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A peridural

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A peridural

  1. 1. página 1 Anatomía Sólo se abordarán los aspectos anatómicos que pueden influir en la ejecución práctica de la anestesia peridural (APD). Estructura osteoligamentosa de la columna vertebral (fig. 1 A) La columna vertebral está formada por 33 vértebras: 7 vér- tebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares y 5 sacras coales- centes. La columna termina con la fusión de 5 cuerpos ver- tebrales que constituyen el cóccix. Presenta cuatro curvatu- ras fisiológicas que forman las lordosis cervical y lumbar y las cifosis dorsal y sacra. Estas curvaturas aparecen con la adquisición progresiva de la postura erecta y posteriormen- te de la marcha. Las vértebras situadas en la cima de cada curvatura (C4, D6, L3, L5) representan los puntos de mayor movilidad. Diferentes referencias superficiales permiten distinguir los distintos niveles óseos. La apófisis espinosa de C7 sobresale en la base de la nuca, la espina del omóplato corresponde a la apófisis espinosa de D3 y su punta a la de D7. La espina ilíaca anterosuperior corresponde a la apófisis espinosa de L4 y la fosita lumbar a la apófisis espinosa de L5. La vértebra es la unidad constitutiva de la columna y está formada por un cuerpo, pedículos y láminas que fusionan formando el arco vertebral. Por detrás, las láminas se unen formando las apófisis espinosas. En el punto de unión de las láminas y los pedículos se insertan las apófisis transversas. Cada vértebra posee además unas apófisis articulares supe- riores e inferiores. La superposición de los cuerpos verte- brales y los discos intervertebrales, por delante, y de los arcos vertebrales unidos por los ligamentos, por detrás, deli- mita el conducto raquídeo. Este conducto contiene la médula y las raíces raquídeas, los vasos medulares, las meninges y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Las raíces atraviesan los agujeros (o forámenes) intervertebrales o de conjugación, delimitados lateralmente por la superposición de los pedículos (fig. 1 B). Las apófisis espinosas presentan un tamaño y una orienta- ción variables a lo largo de la columna vertebral (fig. 2). Alcanzan su máxima longitud en la zona cervical y van dis- minuyendo a partir de D10. Su inclinación varía también según el nivel raquídeo y es el factor que condiciona la incli- nación oblicua de la aguja durante la punción peridural. La inclinación es máxima entre D4 y D9. A este nivel, el extre- mo posterior de la apófisis espinosa se corresponde con el cuerpo de la vértebra inmediatamente inferior, mientras que a nivel lumbar y dorsal alto (D1-D3) las apófisis espino- sas se disponen horizontalmente y se alinean con su cuerpo vertebral. En la región cervical, las apófisis espinosas pre- sentan una inclinación que obliga a introducir la aguja con un ángulo de 45 a 60° respecto a la horizontal. Los ligamentos vertebrales garantizan la estabilidad raquí- dea. Para poder acceder al espacio peridural hay que atra- vesar sucesivamente el ligamento supraespinoso, que se extiende desde C7 hasta el sacro, el ligamento interespino- so, tendido entre las apófisis espinosas y, por último, el liga- mento amarillo, que se encuentra entre las láminas verte- brales, está formado por tejido elástico y opone una resis- tencia claramente perceptible durante la punción. Todas estas estructuras ligamentosas son más densas y resistentes en la región lumbar. 36-325-A-10 ©Elsevier,ParísENCICLOPEDIAMÉDICO-QUIRÚRGICA–36-325-A-10 Anestesia y analgesia peridurales El primer anestésico por vía peridural se atribuye a Sicard y Cathelin quienes, en 1901, empezaron a utilizar la anestesia caudal en sus intervenciones quirúrgicas. En 1921 Sicard describió una técnica de localización basada en la pérdida de resistencia a la inyección de un líquido. Hubo que esperar hasta 1931 para que Aburel administrase un anestésico local por vía peridural para inducir una anestesia durante el parto. Dogliotti introdujo el concepto de analgesia peridural segmentaria y utilizó esa técnica en sus intervenciones quirúrgicas. Describió también los accesos mediano y paramediano del espacio peridural. En 1949, Curbello recomendó la anestesia peridural continua, sien- do el primero que introdujo una sonda ureteral en este espacio. Tuohy puso a punto la aguja de punta redondeada. La anestesia peridural ganó muchísima fiabilidad con la aparición de la lidocaína en 1948 y la bupivacaína en 1963. Numerosos anestesiólogos, como Moore, Bromage y Bonica, han contribuido a su desarrollo y expansión. J. J. Eledjam P. Bruelle E. Viel J. E. de La Coussaye Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur à la faculté de médecine de Montpellier- Nîmes, chef de département. Pascal BRUELLE: Chef de clinique à la faculté de médecine de Montpellier- Nîmes, assistant des Hôpitaux. Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux. Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux. Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier universitaire, 30029, Nîmes cedex.
  2. 2. página 2 Contenido del conducto raquídeo osteoligamentoso (fig. 3) Meninges La médula espinal está recubierta por tres meninges. A la duramadre craneal le sigue la duramadre espinal, que se extiende desde el agujero (o foramen) magno u occipital hasta la segunda vértebra sacra. La duramadre espinal envuelve la médula y el contenido del saco dural y está atra- vesada por numerosos elementos vasculares y nerviosos. A nivel de cada espacio intervertebral, las raíces raquídeas atraviesan la duramadre, que las acompaña hasta el agujero intervertebral formando un manguito, antes de fusionar con el epineurio (fig. 3). Los vasos espinales dorsales acom- pañan a las raíces en este recorrido. En la cara más profun- da de la duramadre se inserta el ligamento dentado proce- dente de la piamadre. Esta última recubre la superficie de la médula espinal. La aracnoides está en estrecho contacto con la duramadre que la recubre, siguiendo su forma. Su cara profunda pasa por encima de los relieves de tejido ner- vioso recubierto por la piamadre. Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espacio subdural, que normalmente es un espacio virtual. A veces 1 A. Columna vertebral de perfil B. Elementos vertebrales de perfil 1. Agujero de conjugación 2. Apófisis espinosa 3. Cuerpo vertebral 4. Macizo articular 2 Corte anatómico sagital de la columna dorsolumbar de perfil. 1. Ligamento supraespinoso 2. Espacio interespinoso 3. Ligamento amarillo 4. Espacio peridural 5. Duramadre 6. Espacio subaracnoideo 7. Médula 8. Cuerpo vertebral de D12 9. Apófisis espinosa (obsérvese la diferencia de la inclinación obli- cua entre la zona dorsal y la lumbar, representada mediante fle- chas) Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar Sacro Cóccix A B
  3. 3. Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES página 3 contiene un volumen relativamente importante de líquido seroso que puede confundirse con LCR durante la pun- ción. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo, que se punciona durante la aneste- sia raquídea. El relieve del neuroeje forma una sucesión de compartimientos irregulares por los que circula el LCR. Espacio peridural Se extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro y circunscribe el saco dural y su contenido. Está delimitado anteriormente por la cara posterior de los cuerpos verte- brales y de los discos intervertebrales, recubierta en el seg- mento raquídeo medio por el ligamento longitudinal pos- terior, que se prolonga a partir de C2 en el ligamento ver- tebral común. La pared posterior del espacio está formada por el ligamento amarillo. Los límites laterales están consti- tuidos por los pedículos vertebrales y los agujeros de conju- gación. El volumen de este espacio oscila entre 50 y 110 ml en la persona adulta, en proporción inversa al contenido del con- ducto raquídeo (fig. 4). De hecho, se estrecha en las zonas correspondientes a las salidas de los nervios que van a las extremidades. También varía la distancia entre el ligamen- to amarillo y el espacio peridural. Es de unos 5-7 mm a par- tir de L2, de unos 3-5 mm a nivel de D6 y de unos 2 mm en la región cervical inferior (fig. 4). El espacio peridural contiene estructuras vasculares y tejido adiposo. Las venas peridurales constituyen el elemento pri- mordial y discurren por la cara anterolateral del conducto vertebral. Forman los plexos venosos vertebrales internos y garantizan el retorno venoso desde las vértebras, la médula espinal y las meninges. Estos plexos comunican con la cir- culación sistémica por medio de las venas ilíacas internas, las venas intercostales y vertebrales y las venas ácigos. Estos plexos carecen de sistemas valvulares y las fluctuaciones de la presión toracoabdominal repercuten directamente en el espacio peridural. Así, por ejemplo, cuando se comprime la vena cava, los plexos se vuelven turgentes y reducen el volu- men del espacio peridural. La red venosa es predominante- mente lateral y para evitar su efracción se puede acceder a este espacio a través de la vía media. Las arterias medulares proceden de arterias segmentarias que atraviesan los aguje- ros intervertebrales. Se dividen en arterias radiculares ante- riores y posteriores, y discurren junto a las raíces nerviosas para anastomosarse y formar las arterias medulares anterior y posterior. La parte inferior de la arteria espinal anterior puede estar alimentada por la única arteria de Adam- kiewicz. Esta última nace de las últimas arterias intercostales izquierdas y emerge en la zona lumbar superior. Puede resultar dañada al cateterizar el espacio peridural. El espacio peridural contiene además vacuolas grasas inclui- das en un tejido areolar. El contenido graso predomina en la región posterior del espacio, entre el ligamento amarillo y los agujeros intervertebrales. La importancia de este teji- do adiposo varía de un individuo a otro, como muestran las epiduroscopias efectuadas en cadáveres [8 ]. Esta grasa cons- tituye un compartimiento farmacológico especial que puede captar los anestésicos muy liposolubles y alterar su farmacocinética. Por último, las uniones fibrosas entre la duramadre y el liga- mento vertebral posterior a veces se prolongan en el espa- cio peridural por medio de tabiques que siguen a las fibras 36-325-A-10 A 3 Imágenes de resonancia magnética correspondientes a un corte sagital y a dos cortes axiales de la columna vertebral. A. Corte sagital de perfil 1. Ligamento supraespinoso 2. Espacio interespinoso 3. Ligamento amarillo 4. Cubierta dural 5. Cola de caballo 6. Espacio subaracnoideo 7. Médula 8. Cuerpo vertebral 9. Apófisis espinosa B. Corte transversal a nivel de L3 1. Apófisis articular posterior 2. Ligamento amarillo 3. Grasa peridural 4. Apófisis espinosa 5. Apófisis transversa 6. Raíces de la cola de caballo 7. Espacio peridural lateral 8. Cubierta dural 9. Líquido cefalorraquídeo 10. Emergencia de una raíz ner- viosa 11. Cuerpo vertebral C. Corte transversal a nivel de D10 1. Apófisis articular posterior 2. Ligamento amarillo 3. Grasa peridural 4. Emergencia de una raíz nerviosa 5. Líquido cefalorraquídeo 6. Médula espinal 7. Cubierta dural. B C 6 7 8 5 2 9 -3 -1
