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Trabajos prácticos (practicas de enfermería con fundamentos)

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Trabajos prácticos (practicas de enfermería con fundamentos)

  1. 1. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina RECUERDE: 1. lavarse las manos al comenzar y finalizar. 2. identificar, instruir al paciente y preservar la intimidad del paciente. 3. conocer cuales son los principios científicos en lo que se basa cada paso del procedimiento. 4. acomodar en la bandeja, los elementos de acuerdo al orden en que los utilizará. 5. al finalizar cada tarea lavar y ordenar el equipo utilizado. 6. realizar solo los movimientos establecidos evitando desgaste innecesario de energía. 7. dejar al paciente cómodo y la unidad del paciente en orden. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 1
  2. 2. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Lavado de manos. Equipo: Lavatorio. Toalla de papel (descartables) Jabón en pastilla o líquido. Descripción: 1. Recoger las mangas y retirar el reloj si fuera necesario. 2. Abrir el grifo del agua y mojar bien las manos. a- Si el jabón es en pastilla, humedecerlo y enjabonarse las manos, luego enjuagar el jabón. b- Si el jabón es líquido dejar caer unas gotas en la palma de la mano y proceder a enjabonarse. 3. Friccionar los dedos de una mano entre los espacios interdigitales de la otra, repetirlo tres o cuatro veces y viceversa. 4. Limpiar las uñas de una mano con las de la otra. 5. Restregar el pulgar en sentido rotatorio, introduciéndolo entre la palma y el dedo pulgar de la mano opuesta, hacer lo mismo con los dedos restantes y con la otra mano. 6. Fregar en forma rotatoria las muñecas tres o cuatro veces. 7. Enjuagar las manos de modo que el agua escurra en forma de chorro desde las puntas de los dedos hacia a la muñeca hacia los dedos. 8. Secar bien las manos con la toalla. 9. Cerrar el grifo con la toalla. 10. Desechar la toalla en el contenedor de residuos. (toallas descartables) Aspectos atener en cuenta: El LAVADO DE MANOS está indicado: Antes de: Tener contacto directo con el paciente. Preparar materiales y equipos. Ponerse guantes protectores Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 2
  3. 3. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Después de: Tener contacto directo con el paciente. Lavar y acondicionar materiales y equipos. Usar guantes protectores. Las manos contaminadas son el principal vehículo de las infecciones cruzadas. El agua y el jabón arrastran las impurezas y microorganismos eliminándolos. Un buen lavado de manos brinda protección y seguridad al paciente y al personal que lo realiza. Las alhajas además de deteriorarse son un medio de transmisión. La piel seca impide el desarrollo de los gérmenes y evita grietas. Si no se dispone de agua corriente, volcar con un recipiente o jarra el agua en forma de chorro sobre las manos. Usar jabones antisépticos en las siguientes situaciones, pacientes inmunodeprimidos, pacientes atendidos en áreas críticas previo a la realización de procedimientos invasivos. Evitar en lo posible el uso de jaboneras. PREPARACIÓN DE MATERIALES. Preparación de “torundas de algodón” El algodón será tomado de acuerdo a la utilidad que se le va a dar a las torundas, estas pueden ser: Para Tomar un trozo de algodón de 10 x 10 x 2 cm 5 x 5 x 1 cm Higiene Administración de medicamentos Tomar el trozo de algodón Llevar los bordes hacia el centro. Mojarse los dedos y llevar fibras del costado al centro, hasta formar un cordón de aproximadamente 1,5 cm. Darle forma de afuera y asegurar las fibras más superficiales hacia el cordón del centro. Al finalizar quedará una esfera de aproximadamente 5 cm, de diámetro. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 3
  4. 4. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina 10 cm. O 5 cm. Empaquetado (sobre de papel): Trozo de papel de 30 x 30 cm. O (15 x 15 cm /para torundas mas pequeñas). Doblar en forma oblicua partiendo de uno de sus ángulos, de manera que se forme un triangulo. Doblar cuatro o cinco veces desde un ángulo más agudo hacia la parte más ancha del sobre, en pliegues de 1 cm de ancho. Abrochar estos dobleces. Colocar adentro del sobre una determinada cantidad de torundas de higiene. Colocar en el sobre: fecha, nombre y firma del que prepara. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 4
  5. 5. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina broches Torundas Fecha Nombre firma Preparación de gasas: Cortar gasas según medida a utilizar: N° 1 : 20 x 20 cm. N° : 30 x 30 cm. :2 Colocar la gasa sobre una superficie lisa y firme. Llevar uno de los bordes hacia la parte media y equidistante al borde opuesto. Doblar este último igual al anterior. Girar la gasa de modo tal que quede un extremo próximal y otro distal. Llevar la parte proximal hacia el medio y la distal de la misma manera, teniendo cuidado que sus hilos no queden libres, sino hacia adentro. Doblar nuevamente a fin que se cubran los dobleces anteriores. Un último dobles dejará a la gasa con sus lados iguales. Empaquetado: Cortar un trozo de papel de 25 x 25 cm. Tomar cuatro gasas y colocarlas, formando una fila (apilada), colocar en la parte media del papel, sobre una superficie firme y en forma oblicua. Llevar una de las esquinas hacia la opuesta por encima de las gasas. Hacer lo mismo con las esquinas de cada uno de los lados. Cerrar introduciendo la ultima esquina entre los dobleces anteriores. Rotular con nombre del elemento, fecha y firma del responsable en la preparación. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 5
  6. 6. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Gasa para cirugía: colocar cinco gasas N° 2 (30 x 25) Colocar en tambor con cinta testigo con nombre, fecha y firma del responsable en la preparación. Preparación de apósitos Cortar gasas y algodón según medida a utilizar. Común 30 X 25 cm.; especial 50 X 40 cm. Colocar la gasa sobre una superficie lisa y firme. Colocar una plancha de algodón sobre la misma de aproximadamente de 10 x 20 cm. Llevar uno de sus bordes hacia la parte media y equidistante al borde opuesto. Doblar este último igual al anterior. Girar la gasa de modo tal que quede un extremo próximal y otro distal. Llevar la parte proximal hacia el medio y la distal de la misma manera, teniendo cuidado que sus hilos no queden libres, sino hacia adentro. Doblar nuevamente a fin de que se cubran los dobleces anteriores. Un último dobles, dejará a la gasa con sus lados iguales. Empaquetado: Cortar un trozo de papel de 20 X 20 cm. Tomar dos apósitos y doblarlos cada uno por la mitad en sentido transversal. Colocar en: el medio del papel sobre una superficie firme; en forma oblicua. Llevar una de las esquinas hacia la parte opuesta por encima de las gasas. Hacer lo mismo con las esquinas de cada uno de los lados. Cerrar introduciendo la última esquina entre los dobleces anteriores. Rotular con nombre del elemento, fecha y firma del responsable en la preparación. Apósito para cirugía: Colocar en el tambor con cinta testigo con fecha, firma del responsable en la preparación. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 6
  7. 7. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LA UNIDAD DEL PACIENTE EQUIPO: 2 baldes ( 1 con detergente y otro con agua limpia) 2 rejillas Detergente – desinfectante Guantes Papel de diario Bolsa de residuo DESCRIPCIÓN: 1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente, colocarlos sobre un lugar disponible. 2. Colocarse los guantes. Retirar el colchón y llevarlo al lavadero u office sucio. 3. Colocar los baldes sobre papel de diario en el piso. Desechar los residuos en una bolsa. Iniciar la limpieza por la mesa de luz, lavar y enjuagar, siguiendo este orden: los planos, los costados y las patas. 4. Continuar la limpieza con la cama: cabecera, planos y laterales, pies y por último las patas. 5. Colocar papel de diario debajo de la silla y lavar respaldo, base y patas. 6. Luego, realizar la desinfección teniendo en cuenta el mismo orden que el lavado. 7. Recoger los papeles de diarios utilizados en la bolsa de residuo. 8. Dejar en orden la Unidad, retirar el equipo, limpiar y ordenar. 9. Quitarse los guantes y lavarse las manos. Observaciones: En caso de contar con colchones y almohadas enfundadas en plásticos: lavar y desinfectar la cara superior y colocarlo sobre el piso protegido con papel o silla. Luego continuar con la limpieza de la estructura de la cama, apoyar la cara limpia de colchón sobre la cama y finalizar la limpieza de la otra cara del colchón. Renovar el agua las veces que sean necesario. Los movimientos de limpieza deben ser de arrastre de lo limpio a lo sucio y de lo distal a lo próximal. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 7
  8. 8. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina EL EXAMEN FISICO SE UTILIZARÁ EN LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERIA, EN LA PRIMERA ENTREVISTA CON EL PACIENTE.El “Examen Físico”, implica la obtención de información observable y objetiva del paciente. Para ello se utilizan cuatro técnicas primarias, que son: inspección, palpación, percusión y auscultación. Inspección: La inspección es la exploración visual, usando el sentido de la vista, se utiliza esta técnica para valorar el color, cicatrices, la forma corporal, expresiones faciales, etc. Palpación: Es la exploración del cuerpo con el sentido del tacto, se utiliza para determinar: a. Textura (cabello). b. Temperatura (zona de piel). c. Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas. d. Distensión (vejiga llena). e. Presencia y frecuencia de pulsos periféricos. f. Si presenta molestias o dolor al tacto. Percusión: método por el cual, la superficie corporal es golpeada para obtener sonidos audibles o vibraciones perceptibles, se utiliza para determinar el tamaño y la forma de órganos internos determinando sus bordes; indica si el tejido está lleno de líquido, si contiene aire o si es sólido. Con la percusión se puede obtener cinco tipos de sonidos: monótono (músculos o huesos), mate (hígado, bazo y Corazón), resonante (pulmones llenos de aire) hiper resonante, (enfisema pulmonar), timpánico (estomago lleno de aire) Auscultación: es el proceso de escuchar los sonidos producidos en el organismo. Puede ser directa o indirecta. o Auscultación directa: Es la percepción de un sonido en forma directa, (utilización del oído sin ayuda), escuchar una sibilancia respiratoria o un crujido articular.o Auscultación indirecta: es la percepción de sonidos a través de la utilización de un instrumento, (estetoscopio) que amplifica los sonidos, se utiliza para Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 8
