120530 nefropatía diabética pdf

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120530 nefropatía diabética pdf

  1. 1. Nefropatía  Diabética   Sergio  Ibáñez  Sánchez   Residente  2º  año,  Servicio  de  Nefrología   C.S. Son Serra-La Vileta (30 de Mayo del 2012)
  2. 2. Diabetes  Mellitus  •  La  Diabetes  Mellitus  (DM)  es  la  principal  causa  en  Enfermedad   Renal  Crónica  Termina  (ERCT)  en  países  desarrollados.  •  DM  es  una  enfermedad  crónica  que  sigue  aumentado  su   prevalencia  debido  al  aumento  de  la  obesidad  y  a  la  esperanza   de  vida.  •  Prevalencia  esperada  en  el  año  2025:  280  millones  de   personas.  •  Causa  de  ERCT  en  el  30%  de  los  casos  de  pacientes  en  diálisis.  
  3. 3. Nefropatía  Diabética  •  La  NefropaSa  DiabéUca  es  una  de  las  complicaciones  más  graves  con   aumento  de  la  morbilidad  y  mortalidad  asociadas  a  DM.  •  El  riesgo  de  desarrollar  nefropaSa  diabéUca  es  similar  en  ambos   Upos  de  DM.  •  Se  esUma  que  el  25-­‐40%  DM  Upo  1  y  el  5-­‐40%  DM  Upo  2  desarrollan   nefropaSa  diabéUca.  •  Entre  20-­‐30%  de  los  DM  Upo  1  presentan  microalbuminuria  a  los  15   años  de  evolución.  Menos  del  50%  de  nefropaSa  franca.  Incidencia   ERCT  4-­‐17%  a  los  20  años  y  16%  a  los  30  años.  •  La  albuminuria  es  el  indicador  clínico  más  temprano.  
  4. 4. Fisiopatología   Diabetes  mellitus   (hiperglucemia)   Productos  avanzados  de   la  glicosilación   Vía  de  los  polioles   Estrés  oxidaUvo   Protein-­‐Kinasa  C   Sistema  RAAS   Factores  de   crecimiento   Inflamación   SuscepUbilidad  genéUca   Nefropa6a  Diabé8ca  Fisiopatología  de  la  nefropaSa  diabéUca.  C.  Mora-­‐Fernández  et  al.  NefroPlus.  Año  2008.  Vol.1.  Nº1.  
  5. 5. Evolución  Natural  •  Estadio  I:   •  Estadio  II:  Lesiones   Hiperfiltración.   glomerulares   •  Aumento  del  Filtrado   tempranas.   Glomerular  (FG)  en  un   •  Engrosamiento  de  la   140%.   membrana  basal.   •  Aumento  del  tamaño   •  Áreas  de  expansión   renal.   mesangial.   •  No  excreción  urinaria   •  FG  normal  o   de  albumina.   aumentado.   •  Presión  arterial   normal.  
  6. 6. Evolución  Natural   •  Estadio  III:  Nefropa6a  Incipiente.   •  Inicio  de  microalbuminuria.   •  Tasa  de  filtración  glomerular  conservada.   •  Presión  arterial  normal.   Muestra  de  orina   Recolección  de  orina   Recolección  de  24hrs   aislada  ma8nal  (ug/   en  unidad  de  8empo   (mg/24rhs)   mg  o  mg/gr  de   (ug/min)   crea88na)   Normoalbuminuria   <20   <30   <30   Microalbuminuria   20-­‐200   30-­‐300   30-­‐300   Proteinuria   >200   >300   >300  Documento  de  consenso  2002  sobre  pautas  de  detección,  prevención  y  tratamiento  de  la  nefropaSa   diabéUca  en  ESpaña.  GEENDIAB.  Nefrología.  Año  2002.  Vol.XXII.  Nº6.  
  7. 7. Microalbuminuria  •  Evidencia  nefropaSa   •  Causas  (NO  relacionadas   existente  (NO  es  una   con  nefropaSa  diabéUca):   predictor  de  nefropaSa   •  Fiebre.   diabéUca).   •  Ejercicio  jsico.  •  Factor  de  riesgo   •  Infección  urinaria.   cardiovascular.   •  HTA  no  controlada.  •  Su  hallazgo  obliga  a   •  Hiperglucemia  con   opUmizar  el  control  de   factores  de  riesgo   cetonemia.   cardiovascular.   •  Insuficiencia  cardíaca.  
  8. 8. Evolución  Natural  •  Estadio  IV:  Nefropa6a   •  Estadio  V:  Fallo  renal   clínica.   terminal.   •  Aparición  de  proteinuria.   •  Necesidad  de  diálisis  y   •  Severa  hipertensión   trasplante  renal.     arterial.   •  Disminución  acelerada  de   la  tasa  de  filtración   glomerular,  sin   intervención  clínica.  
