120703 fármacos & embarazo julio

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    1. 1. Embarazo & Fármacos en Patología Digestiva Julio Olsen R2 Medicina Familiar y Comunitaria CS Son Serra-La Vileta Julio 2012
    2. 2. Breve resumen…ENFERMEDAD DE CROHN (EC)-Enfermedad autoinmune, inflamatoria y crónica.-Localización: puede afectar a cualquier parte del tubodigestivo, desde la boca al ano.-Evoluciona en brotes (fase activa) de intensidad y duraciónmuy variable, alternando con remisiones (fase inactiva) deduración también variable.
    3. 3. Breve resumen…EC: Clínica:-Intestinal (+ frec.), depende de la localización y de lascomplicaciones: dolor, diarreas con o sin moco y sangre, aveces estreñimiento, fisuras y úlceras, astenia, anorexia, fiebre,pérdida de peso y distensión abdominal.-Extra-intestinales: uveítis, artralgias, compromiso cutáneo,litiasis renal / vesicular.
    4. 4. Breve resumen…COLITIS ULCEROSA: (CU)-Enfermedad autoinmune, inflamatoria y crónica del colon.-De causa desconocida, que evoluciona en brotes de intensidady duración variable.
    5. 5. Breve resumen…COLITIS ULCEROSA: (CU)- Los síntomas más frecuentes son: diarreas, con moco ysangre, fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso, debilidad.Ocasionalmente estreñimiento. También artralgias, litiasisrenal / vesicular, uveítis, compromiso cutáneo.
    6. 6. Embarazo & EIILa EII afecta con frecuencia a pacientes en edad fértil.Si es posible: informar a las mujeres (y varones) en edadreproductiva, antes de la concepción e intentar planificar elembarazo en el momento más adecuado.
    7. 7. Seguridad de los tratamientos
    8. 8. Seguridad fármacos en embarazo. Clasificación de la Food and Drug Administration (FDA). CATEGORIA SEGURIDAD DESCRIPCIÓN A Estudios controlados no han Estudios en embarazadas demostrado riesgo. Riesgo no han evidenciado riesgo remoto de daño fetal para el feto durante el primer trimestre de gestación ni existen evidencias durante el resto del embarazo B No hay descritos riesgos en Estudios en animales no humanos. Se acepta su uso han evidenciado riesgo durante el embarazo pero no existen estudios adecuados en embarazadas, o existen estudios en animales en los que se detectan efectos adversos pero estos no han sido confirmados en embarazadas C No puede descartarse riesgo Estudios en animales han fetal. Su utilización debe demostrado efectos realizarse valorando adversos pero no existen beneficio/riesgo estudios en embarazadas, o no se dispone de estudios ni en embarazadas ni en animales D Existen indicios de riesgo Estudios en embarazadas fetal. Usarse solo en casos han demostrado el riesgo de no existencia de de efectos adversos, pero alternativas existen ocasiones en las que los beneficios pueden superar estos riesgos X Contraindicados en el Estudios en embarazadas y embarazo en animales han demostrado que los riesgos potenciales superan claramente a los posibles beneficios
    9. 9. Si la concepción ocurre durante un período de remisión,el riesgo de recidiva es el mismo que en mujeres nogestantes. Por el contario, si la enfermedad está enactividad empeora la evolución de la enfermedad. % pacientes en % pacientes empeora remisión o actividad crónica CU EC CU ECRemisión en la concepción 70-80% 70% 20-30% 30%Actividad en la concepción 30% 33% 50-70% 67% Heetun, Aliment Pharmacol Ther 2007
    10. 10. Planificación familiar… ¿Debo suspender alguno de los tratamientos?- Por interferencia con la fertilidad: NO.- Por seguridad para el feto:Sulfasalazina (Salazopirina®): Antiinflamatorio intestinal,inmunosupresivo y antibacteriano. Tto. de episodio agudo ymantenimiento de remisión de CU. Enf. de Crohn activa. Inhibeabsorción y metabolismo del ác. fólico. Suplementos de folatopre y durante el embarazo.CATEGORIA B, bajo riesgo.
    11. 11. Planificación familiar… ¿Debo suspender alguno de los tratamientos?- Por seguridad para el feto:Metotrexate (Metoject®): Antineoplásico, antipsoriásico, antirreumático. Teratogénico (anomalías congénitas múltiples y abortos). Contraindicado si se considera la concepción. Medidas anticonceptivas seguras. Retirar el fármaco 6 meses antes de intentar la concepción.CATEGORÍA X, contraindicado.