  4. 4. página 4 nerviosas hasta las láminas vertebrales. Cuando existen estos tabiques, pueden dificultar la introducción de un caté- ter e impedir la distribución uniforme de los anestésicos locales (AL) inyectados en este espacio. Fisiología Fisiología del espacio peridural La presión existente en el espacio peridural varía en fun- ción del nivel raquídeo y de la posición del individuo. En decúbito lateral o en posición sedente, la presión peridural es negativa a nivel dorsal y cervical. Aumenta a nivel de la región lumbar, en donde se observa una presión negativa en sólo un 87,5 % de los casos [122 ]. Para acentuar la presión negativa en la región lumbar y facilitar la localización del espacio peridural se puede colocar al paciente en posición de Trendelenburg ligera [122 ]. La presión peridural es siem- pre positiva en la región sacra. Distribución de soluciones en el espacio peridural La distribución de las soluciones anestésicas en el espacio peridural depende fundamentalmente de la técnica de inyección y de las características de la solución escogida. También pueden intervenir otros factores como la edad, la estatura, así como el embarazo. Factores relacionados con la técnica de inyección — La altura de la inyección de la solución de AL condicio- na la extensión metamérica del bloqueo nervioso. Las epi- durografías efectuadas tras la inyección de AL marcados- muestran que la distribución varía dependiendo del nivel de la punción. En el caso de una inyección lumbar la difu- sión es más cefálica que caudal, mientras que una APD dor- sal se reparte en partes iguales en dirección cefálica y cau- dal. Cuando se inyecta la solución en la región caudal, difunde poco en dirección cefálica. Al contrario, una inyec- ción en la región cervical produce una importante difusión caudal. La elección del volumen y de la concentración de AL depende de las peculiaridades anatómicas del nivel raquídeo donde se efectuará la punción. Así, por ejemplo, el menor espesor de la duramadre a nivel dorsal y cervical en comparación con la región lumbar obliga a utilizar un volumen y unas concentraciones inferiores. Al contrario, la velocidad de absorción sistémica a nivel lumbar, dorsal e incluso cervical no influye en el grado de bloqueo. No suce- de lo mismo a nivel caudal, en donde la absorción sistémi- ca es mayor y la solución anestésica se escapa por los orifi- cios sacros anteriores, por lo que es necesario aumentar el volumen de inyección. — La posición del paciente durante la inyección apenas influye sobre la difusión de la solución por el espacio peri- dural [51 ]. No obstante, aunque no parece que la gravedad tenga una influencia determinante, a diferencia de lo que sucede con la anestesia raquídea, se sigue recomendando A C 4 Variaciones del espesor del espacio peridural en función del diámetro medu- lar y del nivel raquídeo: el espacio peridural alcanza un espesor máximo en L2- L3 y disminuye a nivel de T10 y de C7-T1 de manera inversamente proporcio- nal a la sección medular (el espacio peridural aparece en blanco en la cara posterior y lateral de la cubierta dural en los cortes de RMN). A. Corte axial a nivel de L2-L3 1. Espacio peridural lumbar: espesor de la grasa peridular 1 cm 2. Apófisis espinosa 3. Apófisis articular 4. Ligamento amarillo 5. Cuerpo vertebral 6. Apófisis transversa 7. Raíces de la cola de caballo en el interior de la cubierta dural B. Corte axial a nivel de D10 1. Espacio peridural dorsal: espesor de la grasa peridural 4 cm 2. Apófisis espinosa 3. Arco vertebral posterior 4. Cuerpo vertebral 5. Cubierta dural 6. Líquido cefalorraquídeo 7. Médula espinal dorsal (diámetro 7 mm) C. Corte axial a nivel de C7-D1 1. Espacio peridural cervical: espesor de la grasa peridural 2 mm 2. Apófisis espinosa 3. Arco vertebral posterior 4. Médula espinal cervicodorsal (diámetro 10 mm) 5. Cuerpo vertebral 6. Ligamento amarillo B
  5. 5. Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES página 5 una postura que favorezca la difusión del producto hacia la zona de la intervención. — La velocidad de inyección no modifica la extensión de la difusión ni las características de la anestesia [51 ]. Factores relacionados con la solución inyectada — El volumen influye en la difusión de la solución por el espacio peridural. Varía en función del lugar de la inyec- ción y de las características del paciente. Por esto, las corre- laciones entre el volumen y el número de segmentos blo- queados, descritas por Bromage, sólo son meramente indi- cativas [16 ]. — La dosis total de AL administrada por segmento medular es el principal factor determinante de la extensión de la anestesia [16 ]. Ésta varía en función del AL administrado (cuadro I). A igualdad de volumen, la variación de la con- centración sólo altera ligeramente la extensión de la anes- tesia, pero influye en la latencia de la aparición del blo- queo, en su intensidad y en su duración [110 ]. — La alcalinización de las soluciones de AL permite incre- mentar la fracción difundible no ionizada de la lidocaína o la bupivacaína y, por consiguiente, acelerar el bloqueo ner- vioso [82 ]. — La carbonatación de las soluciones de AL también pare- ce acelerar y mejorar la calidad del bloqueo nervioso. Este efecto estaría mediado por un descenso del pH intraneural y un aumento de la fracción ionizada de AL. Sin embargo, los resultados obtenidos en la práctica clínica divergen [27 ]. La carbonatación aumenta el pico de concentración plas- mática (Cmax) de la lidocaína y la bupivacaína. Esto parece indicar que la carbonatación potencia la fase inicial de absorción, probablemente por un efecto vasodilatador directo del CO2 y/o por un aumento de la fracción no ioni- zada del producto. — La densidad de la solución no influye sobre los efectos del AL en la zona peridural. Factores relacionados con el paciente — La estatura influye poco sobre la extensión de la aneste- sia. La correlación entre la cantidad de AL necesaria para conseguir un bloqueo a un nivel determinado y la estatura del individuo es muy débil. No obstante, parece necesario aumentar las dosis de AL en las personas muy altas [51 ]. — La edad es un factor de variación más importante. A dosis iguales, la anestesia alcanza mayor extensión en los pacien- tes de más de 50 años [16 ]. En los pacientes jóvenes la exten- sión está limitada por la fuga de una parte del AL a través de los agujeros de conjugación. Por el contrario, en las perso- nas mayores las modificaciones anatómicas actúan en senti- do contrario, favoreciendo la extensión del bloqueo nervio- so. No obstante, los estudios radiológicos no han permitido confirmar esta hipótesis. Por último, en los pacientes de más de 50 años se producen modificaciones farmacocinéticas de los AL que obligan a reducir las dosis. De este modo, se alcanzan antes las concentraciones plasmáticas máximas tras la inyección de un AL por vía peridural. Además, se prolon- ga la vida media de los productos debido a una disminución de su aclaramiento plasmático. Este fenómeno puede aumentar la toxicidad de los fármacos administrados. — La gestación reduce aproximadamente en un tercio las necesidades de AL. Efectivamente, el útero grávido aumen- ta las presiones abdominales que se transmiten al espacio peridural a través del sistema venoso. Esto incrementa la difusión de las soluciones por el espacio peridural. Además, el aumento de la concentración de progesterona acentúa la sensibilidad neuronal a los AL [33 ]. Realización de la anestesia peridural Preparación del paciente La consulta preanestésica permite establecer la indicación de la APD en función de la localización, la duración y las características de la intervención quirúrgica, así como de las condiciones. Permite además buscar posibles contrain- dicaciones a este tipo de anestesia. Se deben investigar las peculiaridades anatómicas (dismorfismo raquídeo, obesi- dad, etc.) para poder prever posibles dificultades técnicas. A veces hay que realizar radiografías de columna (cifoesco- liosis importante, antecedentes quirúrgicos raquídeos, etc.). En determinados casos, éstas permiten modificar la técnica de abordaje habitual con el objeto de facilitar el acceso peridural cuando existen peculiaridades anatómicas. Esta consulta aporta además al paciente una información exacta sobre el modo de anestesia y, sobre todo, sobre la posibilidad de mantener el contacto visual y verbal con el anestesiólogo durante la intervención. Para la premedica- ción se suele recurrir a las benzodiacepinas por vía oral o intramuscular. Se debe disponer en todo momento de anti- colinérgicos para poder inyectarlos cuando sea necesario. Se traslada al paciente al quirófano o a la sala de preanes- tesia, previendo un intervalo de tiempo suficiente para que haga efecto la anestesia. Se establece una vía venosa perifé- rica y se instala el equipo de monitorización adecuado. El material y los fármacos de reanimación respiratoria y car- diovascular deben estar preparados y verificados y perma- necer inmediatamente accesibles durante toda la duración de la anestesia. Para prevenir la hipotensión arterial secun- daria al bloqueo simpático que se produce siempre tras la inyección peridural de un AL hay que recurrir a la reposi- ción vascular y, sobre todo, a los simpaticomiméticos direc- tos e indirectos. Actualmente prevalece la postura de reser- var la reposición preanestésica para los pacientes realmente hipovolémicos y la reposición perianestésica para compen- sar las pérdidas de líquidos. Elección del material Además de la aguja y del catéter, la bandeja para la APD incluye diversos materiales estériles, cuya composición depende de las costumbres de cada equipo. Normalmente se pueden encontrar jeringas, compresas, campos y mate- riales necesarios para la anestesia local de los planos cutá- neo y muscular. Agujas La más utilizada sigue siendo la aguja de Tuohy, ideada ori- ginalmente para la anestesia raquídea continua. Combina un bisel corto con una punta poco punzante para no trau- matizar la duramadre. Estas agujas llevan un mandril amo- 36-325-A-10 Cuadro I.– Dosis en mg/segmento de la solución de AL con adre- nalina necesaria para inducir la anestesia. (Según Chauvin M., Viars P. [25bis ]). Concentración % Dosis (mg/segmento) Lidocaína 2 28 Prilocaína 2 28 Mepivacaína 2 28 Cloroprocaína 3 37 Bupivacaína 0,5 5,8 Etidocaína 1 12,5
  6. 6. página 6 vible que impide que arrastren e introduzcan en el espacio peridural fragmentos de los diferentes planos tisulares que atraviesan. A partir de este principio básico se han pro- puesto numerosas variantes. La aguja de Crawford tiene un bisel derecho que facilita la punción del ligamento amari- llo. La aguja de Cheng posee un extremo redondeado que reduce los riesgos de perforación de la duramadre, pero aumenta considerablemente las dificultades para su intro- ducción. Por último, se han ideado otras agujas cuyas ven- tajas sobre la de Tuohy están todavía por demostrar. El mayor avance ha sido la reducción del calibre de las agujas peridurales, de 16 a 18 G y posteriormente de 18 a 20 G. Existen también agujas mixtas que permiten el acceso com- binado a los espacios peridural y subaracnoideo. Además, se han añadido algunos dispositivos a las agujas de anestesia peridural para facilitar su prensión. Se trata de agujas con aletas o de base amplia, que se utilizan sobre todo para la técnica de localización del espacio epidural conocida como «técnica de la gota colgante». Catéteres También existen numerosos tipos de catéteres, con o sin mandril para facilitar su introducción. Unas marcas gradua- das permiten conocer la longitud del segmento introducido en el espacio peridural. Actualmente existen dos tipos de catéteres: de perforaciones múltiples y de perforación distal única. Los catéteres de perforaciones múltiples facilitan la aspiración de la sangre en caso de efracción vascular, pero nunca se ha demostrado su superioridad con respecto a los de perforación única, especialmente en lo que se refiere a la incidencia de complicaciones. Los catéteres de perforación distal única encuentran mayor resistencia a la inyección [90 ]. Utilizando un catéter de perforaciones múltiples el aneste- siólogo se expone a obtener un resultado negativo falsa- mente tranquilizador al inyectar una dosis de prueba, ya que el extremo distal del catéter puede encontrarse entre un vaso sanguíneo y el espacio peridural [90 ] . Por consiguiente, las probabilidades de inyectar la solución en un vaso sanguí- neo son mucho mayores, ya que es más frecuente encontrar sangre con un catéter de perforaciones múltiples que con uno de perforación distal única [90 ]. Un catéter es más resis- tente cuanto mayor es su calibre. Por último, para un mismo calibre, los catéteres radioopacos parecen más frágiles [62 ]. Jeringas Para facilitar la localización del espacio peridural es mejor utilizar jeringas de vidrio [20 ]. La pérdida de resistencia se percibe mejor si el