  9. 9. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina escuchar los sonidos procedentes del interior del organismo (ej. Sonidos intestinales o ruidos valvulares del corazón o la entrada de aire a los pulmones) Equipo (necesario): Bandeja, equipo de signos vitales, hoja de historia clínica, bajalenguas, linterna (de bolsillo) y guantes. EL EXÁMEN FISICO COMPRENDE DOS ASPECTOS 1) Inspección general: incluye el aspecto general, el estado mental, los signos vitales, el peso y altura, postura, marcha y piel. 2) Inspección segmentario: comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario y extremidades. 1. INSPECCIÓN GENERAL: El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en términos de cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemas actuales (historia general de salud). La edad, el sexo y la raza del paciente son factores útiles para interpretar hallazgos. a- Estado mental: El estado mental y el nivel de conciencia son determinados al principio de la exploración física. Se pide al paciente que diga su nombre y la fecha y la localización actual y el motivo de hospitalización o consulta. De acuerdo a esto el paciente será: lúcido, colaborador, ubicado en tiempo y espacio obnubilado, con estupor, estado de coma, excitado, desorientado temporo-espacialmente. Se deberá prestar atención al tipo, (cantidad y fluidez), calidad (tono de voz elevado, claridad) y organización (pensamiento coherente, generalizado, vago) de la conversación. b- Aspecto general: La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones. Entre ellas se distingue: • Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. • Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas. • Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso. • Observar la higiene general: Si está limpio y arreglado o sucio y desalineado. • El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se observa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas. • Observar la constitución física, altura y peso, si existe relación con la edad, estilo de vida y salud del paciente. Esto determinará el estado nutricional del paciente (un paciente bien nutrido es eutrófico, el que tiene déficit es hipotrófico y el obeso hipertrófico. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 9
  10. 10. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina • Averigüe la dieta que recibe el paciente, si tiene dificultad para comer o tragar, ¿como es su apetito?, alimentos que no pueda comer y ¿por qué?, si a aumentado o perdido peso en su hospitalización, ¿presenta dificultad para alimentarse por si solo? ¿requiere de ayuda?; pregunte sobre la cantidad de ingesta de líquidos diarias. •Controle y registre Signos Vitales y sus características, informar cualquier alteración que presente. • Control de Peso y Talla: Si dispone de balanza en la Institución: deberá pesarlo, previo a esto Deberá valorar la capacidad del paciente para trasladarse o si deberá acercar la balanza al la unidad del mismo). Los pacientes se deben pesar a la misma hora, en la misma balanza y con la misma ropa, sin zapatos para permitir comparaciones objetivas con el peso anterior. Como pesar: El paciente debe estar en posición recta, parado sobre la balanza y que quede las pesas grandes y chicas en equilibrio, ahí donde se registra el peso exacto. Para el control de la talla, se pide al paciente que se mantenga recto, con el dorso apoyado sobre la barra de metal, luego se toma esta y se coloca encima de la cabeza, procediéndose a medir la altura en cm. Marcha (modo de andar): Observe el modo de caminar: si conserva la dirección (va en línea recta o va de un lado a otro) examinar si separa los pies aumentando la base de sustentación; si la longitud de los pasos es pequeña o grande; si hay regularidad en la longitud de los pasos; si la marcha es rápida o lenta, fácil o dificultosa , ¿utiliza algún dispositivo?, (muletas, bastón, etc.), precisa ayuda para caminar?. Si la marcha es normal se denomina eubásica, y las alteraciones que se presentan pueden ser, temporarias o permanentes y fisiológicas o patológicas. (disbásica, abásica, bradibásica). Decubito: Determine el tipo de decúbito: Será activo cuando la persona cambia de posición por sus propios medios sin que exista impedimento físico. Será Pasivo cuando el paciente no pueda movilizarse por si mismo, necesita de ayuda para cambia de posición. El decúbito obligado puede ser activo o pasivo, en el activo obligado el paciente adopta una determinada posición para disminuir o paliar las molestias provocadas por su estado. (ej. En paciente con cólico abdominal). Y en el pasivo obligado el paciente es colocado en una determinada posición con fines terapéuticos. (Ej en pacientes con fractura de cadera, con tracción esquelética).Fascie: En ella se observa su expresión y color: Expresión facial: puede ser: Compuesta: es expresiva, con la mirada vivaz y atenta. Descompuesta: expresa cualquier dolencia o alteración tanto física como psiquica, pudiendo ser esta ansiosa o dolorosa. La fascie puede ser un indicador en el diagnostico de una enfermedad, o en la apreciación de la gravedad de un cuadro clínico. Color: puede ser rosada, pálida, ictérica o cianótica. Melanodermica: coloración morena y aun negra en individuos de tez oscura. Valore el patrón de sueño: ¿Cuántas horas duerme?, tiene dificultad para conciliar el sueño, existe un motivo que le impide dormir, ¿Cuál es?. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 10
  11. 11. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina (Incluye la inspección y palpación): Determine: Valore la piel y anexos : La Coloración, que puede ser. pálida, rubicunda, cianótica, vitiligo, ictericia, albinismo. Turgor y elasticidad. Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el antebrazo, en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas. Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer . Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos, disminuye. Humedad: Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Esta puede ser húmeda o seca, sus alteraciones son: hiperhidrosis (sudoración excesiva), hipohidrosis (sudoración baja), bronhidrosis (sudoración con olor), anhidrosis (falta de sudoración). Untuosidad: Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. Temperatura: palpar si la temperatura es uniforme, utilizando el dorso de la mano en distintas partes del cuerpo, se compara una parte distal de lo proximal, o entre un miembro y otro. Esta puede ser fría, templada o caliente al tacto Vello: Valore mediante el tacto las siguiente características: textura, brillo, fragilidad, distribución del vello corporal acorde con la edad y el sexo (alopecia, hipertricosis, virilización) Uñas: Normalmente son lisas y transparentes dejando observar la vascularización del lecho ungueal, que nos permite valorar la circulación periférica mediante el llenado capilar. Alteraciones: Uña de cuchara (anemia ferropénica), palillo de tambor (enfermedades cardíacas). Lesiones cutáneas: Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en los siguientes aspectos: Las características de las lesiones más elementales (p. ej. : si son máculas, ronchas, pápulas, etc.). Cómo han evolucionado desde su aparición, como estan ubicados en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples; (b) simétricas o asimétricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) su distribución tronco y abdomen o en extremidades). Cuales son los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensación de quemazón). En que circunstancias aparecen (p.ej.: con relación a una determinada enfermedad o por uso de medicamentos). Valore la presencia de heridas, tipo: si es quirúrgica, accidental o por decúbito (ulcera), cicatrices localización. Hematomas: localización de los mismos, tamaño aproximado y cantidad, indagar la causa que lo provocó. 2) INSPECCIÓN SEGMENTARIA: Cabeza: (cuero cabelludo, frente, cejas). Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 11
  12. 12. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Según el tamaño puede ser: Normo cefálica, Macro cefálica, Microcefálica Palpe el cuero cabelludo, si es de consistencia uniforme con ausencia de nódulos o quistes, lesiones, costras y caspas. Frente: Puede ser: Normal, pequeña o amplia. Cejas: Normalmente tiene forma de arco, observe la distribución y cantidad de pelo. Ojos: Párpados: observe su color, movimientos, y presencia de edema. Pestañas: Interesa su implantación pilosa. Alteraciones en el parpado: extropión: es la eversión del borde libre del párpado inferior. Entropión: es la inversión hacia adentro. Ptosis palpebral: es la caída del párpado. Globo ocular: agudeza visual: puede ser normal, miopía (mala visión de lejos) – hipermetropía (mala visión de los objetos de cerca); color de las conjuntivas; pupilas: se examina tamaño, acomodación y reactividad a la luz . el tamaño puede ser: Normales midriasis (agrandamiento) - miosis (disminución) - Anisocoria (desigualdad pupilar). Alteraciones mas frecuentes: cataratas (es la opacidad de la cornea). conjuntivitis (inflamación de la conjuntiva que puede ser de origen alérgico o infecciosa), orzuelo (es la infección del folículo piloso de la pestaña habitualmente de origen estafilococica). Nariz: Observar simetría y permeabilidad de las fosas nasales, comprimiendo un orificio nasal y pidiendo al paciente que respire con la boca cerrada por el otro orificio, valore también el otro orificio nasal. Inspeccione las cavidades nasales inclinando la cabeza hacia atrás, llevando la punta de la nariz hacia arriba y observe la mucosa: si es de color roja edematosa, si presenta lesiones y secreciones. Según el tamaño, puede ser pequeño, mediano o grande.Boca: Labios: Observar simetría, movilidad y color: si es rosado, pálido o cianótico.Textura: suave, húmeda y lisa o alteraciones como úlceras, fisuras, ampollas, costras o descamación. Mucosa bucal: Se examina la humedad, color, lesiones, como por ejemplo en una candidiasis bucal o muguet (infección por Candida albicans) se presentan múltiples lesiones blanquecinas. Lengua: Observar simetría, aspecto, (ej seca, saburral, etc.), motilidad, presencia de lesiones. Dientes. Observe si están todas las piezas dentarias, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Encías. Observar la coloración, presencia de lesiones, llagas, etc. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 12
  13. 13. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Orofaringe: Interrogar sobre la presencia de dolor al tragar. Identifique la presencia de disfonias (ronqueras), si ha dolor examinar: Pidale al paciente que abra la boca. si cuenta con un bajalengua este debe ser apoyado entre el tercio medio y el posterior de la lengua. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Cuando estas tienen una infección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el paciente puede presentar fiebre , odinofagia (deglución dolorosa), halitosis, adenopatías submandibulares y cefalea. (la causas más frecuente es la infección por estreptococos). Oído: Pabellones auriculares: examinar color, higiene y lesiones.Conducto auditivo: valorar la presencia de dolor, secreciones. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría ser una otitis media. Audición: normal, hipoacusia y sordera. Cuello: Se debe examinar los movimientos, pulsos carotídeos, y venoso yugular, ganglios linfáticos y si existen masas. Normalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotación. En presencia de una lesión muscular, puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado. Palpar todo el cuello para descartar ganglios inflamados. Tórax: Inspección. Deberá examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. Valorar la presencia de tos, (seca o productiva), presenta expectoración? De que tipo? Mucosa mucopurulenta, purulenta, hemoptica. Observar si presenta Disnea, cianosis y si requiere Oxigenoterapia. Valorar. Curvaturas normales: de la Columna Cervical, torácica y lumbar Curvaturas anormales en Tórax posterior: (desviaciones axiales) cifosis (curvatura convexa posterior) lordosis (curvatura convexa anterior), escoliosis (desviación lateral de la columna) Mamas: inspeccionar, simetría, contorno o forma de la misma, el color, los pezones y la areola. Interrogue al paciente sobre molestias en las mamas de que tipo y si el paciente autoriza, examinarlas.Palpación. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Solicítele al paciente que repita números o palabras Valore la ventilación evaluando la expansión del tórax durante la inspiración. (apoyando las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10, pidiendole al paciente que respire profundo. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 13