    12. 12. Fármaco Categoría FDA Gestación 5-ASA B Riesgo bajo Corticoides C Riesgo bajo AZA/6-MP D Riesgo bajoCiprofloxacino C Contraind.1er trim. Budesonida C No datos Ciclosporina C Riesgo bajo Adalimumab B Riesgo bajo Infliximab B Riesgo bajo Metotrexate X ContraindicadoMetronidazol B Contraind.1er trim.Sulfasalazina B Riesgo bajo Tacrolimus C Riesgo bajo
    13. 13. ¿Tratamiento durante el embarazo?- Continuar con el tratamiento de mantenimiento de laremisión.- Tratar agresivamente los brotes de actividad.
    14. 14. Otros fármacos…Mesalazina / 5-ASA (Claversal®, Lixacol®, Quintasa®): accionesantiinflamatorias (inhibidor de la prostaglandinsintetasa) en elnivel de la mucosa ileal, colónica y rectal. La mesalazina es lafracción activa de la molécula de salazosulfapiridina. Loscomprimidos poseen una capa especial que impide que sedisuelvan en el estómago, para llegar al íleon y al colonascendente donde se produce la liberación del 5-ASA y suabsorción. Fase aguda y mantenimiento de CU y EC.CATEGORIA B, bajo riesgo.
    15. 15. Otros fármacos…Corticoides:Prednisona (Dacortin®, Prednisona Alonga®)6-metil-prednisolona (Urbason®)Deflazacort (Dezacor®, Zamene®)Budesonida (Entocord®)CATEGORIA C.Meta-análisis aumento labio leporino OR 3.3. Park-Wyllie; Birth defectsafter maternal exposure to corticosteroids: Prospective cohort study and meta-analysis of epidemiologicalstudies. Teratology; 385-392, December 2000.
    16. 16. Otros fármacos…Mercaptopurina / 6MP: antimetabolito de tipo análogo de lapurina, es específica de la fase S del ciclo de división celular.Actúa mediante la activación en los tejidos y puede inhibir lasíntesis de DNA, con menor efecto sobre la de RNA.CATEGORIA D.
    17. 17. Otros fármacos…Azatioprina (Imurel®): inmunosupresor. Atraviesa placentapero no se convierte en metabolitos activos por falta fetalde la inosinato pirofosforilasa. Niveles fetalesindetectables.Amplia literatura en pacientes transplantadas, sinevidencia de riesgo.En EII varias series sin evidencia de riesgo. Francella.Gastroenterology 2003; Khan. Digestion 2000; Moskovitz. Am J Gastroenterol 2004.Serie danesa: tendencia a aumento de malformacionescongénitas OR 1.8 (95%CI: 0.7-5.0); 7.4% vs 4.1%(controles). Norgard. Aliment Pharmacol Ther 2004.CATEGORÍA D.Alstead, EM, y col; Safety of azathioprine in pregnancy in inflammatory bowel disease.Gastroenterology 1990;99: 443-446.
    18. 18. Terapias biológicasInfliximab (previamente conocido como antiTNF) Inhibe laactividad funcional del TNF alfa. (Remicade®). Anticuerpomonoclonal quimérico humano derivado de ratón que se unecon alta afinidad tanto a la forma soluble como a la detransmembrana del TNF alfa pero no a la linfotoxina alfa.Opción en EC activa grave corticorresistente; o que seanintolerantes al tto. habitual o presenten contraindicaciones adichas terapias. También en CU activa gravecorticorresistente y/o con respuesta inadecuada a la terapiaconvencional, incluidos 6-MP o azatioprina (AZA), o quepresentan intolerancia o contraindicaciones a dichasterapias.
    19. 19. Terapias biológicasLos Anti-TNF: IgG1 atraviesan la placenta en el tercertrimestre.Niveles de fármaco en el niño hasta los 6 meses.No parecen tener riesgo aumentado de infecciones en 1eraño.Respuesta normal a vacunas de virus muertos.No administrar vacunas de virus vivos durante 6 meses:Rotavirus, varicela, triple vírica.
    20. 20. Terapias biológicasSe aconseja mantener el tratamiento en 1er y 2do trimestre.Última dosis antes de la semana 30.Infliximab no alcanza la leche materna; y si pasara no seabsorbe por el tubo digestivo del neonato.Niveles de IFX en leche materna indetectables en trespacientes. Kane S. J Clin Gastro 2009.
    21. 21. Información adicional…Asociación de pacientes• ACCU• Existe una asociación de pacientes en la que puede encontrar apoyo y ayuda para solucionar algunos problemas que otros han tenido antes que usted. Tiene delegaciones en muchas ciudades y mantiene una página web en la que puede usted encontrar información ( http://www.accuesp.com).
    22. 22. Conclusiones- Hay que informar a los pacientes en edadreproductiva a cerca del embarazo y la EII.- Intentar planificar la gestación durante unperíodo de remisión: concepción, gestación yparto normales.- El mayor riesgo para el embarazo es laenfermedad activa.- La mayoría de fármacos son seguros durante lagestación y lactancias, con excepciones bienestablecidas.

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