Caso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORES

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Caso clinico hernia inguinal VICTOR FLRORES

  1. 1. Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana Universidad Nacional De Loja Estudiante: Leyda Merchán Víctor Flores CASO CLINICO
  2. 2. HISTORIA CLÍNICA
  3. 3. DATOS DE FILIACIÓN Nombres y Apellidos: NN. Edad: 68 años. Sexo: Masculino Nacionalidad Ecuatoriano Lugar y fecha de nacimiento: San Lucas. 22-02- 1946 Residencia actual: San Lucas Residencias ocasionales: Ninguna. Estado civil: Casado Raza: Indígena Religión: Católico. Instrucción: Primaria Incompleta. Ocupación: Agricultor - Albañil Profesión: Ninguna. Lateralidad Diestro Grupo sanguíneo: Desconoce Fecha de realización de la H.C 19/08/2011(10:00am)
  4. 4. MOTIVO DE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL
  5. 5. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 años y teniendo como causa aparente esfuerzo físico intenso presenta masa en región inguinal bilateral, que aumenta de tamaño progresivamente; hace 6 meses presenta dolor a nivel de zona menciona luego de realizar esfuerzo; hace seis horas el dolor aumenta de intensidad 9/10 y se irradia hacia el abdomen en forma generalizada provocando lipotimia motivo por el cual acude a esta casa de salud.
  6. 6. Cardiopulmonar: Disnea de medianos esfuerzo Los demás aparatos y sistemas no refieren alteraciones REVISIÓN DE SISTEMAS
  7. 7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES • ninguno • Hernioplastia hace 8 años (Hernia inguinal escrotal derecha + hernia epigástrica) ANTECEDENTES FAMILIARES No refiere ninguno
  8. 8. FISIOLÓGICOS: ALIMENTACIÓN: 3v/día , dieta variada MICCIÓN: 3 v/día DEPOSICIONES: 1 v/día SUEÑO: 7 horas EJERCICIO: No PATOLÓGICOS: ALCOHOL: Una vez por semana hasta llegar a la embriaguez  TABACO: cuando consume alcohol DROGAS Y SEDANTES: No AUTOMEDICACIÓN: No HÁBITOS PERSONALES
  9. 9. HISTORIA SOCIAL FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa PERSONALIDAD: Introvertida COMENTARIOS: Paciente poco colaborador Paciente refiere vivir en sector rural, ubicado en San Lucas, en casa propia de hormigón armado, la cual consta de 2 cuarto y cocina, cuenta con todos los servicios básicos, habita con su familia (5 integrantes). El sustento económico es por el mismo. Mantiene buena relación intra y extra familiar
  10. 10. EXAMEN FÍSICO
  11. 11. SIGNOS VITALES  INGRESO: TA: 120/60 mmHg FR: 20 por min. FC: 80por min. P: 82 por min. T: 36 ºC axilar AL REALIZAR LA HC : • TA: 110/77 mmHg acostado MSI • FR: 20 por min. • FC: 80 por min. • P: 80 por min. • T: 36.5 ºC axilar.
  12. 12. EXAMEN SOMÁTICO GENERAL ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente tranquilo, lucido, orientada en tiempo espacio y persona. ACTITUD: Decúbito dorsal activo EDAD APARENTE: Concuerda con edad biológica. FASCIES: Somatoexpresiva: normal. Psicoexpresiva: tranquilo. BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Normosomico MARCHA: No valorada. PIEL: Turgencia y elasticidad conservada. LLENADO CAPILAR: 2 segundos.
  13. 13. Cráneo Normocefálica, tamaño proporcional al cuerpo, Cabello entrecano, lisotrico de distribución de acuerdo al género e implantación normal. OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejos a la luz y a la acomodación conservadas. Conjuntivas: rosadas,  NARIZ: Fosas nasales permeables. OIDOS: Conducto auditivo externo permeable  BOCA: tamaño, forma y simetría normal, mucosas orales secas. Ausencia de algunas piezas dentales.Orofaringe: normal, no muestra signos de congestión. CABEZA
  14. 14. CUELLO Cuello corto, simétrico, movimientos activos y pasivos conservados, Glándula tiroides grado OA, No adenopatías.