  9. 9. Evolución  Natural   Estadio   Pre   Incipiente   Nefropa6a  establecida   Proteinuria   Microalbuminuria   Funcional   FG  aumentado  (25-­‐50%)   Sd  nefróUco   Hipertensión   FG  disminuido   Expansión  mesangial   Nódulos  mesangiales   Engrosamiento  de  la   (lesiones  de  Kimmelstein-­‐ Estructural   Hipertrofia  renal   membrana  basal   Wilson)   glomerular   Fibrosis  tubulointersUcial   Hialinosis  arteriolar   Historia  Natural  de  la  NefropaSa  DiabéUca  Upo  1.  (Modificada  de  Comprehensive  clinical   nephrology.  Second  ediUon.  2003.  Richard  Johnson,  John  Feehally)  
  10. 10. Filtrado  Glomerular  •  La  esUmación  del  FG  recomendamos  la  fórmula  del  estudio  MDRD   (ModificaUon  of  Diet  in  Renal  Disease).  Como  alternaUva  puede  uUlizarse   la  fórmula  de  Cockcroo-­‐Gault.  Las  ecuaciones  predicUvas  aconsejan  dar  el   resultado  numérico  sólo  si  el  FG  es  inferior  a  60  ml/min,  pero  no  si  es   superior.   MDRD   FG  esUmado  =  186  x  (creaUnina  (mg/dL)/88,4)-­‐1,154  x   (edad)-­‐0,203  x  (0,742  si  mujer)  x  (1,210  si  raza  negra)   CockcroQ-­‐Gault   Ccr  =  [(140-­‐Edad)  x  Peso  (kg)]  /  [Crs  (mg/dL)  x  72]  x  0,85  en   mujeres  
  11. 11. Enfermedad  Renal  Crónica  Estadio   FG  (ml/min/1,73m2)   Descripción   Daño  renal  (alteración  anatomo-­‐ 1   >90   patológica,  orina,  sangre  o  imagen)*   con  FG  normal   Daño  renal*  con  ligero  descenso  del   2   60-­‐89   FG   3   30-­‐59   Descenso  moderado  del  FG   4   15-­‐29   Descenso  grave  del  FG   5   <15  ó  diálisis   Prediálisis  /diálisis  
  12. 12. Screening  •  CreaUnina  sérica:  determinación  anual.   •  Todos  los  adultos  diabéUcos.   •  EsUmar  el  FG  y  el  grado  de  ERC,  si  es  que   existe.  •  Albuminuria:  determinación  anual.   •  DM  Upo  1:  >  5  años  de  evolución.   •  Todos  los  DM  Upo  2  desde  el  diagnósUco.  
  13. 13. Seguimiento  •  Nefropa6a  incipiente  (microalbuminuria)   •  Determinación  3  veces  al  año  de  EUA.   •  AcUtud  prevenUva  riesgo  cardiovascular  y   renal.   •  ObjeUvo  nivel  HbA1c  inferior  6,5%.   •  Recomendaciones  nutricionales.   •  Control  estricto  HTA.  
  14. 14. Seguimiento  •  Nefropa6a  clínica  (proteinuria)   •  Pacientes  que  deben  ser  revisados  mínimo  3  veces  al   año.   •  ObjeUvo  nivel  HbA1c  inferior  6,5%.   •  Recomendaciones  dietéUcas.   •  AcUtud  prevenUva  riesgo  cardiovascular  y  renal.   •  Recomendaciones  nutricionales.   •  Control  estricto  HTA.   •  Mantener  perfil  lipídico  adecuado.  •  Fallo  renal  terminal  debido  a  nefropa6a  diabé8ca.   •  Seguimiento  hospitalario.  
  15. 15. Tratamiento  •  Factores  de  riesgo  cardiovascular:   •  Control  estricto  de  la  glucemia,  HbA1c  <6,5%.   •  Control  estricto  de  la  presión  arterial,   TA<130/80mmHg.   •  Reducir  la  proteinuria,  <1gr/24h.   •  Cese  del  hábito  tabáquico.   •  Control  de  la  dislipemia.     •  (LDL  <100mg/dL,  HDL>45mg/dL  en  varones  y  >55mg/dL   en  mujeres,  TG  <150mg/dL).   •  Control  IMC.   •  Valorar  anUagregación  plaquetaria.  