émbolo está seco y el cuerpo está pulido [70 ]. No obstante, existen actualmente unas jeringas de plás- tico que no ofrecen resistencia al avance del émbolo y mejo- ran la sensibilidad táctil durante la localización del espacio peridural. Usando material desechable, más caro, se tiene mayor seguridad, ya que se minimizan los riesgos infeccio- sos y tóxicos como consecuencia de las esterilizaciones repe- tidas [65 ]. Técnicas de anestesia peridural La APD, como cualquier anestesia locorregional, se debe ejecutar en condiciones de asepsia estricta: gorro, mascari- lla, lavado «quirúrgico» de las manos, guantes y bata estéri- les, y preparación minuciosa de un campo cutáneo con una solución antiséptica. Posición del enfermo En la práctica, la posición en la que se coloca al enfermo depende de su estado clínico y del nivel de punción que se desee. Conviene optar por el decúbito lateral en los pacien- tes con riesgo, pero también cuando no se puede usar la posición sedente (traumatología, anestesia general). En los demás casos la posición elegida tiene poca importancia. La posición sedente sigue siendo la más utilizada para los abor- dajes lumbar, torácico y cervical. El decúbito lateral se puede emplear para las APD caudales, lumbares y cervica- les. El decúbito ventral se reserva fundamentalmente para las APD caudales, pero también se ha utilizado para los abordajes lumbares y torácicos. Posición sedente El paciente se sienta en el borde de la mesa, con los pies apoyados en un soporte y las rodillas flexionadas. Cruza los brazos sobre un cojín colocado sobre sus muslos, arquea la espalda y flexiona la cabeza. Para facilitar el mantenimien- to de esta posición, un ayudante se coloca delante del paciente para evitar cualquier movimiento intempestivo. Esta posición permite obtener un ángulo óptimo de aper- tura de los espacios intervertebrales, así como mantener el paralelismo de las caderas y los hombros. La posición se- dente favorece una distribución uniforme, bilateral y simé- trica de la anestesia. Decúbito lateral Un ayudante coloca al paciente «acurrucado» con un cojín bajo la cabeza, los hombros y las caderas en planos paralelos y la cabeza flexionada. El anestesiólogo debe tener en cuenta la inclinación de la columna vertebral, que varía dependiendo de la anchura respectiva de las caderas y los hombros. Para facilitar la localización del espacio peridural se puede acen- tuar la presión negativa del mismo utilizando la posición de Trendelenburg y pidiendo al paciente que relaje la muscula- tura abdominal. Estas maniobras resultan especialmente úti- les en la zona lumbar, en donde la presión peridural es sólo levemente negativa, o incluso puede ser ligeramente positiva. Vías de acceso al espacio peridural (fig. 5) La exploración de la espalda permite al anestesiólogo esco- ger el espacio interespinoso más apropiado en función del nivel de bloqueo metamérico que se desee. La palpación de las apófisis espinosas permite localizar la línea media. Para señalar el punto de la punción se utiliza un lápiz dermo- gráfico. Se inyecta un anestésico local para anestesiar suce- sivamente la piel, la dermis y los ligamentos supra e inte- respinosos. Para facilitar la inserción de la aguja peridural de punta roma se puede perforar la piel con un trócar hasta una profundidad de 1 cm. — La vía de acceso al espacio peridural que más se utiliza es la línea media. Se introduce la aguja de Tuohy a ras de la base de la apófisis espinosa para evitar la lámina de la vértebra inmediatamente inferior. La inclinación con la que se intro- duce la aguja varía dependiendo del nivel vertebral. La aguja se sostiene con una mano, con su base apoyada sobre la emi- nencia ténar mientras se pinza su cuerpo entre el índice y el pulgar. Al mismo tiempo se colocan los dedos índice y medio de la otra mano sobre la apófisis espinosa, a uno y otro lado del espacio vertebral elegido, para delimitar la línea interes- pinosa media. A continuación se introduce la aguja hasta lle- gar al ligamento amarillo. El bisel debe quedar orientado hacia la línea axilar para reducir el riesgo de cefaleas en caso de punción accidental de la duramadre [92 ]. La distancia entre la piel y el ligamento amarillo depende fundamental- mente del espesor del panículo adiposo subcutáneo. La penetración a través del ligamento amarillo se percibe fácil- mente gracias a la resistencia que opone. Esta resistencia es muy variable, siendo a veces muy marcada en los jóvenes, los deportistas y las personas mayores. Los estudios de Palmer et al [96 ] y de Harrison et al [57 ] han mostrado que, a nivel lum- bar, el espacio peridural se encuentra a una distancia media de la piel de unos 4-5 cm. En el 60 % de los casos esta dis-
  7. 7. Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES página 7 tancia es inferior a 5 cm y en el 10 % de los casos sobrepasa los 6 cm. La existencia de una presión negativa facilita la loca- lización del espacio peridural. Esta presión da lugar a un fenómeno de pérdida de resistencia que se puede amplificar por medio de distintos procedimientos táctiles o visuales. — A veces se utiliza la vía paramedia para acceder al espacio peridural. Las posibilidades de éxito son mayores en el ancia- no con los ligamentos intervertebrales calcificados [9 ]. La punción se efectúa a un centímetro de la línea interespinosa. La aguja se orienta hacia el eje mayor de la columna vertebral formando un ángulo de entre 10° y 15° con el plano sagital. Después de atravesar los músculos paravertebrales, la aguja se apoya sobre la lámina vertebral homolateral, luego se extrae algunos milímetros y finalmente se orienta en dirección cefá- lica hasta encontrar el ligamento amarillo [9 ]. Son pocos los estudios en los que se han comparado estas dos vías de acceso al espacio peridural. En un estudio pros- pectivo, Griffin y Scott [52 ] han constatado que la vía a tra- vés de la línea media implica un porcentaje superior de fra- casos, mientras que la vía paramedia parece más dolorosa. La vía media conlleva algunos inconvenientes. Obliga a fle- xionar mucho la espalda para abrir los espacios interespi- nosos. Favorece igualmente los traumatismos de los liga- mentos interespinosos, causantes de dorsalgias postanesté- sicas. Por otra parte, no permite evitar los posibles quistes degenerativos del ligamento interespinoso, frecuentes en pacientes mayores de 60 años y que dan una falsa impresión de pérdida de resistencia. La inyección de un volumen ade- cuado de líquido o aire permite identificar rápidamente una resistencia que corresponde a la repleción del seudo- quiste, y evitar así esta posible causa de fracaso. Además, el avance de un catéter por vía mediana es impredecible [5 ]. Por el contrario, la vía paramedia facilita la colocación del catéter y permite reducir a la mitad la incidencia de pares- tesias secundarias a su introducción [9 ]. Efectivamente, gra- cias a la dirección tan oblicua que tiene que seguir la aguja para el acceso por vía paramedia se puede colocar el orifi- cio del bisel en el eje del conducto raquídeo, facilitando de ese modo el paso del catéter. Por el contrario, la vía para- media conlleva un mayor riesgo de efracción vascular, sobre todo en las parturientas [9 ]. Peculiaridades técnicas según el nivel de la punción — Para las punciones lumbares se suele recurrir a la vía media. La punción se efectúa a nivel del espacio L4-L5, que se localiza en la intersección del eje mayor de la columna y una línea que une las cimas posteriores de las crestas ilíacas. También se puede practicar a nivel de los espacios L2-L3 y L3-L4. La posición lateral o un ligero Trendelenburg per- miten acentuar la presión peridural negativa en la región lumbar y facilitar de ese modo la localización. Tras la inyec- ción, la solución se reparte de forma rápida y homogénea entre las metámeras lumbares y dorsales inferiores. La difu- sión hacia la región caudal disminuye a nivel de las metá- meras L5-S1. — En la región torácica las apófisis espinosas presentan una inclinación más acusada y hay que introducir la aguja con una fuerte inclinación oblicua cefálica. La presión negativa alcanza su máximo valor a este nivel del espacio peridural, lo que favorece el uso de técnicas de localización como la de la gota colgante o la del balón de McIntosh. Tras la inyección de la solución de AL, la analgesia se extiende homogéneamente entre los segmentos dorsales y lumbares superiores. — En la región cervical se encuentra una menor resistencia de los ligamentos intervertebrales, una mayor prominencia de las apófisis espinosas y el máximo valor negativo de la presión peridural. Todas estas peculiaridades facilitan la localización del espacio. La punción resulta más fácil si se usan agujas de aletas, que el anestesiólogo debe sostener entre el índice y el pulgar, con la eminencia ténar apoyada en la espalda del paciente. Éste puede estar sentado, con la espalda recta y la cabeza flexionada hacia adelante. La aguja se introduce entre C6 y C7 o entre C7 y D1, formando un ángulo de 45 a 60° con la horizontal. Por razones de como- didad, se suele colocar al paciente en decúbito lateral. Hay que mantener las columnas cervical y dorsal alineadas y la cabeza flexionada para abrir el espacio entre C7 y D1. Las técnicas más empleadas son la de la gota colgante y la del mandril líquido. Para inyectar el AL en el catéter se puede colocar al paciente en Trendelenburg ligero para favorecer la difusión cefálica de la solución. — Para la anestesia peridural caudal es necesario hacer sobresalir al máximo el hiato sacrococcígeo, situado entre las astas del sacro, o eminencias coccígeas. Se coloca al paciente en decúbito lateral, con un cojín bajo los muslos. Se separan ligeramente las piernas, con los pies rotados hacia el interior. Se puede colocar un cojín para prevenir la compresión de los vasos de la pelvis menor. La posición más cómoda es la de decúbito lateral, «acurrucado», con la pierna superior hacia adelante para dejar al descubier- to el hiato. El orificio sacrococcígeo se localiza entre las astas del sacro. La aguja se introduce con una inclinación de 60-70°, siguiendo el plano sagital hasta tomar contacto con la pared anterior del sacro. En ese momento se extrae de 2 a 4 mm y se reorienta en dirección cefálica, hacia el conducto sacro, con una inclinación de 20° en el hombre y de 30-40° en la mujer. La aguja debe penetrar hasta una profundidad de unos 45 mm. Conviene efectuar una prue- ba de aspiración antes de la inyección para confirmar que no existe reflujo sanguíneo ni de LCR. Antes de insertar el catéter se inyectan rápidamente algunos centímetros cúbi- cos de aire. Si la aguja está en una posición demasiado superficial, se puede percibir una crepitación parecida a la de la nieve, característica del enfisema subcutáneo, al colocar una mano abierta sobre el sacro. Por el contrario, si la aguja está bien situada, el paciente percibe a veces la entrada del aire como una sensación «rara» en las piernas. Acto seguido, se introduce un catéter hasta la unión lum- bosacra. 36-325-A-10 5 Vías de acceso al espacio pe- ridural (según Haberer) [55 ]. 1. Vía media 2. Vía paramedia
