SIDA diagnosticados en bajos y medios3. Es la pobreza la que predispone alEspaña durante 2009, debutaron con una TB48. individuo a padecer infecciones respiratorias como laEn un estudio retrospectivo publicado en 2005 sobre TB, entre otras3.una cohorte de 23,874 mineros de las minas de oro en Es conocido que el estilo de vida de los individuos esSudáfrica a los que se les realizó la prueba de detección uno de los determinantes de salud con más peso en Prevención del Tabaquismo
  13. 13. una población y que la globalización impone en los ben identificarse y conocerse bien los mecanismos que países de baja renta unos hábitos como el tabáquico la sustentan y alimentan. Como bien ha descrito Leung nada saludables. et al., toda epidemia tiene sus propios mecanismos de contagio. Para el tabaquismo, el vector que perpetúa Leung et al. señalan que las enfermedades crónicas y su expansión sería la potente industria del tabaco y su muertes prematuras que afectaban principalmente a estrategia para mantener su negocio55. Las multinacio- países de alta renta, están ahora en el proceso de con- nales tabacaleras no solo gastan millones de dólares vertirse en problemas de salud en los países empobre- en campañas de marketing; disponen también de una cidos. Se calcula que para el 2030 el 80% de las muer- poderosa posición financiera que les proporciona una tes por tabaco se darán en países de ingresos bajos o verdadera fuerza política, en diferentes países. No es medios. Cabe destacar que son las clases económica- ningún secreto que para reemplazar las muertes pre-14 mente menos favorecidas las que concentran las mayo- maturas que ocasiona el hábito tabáquico, y compen- res cifras de fumadores en los países ricos55. sar por tanto la pérdida de clientes, la población diana Datos de la OMS (2009) en referencia al tabaco pare- de la industria del tabaco, aparte de los países de baja cen confirmar esta tendencia. Alrededor del 70% de renta, se haya centrado en los jóvenes56-58 de los países los fumadores viven en países de ingresos bajos o me- más ricos. dios54. La población China consume aproximadamente Se ha observado cómo la inversión en programas el 30% de los cigarrillos del mundo. Algo similar suce- de control del tabaquismo promovidos desde Salud de en India, el país del mundo donde más se produce Publica han hecho descender la prevalencia de adul- y consume tabaco. Del total de los fumadores a nivel tos fumadores59. Estos programas suelen combinar mundial, 182 millones pertenecen a este país55. medidas educacionales, clínicas, económicas y estra- La industria del tabaco, atraviesa un declive en los tegias sociales que establecen políticas libres de humo países de alta renta debido principalmente a las duras y normas sociales para ayudar a los fumadores a dejar campañas de concienciación sobre sus riegos y las me- de fumar y prevenir el inicio de su consumo55. Cada didas adoptadas desde Salud Pública. Ello parece con- vez son más los países que están implantando políti- ducir a las multinacionales tabacaleras a poner la vista cas para favorecer la prevención del tabaquismo entre sobre la población de los países de baja renta. los jóvenes: educación en los colegios, prohibición de fumar en las escuelas, restricciones en la propaganda Este cambio en la tendencia en la epidemia del taba- del tabaco y actividades de prevención, prohibición quismo, tal y como hemos visto, aumentará la carga en la venta a menores y aumento de los impuestos de enfermedad y muertes prematuras en países donde sobre el tabaco. el crecimiento de la población y el acceso y calidad de los servicios sanitarios es muy limitado. Todo sin mencionar las formas resistentes de TB, los escasos tratamientos y la infección por el VIH. POLÍTICAS RECOMENDADAS POR LA OMS Recientemente la OMS ha lanzado una serie de políti- TABACO, TUBERCULOSIS Y SALUD cas recomendadas para combatir el binomio tabaco y PÚBLICA TB de una forma eficiente54,60. Entre ellas, cabe desta- car la necesidad de coordinar los programas de control El cambio de tendencia en el número de fumadores y prevención de la TB y los del tabaco, impartir forma- desde los países de alta renta hacia los de baja renta, ción complementaria al personal sanitario, controlar el tendrá, como hemos señalado, un importante impacto consumo en todas partes y en especial allí donde haya sobre la salud pública mundial propiciando un mayor mayor riesgo de ITL, registrar el consumo de tabaco número de casos, infecciones, recaídas y muertes rela- de los enfermos y ofrecer asesoramiento y tratamiento, cionadas con la TB55. promover la adopción y vigilancia del cumplimiento Estamos, pues, sufriendo ya las amenazas de dos de de políticas de fomento de los espacios libres de humo, las epidemias más letales que comprometen la salud implementar métodos de tratamiento de la dependen- publica mundial en nuestros tiempos. Para combatir cia a través del Enfoque Práctico de Salud Pulmonar e de una manera eficiente el problema de ambas enfer- incluir las intervenciones de consejo breve para dejar medades y sus sinergia, debe de hacerse desde la Salud de fumar en las actividades de los programas de con- Publica. Y para poder dar una respuesta adecuada, de- trol de la TB.