  14. 14. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Auscultación. Consiste en: a) escuchar los ruidos pulmonares: 1. los normales que se generan con la respiración. 2. los agregados que aparecen en condiciones anormales. Deberá sentar al paciente y auscultar con el estetoscopio, pedirle al paciente que respire mas profundamente que lo normal y con la boca abierta. Auscultar primero el toráx anterior, comenzando por los vértices y siguiendo en orden descendente a las bases se pueden detectar estertores, sibilancias o fricción pleural b) Ruidos cardiacos: ausculte el pulso (o latido) apical (suele escucharse entre el cuarto y sexto espacios intercoistales, 5 a 8 cm. A la izquierda del Esternòn, justo debajo del pezòn izquierdo), determine si el mismo es regular o irregular. Abdomen: Topográficamente el abdomen se dividen en nueve (9) regiones con fines clínicos. Regiones anatómicas externas del abdomen: Se delinean nueve (9) regiones cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales: • • • • A) y B) La línea vertical de cada lado corresponde a la línea clavicular media, derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto inguinal medio, a medio camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior. C) Línea (horizontal) subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. También se llama línea transpilórica, a medio camino entre la escotadura yeyunal. D) Línea (horizontal) transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas. y la parte superior de la sínfisis del pubis. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 14
  15. 15. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Usando estas cuatro líneas se definen nueve (9) regiones anatómicas que són: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hipocondrio derecho: En esta región se localiza el hígado y las vías biliares. Región epigástrica o epigastrio: Es la zona del estómago. Hipocondrio izquierdo: Aquí se localiza el bazo. Flanco lateral derecho: Es la región del colon ascendente. Región del mesogastrio o umbilical: Región del intestino delgado. Flanco lateral izquierdo: Es la región del colon descendente. Fosa iliaca derecha o región inguinal derecha: Es la región del ciego y apéndice. Hipogastrio o región suprapúbica: Es la región de la vejiga urinaria cuando está llena. Fosa iliaca izquierda o región inguinal izquierda: Es la región del colon sigmoideo o sigma. Esta relación entre región anatómica externa del abdomen y vísceras intraabdominales no es exacta, porque las vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero sirve como indicador general. Por otra parte, es de utilización frecuente en la clínica el referir dolor en alguna de las regiones apuntadas. Semiologia abdominal: Examen del abdomen. Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal, conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas en semiflexión con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados. No debe olvidar examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal). Inspeccionar la integridad de la piel:, como presencia de estrías. Observe la forma del abdomen (contorno y simetría), puede ser diferente. dependiendo de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se lo llama abdomen en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 15
  16. 16. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Observe la presencia de distensión abdominal. E indague sobre la presencia de dolor, y de existir, descríbalo ( intensidad, localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o disminuyen). Debe auscultar en busca de los ruidos intestinales, se describen como ausentes o hipoactivos, cuando son suaves e infrecuentes (Ej. 1 por minuto), o también pueden estar aumentados o hiperactivos, los cuales son de sonido fuertes de tono alto, rápidos (Ej. Cada 3 segundos) denominados borborigmos. Si no se advierten ruidos intestinales, escuchar durante 3 a 5 minutos antes de afirmar su ausencia. Genitourinario Femenino: Inspeccionar distribución cantidad y característica del vello pubiano (en forma de triángulo invertido y rizado en la mujer joven). Inspeccionar la piel pubiana en busca de lesiones, inflamación, masas o parásitos (ladillas). Palpar los ganglios linfáticos inguinales. Observar si hay secreciones uretrales: color, olor, cantidad, estos síntomas indican infección urinaria. Observar también si hay secreción vaginal: cantidad, color y olor así como si presenta genitales enrojecidos edematizados y dolorosos. Alteraciones en el periodo menstrual: metrorragia, amenorrea o dismenorrea. Masculino: Inspeccionar la distribución del vello pubiano (en forma triangular que suele extenderse hasta el abdomen). Valorar el pene, la piel que esté intacta, retraer el prepucio y observar si hay exudado, en el meato urinario o presencia de lesiones o signos de inflamación. El escroto: Inspeccionar el aspecto y la simetría del mismo, palpar para determinar la presencia de ambos testículos, y o durezas u otra anomalía. Orina: en ambos (femenino y masculino): valorar la frecuencia de las micciones, sus características (cantidad, color, olor), y la ingesta diaria de líquidos en relación al volumen de orina excretada. Busque signos de retención e incontinencia. Informe si el paciente tiene colocado dispositivo de drenaje de orina (sonda vesical).Determinar síntomas o antecedentes de alteraciones como: quemazón, ardor, o dolor al orinar, urgencia y frecuencia, hematuria, nicturia.Ano: Inspeccionar en la piel, el color (suele estar más pigmentada que la piel de las nalgas), la presencia de lesiones cutáneas, de hemorroides, fisuras, abscesos. Valorar el habito, de las deposiciones, ultima deposición, (heces: frecuencia, consistencia, color, olor, presencia de moco y sangre.), presencia de estreñimiento, incontinencia, diarrea.Extremidades: Superiores: Inspeccionar las características de la piel en busca de signos de inflamación, (tumefacción, dolor, temperatura, enrojecimiento), nódulos, agrandamiento óseos, sensibilidad anormal. Valorar la fuerza muscular: Pidiéndole que apriete sus manos, también que haga movimientos de flexión y extensión. Palpe los pulsos radial y braquial y valore sus características comparándolo con el otro brazo. Inferiores: Determinar el estado de la piel, presencia de excoriaciones cicatrices, heridas, escaras, alteraciones óseas y la movilidad de los miembros, como así también los distintos pulsos (femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio). Valorar la presencia de várices y edemas en ambos miembros. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 16
  17. 17. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina TERMINOLOGÍA Los términos médicos, se forman integrando: 1. - Raíces: para la denominación de estructuras anatómicas. 2. - Prefijos: indican alguna acción referente a la raíz. 3. - Sufijos: que determinan la acción a realizar. Ejemplo A: Raíz y Prefijo: A –Séptico: no infectado. A: prefijo, significa sin o no. Séptico: raíz derivada de sepsis: Significa infección. Ejemplo B: Raíz y Sufijo: Gastritis: inflamación estomacal. Gastro: estomago (raíz). Itis: inflamación ( sufijo ). RAICES CLÁSICAS: Aden – Adeno: glándula Artro: articulación Bio: vida Braqui: corto- brazo Bronc: bronquio Cardio: corazón Cefal: cabeza Cist: saco o vejiga Cito: célula Cleido: clavícula Cole: bilis Colpo: vagina Dento: diente Dermo: piel Entero: intestino Esplecno: víscera Faringeo: garganta Flebo: vena Gastro: estomago Glos: lengua Hem-hemat: sangre Hepato: hígado Histero: útero Mast: mama Mío: músculo Mielo: medula Nefro: riñón Neumo: pulmón Neuro: nervio Oftalmo: ojos Oósforo: ovario Orqui: testículo. Os u osteo: hueso Oto: oído Pielo: pelvis, renal Procto: recto o ano Rino nariz Salpingo: tubo / trompa Traquea PREFIJOS CLÁSICOS A o an: de, sin, falta de (Asepsia) Ad: hacia, cerca (adrenal) Ambi: los dos (ambidiestro) Ante: previo (antenatal) Auto: uno mismo (autointoxicación) Bi o Bin: dos (binocular) Blast: boton (blastocito) Bradi: lento (bradicardia) Di: dos (difásica) Dis: dolor o dificultad (dispepsia) Ecto: fuera (ectodermo) End: dentro (endotelio ) Epi: encima epidermis Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Gluco: azúcar ( glucosuria) Hemi: mitad ( hemiplejía) Hidro: agua ( hidrocefalia) Hiper: exceso de ( hiperglucemia/hipertermia) Hipo: deficiencia de ( hipoglucemia) Leuco: blanco ( leucocito) Macro: grande ( macroglosia) Micro: pequeño ( microglosia) Meg – Megal: grande ( megacolon). Neo: nuevo ( neoplasma) Oligo: poco ( oliguria) Pio: pus ( piorrea) Poli: mucho ( politraumatismo) Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 17
  18. 18. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Eritro: rojo ( eritrocito) Esta: quedarse ( estasis) Estén: estrechamiento ( estenosis) Eu: bien – normal ( eupnea) Fil: amor ( hemofilo) Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Polio: gris ( poliomielitis) Retro: hacia atrás ( retroversión) Septic: envenenamiento ( septicemia) Tox: veneno – intoxicación ( toxemia) SUFIJOS CLÁSICOS Algia: dolor (cefalalgia) Asis u osis: afectado de (leucicitosis) Astenia: debilidad (Miastenia) Cele: tumor – hernia (enterocele) Clisis: inyección (venoclisis) Ectasia: dilatación – alargamiento (pielectasia) Ectomia: extracción – extirpación (histerectomía) Emia: sangre ( glucemia) Fagia: comer ( polifagia) Geno: productor ( piogeno) Itis: inflamación ( amigdalitis ) Lisis: disolución ( hemólisis ) Nea: aire ( disnea) Oma: tumor ( mioma) Otomía: cortar ( laparotomía) Penia: falta de ( leucopenia) Plastia: modelar ( gastroplastia) Plexia: fijar ( nefropexia) Poyesis: formación ( hematopoyesis) Rafia: sutura ( enterorrafia) Ragia: salida – flujo ( hemorragia) Rea: salida ( otorrea – rinorrea) Uria: relacionado con la orina ( poliuria) Plejia: parálisis ( hemiplejía) CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES Equipo: Bandeja Conteniendo: *- Termómetro Clínico en su estuche. *- 2 Vasos descartables: 1 con torundas embebidas en alcohol, otro con torundas secas. *- Reloj con segundero, anotador y bolígrafo. *- Tensiometro y Estetoscopio. *-Caja sanitaria. Observación: en caso de control de temperatura Rectal: agregar *- Termómetro rectal, vaselina, gasas o cuadraditos de papel higiénico, guantes de examen, bolsa de residuos. TEMPERATURA AXILAR PASOS 1. Lavarse las manos. FUNDAMENTACIÓN Reduce la transmisión de microorganismos 1. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente, colocar la bandeja sobre la mesa de luz. 2. Informar al paciente lo que se le va a realizar. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, La comunicación efectiva favorece la participación del paciente en su atención Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 18