  8. 8. página 8 Métodos para localizar el espacio peridural Se debe introducir la aguja y su mandril metálico a la mayor profundidad posible para evitar el fenómeno de extracción. En el momento en que la aguja perfora el ligamento ama- rillo se retira el mandril metálico. A continuación se utilizan los métodos habituales para localizar el espacio peridural, que son muy numerosos y se basan todos en la presión negativa que existe en dicho espacio. Los métodos más empleados son los del mandril líquido y el mandril gaseoso (fig. 6). Según la técnica descrita por Bromage (Bromage’s grip), se llena una jeringa de vidrio con suero fisiológico o aire. El mandril así obtenido opone una cierta resistencia a la presión sobre el émbolo. Se va avan- zando el conjunto formado por la aguja y la jeringa de forma gradual y continua o por incrementos de 1 mm, pre- sionando firme y constantemente con el pulgar sobre el émbolo de la jeringa. Si se utiliza un mandril líquido, se recomienda dejar una burbuja de aire dentro de la jeringa para poder diferenciar entre el paso por una estructura sóli- da (la burbuja disminuye de volumen) y el bloqueo del émbolo, fundamentalmente por la presencia de talco en la jeringa (la burbuja no cambia de volumen). El dorso de la mano izquierda que sostiene la jeringa, se apoya sobre la espalda del paciente, mientras que los dedos dirijen el avan- ce de la aguja y oponen una resistencia pasiva para frenar la progresión. Al llegar al espacio peridural, el émbolo cede bruscamente a la presión que se ejerce, provocando la clá- sica «pérdida de resistencia». Si se inyecta un poco de aire o de líquido en el espacio peridural la resistencia desapare- ce. Aspirando con cuidado se puede confirmar que no se ha puncionado un vaso o el espacio subaracnoideo. A conti- nuación se introduce el catéter en dirección cefálica. La inyección de 1 ml de suero fisiológico en todas las direccio- nes para despegar la duramadre es motivo de controversia, ya que el movimiento de barrena que se efectúa puede lesionar la duramadre. Se pueden identificar la perforación del ligamento amarillo y la entrada en el espacio peridural gracias al cambio de la resistencia que se encuentra a la penetración de la aguja. No obstante, a menudo hay que amplificar por medios tác- tiles o visuales esta percepción tan fina. El método de la gota colgante descrito por Guttierez consiste en colocar una gota de suero fisiológico en el punto de apoyo de la aguja cuando la punta penetra en el ligamento amarillo. En el momento en que la punta de la aguja accede al espacio peridural, la gota es aspirada debido a la presión negativa. Se han propuesto muchos otros métodos. La aguja con resorte de McIntosh consiste en un estilete montado en un resorte colocado en la base de la aguja. Éste es proyectado hacia adelante cuando la aguja accede al espacio peridural. La jeringa de Iklé, dotada también de un resorte, funciona según el mismo principio. La técnica del balón de Oxford consiste en colocar un pequeño balón inflado con aire en la base de la aguja. Este balón se desinfla bruscamente cuan- do la punta de la aguja penetra en el espacio peridural. El indicador de Don es un tubo de vidrio que contiene suero salino isotónico y una burbuja de aire. Al penetrar en el espacio peridural la burbuja de aire es proyectada hacia adelante. Existen otras técnicas que utilizan el mismo prin- cipio, como el indicador de gota y el termómetro de Massey-Dawkins. Aparentemente, los indicadores electróni- cos no ofrecen ventajas en comparación con las técnicas clá- sicas. Colocación del catéter Una vez que la aguja está colocada correctamente, se usa una mano para guiar el avance del catéter mientras que la otra sostiene el extremo proximal del mismo. Un ligero roce indica el paso a través del bisel de la aguja. Si sobre- viene una parestesia brusca tras esta maniobra hay que extraer inmediatamente la aguja y el catéter [65 ]. Para prevenir cualquier trayectoria aberrante, sólo se dejan colocados 3-4 cm de catéter dentro del espacio peridural [5 ]. El uso de catéteres graduados facilita la localización en relación con el orificio de la aguja. Algunos autores reco- miendan introducir el catéter unos 20 centímetros y reti- rarlo a continuación hasta centrarlo en el espacio peridural, con el objeto de limitar una posible desviación lateral. No obstante, durante la maniobra de retirada, el catéter puede seguir una trayectoria sinusoidal y acabar descentrado. Además, con esta técnica se pueden formar nudos dentro del espacio peridural. 6 Identificación del espacio peridural (según Haberer [55 ]). FRENO
  9. 9. Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES página 9 Si surgen dificultades al introducir el catéter, nunca se debe forzar su avance y es imprescindible volver a colocar la aguja. Antes de inyectar el AL hay que verificar la posición del catéter aspirando suavemente con la jeringa. Si no se extrae líquido ni sangre durante esta prueba, se considera que el catéter está en una posición correcta. No obstante, esta téc- nica puede encontrar numerosos escollos y no siempre per- mite afirmar con una certeza absoluta que la posición es correcta. Así, por ejemplo, si se aspira con demasiada fuer- za a través de un catéter situado en el interior de un vaso sanguíneo se corre el riesgo de colapsar la luz vascular y obtener un resultado equívoco. Por esa razón Shah [115 ] recomienda la inyección previa de una pequeña cantidad de aire antes de efectuar la prueba de aspiración. Cartwright [23 ] recomienda colocar el catéter abierto por debajo de la altura del paciente. Si estas pruebas son nega- tivas, se procede a aspirar suavemente antes de inyectar la solución. Si se aspira un líquido claro, hay que determinar su naturaleza. Para ello se han descrito numerosos méto- dos. Durante mucho tiempo se ha considerado la presencia de glucosa en el líquido aspirado como un signo patogno- mónico de rotura de la duramadre. No obstante, a veces se obtienen falsos positivos debido a que una mezcla de sangre y suero salino isotónico o de solución de AL ha permaneci- do en el espacio peridural durante 10 minutos como míni- mo. Prince y McGregor [99 ] consideran que la mejor prue- ba consiste en aspirar un volumen de líquido superior al que se ha inyectado previamente. Es ya clásica la costumbre de inyectar una dosis de AL de prueba para descartar una posible colocación incorrecta del catéter. El volumen de solución inyectado no debe superar los 5 ml para evitar el riesgo de una anestesia raquídea total, especialmente en la mujer gestante. El uso de soluciones con adrenalina permi- te evidenciar una eventual efracción vascular. Moore y Batra [88 ] constataron que la inyección intravenosa de 3 ml de una solución de AL que contiene 15 µg de adre- nalina induce un aumento de la frecuencia cardíaca de 30 latidos/min desde el primer minuto tras la inyección. Estos autores lo han utilizado como un marcador sensible de fal- sas vías intravasculares que obligan a retirar inmediatamen- te el catéter. En la mayoría de los tratados publicados recientemente se recomienda una dosis de prueba, que contribuye a reducir la morbilidad por inyección intravas- cular accidental de AL. Sin embargo, este método puede producir efectos indeseables, sobre todo en las mujeres ges- tantes o las parturientas, ya que las contracciones uterinas pueden acompañarse de cambios en la frecuencia cardíaca. Igualmente, la inyección peridural de AL puede acompa- ñarse de una taquicardia por activación del barorreflejo. Leighton et al [69 ] han demostrado la conveniencia de la inyección peridural de una pequeña cantidad de aire a las parturientas. En caso de penetración intravascular se puede detectar fácilmente una modificación de los ruidos cardía- cos desplazando simplemente hacia el precordio materno la sonda Doppler utilizada para la monitorización fetal. Elección de las soluciones anestésicas Anestésicos locales Dado que se ha dedicado un capítulo completo a la farma- cología de los AL, sólo se comentarán aquí los aspectos rela- cionados con la administración por vía peridural. Mecanismo de acción Los AL bloquean la conducción del impulso nervioso de forma pasajera y reversible. Las fibras B simpáticas son las primeras que se bloquean; posteriormente lo hacen las fibras C y A-delta, viéndose afectadas sucesivamente la sen- sibilidad dolorosa y térmica; a continuación se bloquean las fibras A-beta, encargadas de la sensibilidad epicrítica. Por último se bloquean las fibras motoras A-alfa. El bloqueo va desapareciendo en sentido inverso. El bloqueo diferencial se basa en la capacidad de un anestésico local para bloque- ar determinadas fibras y respetar otras. Durante mucho tiempo se admitió que la cronología del bloqueo observa- do, así como la aparición de un bloqueo diferencial se de- bían a que el grado de mielinización y el diámetro de la fibra nerviosa implicada eran los principales factores deter- minantes de la cronología y la potencia de acción de un AL. Se pensaba que la concentración de AL necesaria para blo- quear la conducción del impulso nervioso era proporcional al diámetro de las fibras nerviosas y que la existencia de una vaina mielínica limitaba la capacidad de difusión de un AL por el axón. Algunos trabajos han permitido relativizar estas afirmaciones. El período de latencia de la lidocaína no varía por la presencia de una vaina mielínica [45 ]. Más que el diá- metro es la longitud de la fibra nerviosa en contacto con el AL el factor determinante del bloqueo [103 ]. La interrup- ción del estímulo nervioso en un segmento de 2 mm de largo con una solución de AL basta para bloquear las fibras nerviosas amielínicas y las fibras mielínicas de pequeño cali- bre [46 ]. Aplicando la misma concentración de AL sobre fibras mielinícas de gran diámetro se consigue un bloqueo sólo si la fibra expuesta tiene la longitud adecuada [46 ]. Para bloquear la conducción a través de una fibra mielínica, la solución de AL debe interrumpir la transmisión del impulso nervioso en tres nódulos de Ranvier consecutivos [46 ]. En la medida en que la distancia internodular aumenta con el diámetro de las fibras mielínicas, la solución de AL debe difundir una distancia mayor por las fibras más gruesas para poder bloquear la conducción. En términos generales, la concentración de AL capaz de interrumpir la transmisión del impulso nervioso por las fibras mielínicas es inversamente proporcional al número de nódulos que están en contacto directo con la solución [44 ]. Si se aplica este principio al fenómeno de la difusión, la necesidad de que las soluciones de AL difundan a mayor dis- tancia para interrumpir la conducción a través de las fibras nerviosas más gruesas explicaría el período de latencia nece- sario para bloquear las fibras motoras [46 ]. Las características del bloqueo obtenido durante la anestesia peridural se pue- den explicar en parte por la aplicación de este principio. Así, los AL administrados difunden en contacto con las raí- ces raquídeas en su trayecto intra y extradural. La longitud de las raíces expuestas a la solución de AL va aumentando desde la región cervical hasta la sacra. Esta característica anatómica favorece la aparición de un blo- queo simpático y sensitivo, pero no motor, en las zonas lum- bar superior y dorsal. En estos segmentos raquídeos la lon- gitud de las raíces expuestas al AL es suficiente para inte- rrumpir la conducción a través de las fibras sensitivas y sim- páticas, pero no se llega a producir un bloqueo motor. Debido a ello, se produce un bloqueo diferencial. Igual- mente, el bloqueo desaparece tanto más rápidamente cuan- to más cortas sean las raíces en contacto con el AL. Farmacocinética La farmacocinética de los AL administrados por vía peridu- ral responde a mecanismos particulares. Los AL difunden pasivamente por el LCR, especialmente a nivel de las emer- 36-325-A-10