  14. 14. Esta última política recomendada por la OMS sobre el que recuerdan e insisten en analizar la vieja asociaciónconsejo breve se compone de 5 medidas y 5 criterios entre el tabaquismo y la TB. A partir de la revisión quey correspondería a las actividades centradas exclusiva- hemos realizado, se constata una clara asociación en-mente en los pacientes. Las 5 medidas comprenderían: tre la TB y el hábito tabáquico. Sin embargo, el gradopreguntar si fuman, aconsejar dejar de fumar, evaluar de evidencia de esta asociación, depende del eventosu disposición al abandono, ayudar a intentar dejarlo analizado.y organizar el seguimiento conjuntamente. Los 5 cri- Si bien es clara la relación entre tabaco y TB asociadaterios definidos son los de: Importancia (deben com- a mortalidad, en el caso de la ITL la evidencia con-prender que el tratamiento será más eficaz si dejan de tinúa siendo limitada, fundamentalmente por el tipofumar), Riesgos (señalar cuales son los riesgos de se- de estudios realizados. Sería necesario el desarrollo deguir fumando), Ventajas (explicar al paciente con TB estudios de cohorte para delimitar la fuerza de asocia- 15los muchos otros beneficios del abandono del tabaco), ción que minimice los múltiples factores de confusiónObstáculos (identificar los factores que le vayan a difi- (vacunación por BCG, infección por el VIH, estatuscultar el abandono) y Repetición (seguir alentándole a socio-económico...). Lo mismo podríamos decir res-que deje de fumar)54,60. pecto a la asociación entre el tabaquismo y las recaídas. El número de confusores y las diferentes definiciones de recaída-reinfección no ayudan en este escenario.ACTIVIDADES CENTRADAS EN LA SALUD Los estudios moleculares podrían ayudar a esclarecer,PÚBLICA en parte, esta asociación. También parece limitada la evidencia en la asociación entre el tabaquismo pasivoPara poder afrontar con éxito ambos problemas, a tra- y la ITL, siendo moderada en la transición entre ITL yvés del Convenio Marco para el Control del Tabaco61, la TB activa. La evidencia de la asociación de TB activaOMS, en la resolución 56.1 de la Asamblea Mundial de y tabaco, hasta hace unos años moderada, parece másla Salud, recomienda a los diferentes gobiernos llevar a clara a la luz de los últimos trabajos.cabo las siguientes actividades: aumentar el precio y los Lo que resulta evidente es que TB, pobreza, VIH yimpuestos de los productos del tabaco, proteger de la tabaco van juntos en un mundo globalizado y sólo unexposición al humo ambiental de tabaco, prohibir la pu- enfoque multidisciplinario pensando en la Salud Públi-blicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, regular ca puede dar una respuesta adecuada.el empaquetado y etiquetado, sensibilizar al público so-bre los riesgos y tratar la dependencia del tabaco, entreotros. Estas intervenciones que previenen el inicio enel hábito de fumar entre jóvenes y las actividades que AGRADECIMIENTOSaumentan los impuestos y limitan el consumo en losadultos, ha recibido un importante soporte tanto entre Los autores quieren expresar su agradecimiento a Far-fumadores como entre no fumadores55. va Jafri, Souraya Sourayanezhad y Lourdes Báez Con-Como se ha defendido, es muy posible que los paí- de-Garbanat del Departamento de Medicina Preventi-ses que no adopten las medidas comentadas contra el va. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur detabaco, tengan el mayor porcentaje de fumadores en California (USC) USA, por la ayuda que han prestadosu población55 con los correspondientes problemas en la consecución de este artículo.de salud asociados a medio-largo plazo. Las diferentesmedidas comentadas cobran mayor sentido y son máseficaces aplicadas en su conjunto. Sin embargo, las tres BIBLIOGRAFÍAprioridades para la lucha contra el tabaquismo defini-das hace ya más de 20 años, serían la promoción de su 1. Webb GB. The effect of the inhalation of cigaretteprohibición, el aumento del precio y los impuestos y smoke on the lungs. A clinical study. Am Rev Tubercestablecer áreas libres de humo62. 1918;1:25-27. 2. Lowe CR. An association between smoking and respira- tory TB. Br Med J 1956;2:1081-1086.CONCLUSIONES 3. World Health Organization, The Union Against Tu-Tras la evidente asociación entre el VIH y la TB, son berculosis and Lung Diseases. A WHO / The Unionmúltiples los trabajos publicados en los últimos años, monograph on TB and tobacco control: joining efforts Prevención del Tabaquismo