  19. 19. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA 3. Ayudar al paciente a adoptar una postura en decúbito dorsal o sentado. 4. Desprender y aflojar la ropa del hombro 5. Extraer el termómetro de su estuche y verificar que el mercurio esté en 35 ° C. 6. Secar la axila con una torunda 7. Colocar el termómetro en el hueco axilar cuidando que no sobresalga por detrás. 8. Apretar el brazo contra el cuerpo flexionando el antebrazo sobre el tórax hacia el hombro contrario 9. Retirar el termómetro a los cinco (5) minutos secando si es necesario 10. Leer la temperatura sosteniendo el termómetro horizontalmente a nivel de los ojos. Girar suavemente entre los dedos pulgar e índice hasta que la columna de mercurio pueda leerse con claridad. 11. Sacudir el termómetro en forma rotativa hasta que baje el mercurio. (hasta 35° C) 12. Tomar el termómetro con la mano izquierda, sosteniéndolo por el vástago en forma vertical sobre la caja sanitaria 13. Limpiar el termómetro con una torunda de algodón embebida en alcohol con movimientos rotativos. Desde el vástago hacia el bulbo. 14. Secar de la misma manera. 15. Volverlo al estuche vacío. 16. Ayudar al paciente a ponerse la ropa. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina y contribuye a disminuir la ansiedad o el temor. Favorece el acceso a la axila Expone la Axila La humedad en la axila del paciente puede producir lecturas incorrectas de la temperatura. Esta posición favorece en contacto del bulbo con la piel y reduce la exposición a las corrientes de aire que enfrían el termómetro. Restablece la comodidad Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 19
  20. 20. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DE LA TEMPERATURA BUCAL PASOS 1. Idem a pasos del procedimiento de temperatura axilar del al 1 a 3. 2. Interrogar si el paciente ha ingerido alimentos o bebidas calientes o frías FUNDAMENTACIÓN La ingesta de alimentos fríos o caliente así como el fumar modifican temporalmente la temperatura bucal, por lo que se debe esperar 15 (quince) minutos para controlar la misma. Esta posición favorece el contacto del bulbo con la mucosa sublingual. La mucosa bucal contiene gran cantidad de vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas sensitivas. El calor se pierde por conducción por lo que se debe evitar su escape al exterior. La presión excesiva con los dientes puede quebrar el termómetro 3. Colocar el termómetro en la boca del paciente de manera que el bulbo quede debajo y a un lado de la lengua 4. Pedir al paciente que sostenga el termómetro suavemente con los labios cerrados. 5. Retirar el termómetro secarlo y leer la temperatura. 6. Luego sacudir el termómetro en forma rotativa hasta que baje el mercurio a 35° C. 7. Tomar el termómetro con la mano izquierda sosteniéndolo por el vástago en forma vertical sobre la caja sanitaria. 8. Limpiar con la torunda de algodón 9. Luego lavar (con solución jabonosa) y decontaminar el mismo con desinfectante adecuado (alcohol, hipoclorito de Sodio) Lic Rosa Mezzi de Tonsich, El lavado elimina los materiales orgánicos arrastrando los microorganismos. Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 20
  21. 21. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DE LA TEMPERATURA RECTAL PASOS 1. Aislar al paciente con un biombo. 2. Idem a los pasos 1 al 3, del procedimiento de control de temperatura axilar. 3. Colocar al paciente en posición de Sims. FUNDAMENTACIÓN La posición de Sims permite que el conducto anal siga la trayectoria anatómica del recto, facilitando la introducción del termómetro. 4. Plegar la ropa de cama dejando al descubierto la región glútea 5. lubricar con vaselina el termómetro desde el bulbo hacia arriba de 2a 3 cm del vástago. 6. Colocarse los guantes y separar los glúteos con la mano izquierda de modo que el esfínter anal quede visible. 7. Introducir con movimientos rotatorios aproximadamente 3 cm El recto posee una red venosa y arterial que puede lesionarse al introducir el termómetro. 8. Presionar ambos glúteos para sostener el termómetro. 9. Retirar el termómetro a los 3 minutos, limpiar el termómetro 10 Leer la temperatura y pasar una torunda con alcohol desde el vástago hacia el bulbo. 11 Colocar el termómetro en el sobre de papel. 12 Sacarse los guantes, desecharlos, lavarse las manos. 13 Finalizado el procedimiento llevar el equipo al Office y proceder a lavar con solución jabonosa y luego decontaminar con Hip. de Na al 0,5 % durante 15 minutos. 14 Enjuagar con abundante agua, secarlo y guardar en su estuche. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, El Hipoc. De Na. Es uno de los desinfectantes más utilizados para la decontaminación de superficies inertes como norma de Bioseguridad. Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 21
  22. 22. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DEL PULSO PASOS FUNDAMENTACIÓN 1. Colocar al pacientes en posición dorsal o semi fowler (si su estado lo permite) 2. Colocar el brazo extendido a lo largo del cuerpo con la palma de la mano hacia arriba, o colocar sobre el toráx en ángulo de 90° con la palma hacia abajo. Si el paciente está en posición semi Fowler, el antebrazo puede apoyarse sobre el muslo con la palma hacia abajo o hacia adentro. 3. Seleccionar la arteria radial u otra 4. Hacer presión sobre la arteria con los dedos: índice, medio y anular hasta percibir las pulsaciones. 5. Controlar las pulsaciones durante un minuto La posición anatómica correcta asegura datos exactos. Va a depender del estado del paciente Al palpar el pulso no se debe utilizar la yema del dedo pulgar, pues la red capilar es muy superficial y puede percibir sus pulsaciones en vez de las del paciente. La contracción y expansión de la arteria hacen que la sangre se mueva en forma de ondas, la rama ascendente de la onda del pulso corresponde a la sístole y la rama descendente a la diástole cardiaca 6. Determinar las características principales del pulso: Frecuencia: número de pulsaciones percibidas en un minuto. Regularidad: tiempo que separa a las ondas pulsatiles. Tensión o dureza: resistencia ofrecida por la pared arterial al paso de la onda sanguínea, se determina por la presión que se debe ejercer para percibir el pulso. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 22
  23. 23. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DE LA RESPIRACIÓN PASOS 1. Ubicar al paciente en posición dorsal o semi – Fowler (si su estado lo permite) 2. Apoyar el brazo sobre el tórax en semipronación, o bien apoyar una mano sobre el Tórax del paciente y observar los movimientos del mismo. FUNDAMENTACIÓN La posición correcta facilita el control de la respiración. Observar los movimientos respiratorios y contar. 3. Controlar los movimientos respiratorios Los movimientos respiratorios: inspiración y espiración, elevan y deprimen el Tórax y/o abdomen por acción de los músculos que intervienen en la mecánica respiratoria. Las respiraciones controladas en esta forma son automáticas, su ritmo y profundidad se regulan dentro de un margen que satisfacen las necesidades metabólicas de oxigeno del cuerpo. durante un minuto, contando las elevaciones del tórax o el abdomen. 4. Determinar las características de la respiración: frecuencia, ritmo, profundidad. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 23
  24. 24. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina CONTROL Y REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL: PASOS 1. Ubicar al paciente en posición decúbito Semifowler. 2. Apoyar el brazo sobre una superficie plana a la altura del corazón, con la palma de la mano hacia arriba. 3. Colocar el manguito y enrollarlo alrededor del brazo 4. Palpar la arteria humeral, colocar el manguito a 2,5 cm por encima de donde se palpa el pulso braquial. Centrar el balón del manguito colocándolo sobre la arteria. 6. Colocar la campana del estetoscopio sobre la arteria humeral, colocarse los biauriculares. 7.Palpar la arteria radial con la yema de los dedos, e insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso sobrepasando 30 mm Hg . 8 Aflojar lentamente la válvula y anotar cuando se escucha el primer sonido (Presión sistólica) 9. Seguir desinflando el manguito y anotar el punto en que desaparece el sonido. (Presión diastólica) 10. Terminar de desinflar el manguito y enrollar desde el extremo contrario a la tubuladura. 11Limpiar los biauriculares y el diafragma con torundas de algodón. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, FUNDAMENTACIÓN El brazo debe estar apoyado, de lo contrario el paciente puede realizar ejercicios isométricos que aumentan la presión diastólica a un 10%. Si se colócale brazo por encima del nivel del corazón los registros serán falsamente bajos.. Si el manguito queda flojo se obtiene registro falsamente elevado. Al inflar el balón sobre la arteria humeral se asegura una aplicación de presión correcta. Permite identificar con aproximación la presión sistólica. Asegura una medición correcta de la presión sistólica, que indica el primer ruido de Korocoff. Indica la presión diastólica o el 5to ruido de Korocoff Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 24
  25. 25. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Observaciones: • La presión arterial generalmente se controla en el brazo, sino se puede utilizar ninguno de los brazos, se puede controlar en el antebrazo sobre la arteria radial. • En caso de tener fístula arterio-venosa ( paciente renal), o vía endovenosa, o edema se debe tomar en otro brazo. • En la pierna, se coloca el manguito de tamaño estándar sobre la parte inferior de la pierna con el borde distal del manguito en el maléolo, se ausculta sobre la arteria tibial posterior o con el dorso del pie; arteria pedía. • En el muslo, el manguito adecuado se coloca en la parte inferior del muslo y se utiliza la arteria poplítea. Al terminar de controlar los Signos Vitales, LAVARSE LAS MANOS, Registrar en la hoja de Registro de Enfermería, ordenar el equipo. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 25
  26. 26. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina GUIA PARA EL CONTROL, REGISTRO Y CONTROL DE SIGNOS VITALES El control y registro de los signos vitales debe realizarse en un tiempo estimado de cinco minutos. 1. Saludar, y presentarse al paciente y explicando brevemente lo que se le va a realizar 2. Ubíquese con su bandeja del lado en que va a controlar la presión arterial. (preferentemente del lado izquierdo) 3. Coloque el termómetro en el hueco axilar distal. 4. Seguidamente controle pulso y respiración 5. Luego controle la presión arterial. 6. Por último retire el termómetro. 7. Registre los valores obtenidos. 8. Deje cómodo al paciente Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 26