  10. 10. página 10 gencias de las raíces raquídeas. Difunden igualmente en sen- tido inverso, por vacuolizaciones cíclicas incluidas en las célu- las epiteliales aracnoideas. También se ha propuesto una vía de difusión centrípeta a través de los espacios subperineura- les debido a la trasudación de las soluciones administradas en los espacios paravertebrales. Entre 10 y 30 minutos después de una inyección peridural, las concentraciones de AL medi- das en el LCR superan los valores necesarios para inducir un bloqueo nervioso. Por eso, aunque se puede deducir que los AL atraviesan rápidamente las meninges, no es fácil valorar con exactitud su cinética en el LCR, ya que su concentración en ese líquido varía dependiendo del anestésico utilizado y del sitio de inyección y/o de extracción [76, 84 ]. Efectivamente, el espesor de la duramadre varía de la región cervical a la lumbar y modifica las características del paso de los AL. Esto explica por qué los AL difunden más rápidamente a nivel torácico que a nivel cervical o lumbar [80 ]. Por último, la distribución en el LCR de las soluciones administradas por vía peridural no es homogénea [59 ]. Tras la difusión, los AL actúan sobre estructuras celulares de la superficie medular y sobre las raíces raquídeas. El paso de los AL a tra- vés de los espacios de Virchow-Robin y por las arterias radi- culares tras la absorción sistémica facilita igualmente la inte- racción con las estructuras nerviosas. La captación tisular alcanza su valor máximo a nivel de las raíces raquídeas en su trayecto intra y extradural y a nivel de las estructuras de superficie de la médula espinal, particularmente en los cor- dones laterales y posteriores. A estos diferentes niveles, los AL interfieren en la conducción del impulso al alterar la conductancia sódica de las membranas neuronales e inhibir de forma pasajera el inicio y la propagación de los poten- ciales de acción. Los AL se distribuyen también hacia las estructuras extraneurales y sobre todo hacia la grasa peri- dural, cuyo volumen varía considerablemente de unos indi- viduos a otros [8 ]. Debido a esto, la difusión de un AL muy lipófilo como la etidocaína puede retrasarse o disminuir si la masa adiposa es muy abundante. En tal caso, se forma un verdadero depósito de reserva a partir del cual se produce una redistribución progresiva hacia los tejidos nerviosos. La absorción sistémica de los AL altera también su distribu- ción tisular. Se produce a través de las venas peridurales y del espacio subaracnoideo. El 95 % de la dosis inyectada en el espacio peridural difunde en la sangre circulante siguien- do una cinética bifásica [19 ]. La primera fase, común a todos los AL, es una fase de absorción rápida sujeta a las fluctua- ciones del flujo sanguíneo local. Los bloqueantes simpáti- cos y/o la acción directa de los AL sobre el músculo liso vas- cular pueden modificar dicho flujo. También puede alterar el flujo sanguíneo espinal la administración de coadyuvan- tes, y especialmente de agonistas alfa [79 ]. La segunda fase es más lenta y su duración es proporcional a la liposolubili- dad del AL considerado. Elección de la solución Las características del bloqueo peridural (latencia, dura- ción, calidad, nivel superior) varían en función del AL que se utilice. La elección de un AL debe basarse en sus carac- terísticas farmacológicas. Esquemáticamente, los AL se pue- den clasificar según su eficacia, desde los productos menos potentes y de duración de acción breve hasta los más poten- tes y de acción prolongada (cuadro II). Los efectos de los AL dependen igualmente de la concentración de las solu- ciones usadas. — La lidocaína induce un bloqueo motor y sensitivo com- pleto cuando se utiliza en una concentración del 2 %. El uso de concentraciones inferiores favorece la aparición de un bloqueo diferencial simpático y sensitivo con las solu- ciones al 1 %, y simpático con las soluciones al 0,5 % [58 ]. — La bupivacaína provoca un bloqueo completo en con- centraciones del 0,5 y 0,75 %. No obstante, en este caso el bloqueo motor aparece más tarde. El tiempo necesario para interrumpir la transmisión del impulso a través de las fibras motoras está en relación con las propiedades fisicoquímicas de la molécula [49 ]. Tiene un pKa elevado que le confiere un fuerte grado de ionización. Con bupivacaína al 0,25 % se puede obtener un bloqueo sensitivo casi completo (95 %) y un bloqueo motor de escasa magnitud. Con soluciones al 0,125 % o 0,0625 % se puede respetar la actividad motora, siendo estas concentraciones las más indicadas para la anal- gesia postoperatoria. — La ropivacaína posee características muy parecidas a las de la bupivacaína. Sin embargo, es menos potente y tiene un efecto más breve [28, 66, 127 ]. Su toxicidad (sobre todo mio- cárdica) parece inferior a la de la bupivacaína. — La etidocaína provoca un bloqueo motor excelente. El bloqueo motor que induce la etidocaína al 1 % es mejor y más rápido que el que se consigue con la bupivacaína [49 ]. Por el contrario, el bloqueo sensitivo inducido por la etido- caína es de calidad inferior al de la bupivacaína. Basándose en las particularidades de cada AL se puede adaptar su uso a las diferentes situaciones anestésicas. Cuan- do se necesita una relajación muscular importante el anes- tésico de elección es la etidocaína. La bupivacaína se utiliza cuando la intervención quirúrgica requiere una analgesia profunda y duradera, y también para la analgesia postope- ratoria o postraumática. Se ha propuesto el uso de mezclas de AL por vía peridural para acortar la latencia y prolongar la duración del bloqueo, pero también para mejorar la cali- dad de los bloqueos motor y sensitivo. No parece que estas combinaciones aporten ventajas importantes y se pueden reservar para situaciones excepcionales [109 ]. Morfinomiméticos [29 ] Mecanismo de acción La principal indicación terapéutica de los morfinomiméti- cos es la analgesia, ya sea administrándolos como agentes únicos o para reforzar el componente analgésico de una anestesia peridural con AL. La analgesia inducida por la administración de opiáceos por vía peridural resulta de una acción a la vez espinal (difusión por el LCR) y supraespinal (absorción local y redistribución posterior a través de la cir- culación sistémica). Se ha sugerido un tercer sitio de acción a nivel de las raíces raquídeas [129 ]. El efecto analgésico de los opiáceos administrados por vía peridural se debe funda- mentalmente a la existencia de receptores específicos en la médula. Se localizan sobre todo en la sustancia gris del asta posterior, alcanzando una densidad especialmente alta en la sustancia gelatinosa de Rolando (lámina II y V de Rexed). En esencia se trata de receptores de tipo mu, delta y kappa. Los opiáceos alteran la transmisión del impulso a nivel pre y postsináptico en el primer relevo de las vías nociceptivas. A nivel presináptico inhiben la transmisión a través de las fibras de tipo A-delta y C, que canalizan la información nociceptiva y termoálgica. Por el contrario, no modifican la sensibilidad propioceptiva. En términos electrofisiológicos provocan una hiperpolarización de la membrana por modi- ficación de las conductancias del calcio y del potasio [128 ]. De este modo, reducen la liberación sináptica de los neu- rotransmisores algogénicos, sobre todo de la sustancia P. A nivel postsináptico incrementan la conductancia potásica, provocando una hiperpolarización de la membrana. En tér- minos farmacodinámicos, el mecanismo de acción de los opiáceos se diferencia en algunos aspectos del que poseen los AL. La primera diferencia consiste en la selectividad de la analgesia: los opiáceos no producen por esta vía bloqueo motor ni simpático. La segunda radica en la existencia de
  11. 11. Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES página 11 una difusión cefálica de los opiáceos en el LCR. Esto indu- ce una analgesia cuyo nivel no depende del nivel de inyec- ción medular y que no sigue una distribución metamérica. Debido a ello, el nivel de inyección no tiene en teoría nin- guna importancia cuando se administran opiáceos. No obs- tante, si se utilizan anestésicos muy liposolubles, como el fentanilo, que se fijan rápidamente a las estructuras nervio- sas, se obtiene una analgesia superior si se inyectan cerca de las metámeras correspondientes. La existencia de una difu- sión obligatoria de los opiáceos hacia las estructuras supra- espinales explica también el riesgo de depresión respirato- ria inherente a su administración perimedular. En términos generales, los morfinomiméticos se usan por vía peridural como coadyuvantes de los AL, para potenciar, reforzar y prolongar el efecto analgésico de éstos. Raras veces se utili- zan como agente único por esta vía, salvo para determina- dos actos extraquirúrgicos (endoscopia urinaria, litotripsia extracorpórea) [117 ] y para la analgesia postoperatoria. Farmacocinética Para atravesar las meninges, los derivados morfínicos utili- zan mecanismos diferentes a los que usan para pasar a tra- vés de las demás membranas biológicas. Este paso depende en primer lugar de las diferencias de grosor de las menin- ges entre las regiones cervical y lumbar [89 ]. Por otra parte, según Bernards y Hill [7 ] la aracnoides representa la prin- cipal barrera meníngea a la difusión de los opiáceos. El paso depende también del peso molecular, la forma y la configuración del opiáceo considerado [89 ]. Por el contra- rio, la liposolubilidad no influye en el porcentaje de pro- ducto que puede franquear la duramadre. Esta fracción es relativamente estable, del orden del 3,6-3,7 % de la frac- ción administrada [119 ]. No obstante, la aparición de un derivado morfínico en el LCR y su fijación a las estructuras lipídicas de la médula espinal son más rápidas si el opiáceo es liposoluble. Esto explica por qué las sustancias más liposolubles, como la petidina o el fentanilo tienen una latencia de acción bas- tante corta, de unos 5-10 minutos. Por el contrario, la mor- fina tiene una latencia de acción prolongada, de 20-60 minutos, lo que demuestra que su difusión es más lenta. Conviene señalar que la concentración de morfina que se determina en el LCR tras la administración peridural alcan- za niveles de 50-250 veces superiores a las concentraciones plasmáticas determinadas simultáneamente. Debido a ello, se pueden necesitar de 12 a 24 horas para que las concen- traciones de morfina desciendan por debajo del valor míni- mo eficaz, estimado en 10 ng/ml en el LCR. Los opiáceos inyectados por vía peridural pasan a la sangre muy rápidamente, alcanzando un perfil farmacocinético comparable al que se obtiene tras la inyección intramuscu- lar [25 ]. Las concentraciones sanguíneas que se determinan reflejan al mismo tiempo la reabsorción vascular directa a partir de los plexos peridurales y la absorción a través de los plexos coroideos del LCR. Elección del fármaco La analgesia que se obtiene al administrar un opiáceo por vía peridural depende de la dosis. La intensidad de la analgesia varía en función del tipo de producto empleado y, sobre todo, de su coeficiente de partición en los lípidos. De este modo, desde el punto de vista de la potencia analgésica se puede establecer el siguiente orden: sufentanilo > fentanilo > morfina = alfentanilo > petidina. La duración del efecto de los distintos productos es inversamente proporcional a su liposolubilidad (cuadro III). Se puede establecer el siguien- te orden: morfina > petidina > fentanilo = sufentanilo. Para la analgesia postoperatoria se pueden utilizar otros opiáceos por vía peridural, especialmente las moléculas de tipo agonista-antagonista. La buprenorfina produce una analgesia potente con una duración igual o superior a la obtenida con la morfina [98 ]. La nalbufina induce una anal- gesia también potente con menores efectos secundarios que la morfina y de una duración menor. Agonistas alfaadrenérgicos Con la administración peridural de estos fármacos se persi- guen dos objetivos: mejorar la calidad y la duración de la analgesia peridural. — La adrenalina y la fenilefrina son los agonistas alfa-1 que se utilizan desde hace más tiempo. Por vía peridural, la adre- nalina se administra en una concentración de 1/200 000 en dosis medias de 5 µg/ml. Su efecto es aún más marcado si se la asocia con productos de vida media corta permite aumentar la intensidad del bloqueo motor, así como la potencia y la duración de la analgesia inducida por la lido- caína al 2 % [15 ]. Este efecto potenciador no es tan marca- do cuando se añade adrenalina a la bupivacaína al 0,5 % o a la etidocaína al 1,5 %. Los efectos observados están rela- 36-325-A-10 Cuadro II.– Efectos de los anestésicos locales inyectados por vía peridural. Anestésicos Concentraciones % Dosis máximas (mg) Dosis mg/segmento Latencia de la acción Comienzo (min) Extensión completa (min) Duración del bloqueo motor (min) Duración del efecto (min) Cloroprocaína 3 600 37 5 12 20 – 30 Mepivacaína 2 400 28 6 17,5 60 115 ± 15 Prilocaína 2 600 20 7,5 21 90 – 180 Lidocaína 1 400 28 5 16 60 100 ± 80 Ropivacaína 0,5 2-3 30 138 168 ± 60 0,75 180 180 ± 30 1 300 180 ± 30 Bupivacaína 0,5 150 5,8 5-8 18,2 180 150 ± 200 0,75 150 7,4 5 17 201 ± 401 Etidocaína 1 200 12,5 4 11 360 170 ± 571