  15. 15. Simétrico, , color de piel concuerda con el resto del cuerpo, sin presencia de cicatrices Respiración: de acuerdo a su genero, Frémito normal, en tórax anterior y posterior. Sensibilidad normal, Elasticidad y Expansibilidad: conservada. PULMONES: Murmullo alveolar conservados No se ausculta de ruidos patológicos sobreañadidos CORAZÓN: R1 y R2 rítmico, tono e intensidad disminuido. No presencia de soplos. TÓRAX
  16. 16. ABDOMEN Piel concuerda con el resto del cuerpo, cicatriz supraumbilical aprox 4cm, Suave, depresible, no dolorosa a la palpación profunda ni superficial. Timpanismo a nivel de marco colónico. Ruidos hidroaéreos presentes normales REGION LUMBAR Puntos costovertebral y costomuscular no dolorosos, puño percusión negativo.
  17. 17. REGION GENITAL Surco inguinal derecho se aprecia masa de aproximadamente 2 cm de diámetro con dolor de leve intensidad, que se reduce manualmente y protruye con maniobraras de Valsalva Surco inguinal izquierdo se aprecia maza inguinal de 1 cm de diámetro con las mismas característica que la anterior. Maniobras: -Edward wyllys y William coley: : hernia inguinal derecha indirecta; hernia inguinal izquierda directa
  18. 18. EXTREMIDADES Tono y fuerza muscular conservada, turgencia y elasticidad disminuida. Pie derecho masa anexa al quinto dedo
  19. 19. BIOMETRIA HEMÁTICA GLOBULOS BLANCOS 4.04 K/uL 4.80 - 10.80 GLOBULOS ROJOS 4.99 K/uL 4.20 – 5.40 HEMOGLOBINA 16.1 g/dl 12 - 16 HEMATOCRITO 47.8% 37 - 47 VCM 95.80 (f/L) 81 - 99 PLAQUETAS 197 130 - 400 NEUTRÓFILOS 42.3% 43 – 65% LINFOCITOS 34.2% 40.5 – 45.5% MONOCITOS 9.2% 5.5 – 11.7% EOSINÓFILOS 14.1% 0.9 – 2.9% BASÓFILOS 0.2% 0.2 – 1.0% RANGO NORMAL GLUCOSA 93. mg/dl 70 - 110 UREA 39 mg/dl 10 - 50 CREATININA 0.68mg/dl 0.50 – 1.40 QUÍMICA SANGUÍNEA
  20. 20. HERNIA INGUINAL BILATERAL
  21. 21. NOTA POSTQUIRURGICA Hallazgos: - Hernia inguinal derecha recidivante indirecta con saco herniario de 8 cm y tejido fibrótico periherniario - Hernia inguinal izquierda directa con saco herniario de 10 cm de diámetro con debilitamiento de pared abdominal posterior
  22. 22. - Hernia inguinal derecha recidivante indirecta : liberación de tejido fibrótico e identificación de canal inguinal, liberación de adherencias, invaginación de saco herniario colocación de malla de polipropileno a nivel de orificio inguinal profundo con técnica de ruthcot
  23. 23. - Hernia inguinal izquierda directa : liberación de tejido fibrótico e identificación de canal inguinal y defecto de pared posterior, liberación de adherencias, invaginación de saco herniario colocación de malla de polipropileno con técnica de lichtenstein y fijación con puntos de prolene
  24. 24. Durante el acto quirúrgico no se presenta ninguna complicación Indicaciones: - NPO - Lactato de Ringer IV a 125 cc /h - Ranitidina 50 mg IV c/8h - Cefazolina 1gr IV c/8h x 3dias -Ketorolaco 30 mg IV c/8h -Tramadol 50 mg IV c/8h - Valoracion por medicina interna por infradesniveles
  25. 25. DH: 3 dias Post quirúrgico: 2 dias Edad 67 años Dg: Hernia inguinal bilateral S: Paciente permanece tranquilo, refiere dolor de leve intensidad a nivel de heridas quirúrgicas . O: Ta: 110/70 FC: 80x´ FR: 20 x’ paciente lucido orientado hidratado en tiempo espacio y persona, conjuntivas rosadas, mucosas orales húmedas, cardiopulmonar normal, Abdomen : RHA + , distendido , dolor a la palpación en heridas quirúrgicas +/4, apósitos secos. Extremidades tono y fuerza muscular conservado A: Paciente evoluciona favorablemente, heridas quirugicas en buen proceso de cicatrizacion. P. Alta mas indicaciones

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