  27. 27. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina POSICIONES, MOVILIZACIÓN Y TRASLADADO DEL PACIENTE, MECANICA CORPORAL MECANICA CORPORAL Definición: Es el esfuerzo coordinado de los sistemas músculo esquelético y nervioso para mantener el equilibrio, la posición y el alineamiento corporal al incorporarse, moverse, encorvarse y llevar a cabo las AVD (Actividades de la vida diaria) Es el uso adecuado, coordinado y eficaz de nuestro cuerpo Objetivos de la aplicación de la Mecánica Corporal en Enfermería Facilita el movimiento corporal personal Facilita la atención en forma segura de los pacientes con diferentes grados de movilidad Protegen al paciente y al enfermera para utilizar correctamente grupos musculares y evitar lesiones Capacita para colocar, trasladar y ayudar a caminar, alinear a los pacientes Disminuir los riegos de la inmovilidad La mecánica corporal en una disciplina que se aplica en cada una de las acciones que el personal de enfermería realiza, así como también durante la movilización y traslado de la persona con fines diagnósticos y terapéuticos. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 27
  28. 28. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina MECANICA CORPORAL: PRINCIPIOS. Centro de Gravedad Línea de gravedad Base de apoyo Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 28
  29. 29. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina ¿Cómo lo hago? Antes de realizar cualquier movimiento con el paciente (estando de pie.), recuerde: o o o o • Sentado. o o • Si usted puede, siéntese en una silla firme con respaldar recto. Ponga una almohada o toalla enrollada para dar soporte a su espalda baja. Cuando esté sentado por tiempos largos, eleve una pierna más alta que la otra para evitar que se canse. Puede hacer esto poniendo una pierna sobre un banco para los pies. Cuando levante un objeto del piso. o o o o o o • Mantenga sus pies planos sobre el piso y separados (30 cm) el uno del otro. (cuando va a sentar al paciente al borde de la cama, cuando va mover al paciente hacia arriba) Siempre mantenga su espalda recta. Mantenga sus brazos cerca del cuerpo. Apriete los músculos de su abdomen (vientre). Sus pies deben estar separados (30cm) el uno del otro. Mantenga su espalda recta. Cuando se agache a recoger el objeto, flexione la cadera y rodillas. NO flexione la cintura. Sostenga el objeto poniendo sus manos alrededor de éste. Con sus rodillas flexionadas y su espalda recta, levante el objeto usando los músculos de sus brazos y piernas. No use los músculos de su espalda. Pídale a otra persona que le ayude si el objeto es muy pesado. Cargando el objeto. o o o Mantenga el objeto cerca a su cuerpo. NO cargue cosas que son muy pesadas para usted. Siempre pida ayuda para mover objetos pesados. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 29
  30. 30. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina APLICACIÓN DE LA MECÁNICA CORPORAL: La aplicación de la mecánica corporal apunta fundamentalmente en la postura, posición, movilización y traslado de un objeto. Postura y posición: Desde el punto de vista de la alineación corporal y objetivos que se persiguen, es necesario diferenciar los términos postura y posición. El primero de ellos es: la alineación de segmentos orgánicos que se adopta espontáneamente en forma correcta o incorrecta, en tanto que la posición a la alineación de segmentos orgánicos que se adecua en forma intencional con fines de comodidad, diagnóstico o tratamiento. Los objetivos de las diferentes posiciones son: Mantener el funcionamiento corporal en equilibrio del sistema circulatorio, junto con los aparatos músculo esqueléticos, respiratorio y urinario. Contribuir a la exploración física. Apoyar en la aplicación de los tratamientos necesarios. Favorecer el estado anímico de las personas. Posiciones Básicas: Las posiciones básicas en el hombre son tres: Posición erguida Posición sedente. Posición yacente o en decúbito. A su vez estas posiciones presentan variaciones para lograr los objetivos señalados, como se presentan a continuación. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 30
  31. 31. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Erguida o anatómica. Fowler elevada. Sedente Fowler. Semifowler Dorsal o supina. Decúbito dorsal O supina Ginecológica o de litotomía. Trendelenburg. Decúbito ventral o prona. Decúbito ventral Yacente o en Genupectoral decúbito Lateral izquierdo Decúbito lateral. Lateral derecho. Sims Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 31
  32. 32. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina POSICIONES Fowler elevada: paciente sentado en la cama o en silla con el tronco en posición vertical y las extremidades inferiores apoyadas sobre un plano resistente. La cabeza y tronco se elevan a 90° Variante – Posición ortopneica: es una adaptación, donde el paciente se sienta sobre la cama o sobre el borde de la cama, apoyado en la almohada, la cual se encuentra en la mesa de comer . Fowler: posición semisentada, es una postura en la cama en que la cabeza y el tronco se elevan a 45° . Semifowler:: paciente yace en la cama con elevación de la cabecera a 30° . Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 32
  33. 33. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina 3) Posición yacente: Decúbito dorsal o supina: paciente acostado sobre su región posterior, los brazos extendidos a los lados, o flexionados con los antebrazos sobre el abdomen. Trendelemburg: paciente en decúbito dorsal con elevación de los pies de la cama entre 30° a 45° quedando la cabecera en un plano más baj o que los pies. , Decúbito ventral o prono: paciente acostado sobre la superficie anterior del cuerpo, con la cabeza girada hacia un lado, las extremidades superiores están extendidas a los lados del cuerpo o flexionadas hacia arriba, alrededor de la cabeza. Decúbito lateral: paciente acostado sobre un lateral derecho o izquierdo del cuerpo. Los brazos ligeramente flexionados y la pierna superior flexionada sobre la de abajo. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 33
  34. 34. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Posición de Sims o semiprono: paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo, con extremidades superiores ligeramente flexionadas o bien con el brazo inferior detrás y separado del tronco del paciente, la pierna inferior izquierda o derecha ligeramente flexionada y la otra mas flexionada. Observaciones: Registrar los cambios de posición, según el protocolo del centro, informar cualquier dificultad del paciente relacionado con la respiración y cualquier signo de presión o de contracturas. Evaluar la condición del paciente antes de movilizarlo y cerciórese si necesita ayuda. La alineación de las partes del cuerpo deben estar equilibradas y no debe haber esfuerzo o tensión muscular innecesario. En todas las posiciones colocar dispositivos en zonas de apoyo, por ejemplo, toallas enrolladas, lana de oveja, soportes de goma espuma, almohadas, etc. según la posición del paciente. La utilización de estos suplementos en las zonas sometidas a presión, como ser el sacro o los talones, y la elevación de los mismos por encima de la superficie de la cama diminuye la probabilidad de desarrollo de úlceras por presión.(o por decúbito). La posición del paciente en cama debe ser cambiada desde c/ 15 minuto a 2 horas, dependiendo de las necesidades del mismo y aplicando las diferentes posiciones descriptas. INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL EJERCICIO 1) En muy pocos pacientes esta contraindicado el ejercicio, el cual es indicado por el médico según el grado de actividad permitida. Quienes necesitan ejercicios terapéuticos específicos (parálisis de un brazo) suelen recibir instrucción para los mismos del fisioterapeuta y la enfermera. En muchos casos el ejercicio es parte del cuidado de enfermería siendo una importante función independiente el valorar las necesidades de ejercicio y proporcionarle el adecuado dentro de las limitaciones y contraindicaciones que existan. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 34
  35. 35. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina 2) El ejercicio ayuda a conservar y crear un buen tono muscular evitando atrofias. Para los pacientes en cama significa conservar o desarrollar la fuerza muscular en preparación para mayores actividades. También se lo puede considerar eficaz para la eliminación de los productos de desecho de los músculos, ya que la contracción muscular aumenta la circulación y excreción. TIPOS DE EJERCICIO Básicamente hay tres tipos de ejercicio: 1) Pasivos: en estos ejercicios la región del cuerpo es movida por otras personas. Los músculos no se contraen activamente y este tipo de ejercicio ayuda a evitar contracturas pero no aumenta la fuerza ni el tono muscular. 2) Activos: la persona por si misma proporciona la energía necesaria para mover las diferentes partes del cuerpo 3) Isométricos: son del tipo activo en que el paciente aumenta concientemente la tensión de sus músculos, pero no se mueve la articulación ni cambia la longitud del músculo. Ayuda a conservar o mejorar la fuerza y el tono muscular. 4) Isotónicos: también son del tipo activo y con ellos, el paciente suministra la energía para ejercitar activamente sus músculos y mover el miembro a otra parte del cuerpo, aquí el músculo se contrae o acorta activamente, haciendo que se mueva el miembro. Aumenta la fuerza y el tono muscular además de mejorar la actividad articular. TIPOS DE MOVIMIENTO: El cuerpo tiene seis grandes partes móviles: cabeza, tronco, los dos brazos y las dos piernas. También se mueve otras más pequeñas como las manos, los pies, y los dedos pero que forman parte de una porción mayor del cuerpo. Estas regiones pueden realizar diversos tipos de movimiento: Abducción: es el que lo separa del eje central (línea media) del cuerpo. Aducción: es el movimiento hacia el eje central (línea media) del cuerpo. Flexión: el acto de doblarse; disminuye el ángulo entre las dos partes que se mueve. Extensión: consiste en estirar; aumenta el ángulo entre las dos partes que se mueven. Hiperextensión: extensión mas allá del límite de movilidad; por ejemplo echar la cabeza para atrás, hacia el raquis. Deslizamiento: movimiento en un plano, como resbalar. Rotación: movimiento circular alrededor de un eje fijo. Circunducción: movimiento circular de un miembro o una región cuando forma parte de un cono, como al dar al brazo un movimiento circular. Pronación: voltear para abajo hacia el suelo. Supinación: voltear para arriba. Inversión: girar para adentro, hacia el cuerpo. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 35
  36. 36. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Eversión: girar hacia afuera como separándose del cuerpo. Raquis Flexión lateral Flexión, extensión, hiperextensión Rotación Hombro Abducción, aducción Rotación: hacia fuera, hacia adentro Flexión, Extensión, hiperextensión Cadera Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 36