  12. 12. página 12 cionados directamente con la capacidad de la adrenalina para inducir vasoconstricción local y reducir la reabsorción plasmática de los AL administrados por vía peridural. Sin embargo, este efecto varía dependiendo del tipo y la dosis de AL inyectado. Los efectos observados se deben a las dife- rencias entre los efectos vasoactivos de estos fármacos. Tras la administración subaracnoidea de adrenalina o fenilefrina el flujo sanguíneo medular no varía, lo que parece indicar que existe otro mecanismo de acción [67 ]. Este mecanismo podría representar un efecto directo sobre los receptores alfa-2 de la sustancia gelatinosa de Rolando [38 ]. La unión del agonista a los receptores alfa-2 pre y postsinápticos altera la conductancia a través de la membrana del potasio, provo- cando una reducción de la liberación de sustancia P. — La clonidina administrada por vía peridural induce tam- bién analgesia. Así, con 150 µg de clonidina se puede con- trolar el dolor postoperatorio mejor que con 4 mg de mor- fina [74 ]. La administración peridural continua de clonidina durante 24 horas bloquea además la respuesta neuroendo- crina secundaria a una cirugía abdominal importante. Para Bonnet et al [11 ], la inyección de una dosis de 2 µg/kg de clonidina basta para inducir una analgesia satisfactoria durante un promedio de 210 minutos tras una cirugía orto- pédica o perineal. El uso de dosis menores no permite con- trolar el dolor postoperatorio [124 ]. Asimismo, una dosis de 3 µg/kg resulta insuficiente para conseguir una analgesia adecuada tras una cirugía torácica [50 ]. La duración de la analgesia depende de la dosis, superando las 5 horas con una sola inyección de 900 µg de clonidina [39, 40 ]. Los efectos secundarios, que no son constantes consisten, sobre todo, en sedación e hipotensión. La sedación, relacionada con la estimulación de los centros adrenérgicos supraespinales, es dosis dependiente. Por el contrario, la hipotensión disminuye cuando se inyectan dosis elevadas. Este fenómeno se puede explicar por el efec- to vasoconstrictor periférico de la clonidina [39, 40 ]. Más recientemente se ha demostrado que la clonidina por vía peridural disminuye la respuesta ventilatoria al CO2. Por último, parece interesante la asociación de clonidina y un derivado morfínico para inducir la analgesia peridural. Control de la anestesia peridural Progresión de la anestesia La latencia de aparición del bloqueo nervioso oscila entre 2 y 6 minutos, según el AL utilizado y el nivel de inyección (cuadro II). El bloqueo sensitivo avanza en dirección dorsoventral y cra- neocaudal. Existen diversos medios basados en la cartogra- fía de los dermatomas para poder seguir la progresión y la regresión del bloqueo sensitivo (punción-tacto, tampón de éter). El método del «pinchazo» permite definir el nivel superior del bloqueo sensitivo mediante la determinación de la región cutánea de transición entre la zona en la que el paciente no percibe la sensación dolorosa del pinchazo y la zona de sensibilidad normal. La regresión de dos metáme- ras del nivel superior de analgesia es un criterio ya clásico para valorar la desaparición del bloqueo sensitivo. El blo- queo motor sobreviene más tarde y alcanza una extensión de 2 ó 3 metámeras inferior a la del bloqueo sensitivo. Es muy fácil valorar este bloqueo en los miembros inferiores (raíces lumbares y sacras) utilizando la escala de Bromage: — grado 0 (bloqueo nulo): flexión completa de la rodilla y del tobillo; — grado 1 (bloqueo parcial): flexión parcial de la rodilla y completa del tobillo; — grado 2 (bloqueo casi total): flexión nula de la rodilla y parcial del tobillo; — grado 3 (bloqueo completo): flexión imposible de la rodilla y el tobillo. La valoración directa del bloqueo simpático resulta muy difícil. Se basa clásicamente en la identificación del nivel metamérico de pérdida de discriminación de la temperatu- ra cutánea. Este método resulta impreciso y poco fiable. Se han descrito métodos más sofisticados, como la medición de la conducción nerviosa mediante un electrodo intra- neural, pero no son viables en la práctica clínica. Control hemodinámico Para este control se recurre a la colocación de un electro- cardioscopio y a las mediciones repetidas de la presión arte- rial por vía no invasiva. Las consecuencias cardiovasculares de la APD se deben a la extensión del bloqueo simpático y a los mecanismos compensadores de adaptación vasomotriz en los territorios no bloqueados. El bloqueo simpático pre- cede al bloqueo sensitivo y motor y es el último en desapa- recer. En la práctica clínica resulta difícil valorar su nivel superior, que normalmente supera en 2 ó 3 metámeras la extensión del bloqueo sensitivo. La simpaticolisis anula el tono vasoconstrictor del sistema arterial y del sistema veno- so. Esto produce disminución de las resistencias arteriales sistémicas, venodilatación y reducción del retorno venoso. En los territorios no afectados por el bloqueo, la adaptación resulta esencialmente de la activación del sistema barorre- flejo arterial. La tolerancia hemodinámica a la APD depende principal- mente del nivel del bloqueo simpático. Cuando es inferior a D4, las consecuencias cardiovasculares son moderadas. El bloqueo se acompaña de una disminución de las resisten- cias arteriales sistémicas y de un aumento de la capacitancia venosa en el territorio esplácnico, mientras que en los terri- torios no bloqueados se produce una vasoconstricción refle- ja. La aceleración de la frecuencia cardíaca y el aumento del flujo limitan la aparición de una posible hipotensión arte- rial si se mantiene el retorno venoso. Todos los factores que contribuyen a reducir el retorno venoso favorecen la hipo- tensión arterial (ventilación mecánica, compresión de la cava). Por el contrario, si el bloqueo llega hasta D4 provoca una simpaticolisis cardíaca. En ese caso predomina el tono parasimpático, lo que explica la bradicardia observada, que contribuye a reducir el consumo miocárdico de oxígeno. La hipotensión arterial, cuando aparece, está relacionada con el bloqueo simpático periférico y la pérdida del tono car- dioacelerador. Las magnitud de las modificaciones hemodi- námicas depende de la rapidez del bloqueo. Esto explica las menores repercusiones cardiovasculares que tienen la APD y la anestesia raquídea continua en comparación con la anestesia raquídea convencional. En la práctica, la hipoten- sión arterial sólo se considera como una complicación si alcanza el 30 % de los valores preanestésicos. Este grado de hipotensión justifica el uso de simpaticomiméticos y/o la Cuadro III.– Posologías equianalgésicas, período de latencia y duración del efecto de los principales opiáceos utilizables por vía peridural. Posología Latencia Duración Fármacos media de aparición de la (µg/kg) del efecto analgesia máximo (min) (horas) Morfina 100 60-180 12-23 Buprenorfina 3,3-6,6 60 12 Petidina 2 000 15-30 3-6 Fentanilo 1,5-2 15-30 4-6 Alfentanilo 15 15 1-2 Sufentanilo 0,2 15 4-6
  13. 13. Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES página 13 reposición vascular. Por el contrario, en caso de hipoten- sión moderada es mejor no actuar e incluso se puede apro- vechar para reducir la hemorragia perioperatoria. Control respiratorio El control respiratorio de los pacientes bajo APD se basa en una serie de parámetros clínicos simples como la medición de la frecuencia respiratoria. El uso de un oxímetro de pulso constituye un elemento suplementario de seguridad. La APD puede repercutir sobre la función ventilatoria a través de distintos mecanismos. Los AL mejoran la respuesta venti- latoria al CO2 y estimulan la ventilación en caso de hipoxia [64, 68 ]. Por el contrario, los opiáceos tienen un efecto depre- sor sobre la respiración que puede aparecer cualesquiera que sean el producto y la dosis utilizados. Este efecto puede deberse a una acción directa del opiáceo sobre los centros respiratorios o a una acción propia de estos fármacos sobre los músculos inspiratorios torácicos [105 ]. Las repercusiones ventilatorias de la APD dependen igual- mente de la situación respiratoria anterior, de la naturaleza y la zona de la intervención quirúrgica, y del nivel y la exten- sión del bloqueo motor conseguido. La parálisis de los músculos abdominales que inducen los bloqueos altos (de D10 a D6) reduce a la mitad el volumen de reserva espira- toria [47 ], limitando así la tos y la espiración forzada. Paradó- jicamente, en las personas sanas no varían la capacidad vital, el volumen corriente ni la ventilación minuto. Con una APD cervical (C4-T7) no se altera el volumen de reserva espira- toria. Por el contrario, disminuyen el volumen de reserva inspiratoria y la capacidad vital, lo que demuestra una pare- sia del diafragma y de los primeros músculos intercostales. Control neurológico Salvo en caso de error de dosificación importante o inyec- ción intravascular accidental de AL, la APD no altera el esta- do de consciencia del paciente operado ya que no actúa sobre las estructuras supramedulares. La aparición de sig- nos centrales como bostezos, logorrea, agitación o somno- lencia excesiva deben hacer pensar en primer lugar en una hipoxia o una hipotensión arterial. Las manifestaciones neurotóxicas secundarias a los anestésicos locales son inconstantes: los pródromos fundamentales son la logorrea y el gusto metálico en la boca. Control de las reinyecciones Debido a la necesidad de mantener un grado de anestesia constante durante toda la intervención y/o de garantizar una analgesia postoperatoria adecuada, a veces hay que repetir las inyecciones a través del catéter peridural. Para estas reinyecciones se deben adoptar las mismas precaucio- nes que durante la inducción de la anestesia, ya que nunca se puede descartar el riesgo de migración secundaria del catéter, con la consiguiente posibilidad de inyección intra- vascular o intratecal de la solución anestésica. Por consi- guiente, es necesario controlar periódicamente el nivel de bloqueo, y mantener en todo momento la vigilancia hemo- dinámica y ventilatoria. Independientemente del método empleado para mantener la anestesia (mediante la inyec- ción de bolos repetidos o por perfusión continua), el con- trol resulta más sencillo si el paciente conserva la conscien- cia. La evaluación es más difícil en los pacientes sometidos a anestesia general. En cualquier caso, se pueden evitar los riesgos de una inyec- ción errónea aspirando a través del catéter y administrando una dosis de prueba antes de la reinyección. Control postoperatorio Al terminar la intervención hay que movilizar al paciente con cuidado a causa de la persistencia de vasoplejía. Se lo debe colocar en una cama con las piernas ligeramente ele- vadas para limitar los efectos del bloqueo simpático. A la inversa, como la posición del paciente no influye en la extensión del bloqueo, parece innecesario colocarlo en posición semisentada para limitar la extensión cefálica del bloqueo nervioso. Es necesario efectuar una monitoriza- ción de la presión arterial y la frecuencia cardíaca hasta la interrupción de la anestesia y, sobre todo, del bloqueo sim- pático. Esto es especialmente importante en el paciente geriátrico o en el paciente con reservas de adaptación car- diovascular limitadas. También puede sobrevenir una hipo- termia postoperatoria secundaria a la vasoplejía y a la desa- parición del tono y de la actividad musculares. Normal- mente se trata de una hipotermia moderada que depende de la extensión y la duración del bloqueo nervioso, pero también del tipo de intervención quirúrgica. Por lo tanto, es indispensable conducir al paciente operado a la sala de reanimación para confirmar su estabilización hemodinámi- ca, controlar la remisión del bloqueo motor y empezar a administrar los fármacos necesarios para garantizar la anal- gesia postoperatoria. Al mismo tiempo se prosiguen las medidas necesarias para subir la temperatura del paciente, iniciadas ya durante la intervención. Además, debido a la incidencia nada desde- ñable de retenciones urinarias agudas tras una APD, se deben vigilar la diuresis y la micción. Anestesia