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  18. 18. RevisiónTabaquismo y tuberculosis:clínica e inmunopatología de la asociaciónNeus Altet Gómez1, Carlos Jiménez Ruiz2 19Área de Tabaquismo y P.I.I en Tuberculosis. SEPAR. 2Comité Ejecutivo Área de Tabaquismo de SEPAR1INTRODUCCIÓN morbilidades asociadas que pueden intervenir en la evolución de la TB. Entre ellos el tabaquismo2,3.Tras la aparición de fármacos para el tratamientode la TB, su sistematización en forma de Quimio-terapia Estándar de Corta Duración y el descenso REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METANÁLISISdel número de casos de la enfermedad principal- En el año 2004, publicamos en ésta revista de “Pre-mente en los países industrializados, hizo creer que vención del Tabaquismo” un artículo titulado “Ta-la eliminación y posteriormente su erradicación baquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito?”, por laeran objetivos que se vislumbraron más o menospróximos: los programas de control de la TB em- similitud de la asociación de ambas entidades como apezaron a ser desmantelados 1. Sin embargo, el ba- la asociación del VIH con la TB y que había sido con-cilo no se rindió y volvió a resurgir en forma epidé- siderada como un “dúo maldito”4. Desde entonces semica: la “primera epidemia” con un incremento de han publicado diversas revisiones sistemáticas y meta-casos se presentó durante los años 1980 y funda- análisis de los estudios publicados sobre el impactomentalmente se atribuyó a una disminución de las que el tabaquismo tiene en el desarrollo de la TB2,3,5-7.estrategias de control y a los nuevos patrones de No se va a tratar en éste capítulo de la epidemiologíacomportamiento de las poblaciones incluyendo los del tabaquismo como factor de riesgo de la infecciónmovimientos migratorios; la “segunda epidemia” TB ni del riesgo de desarrollar la enfermedad en else atribuyó a la aparición de la Infección por el infectado que ya han sido presentados en el capítuloVirus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) que previo. Las revisiones sistemáticas y meta-análisis noha demostrado ser el mayor factor de riesgo para abordan la influencia que puede tener el tabaquismoel desarrollo de la enfermedad y la “tercera epide- en la presentación clínica y en la evolución de la TB nimia” se asocia a la aparición de la TB “Multidro- tampoco abordan los mecanismos íntimos por los quegorresistente” (TB-MDR) y la TB con Resistencia la exposición a los componentes del humo del tabacoAmpliada (TB-XDR). Como consecuencia, se ha pueden afectar a la TB que se desarrolla en los fuma-incrementado la importancia atribuida a los facto- dores. En los últimos años han aparecido diversos tra-res de riesgo socioeconómico, personal y a las co- bajos, que se van a revisar seguidamente.Correspondencia:Neus Altet GómezMaría Rosell 6-8. 08338 Premiá de DaltE-mail: naltet.bcn.ics@gencat.catRecibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011Prev Tab 2011;13(Supl.1):19-28 Prevención del Tabaquismo
  19. 19. ¿CÓMO INFLUYE EL TABAQUISMO EN LA culosis; y en otro estudio14 que los TB fumadores pre- PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EN LA EVOLUCIÓN sentaron más tos y más disnea entre los síntomas de la DE LA TUBERCULOSIS? enfermedad, entre las variables clínicas asociadas in- En Penang (Malasia) se estudiaron 524 enfermos con dependientemente en el modelo de regresión logística TB, de los cuales 250 (47,7%) nunca habían sido fu- múltiple a ser fumador fueron: presencia de tos (O.R: madores y el resto eran fumadores y exfumadores8. 