  37. 37. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Codo Rodilla Tobillo Dedos Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 37
  38. 38. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Para movilizar un paciente, hay que conocer el diagnostico y solicitar ayuda en caso necesario. Como mover al paciente hacia la parte superior de la cama: 1) Lávese las manos, informe al paciente y pida su colaboración. 2) El paciente debe estar en posición de decúbito dorsal. 3) Retirar la almohada, pedirle que flexione las rodillas y apoye bien los pies sobre la cama para que pueda empujar. 4) Colocarse en dirección al movimiento a realizar separando las piernas con las rodillas ligeramente flexionadas, pasar un brazo por debajo del cuello y hombros del paciente y el otro brazo debajo de los muslos. 5) Inclinar el tronco hacia delante y con movimientos de balanceo y a la cuenta tres (3) deslizar al paciente hacia la cabecera. Variante I: Cuando el paciente es incapaz de colaborar, pedirle a otra persona que ayude, utilizando una traversa o sábana auxiliar. Variante II: Se puede realizar entre dos (2) personas, se deberán colocar a ambos lados de la cama, las mismas colocan los antebrazos debajo de los hombros y muslos y a la cuenta de tres (3) se la desliza hacia la cabecera Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 38
  39. 39. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Variante III: Si el paciente colabora pedirle que flexione las piernas y se prenda de la cabecera de la cama con ambas manos y empuje mientras se lo corre más hacia arriba colocando los brazos debajo de las caderas del paciente. Como mover al paciente hacia el borde de la cama: 1) Lávese las manos, informe al paciente y pida su colaboración. 2) El paciente debe estar en posición decúbito dorsal. 3) Colóquese en el lado de la cama hacia el cual va a correr al enfermo. Coloque los brazos del paciente flexionados sobre el tórax. 4) Deslice ambos brazos debajo del dorso del paciente, hasta tomar el hombro opuesto y luego deslícelo hacia usted. (aseguresé al flexionar el tronco y la rodilla de mantener la espalda recta) 5) Coloque los brazos, uno debajo de la cintura y el otro debajo de la cadera y córralo hacia usted. 6) Ponga un brazo debajo de la pantorrilla y el otro de los pies, luego deslícelo hacia Ud. 7) Puede usar la traversa si son dos los operantes. Conserve las rodillas flexionadas y su dorso recto. Como mover al paciente de decúbito dorsal a decúbito lateral. Se puede realizar de dos maneras: Variante: I 1) Lávese las manos, informe al paciente y pida su colaboración. 2) Mover al paciente hacia el borde opuesto (o distal) de la cama, luego colóquese en el lado de la cama hacia el cual lo va a girar. 3) Coloque el brazo próximal del paciente extendido sobre la cama y separado del cuerpo, el otro flexiónelo sobre el Tórax. 4) Flexione la rodilla del paciente que va quedar por encima. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 39
  40. 40. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina 5) Tome al paciente con una mano por el hombro y con la otra por la cadera y gírelo hacia Ud., dejándolo en decúbito lateral. 6) Inmediatamente coloque una almohada u otro elemento en la espalda, en el medio de las extremidades inferiores y debajo del brazo. Variante II: Se puede realizar utilizando la traversa o sábana auxiliar. Como mover al paciente de decúbito dorsal a posición sedente. 1) Lávese las manos, informe al paciente y pida su colaboración. 2) Colóquese al lado de la cama a la altura de tórax del paciente. 3) Pase la mano proximal por debajo de la axila del paciente, sujetando la espalda a la altura del omóplato, con la otra mano tome del hombro distal y con un solo movimiento levante el tórax del paciente hacia Ud. 4) Para sentarlo al borde de la cama coloque un brazo alrededor de los hombros del paciente y con el otro tome por debajo de los muslos. junto a las rodillas, levante los muslos con un movimiento de giro deje las piernas colgando al borde de la cama con los pies apoyados en el piso. 5) Sostener al paciente de los hombros, hasta que el mismo se sienta cómodo y seguro. ( interrogarlo para determinar si siente mareos, malestar, observar la fascie (palidez, sudoración, etc). Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 40
  41. 41. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina TÉCNICAS DE TRASLADO DE PACIENTES Hay dos maneras habituales para el traslado de los pacientes: la silla de rueda y la camilla. Traslado del paciente de la cama a la silla de ruedas: 1) Colocar la silla de ruedas, frenada al lado de la cama con el respaldo hacia los pies y sobre ella una sábana. 2) Siente al paciente al borde de la cama, vístalo y cálcelo. 3) Párese frente separando sus piernas aproximadamente unos 30 a 40 cm (para ampliar su base de apoyo), pídale que coloque los brazos sobre sus hombros, a la vez usted tómelo por debajo de las axilas. 4) A la orden de tres (3), párelo y desplácelo hasta colocarlo de espalda a la silla, indíquele que apoye los brazos en la silla para que descienda hasta el asiento. Cúbralo con la manta. Observaciones: Recuerde que al sentar al paciente debe controlar los signos vitales. interrogarlo para determinar si siente mareos, malestar, observar la fascie en busca de palidez, sudoración, etc.. Traslado del paciente de la cama a la camilla: 1) Explique al paciente el procedimiento y dígale cómo debe participar. 2) Ponga al paciente en decúbito supino y la camilla (frenada) paralela a la cama. 3) Pídale al paciente que pase a la camilla, deslizándose sin levantarse. 4) Suba las barandas de la camilla, cubra al paciente y déjelo cómodo. 5) Cuando el paciente no puede movilizarse, páselo entre tres o cuatro personas utilizando la sábana inferior. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 41
  42. 42. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Variantes: (entre 3 personas). 1. Ídem punto 1 y 2. 2. Acercar la camilla, colocando la cabecera a los pies de la cama formado un ángulo recto, trabe las ruedas. 3. Colocar los brazos del paciente sobre el tórax. Y correr al paciente al borde de la cama. 4. Las personas se ubicarán una al lado de la otra a un costado de la cama y tomaran al paciente de la siguiente manera:. La primera colocará los brazos debajo de los hombros y espaldas. La segunda debajo de la cintura y los muslos La tercera debajo de los muslos y de las piernas 5. A la cuenta de tres (3), levantaran al paciente de la cama hacia Uds. apoyándolo sobre la camilla. 6. Se lo cubrirá y levantara los barandales, colocando almohada si fuese necesario. • En ambos casos el traslado de la silla de rueda y de la camilla a la cama se hace siguiendo los pasos anteriores, pero a la inversa. TRASLADO EN SILLAS DE RUEDAS El cruce de cordones (de asfalto) debe realizarse con la ayuda de otra persona. Los cruces pueden realizarse de frente o de espalda. Tope posterior de silla de ruedas De frente: El subir se consigue elevando las ruedas anteriores mediante el apoyo del pie de la enfermera en el tope posterior de la silla de rueda, con lo cual se sube la parte delantera, impulsando las ruedas posteriores. (también recomendable para subir un escalón). Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 42
  43. 43. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Para bajar, también puede utilizarse el tope posterior pues eleva las ruedas anteriores, y el peso total de la silla recae en las ruedas posteriores, entonces rodando sobre el cordón se baja. Este método es ideal para bajar dos o más escalones. De espalda Este método para subir de espalda solo es recomendable cuando es necesario ascender varios escalones, una vez elevada las ruedas anteriores, la enfermera asciende al primer escalón impulsándola luego hacia arriba, procediendo de igual manera con los escalones restantes (se debe considerar el peso del paciente).(( ( Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 43
  44. 44. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina TENDIDOS DE CAMA Equipo: • Guantes. • Bolsa o carro de ropa sucia. Desarrollo: • • • • • Lavarse las manos, colocarse los guantes. Tomar la almohada y retirar la funda. Aflojar la ropa de cama, comenzando por el lado opuesto, desde la cabecera hacia los pies. Doblar en cuatro toda la ropa de cama junta (sabana, cubrecama, frazada, etc.) colocando en la bolsa o carro para el mismo. Retirar y enviar el colchón y la almohada a la lavandería. TENDIDO DE CAMA CERRADA. Equipo: bandeja conteniendo, de arriba hacia abajo, de acuerdo al orden a utilizar: • • • • • • • Sabana inferior. Impermeable. Traversa. Sabana superior. Frazada. Colcha. Funda. Lavarse las manos, trasladar el equipo a la unidad del paciente, ubicándolo sobre una silla u otro elemento. (mesa de comer, mesita de luz) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Colocar la sábana inferior sobre la cama en el centro del colchón, desdoblarla y extenderla debajo del colchón (si la misma es ajustable). En caso contrario dejar que sobrepase en la cabecera aproximadamente 30 cm, proceder a realizar la esquina mitrada (ver fig. para realizar esquina mitrada) y colocar los bordes debajo del colchón. Desplegar sobre la misma el impermeable y la traversa e introducir los bordes bajo el colchón. Tomar y extender la sábana superior, formar el pliegue para los pies, introducir los bordes y realizar la esquina mitrada. Extienda la frazada y cubrecama de la misma forma. Pasar al lado contrario y completar el tendido de la otra mitad de la cama.Realice el embozo y ponga la funda de la almohada. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 44
  45. 45. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina METODO PARA REALIZAR ESQUINA MITRADA El procedimiento para realizar la cama abierta es el mismo que la de la cama cerrada, se abrirá cuando se haya asignado un nuevo paciente a la unidad o cuando pueda levantarse y deambular, mientras se arregla la cama realizar Para abrir la cama se puede realizar de dos maneras: a) En acordeón: para formarlo, tomar el embozo por la mitad y el borde proximal, plegándolo en acordeón hasta la altura deseada sujetando los pliegues con ambas manos. b) En abanico: Colóquese mirando los pies de la cama y tome el embozo cerca del borde opuesto, con la otra mano plegar en abanico hacia el centro de la cama. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 45