peridural asociada a anestesia general Se puede recurrir a esta técnica cuando la extensión del bloqueo o la zona operada son incompatibles con el man- tenimiento de una ventilación espontánea eficaz. La com- binación de APD y narcosis permite utilizar la ventilación mecánica. Esta técnica parece mejor que la anestesia gene- ral para limitar las reacciones neuroendocrinometabólicas de estrés. La combinación de la APD con una anestesia general ligera inhibe con mayor intensidad la reacción hiperglucémica [17 ]. Asimismo, la hipersecreción de cateco- laminas, ADH y glucagón es menor con la APD que con una anestesia general [60 ]. Estos efectos son tanto más marcados cuanto más alto es el bloqueo. La APD combinada con la anestesia general permite ade- más reducir la posología de los anestésicos administrados por vía general y, por lo tanto, conseguir un despertar más rápido. Por otra parte, esta técnica facilita el control de la respuesta hipertensiva secundaria a las manipulaciones qui- rúrgicas. Por el contrario, debido a la necesidad de un blo- queo muy amplio y a los niveles metaméricos altos que se necesitan para la cirugía abdominal, los pacientes se expo- nen siempre a una hipotensión arterial normalmente acen- tuada por la anestesia general. Se debe corregir sistemáti- camente dicha hipotensión mediante la reposición vascular y/o la administración de vasopresores. Para facilitar el con- trol de la presión arterial se debe limitar la extensión del bloqueo simpático basándose en una metamerización muy estricta. No obstante, la combinación de APD y narcosis pre- senta algunos inconvenientes. La pérdida de la consciencia dificulta la evaluación del nivel superior del bloqueo. Además, esta técnica no bloquea los dolores viscerales que se irradian hacia arriba. Por esto, la estimulación de deter- minadas aferencias vagales puede originar una bradicardia marcada con hipotensión. Estos fenómenos son tanto más frecuentes cuanto más alto es el bloqueo. Por otra parte, el 36-325-A-10
  14. 14. página 14 bloqueo simpático es responsable de una disminución del flujo sanguíneo mesentérico superior. Este efecto puede corregirse administrando 4 µg/kg/min de dopamina [75 ]. Conviene insistir también en las manifestaciones que puede provocar la sedación complementaria. Generalmente, ésta se obtiene con dosis intravenosas reducidas de benzodiacepinas. Reduce la ansiedad del paciente, le proporciona la adapta- ción psíquica necesarias y le permite afrontar mejor las moles- tias de la mesa de operaciones, así como la prolongación (a veces imprevista) de la intervención quirúrgica. No obstante, este tratamiento obliga a reforzar los controles durante la anestesia y a no administrar dosis elevadas de benzodiacepi- nas y/o opiáceos si no se recurre a la intubación orotraqueal. Así, si no se puede resolver un cuadro de agitación y/o ansie- dad importante con dosis reducidas de ansiolíticos, es prefe- rible recurrir a una anestesia general complementaria con control de la ventilación en lugar de proceder a una escalada terapéutica potencialmente peligrosa. Indicaciones y contraindicaciones La APD tiene cada vez más indicaciones quirúrgicas, pos- traumáticas y obstétricas. La posibilidad de prolongar la analgesia postoperatoria por esta vía ha contribuido a incre- mentar aún más las indicaciones de esta técnica. Indicaciones según el tipo de cirugía Cirugía de los miembros inferiores La ortopedia y la traumatología son dos buenas indicaciones de la anestesia perimedular. La elección entre la APD y la anestesia raquídea depende de la duración de la interven- ción y de la posible necesidad de analgesia postoperatoria. Las anestesias perimedulares reducen considerablemente las hemorragias peroperatorias mientras apenas modifican las postoperatorias [86 ]. Con la anestesia raquídea se observa además una disminución significativa de la incidencia de trombosis venosas profundas y del riesgo de embolia pul- monar [85 ]. Este efecto favorable se debe a diversos factores, entre los cuales se destacan la reducción de la viscosidad san- guínea, la mejora de las condiciones hemorreológicas y el aumento de los flujos sanguíneos arterial y venoso de los miembros inferiores. Algunos autores han observado ade- más una menor exacerbación de los fenómenos de coagula- ción durante el período postoperatorio [37, 85 ]. Entre las ven- tajas adicionales conviene destacar la calidad de la analgesia postoperatoria y la posibilidad de movilizar precozmente al paciente, lo que permite mejorar el pronóstico funcional a corto plazo, sobre todo tras cirugía articular. Entre los incon- venientes de este método hay que mencionar los dolores, a veces intensos, que puede producir el uso de un torniquete neumático. Estos dolores se originan en las paredes vascula- res y eluden el bloqueo metamérico inducido. La adminis- tración de un opiáceo por vía peridural permite a veces evi- tar este inconveniente [29 ]. La falta de cooperación del paciente es el principal factor que puede limitar el uso de la anestesia locorregional (ALR) en la cirugía de los miembros inferiores. La postura necesaria para la intervención quirúr- gica puede ser difícil de soportar y obligar a recurrir a la sedación complementaria. La posición del paciente (espe- cialmente el decúbito lateral) también puede alterar la pro- gresión de la anestesia [113 ]. En este caso, se retrasa el inicio del bloqueo y el nivel superior es menor en el lado operado que en el del decúbito. Para minimizar esta diferencia en la progresión, es preferible administrar la primera inyección después de colocar al paciente en decúbito lateral del lado de la zona de intervención [113 ]. Para ayudarse en esta maniobra se puede usar el sistema de equilibrio de la mesa de operaciones para evitar una movilización intempestiva de los posibles focos de fractura. Las reinyecciones en decúbito lateral favorecen una anestesia asimétrica en detrimento de la zona quirúrgica. En tales casos, puede ser necesario recu- rrir a la anestesia general. Cirugía de los miembros superiores La APD cervical representa una alternativa viable al bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica que se utiliza en la cirugía del hombro. En la cirugía de la mano, sobre todo en caso de traumatismos complejos, permite cubrir tanto el tra- tamiento quirúrgico inicial como la analgesia postoperatoria y la movilización precoz. En la cirugía tendinosa y en todos aquellos casos en los que se necesite la participación activa peroperatoria del paciente, permite mejorar la intervención quirúrgica y también el pronóstico funcional [36 ]. Por último, en la cirugía reparadora (colgajos vasculares, reimplantación de miembros) el bloqueo simpático mejora la vascularización per y postoperatoria del injerto [120 ]. Cirugía urogenital Al igual que la cirugía perineal, proctológica y genital, la ciru- gía urogenital por vía endoscópica representa una de las indi- caciones clásicas de la APD lumbar. En caso de trasplante renal, la APD permite prescindir de la intubación traqueal en los pacientes con el estómago lleno y obviar el problema de la eliminación farmacológica en los pacientes con insuficien- cia renal crónica [83 ]. La APD ayuda a reducir las hemorra- gias peroperatorias, mejora la diuresis, ya que favorece la per- fusión renal, y estimula la vitalidad de los injertos [83 ]. Sin embargo, la conservación de la consciencia en los pacientes muy ansiosos limita considerablemente las indicaciones de la anestesia locorregional. En las litotripsias extracorpóreas, la administración peridural de derivados morfínicos constituye una alternativa interesante a la APD con AL y a la anestesia general [117 ]. No obstante, la localización del espacio peridu- ral con la técnica del mandril gaseoso puede provocar la apa- rición de aire retroperitoneal tras la litrotripsia, así como una anestesia insuficiente con un bloqueo sensitivo por zonas que no respeta el bloqueo metamérico deseado [95, 123 ]. Cirugía abdominal La zona operada condiciona el nivel de punción y la exten- sión del bloqueo nervioso. Por consiguiente, hay que tener en cuenta la metamerización cutánea y muscular, pero tam- bién la inervación nociceptiva segmentaria de los órganos intraabdominales, objetivo de la intervención quirúrgica. Para la cirugía abdominal baja se requiere un nivel de anal- gesia superior que no sobrepase de T10; por consiguiente, se puede efectuar perfectamente bajo APD lumbar. Por el contrario, para la cirugía abdominal alta y torácica se requiere un bloqueo más amplio que puede tener repercu- siones cardiovasculares y respiratorias que obligan a utilizar ventilación controlada. Durante el postoperatorio, la colocación de un catéter faci- lita el control de la analgesia. Tras una cirugía abdominal alta, la administración peridural de morfina asegura una normalización más rápida del volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS) y una menor incidencia de complica- ciones pulmonares que la morfina por vía intramuscular [30, 63 ]. Por el contrario, Ryan et al [107 ] han observado un mayor número de dehiscencias parietales tras la APD morfínica. La APD facilita la kinesiterapia respiratoria activa a partir del período postoperatorio inmediato y parece mejorar el pro- nóstico de los pacientes de riesgo [63, 130 ]. No obstante, la APD no reduce significativamente la incidencia de complicacio- nes postoperatorias ni el tiempo de hospitalización [112 ]. Durante mucho tiempo se consideró que la APD era perju- dicial para las suturas digestivas, debido a la persistencia y/o
  15. 15. Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES página 15 la estimulación de la molitidad cólica e intestinal [21 ]. La APD con AL favorecería un restablecimiento más rápido del trán- sito intestinal. De hecho, los efectos de la APD sobre el resta- blecimiento del tránsito intestinal tras cirugía abdominal es motivo de numerosas controversias. Wallin et al [125 ] desa- consejan esta técnica para prevenir el íleo postoperatorio, mientras que Carlstedt et al [21 ] han observado una estimula- ción de la motilidad colorrectal tras la APD con bupivacaína. Estos últimos autores desaconsejan esta técnica en caso de anastomosis cólicas o rectales. Aparentemente, la APD con opiáceos tiene pocos efectos influye sobre el restablecimien- to del tránsito intestinal. Cirugía celioscópica Durante la cirugía celioscópica la APD es compatible con una adaptación de la respuesta ventilatoria a la insuflación de CO2, con la reserva de que no se produzca una hincha- zón abdominal excesiva y que no altere la capacidad venti- latoria del paciente. No obstante, conviene desaconsejar cualquier tipo de sedación, así como la administración peri- dural de derivados morfínicos [26 ]. Además, el nivel analgé- sico debe estar condicionado por la intervención quirúrgi- ca. Con la APD se observa un aumento de la ventilación minuto y de la frecuencia respiratoria en respuesta al neu- moperitoneo y a la posición de Trendelenburg [26 ]. Gracias a estos mecanismos compensadores se puede mantener la PaCO2 a un nivel constante, así como con la anestesia gene- ral asociada a la ventilación artificial [13, 26 ]. Cirugía torácica La APD asociada a un narcótico permite una extubación más precoz con una analgesia excelente, y contribuye a reducir la morbilidad y la mortalidad [63, 121, 130 ]. La adminis- tración peridural de un derivado morfínico solo o combi- nado con un AL parece la técnica más eficaz para controlar el dolor inducido por la toracotomía. La APD mejora ade- más los parámetros ventilatorios durante el período posto- peratorio [72 ]. La administración concomitante de un AL (sobre todo de bupivacaína) refuerza el efecto de los opiá- ceos. De este modo se puede reducir la posología de los derivados morfínicos administrados y limitar el riesgo de depresión respiratoria. No obstante, a pesar de utilizarse dosis reducidas, persiste el riesgo de depresión respiratoria. Ésta suele pasar clínicamente desapercibida y se manifiesta fundamentalmente por una disminución de la respuesta ventilatoria al CO2. Cirugía vascular — La