1,69; IC al 95%: 1,26-2,26 ; p<0,001 ), presencia de Los TB fumadores presentaron una mayor pérdida de disnea (O.R:1,84; IC al 95%:1,24-2,75; p= 0,002), afec- peso (O.R 2,37; IC al 95%: 1,64-3,43, p<0,001), tos tación lóbulos superiores (O.R:1,67; IC al 95%:1,01- con expectoración (O.R 3,70; IC al 95%: 2,44-5,61 2,77; p=0,047),ser cavitario (O.R:1,76; IC al 95%: p<0,001), fiebre (O.R 1,79; IC al 95%: 1,26-2,55, p= 1,18-2,63; p=0,005), diseminación miliar (O.R:2,77; IC 0,001), sudoración nocturna (O.R 1,75; IC al 95%: al 95%:1,11-6,95; p=0,030), cultivo de esputo positivo20 1,18-2,59, p<0,001), hemoptisis (O.R 1,93; IC al 95%: (O.R:1,43; IC al 95%:1,07-1,91; p=0,015), no presentó 1,23-3, p=0,003), disnea (O.R 3,74; IC al 95%: 2,04- asociación estadísticamente significativa el tener baci- 6,83, p<0,001) y pérdida del apetito (O.R 2,67; IC al loscopia de esputo positiva al inicio (O.R: 1,32; IC al 95%: 1,87-3,81, p<0,001); además los TB fumado- 95%: 0,98-1,78; p=0,072). Wang et al.15 en 523 enfer- res presentaron lesiones más extensas (O.R 2,55; IC mos con TB hallaron también más lesiones cavitarias, al 95%:1,48-4,38, p<0,001), presentaron el doble de afectación de lóbulos superiores, lesiones miliares y lesiones bacilíferas (O.R 2,41; IC al 95%: 1,67-3,47, nódulos múltiples en los TB fumadores que en los no p<0,001), aunque la proporción de cultivos positivos fumadores y que los TB fumadores tuvieron una dura- fue similar en los TB fumadores y en los TB no fuma- ción de los síntomas superior a 60 días. dores y no hubieron diferencias en la proporción de Los datos sobre retraso diagnóstico son contradicto- resistencias. rios. En España, Franco et al.16 y Altet et al.17 hallaron Un estudio retrospectivo fue realizado en Teheran so- que el tabaquismo no se mostró como predictor de re- bre 872 casos nuevos de TB pulmonar de los cuales traso diagnóstico en ninguno de sus componentes, es 504 (57,8%) eran no fumadores, 232 (26,6%) fuma- decir, en el retraso debido al paciente, ni en el debido al dores y 136 (15,6%) eran fumadores pasivos9. Los fu- sistema sanitario (retraso en sospechar la enfermedad madores eran más consumidores de alcohol, tuvieron y retraso en el proceso diagnóstico). Y ello tiene una un mayor retraso diagnóstico debido al paciente pero explicación que concuerda con los datos expuestos menor tiempo de diagnóstico, mayor pérdida de peso anteriormente. Si la TB evoluciona más rápidamente y expectoración. Pero el principal factor asociado al en los enfermos TB fumadores esto influye en la du- tabaquismo en el análisis multivariado fue la presencia ración de los síntomas, pero además, si los TB fuma- de BAAR en el esputo (p<0,001), no existiendo dife- dores son más cavitarios y más bacilíferos, entonces rencias entre los no fumadores y los fumadores pasi- el proceso de diagnóstico es más breve, ya que con la vos. Tampoco existieron diferencias significativas con simple radiología de tórax y la presencia de BAAR en relación al patrón de drogorresistencias. el esputo el tiempo de diagnóstico es más breve. En El tabaquismo se mostró relacionado con mayor fre- Túnez11 sobre 60 casos de TB pulmonar confirmada, cuencia de lesiones cavitarias en los TB fumadores 30 eran fumadores y los otros 30 no lo eran: el retra- (64,2%) frente a los TB no fumadores (35,8%) así so diagnóstico fue mayor en los TB fumadores (3,1±3 como una mayor proporción de enfermos TB bacilí- meses versus 2±1 mes; p= 0,039). feros (78%) que en los TB no fumadores (22%) en 192 En un estudio publicado por nuestro grupo se anali- casos de TB estudiados en Serbia10. Fekih et al.11 tam- zaron los aspectos clínicos de la TB comparando TB bién hallaron un mayor número de lesiones bilaterales fumadores frente a TB no fumadores, en total 13.038 en los TB fumadores, generalmente lesiones nodulares; casos de los que el 34,9% eran fumadores18. En el otro estudio también en Tunez12 halló que los TB fu- análisis final mediante regresión logística ajustada por madores tenían lesiones más severas clasificadas según edad, sexo y consumo de alcohol y UDVP los fumado- el score de la “International Labour Organization”: el res desarrollaron una mayor proporción de TB pulmo- grado de severidad consiguió un grado de puntuación nar (O.R ajustada: 1,5; IC al 95%: 1,3-1,6; p< 0,001), del 81% en el grupo de fumadores frente al 15% en mayor proporción de lesiones cavitarias (O.R: 1,9; IC los TB no fumadores (p < 0,001). Leung et al.13 halla- al 95%: 1,6-2,3; p< 0,001) y mayor proporción de ba- ron en los TB fumadores una relación dosis respuesta ciloscopia positivas al inicio (O.R: 1,4; IC al 95%: 1,3- significativa entre la cantidad fumada diariamente y la 1,6; p< 0,001). Un hallazgo a destacar es que el retra- TB confirmada por cultivo y aislamiento de M. tuber- so diagnóstico fue similar tanto en los TB fumadores

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