  46. 46. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina TENDIDO DE CAMA QUIRÚRGICA. Se prepara el mismo equipo que en los casos anteriores, agregándose un impermeable y una toalla en la cabecera.(puede requerirse bolsa de agua caliente). 1. Retirar la almohada. 2. Extender la sábana superior, frazada y cubrecama. 3. Doblar en cuatro formando un paquete y ubicarlo a los pies de la cama. 4. Luego colocar el impermeable y la toalla en la cabecera de la cama. TENDIDO DE CAMA OCUPADA. • Valore al paciente (observe, si la ropa de cama esta sucia, con materia fecal, orina, u otros tipos de fluido corporal), y adecue el equipo según su valoración. • Si el enfermo está consciente y puede colaborar, este procedimiento lo puede realizar una sola persona. Equipo: Ídem al tendido de cama cerrada y agregue bolsa o carro de ropa sucia. (y guante según necesidad). Desarrollo: 1. Ídem punto 1 de cama cerrada. 2. colóquese los guantes.(si consideró que es necesario) 3. colocar la cama en posición horizontal 4. Aflojar toda la ropa de cama, comenzar desde el lado contrario, doblar colcha y frazada en cuatro colocándola en la silla. 5. Colocar al paciente en decúbito lateral, retirar la almohada y luego elevar el barandal. 6. Doblar la sábana inferior traversa e impermeable hacia el dorso del paciente, introduciéndolo debajo del mismo. 7. Colocar la sábana inferior (limpia) a lo largo del dorso del paciente con el borde dístal dirigido hacia el, y sobre la misma colocar el impermeable y traversa introduciendo los bordes próximales bajo el colchón. 8. Movilizar al paciente hacia el lado limpio Elevando el barandal. 9. Dirigirse al otro lado, quitar la sábana inferior sucia, impermeable y traversa enrollándola sobre si misma y colocándola en la bolsa de ropa sucia. 10. Ahora tome la sabana inferior, impermeable y traversa extendiéndolas, bajo el colchón, luego coloque al paciente en decúbito dorsal u otra posición preferente. 11. Proceda a cambiar la funda y coloque la almohada en la cabecera del paciente. 12. Ahora pliegue la sábana superior sucia hacia el pubis, colocando sobre el tórax la sabana limpia, extendiéndola al mismo tiempo que retira la sabana sucia. 13. introduzca los bordes debajo del colchón, coloque el cubrecama y frazada, para luego pasar al lado contrario y finalizar el tendido de cama. 14. Dejar cómodo al paciente, retirarse los guantes, lavarse las manos. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 46
  47. 47. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina HIGIENE BUCAL • Si el enfermo está consciente y puede colaborar, este procedimiento lo puede hacer el mismo. Equipo: • Bandeja conteniendo: vaso con agua – guante – toalla – cepillo de diente, dentífrico – riñonera (vaso descartable). Lavarse las manos y preparar el equipo, explicar el procedimiento a realizar y colocarse los guantes. 2. Sentar al paciente colocar la toalla sobre el pecho, cepillar los dientes desde la encía hacia la corona, realizando movimientos de barrido. Limpiar la cara interna, externa superior e inferior de los dientes y muelas de ambos maxilares, finalizar con el cepillado de la lengua. 3. Enjuagar solicitándole que deseche el agua en la riñonera. 1. Si se trata de un paciente inconsciente: Equipo: • Bandeja conteniendo: vaso con agua y colutorios o bicarbonato – guantes – toalla – hisopos (cantidad necesaria), – riñonera (vaso descartable), bolsa de residuos. Desarrollo. 1. Lavarse las manos, preparar el equipo y colocarse los guantes. 2. Colocar al paciente en posición semifowler y lateralizar la cabeza hacia Ud. colocar la toalla debajo de la misma.3. Abrir la boca traccionando el mentón hacia abajo y con la ayuda de los hisopos realizar la higiene. (cambiar los hisopos las veces que sea necesarios). 4. Secar con la toalla la región peribucal. En pacientes con prótesis: 1. 2. Ídem punto uno. Retirar la y colocar en un recipiente (riñonera, bols), proceder luego cepillar minuciosamente (cara interna, externa, superior y inferior) enjuagar y volverla colocar. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 47
  48. 48. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Observaciones • Si la prótesis no será usada colocarla en un vaso con agua y preparados comerciales rotulado en la unidad del paciente. • Observar la cavidad bucal en busca de ulceraciones, sequedad, halitosis, sialorrea. • Lubricar los labios con vaselina en caso de que el paciente requiera. • Preparación de solución de agua y bicarbonato: agregar ½ cucharadita de bicarbonato de sodio en polvo en un vaso de agua.(en caso de no contar con el bicarbonato de sodio en polvo, utilizar en solución 10 ml en 100 ml de agua.) Equipo: • Bandeja conteniendo: jarra con agua tibia, palangana, balde, jabón en trocitos, torundas de algodón grandes, torundas de algodón chicas, guantes, toalla de baño, hojas de diario, bolsa de residuos. Desarrollo: Informar la paciente el procedimiento, a realizar, lavarse las manos preparar el equipo, y llevar el mismo a la unidad del paciente, ubicándolo en la silla o en lugar disponible para ello. 2. Aislar al paciente con biombo u otro elemento, colocarse los guantes y aproximar el paciente hacia usted, desvestirlo, retirar frazada y cubrecama. 3. Colocar la toalla de baño sobre el pecho e iniciar el baño lavando los ojos con torundas de algodón chicas y sin jabón, desde el ángulo interno hacia afuera.4. Proceder a enjabonar y enjuagar la frente, mejilla, nariz y mentón, por ultimo pabellones auriculares. Secar con la toalla siguiendo los mismos pasos. 5. Proceder a lavar el cuello con movimientos de arrastre desde abajo hacia arriba, enjuagar y secar de la misma forma. 6. Colocar la toalla debajo del brazo distal, tomar desde la muñeca y enjabonar siguiendo este orden: (antebrazo, brazo, hombro y axila) con movimientos circulares, enjuagar y secar en el mismo orden). 7. Sumergir la mano del paciente en la palangana, enjabonar, enjuagar y secar. 8. Cepillar las uñas según necesidad. 9. Lavar brazo y mano próximal de igual manera. 10. Extender la toalla sobre el tórax y abdomen, plegando la sábana hasta debajo del abdomen. 1. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 48
  49. 49. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina 11. Enjabonar prestando especial atención a los pliegues cutáneos de mamas, 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. abdomen y ombligo. Enjuagar y secar de la misma forma. Cubrir al paciente. Descubrir la pierna distal y colocar la toalla debajo de la misma, flexionar y lavar con movimientos circulares desde el muslo al tobillo. Enjuagar y secar. Colocar la palangana sobre la toalla, introducir el pie, enjabonar, enjuagar y secar prestando especial atención en los espacios interdigitales. Lavar de la misma forma la pierna y el pie próximal. Lateralizar al paciente hacia el lado opuesto, y colocar la toalla a lo largo de la espalda y glúteos. Enjabonar desde la nuca, hombros, espalda y glúteos con movimientos circulares, intensificando en la zona interglútea. Colocarlo en decúbito dorsal. Realice la higiene perineal. Si el paciente puede lavarse la zona genito perineal por sí solo, que lo haga, alcáncele los elementos necesarios y en caso de haberse realizado, sugiera que se lave las manos al finalizar. Vestir al paciente, peinarlo y colocarle desodorante, cambiar la ropa de cama según necesidad. Dejar ordenada la unidad, retirar el equipo, limpiarlo y lavarse las manos. Registrar las alteraciones encontradas y el tipo de baño realizado. RECUERDE: que al realizar un “baño en cama completo” deberá añadir al equipo, el de higiene perineal, lavado de cabeza, ropa de cama e higiene bucal. Baño en ducha: Evaluar el estado del paciente. Aplicar los principios de dinámica corporal y traslado del paciente. Proteger los vendajes, yeso o dispositivos con elementos impermeables. Colocar una silla debajo de la ducha. Sentar al paciente, colocar torundas en los oídos, proceder a realizar el baño (lavado de cabeza incluido), realizar corte de uña si fuera necesario.- LAVADO DE CABEZA Equipo: Bandeja conteniendo: champú, crema de enjuague, jarra con agua tibia, balde, funil, torundas de algodón chicas, papel de diario, bolsa de residuo, (para el funil: una toalla chica, plástico de 60x100 cm., y alfiler de gancho grande) PREPARADO DEL FUNIL: Para el preparado del funil deberá proceder de la siguiente manera: 1. Extender la toalla en forma transversal sobre una superficie plana 2. Ubicar encima el plástico, dejando un borde de 3 a 4 cm. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 49
  50. 50. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina 3. Tomar las puntas del plástico que están sobre la toalla y plegarlo oblicuamente formando una canaleta. 4. Doblar el borde de la toalla sobre el plástico y dar 2 o 3 vueltas sobre el mismo. 5. Doblar por la mitad el funil y sujetar la pestaña con el alfiler de gancho. Desarrollo: 1. Idem al paso 1 del baño. Preparar el funil y la toalla, prenderlo con el alfiler. Colocarse los guantes y retirar la almohada. 2. Poner el balde en el piso protegiendo el mismo con papel. 3. colocar al paciente en decúbito dorsal, en diagonal a la cama, con la cabeza que sobrepase el borde del colchón (para mejor colocación del funil). 4. Tomar el funil preparado y colocarlo (la toalla debajo de la cabeza) y prenderlo con el alfiler alrededor del cuello, dejando caer el extremo en forma de canal dentro del balde. proteger los oídos con las torundas. 5. mojar el cabello con suficiente agua y aplicar el champú masajeando el cuero cabelludo con la yema de los dedos. 6. enjuagar la cabeza del paciente, colocar crema de enjuague, volver a enjuagar. 7. retirar las torundas y dejar caer el funil en el balde, con la toalla envolver la cabeza, secar el cabello, volver al paciente en su posición anterior y peinar. 8. ordenar la unidad del paciente, retirar el equipo y limpiarlo. 9. lavarse las manos y registrar. TRATAMIENTO DE PEDICULOSIS Equipo: Bandeja conteniendo: toallas – pediculicida. peine – gasas para proteger los ojos – guantes, bata y gorro – bolsa para ropa sucia y ropa de cama limpia. Desarrollo: 1. Informe al paciente el procedimiento a realizar, lávese las manos, prepare el equipo y lleve el mismo a la unidad del paciente, ubicándolo en el lugar disponible para ello. 2. Colóquese la bata, guantes y gorro para prevenir la propagación de la pediculosis. 3. Sentar al paciente cubrir los hombros con una toalla, (de acuerdo a la posición adoptada) puede ser necesario cubrir los ojos con las gasas para evitar el contacto con la solución.(Ej. Decúbito semifowler). 4. Separe el cabello en pequeñas mechas, aplique el antiparasitario con un hisopo de algodón desde la raíz hacia la punta, impregnándolo totalmente. Luego cubra la cabeza con la toalla, deje actuar el tiempo de acuerdo a las instrucciones del producto. 5. Retire la toalla, y luego peine el cabello. (coloque la toalla en la bolsa de aislamiento proceda a retirar la ropa de cama sucia, bata, gorro, y guantes, colóquela en la bolsa de aislamiento. 6. Cambie la ropa del paciente y de la cama.7. Retire el equipo, lave y decontamine. 8. Deje cómodo al paciente, lávese las manos y registre fecha y hora del tratamiento. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 50