cirugía carotídea representa una de las principales indicaciones de la APD cervical. La posibilidad de mante- ner al paciente despierto durante la intervención facilita la valoración de las repercusiones neurológicas del clamping y la detección precoz de la isquemia cerebral. También per- mite concretar las indicaciones del shunt arterial [12 ]. — La cirugía vascular de los miembros inferiores, tanto venosa como arterial, se beneficia de la disminución de las hemorragias peroperatorias por efecto de la APD. Además, debido al bloqueo simpático, contribuye a mejorar la vascu- larización siempre que se mantenga la presión arterial a un valor óptimo. La APD es superior a la anestesia general en esta indicación concreta [56 ]. Con un bloqueo simpático que ascienda hasta D8 se puede también prever la conve- niencia de practicar una simpatectomía a los pacientes con arteritis. Se puede valorar el efecto midiendo el flujo san- guíneo mediante el efecto Doppler. — La APD no facilita la cirugía aórtica. Aunque la APD torácica tiene un efecto positivo sobre el consumo miocár- dico de oxígeno, no se debe subestimar el riesgo potencial de isquemia miocárdica secundaria a un episodio de hipo- tensión arterial. Además, la necesidad de anticoagulación postoperatoria obliga examinar con atención la posible indicación de la APD. Por el contrario, durante la analgesia postoperatoria, la inyección de AL y/o derivados morfíni- cos por vía peridural se opone a la liberación de catecola- minas y a la activación del sistema simpático, disminuyendo de ese modo la respuesta hipertensiva [14 ]. La hipertensión arterial es una complicación habitual de la cirugía aórtica. Aparece durante el período postoperatorio, tiene una etio- logía multifactorial y se debe prevenir y combatir activa- mente. La APD mantiene una analgesia eficaz que asegura un despertar gradual y contribuye así a mejorar la estabili- dad cardiovascular en el período postoperatorio [106 ]. Cirugía mamaria Se ha propuesto la posibilidad de usar la APD cervical en cirugía plástica [91 ], pero se debe evaluar cuidadosamente el riesgo anestésico. Estas intervenciones pueden ser prolon- gadas y acompañarse de hemorragias, alterando el equili- brio hemodinámico en las pacientes sentadas. Las intervenciones neoplásicas suelen prolongarse debido a los estudios histológicos extemporáneos. La APD permite evitar los inconvenientes derivados de una anestesia general prolongada. Además, el uso de un catéter durante el perío- do postoperatorio permite conseguir una analgesia adecua- da e iniciar precozmente la reeducación funcional del miembro superior. Cirugía del cuello Aunque a veces se emplea en cirugía neoplásica, la indica- ción más habitual de la APD cervical es la cirugía tiroidea y paratiroidea. Gracias al mantenimiento de la vigilia se puede controlar en todo momento la integridad del nervio recurrente. No obstante, las dificultades técnicas y la inco- modidad relativa del paciente limitan sus indicaciones. Obstetricia La APD tiene dos indicaciones obstétricas fundamentales: la analgesia durante el parto y la cesárea. Analgesia peridural Resulta muy eficaz para suprimir los dolores durante el parto. Las modalidades varían dependiendo de las necesidades de la parturienta, pudiendo aplicarse distintas técnicas. — La inyección de un único bolo a través de la aguja per- mite normalmente conseguir una analgesia satisfactoria en la mayoría de los casos [97 ]. Esta forma de administración facilita la difusión del fármaco y limita los riesgos de latera- lización del bloqueo. La analgesia obtenida debe abarcar los segmentos D10-S4. Un nivel analgésico superior al bus- cado prolonga la duración de la analgesia pero expone a la paciente a una posible hipotensión como consecuencia de la mayor extensión del bloqueo simpático. Debido al riesgo de bloqueo motor hay que utilizar los AL a concentraciones bajas para no interferir la progresión del parto. No obstan- te, siempre puede sobrevenir un episodio de hipotonía, lo que obliga a reservar esta técnica para cuando las circuns- tancias obstétricas sean especialmente favorables: dilatación de 5 cm con buen ritmo de contracciones y cabeza fetal encajada. Debido a la ausencia de catéter es necesario repe- tir todo el procedimiento si la analgesia resulta insuficiente, especialmente en caso de cesárea o de extracción instru- mental. 36-325-A-10
  16. 16. página 16 — La colocación de un catéter facilita el control de la anal- gesia. Con este método se puede modificar el nivel de anal- gesia y responder a las necesidades de la parturienta. De este modo, se puede garantizar una analgesia desde D10 a L1 durante la primera parte del parto y completar dicha anal- gesia con una dosis «puente» para poder abarcar los seg- mentos D10-S5 durante la segunda fase del parto. También se pueden repetir las inyecciones. En este caso, hay que reducir al mínimo el volumen y la concentración de AL inyectado para evitar un bloqueo simpático extendido y tam- bién un bloqueo motor que pueda obstaculizar el parto (cuadro IV). Las soluciones anestésicas pueden administrar- se de forma continua o discontinua. La administración de bolos sucesivos a intervalos regulares induce una analgesia mejor que la administración de bolos «a demanda». Este último sistema conlleva una demora excesiva entre el momento en que la paciente expresa sus necesidades y la aparición del efecto analgésico. La solución anestésica puede administrarse también de forma continuada. Esta modalidad garantiza un grado de analgesia constante, mejora la analgesia perineal durante la salida del feto y limita el riesgo de hipotensión arterial materna y el riesgo de infección relacionado con la mani- pulación reiterada del catéter. Sin embargo, no está exenta de riesgos. La dosis total administrada es mayor que en el caso de la inyección discontinua. Además, produce un blo- queo motor con mayor frecuencia. Este riesgo se puede reducir con la administración concomitante de un derivado morfínico. Por último, a menudo hay que reforzar la anal- gesia obtenida con nuevos bolos. Se está evaluando actual- mente la administración autocontrolada de soluciones anal- gésicas por vía peridural durante el parto [48 ]. — Se ha propuesto la posibilidad de insertar simultáneamen- te dos catéteres peridurales, uno por vía lumbar y otro por vía caudal. Esta técnica se basa en las diferencias de inervación que existen entre el periné (S2-S4) y el útero (D10-D12 y plexo lumbar). El empleo de dos catéteres facilita el control de la analgesia, sobre todo en el momento de la salida del feto. Sin embargo, las molestias de la paciente y el riesgo de infecciones deben limitar sus indicaciones, puesto que el uso de una vía lumbar única permite conseguir una analgesia satisfactoria durante todo el parto, a condición de que la APD se administre a partir de 3 ó 4 cm de dilatación para las pri- míparas y desde el comienzo del parto para las multíparas [3 ]. — La analgesia peridural tiene efectos variables sobre la evolución del parto. La disminución de las catecolaminas plasmáticas maternas y el bloqueo de los impulsos nerviosos superiores tienen un efecto antiespasmódico sobre el cuello uterino. Esto reduce la resistencia cervical, favoreciendo una dilatación regular y un adelgazamiento del cuello durante la primera fase del parto [111 ]. La analgesia peridu- ral induce una hipocinesia uterina moderada que remite espontáneamente a los 15-30 minutos y se puede invertir fácilmente con oxitócicos [55 ]. La aparición de hipotensión arterial materna potencia este fenómeno [55 ]. Por otra parte, un bloqueo demasiado prematuro de las fibras para- simpáticas sacras puede abolir el reflejo de Ferguson (libe- ración de oxitocina durante la dilatación cervical) [111bis ]. El efecto sobre la presentación se ejerce de manera indirecta. Una analgesia demasiado profunda puede inducir una hipotonía del segmento inferior que representa una moles- tia para la flexión de la cabeza fetal. Igualmente, el bloqueo motor puede producir paresia de la musculatura abdominal y provocar hipotonía de los músculos elevadores del ano, que dificulta la flexión y rotación de la cabeza fetal. Debido a ello, se retarda la fase de expulsión y aumenta el riesgo de tener que recurrir a la extracción instrumental [55, 111bis ]. — Hay que elegir la solución anestésica que permita redu- cir los efectos indeseables de la APD sobre la evolución del parto. Conviene evitar sobre todo la hipotensión arterial materna y el bloqueo motor. La solución empleada no debe tener repercusiones fetales. La lidocaína se utiliza mucho, pero la brevedad de su efecto obliga a administrar inyecciones frecuentes y además conlleva un riesgo no despreciable de acumulación en la madre y el feto si el parto se prolonga. Con dosis de 400 mg los efectos fetales son mínimos, mientras que con dosis de 1 800 mg el niño suele nacer hipotónico. Normalmente se opta por la bupivacaína en concentraciones reducidas (0,25 %, 0,125 %, 0,0625 %), que proporcionan una analgesia excelente sin producir bloqueo motor. La dura- ción de su efecto limita el número de reinyecciones y, en gene- ral, no se observan repercusiones fetales. Se puede potenciar la eficacia analgésica de los AL mediante la administración concomitante de derivados morfínicos. La administración peridural de fentanilo no produce suficiente analgesia duran- te el parto. Por el contrario, a la dosis de 2 µg/ml y asociado a bupivacaína produce una analgesia de buena calidad que per- mite reducir considerablemente las dosis de AL administra- das. Además, a esas dosis reducidas, no se observa dificultad respiratoria neonatal. Con esta asociación se consigue además una analgesia más rápida. Se han observado los mismos efec- tos con sufentanilo. Por el contrario, la morfina provoca som- nolencia y prurito importante en la parturienta y aumenta el riesgo de que aparezcan lesiones herpéticas. Anestesia para la cesárea La cesárea representa una de las principales indicaciones de la anestesia locorregional. Cualquiera que sea la técnica utilizada, el bloqueo sensitivo debe abarcar los segmentos lumbares y sacros (estimulados por la cabeza fetal encajada en la pelvis) y las aferencias viscerales abdominales. El nivel superior de analgesia debe situarse en D4. Esto implica un riesgo importante de hipotensión arterial materna y, por consiguiente, de alteración del flujo sanguíneo placentario [118 ]. Para limitar este riesgo se debe inyectar el anestésico después de colocar a la parturienta en decúbito lateral izquierdo. Además, la solución de AL debe administrarse en inyecciones fraccionadas para permitir una extensión gra- dual del bloqueo y un control regular de la presión arterial. La velocidad de aparición del bloqueo depende de nume- rosos factores, entre los que se destaca especialmente la elección del AL. La lidocaína induce un bloqueo muy rápi- do, pero debido a la brevedad de su efecto hay que efectuar reinyecciones frecuentes o recurrir a AL más potentes. La bupivacaína es uno de los anestésicos de elección en caso de cesárea. No obstante, su uso conlleva un cierto ries- go de cardiotoxicidad materna. No parece que una mezcla de bupivacaína y lidocaína ofrezca ventajas suplementarias sobre la inyección de bupivacaína sola. Para mejorar la cali- dad del bloqueo sensitivo se puede añadir a la solución de AL adrenalina o un morfinomimético (fentanilo, sufentani- lo). En dosis reducidas, estos fármacos no influyen en el comportamiento del neonato, a diferencia de lo que suce- de con la morfina, a la que se atribuye una mayor inciden- cia de depresión respiratoria neonatal. Cuadro IV.– Analgesia obstétrica. Relación entre el volumen inyec- tado y la estatura de la parturienta. Según Seebacher [111 ]. Volumen mínimo de bupivacaína al 0,25 % que permite obtener la anal- gesia en una sola vez. Volumen mínimo de bupivacaína al 0,25 % que permite obtener una analgesia desde D10 hasta L1 (dosis «puente») < 1 m 60 1 m 60-1 m 70 > 1 m 70 10 ml 12 ml 14 ml < 1 m 60 1 m 60-1 m 70 > 1 m 70 6 ml 8 ml 10 ml

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