  16. 16. Tratamiento  •  Fármacos  an8hipertensivos:   •  Primer  escalón:   •  IECA  (DM  Upo  1)  o  ARA  II  (DM  Upo  2).  Uso  alternaUvo  si  intolerancia.   •  Controlar  creaUnina  y  potasio  séricos  1-­‐2  semanas  después  de  su  instauración.   •  Segundo  escalón:   •  DiuréUcos  Uazídicos  (12,5-­‐25mg  /24h).   •  En  insuficiencia  renal  moderada-­‐avanzada,  uUlizar  diuréUco  de  asa.   •  Tercer  escalón:   •  Antagonistas  del  calcio  o  B-­‐bloqueantes  o  A-­‐bloqueantes.   •  Antagonistas  del  calcio  no  dihidropiridínicos  se  considerarán  de  primera   elección  en  caso  de  contraindicación  de  IECA  y  ARA  II.   •  A-­‐bloqueantes  estarán  especialmente  indicados  en  cardiopaSa  isquémica.   •  Cuatro  escalón:   •  Antagonistas  del  calcio  o  A-­‐bloqueantes  o  B-­‐bloqueantes  si  no  se  han  usado   antes.   •  Otras  alternaUvas:  agentes  de  acción  central  (moxonidina).   Valorar  la  necesidad  de  estudio  MAPA  según  el  caso.  
  17. 17. Tratamiento  •  Restricción  proteica:   •  0,8-­‐1  g/kg  peso  y  día  en  los  primeros  estadios  de  ERC.   •  0,8  g/kg  peso  y  día  en  los  úlUmos  estadios  de  ERC.     •  Contribuye  a  retrasar  la  progresión  de  albuminuria,  el  deterioro   del  FG  y  la  incidencia  de  ERCT.     •  Considerar  sobretodo  si  la  nefropaSa  progresa  a  pesar  del  control   ópUmo  de  glucosa  y  PA,  y  de  uUlizar  un  IECA,  ARA  II  o  ambos.  
  18. 18. Criterios  de  remisión  a  Nefrología  •  Confirmar  los  datos  obtenidos  en  la   •  En  el  paciente  diabéUco,  se   analíUca.   aplicarán  los  criterios  anteriores,  •  RemiUr  a  Nefrología:   y  además  siempre  se  derivará   •  ERC  estadio  IV  o  V.   cuando:   •  Presencia  de  proteinuria.   •  ERC  estadio  III  o  IV  que  progrese  con   aumento  de  Crs  mayor  de  0.5mg/dL  cada   •  Aumento  o  persistencia  de   2-­‐3  meses.   microalbuminuria  a  pesar  de   tratamiento  adecuado  instaurado.   •  ERC  estable,  se  aplicarán  los  criterios  de   edad  siguientes:   •  Aparición  de  Insuficiencia  Renal:  Crs   •  Edad  >70  años,  ERC  estadios  1-­‐3,  y   1,4mg/dL  en  varones  y  1,3mg/dL  en   albuminuria  <500mg/g  puede  seguirse  en   mujeres.   Atención  Primaria  con  adecuado  control   •  Hipertensión  arterial  no  controlada  a   de  los  factores  de  riesgo  vascular.   pesar  del  tratamiento.   •  Edad  <70  años,  ERC  estadios  1-­‐3,  FG   •  IncerUdumbre  acerca  de  la  eUología   >45ml/min  y  albuminuria  <500mg/g,   puede  no  ser  necesario  remiUr  a   de  la  nefropaSa  (proteinuria  marcada,   Nefrología,  efectuándose  el  seguimietno   sedimento  urinario  acUvo,  ausencia  de   en  Atención  Primaria.   reUnopaSa  o  rápido  deterioro  del  FG).  
  19. 19. Seguimiento  Conjunto     Filtrado  Glomerular  es8mado  por  MDRD  (ml/min)     >60  (ERC  1-­‐2)   45-­‐60  (ERC  3A)   30-­‐45  (ERC  3B)   <30  (ERC  4-­‐5)   Atención   6  meses   4-­‐6  meses   3-­‐6  meses   Individualizado*   Primaria   1  año  o  no   1  año  o  no   Nefrología   6  meses   1-­‐3  meses   revisión   revisión  *   Seguimiento   conjunto,   especialmente   en   Nefrología,   salvo   en   ERC   avanzada   no  suscepUble   de   tratamiento   susUtuUvo   renal   (revisión   cada   1-­‐2   meses),   o   ante  cualquier  otro  proceso  intercurrente  no  nefrológico.  
  20. 20. Seguimiento  Conjunto  Documento  de  consenso  SEN-­‐semFYC  sobre  la  ERC.  R.Alcazar  et  al.  Nefrología.  Año  2008.  Vol.28.Nº3.  
  21. 21. Thanks!!!  

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