  51. 51. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina HIGIENE PERINEAL a) Equipo: bandeja conteniendo: 2 jarras una con agua tibia (una jabonosa), torundas grandes de algodón, guantes, chata con cubrechata, impermeable, toalla o traversa. OBSERVACIONES: En caso que al paciente no se le pueda colocar chata, agregar al equipo: Palangana y bolsa para colocar las torundas usadas, pañal descartable. Desarrollo: 1. Ídem 1 de baño en cama. 2. Aislar al paciente con un biombo u otros elementos, disponible. 3. Colocar al paciente en decúbito supino, doblar la frazada, cubrecama sobre el tórax, con la sabana superior cubrir desde el pubis hacia las rodillas.4. Pedirle que flexione las rodillas y separe las piernas, seguidamente coloque el impermeable. 5. Colocarse los guantes y ubicar la chata debajo de la región glútea-. 6. Tomar una torunda de algodón y verter el agua jabonosa sobre la misma, dejando caer el agua en la chata.7. Lavar comenzando siempre por el lado distal: siguiendo este orden: a. En mujeres: 1) cara interna y superior del muslo, 2) región pubiana, inguinal y labios mayores, 3) continuar con el lado proximal y 4) hendiduras vulvar y el ano.b. En hombres: 1) cara interna y superior del muslo, región pubiana, pliegues inguinales y cara anterior del escroto, 2) luego se toma el pene, se retrae el prepucio para lavar el glande, se enjuaga y se coloca en su posición anatómica 3) por último lavar el cuerpo del pene, la parte posterior del escroto, terminando en el ano. 8. En ambos casos: tomar la jarra con agua, la torunda de algodón y enjuagar de la misma forma. 9. Retirar la chata y lateralizar al paciente, lavar la zona interglutea, nalgas y secar minuciosamente toda la zona perineal. Colocar pomadas, vaselina, según necesidad. 10. Vestir al paciente, dejarlo cómodo, ordenar la unidad, retirar el equipo, limpiarlo y lavarse las manos. Higiene perineal sin colocación de chata: 1. Colocarse los guantes. 2. Pedir al paciente que flexione las piernas y levante la región glútea, coloque la toalla y sobre la misma el impermeable. 3. tomar una torunda de algodón, mojar la misma sobre la palangana, lavar y enjuagar según procedimiento. Desechando las torundas usadas en la bolsa. 4. Lateralizar al paciente y lavar la región glútea. 5. Retirar el impermeable, secar con la toalla, colocar pomadas, según necesidad. y colocar el pañal descartable. 6. Dejar cómodo al paciente, retirar el equipo, limpiarlo y lavarse las manos. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 51
  52. 52. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Aspectos a tener en cuenta en la higiene general: Cerrar puertas y ventanas, las corrientes de aire aumentan la pérdida de calor del cuerpo por convección. Durante el baño mueva todas las partes del cuerpo a menos que hayan contraindicaciones. Proporcione intimidad al paciente durante el procedimiento, y para mayor comodidad del mismo, indicar al paciente que evacue su vejiga e intestino antes. El lavado y secado cuidadoso de la piel, ayuda a prevenir infecciones, ya que se eliminan condiciones favorables para la proliferación bacteriana. Ante la presencia de una zona o región anatómica considerada limpia (Ej. brazos, cara, etc.) y una región considerada sucia (Ej. axilas, pliegues mamarios, ingle, etc.). el lavado debe realizarse primero en la zona limpia para luego pasar a la zona sucia, y una vez en la zona sucia nunca volver a la zona limpia (con la misma torunda).Si el paciente tuviera yeso, vendajes, apósitos se debe evitar que se humedezcan los mismos. (se podría cubrir con un impermeable por ejemplo). En presencia de venoclisis se debe tener cuidado de no realizar excesiva manipulación del mismo y evitar que la zona de punción no se humedezca.Al vestir al paciente con venoclisis, en primer lugar se debe introducir el sachet de suero con su correspondiente tubuladuras en la manga (de la camisa, pijama, remera etc.) para luego introducir el brazo correspondiente, tenga en cuenta que para retirárselo el procedimiento es inverso ( primero el brazo libre y luego el otro).Recordar siempre que la temperatura del agua debe ser acorde al clima y tolerancia del paciente y que las torundas sucias deben ser cambiadas, cada vez que sea necesario.Solicitar la colaboración del paciente durante la realización del baño, para estimular su autoestima y favorecer su independencia. Durante el procedimiento realice masajes en las zonas anatómicas sometidas a presión (para mejorar el riego sanguíneo de los tejidos) La higiene debe ser diaria o según necesidad o requerimiento del paciente. Cuando deba colocar la chata, solicite al paciente que flexione y separe las piernas y eleve la pelvis (si es necesario ayúdelo con una mano pasando bajo la cintura del paciente), con la mano libre introduzca la chata por el costado del paciente (cercioresé que la chata quede bien colocada). Cuando el paciente está imposibilitado para colaborar, primero se lo debe lateralizar, se coloca la chata detrás y se vuelca al paciente sobre la misma en la posición decúbito dorsal. Durante el lavado de cabeza observar la presencia de parásitos, seborrea o heridas. Al realizar masajes con la yema de los dedos se estimula la circulación periférica del cuero cabelludo. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 52
  53. 53. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Registrar e informar al medico, la presencia de enrojecimiento en distintas zonas de la piel, como así también la presencia de exudado en los orificios vaginal o meato urinario. MANEJO DE LA BOLSA COLECTORA DE ORINA. Equipo: chata con cubrechata, guantes o manoplas y papel de diario.Procedimiento Justificativo 1. Llevar el equipo a la unidad del paciente. 2. Instruir al paciente sobre el procedimiento a realizar. 3. Poner la chata sobre papel de diario debajo de la bolsa colectora. 4. Colocarse los guantes o La protege de posibles contactos con orina del paciente. volumen y Características: color, olor, volumen para luego registrarlas. manoplas. 5. Observar el características. Protege el piso en caso de pérdida accidental de orina. 6. Abra el paso de la orina drene la bolsa y luego cierre la válvula. Aspectos a tener en cuenta: Controlar que la sonda y tubuladura se mantengan permeables ya que el acodamiento, torsión o presión sobre las mismas puede producir estancamiento de orina en la tubuladura y favorecer infección urinaria por vía ascendente. No levantar ni invertir la bolsa por encima del nivel de la vejiga del paciente, para evitar el reflujo de la orina hacia la vejiga. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 53
  54. 54. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Colectores externos: Manejo del chapeau Efectúan una recolección pasiva de orina en el exterior. Tiene la misma forma que un preservativo y se conecta a una bolsa colectora de orina. EQUIPO: Par de guantes. Dispositivo Chapeau. Bolsa colectora. Equipo de higiene perineal. Descripción: 1. Informar y aislar al paciente. 2. realice higiene perineal. 3. doblar la ropa de cama en acordeón, hacia los pies y realizar las botas según procedimiento. 4. coloque al paciente en posición de decúbito dorsal, con las piernas flexionadas y separadas. 5. Introducir la tubuladura de la bolsa colectora en el extremo inferior del dispositivo. 6. Tomar el pene y colocarlo dentro del dispositivo y sujetar el mismo con la cinta. 7. Llevar la sonda hacia un lado y ubicar la bolsa colectora al costado de la cama. Similar a este dispositivo, se puede realizar con un preservativo, teniendo en cuenta todos los pasos y consideraciones anteriores. ADMINISTRACIÓN DE ENEMAS Equipo: bandeja conteniendo: sachet de suero – perfus macrogotero estéril – solución Indicada – lubricante (vaselina o xilocaina en jalea) – riñonera – bolsa y papel higiénico – toalla – guantes – bolsa de residuos – chata con cubrechata – soporte – encendedor equipo para higiene perineal. Desarrollo: En el Office de Enfermería: 1. Lavarse las manos. 2. Conectar el perfus clampeado al sachet de suero, cortar el extremo distal en bisel y quemar la punta. 3. Colocar la solución a administrar, purgar y lubricar.(el catéter), entre 7 a 10 cm. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 54
  55. 55. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina En la unidad del paciente: 1. Informe al paciente el procedimiento a realizar, aísle al paciente, y ubique el equipo en un lugar disponible. 2. Cargue la solución preparada en el sachet y cuélguelo en el soporte (tenga en cuenta que debe estar a 50 o 60 cm. por encima del nivel del paciente) 3. Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims descubriendo la zona glútea y protegiendo la cama con la toalla).4. Colóquese los guantes, sepárele los glúteos con la mano izquierda, tome con la mano derecha el extremo del perfus pedir al paciente que inspire profundamente e introduzca con movimientos rotatorios el mismo en el orificio anal. (de 7 a 10 cm).para ir progresando lentamente. 5. Abra el clips regulador y administre la solución (en caso que no hubiera soporte, eleve lentamente el sachet entre 30 a 50 cm del nivel de la cama, regulando de esta manera la velocidad del flujo). Al finalizar cerrar el sistema para evitar que entre aire, retirar el perfus suavemente limpiando el extremo con papel higiénico y desechar en la bolsa de residuos. 6. Pedir al paciente que retenga el mayor tiempo posible, colóquele la chata para defecar o acompáñelo al baño. 7. limpie la zona con papel higiénico y realice la higiene perineal, retire la chata y observe las características de las heces, deseche los guantes y dejé cómodo al paciente. 8. Registre los datos relevantes y el resultado del procedimiento. OBSERVACIONES: El equipo de irrigación puede ser reemplazado por sachet de suero, perfus o catéter rectal. La temperatura del agua se deberá mantener alrededor de 37 a 40° . C Observar minuciosamente el esfínter anal, la presencia de grietas, hemorroides, o excoriaciones. La inserción lenta de la cánula previene el espasmo del esfínter. Si el paciente presenta molestias abdominales (Ej. ganas de defecar), cerrar la llave de la solución hasta que estas cesen. APLICACIÓN DE CALOR Y FRIO PROCEDIMIENTO DE LA APLICACIÓN DE CALOR Equipo: Bolsa de agua caliente. Compresa o toalla. Agua caliente. (40 a 45° C.) Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 55
  56. 56. Carrera de Licenciatura en Enfermería CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Descripción: 1. Lavarse las manos y controlar la temperatura del agua. 2. Llenar la bolsa con agua caliente hasta los dos tercios, sacarle el aire haciendo presión por los lados. Tapar la bolsa. 3. Secar la parte externa de la bolsa, controlar que no pierda agua invirtiendo hacia abajo. 4. Informe al paciente el procedimiento a realizar. 5. Envolver con la compresa y colocar sobre la zona indicada. 6. Cuando finaliza el tratamiento, retirar, desechar el agua, lavar, secar y guardar la bolsa con talco y aire. 7. Registre el tratamiento realizado. (lugar y el tiempo de exposición). Observaciones: La aplicación continua de calor no debe sobrepasar los 30 (treinta) minutos, por riesgo de sufrir efecto rebote. PROCEDIMIENTO DE LA APLICACIÓN DE FRIO Equipo: • Bolsa de hielo. • Compresa o toalla. • Hielo. Descripción: 1. Lávese las manos y coloque los trozos de hielo en la bolsa. 2. Saque el aire y seque la bolsa de hielo, envuélvala con una compresa o toalla. 3. Informe al paciente el procedimiento, lavar, secar y guardar la bolsa con talco y aire. Observaciones: • La aplicación continua de frío no debe sobrepasar los 30 minutos, por riesgo de sufrir efecto rebote. Lic Rosa Mezzi de Tonsich, Lic. Lidia Radlovachki, Lic. Noemí Nasich, Lic. Sergio Bernachea, Lic. Gladis Torres. 56

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