Sepsis

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Sepsis

  1. 1. SRISVíctor Carro ~ M.I.P.Sepsis Choque séptico Sepsis grave
  2. 2. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica • Temperatura: • ≥ 38.3 °C ó ≤ 36 °C • Frecuencia cardiaca • ≥ 90 lpm • Frecuencia respiratoria • ≥ 20 rpm ó PaCO2 ≤ 32 mmHg • Leucocitos • ≥ 12 000/μL ó ≤ 4 000/μL
  3. 3. Sepsis• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con sospecha de infección o infección documentada
  4. 4. Sepsis grave• Sepsis asociada a disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión o hipotensión dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos
  5. 5. Choque séptico• Sepsis grave con hipotensión que no responde a la administración de líquidos
  6. 6. Factores de riesgo • Edad • <1 ó >65 años • Enfermedad subyacente • Uso previo de antibióticos • Resistencia bacteriana asociada • Heridas y traumatismos • Adicciones (alcohol y drogas)
  7. 7. • “La presencia de manifestaciones de disfunciones orgánicas secundarias a la hipoperfusión en un paciente séptico establecen el diagnóstico clínico de sepsis grave, que para su confirmación requiere estudios de laboratorio.” Dx
  8. 8. Diagnóstico• Hipotensión: – Presión arterial sistólica <90 mmHg – Tensión arterial media <60 mmHg • O descenso >40 mmHg de la basal
  9. 9. Paraclínicos• Glucosa• Procalcitonina• Proteína C reactiva• Lactato• Creatinina• Hemocultivos antes de la administración de antibióticos.
  10. 10. • PVC entre 8 – 12 mmHg• PAM ≥65 mmHg• GU ≥0.5 mL/kg/hr• SatO2 venosa central >70% – >65 % en muestra mixta METAS DE LA REANIMACIÓN
  11. 11. ALGORITMO DE RIVERS
  12. 12. Tratamiento• Se debe iniciar reanimación con soluciones cristaloides ≥1 000 mL o coloides 300 – 500 mL en 30 minutos. • Si la hipotensión se asocia a falla cardiaca la reanimación debe hacerse más lentamente.
  13. 13. • Si no se consigue una TAM adecuada con la administración de soluciones, debe iniciarse la administración de fármacos vasopresores.Norepinefrina (1 -30 μg/min) esel fármaco de primera elecciónVASOPRESORES
  14. 14. Dobutamina (hasta 20 g/kg/min).Está recomendado su uso enchoque séptico asociado adisfunción miocárdica.
  15. 15. • Si la hipotensión persiste a pesar de laCORTICOESTEROIDES reanimación con líquidos y el uso de vasopresores se recomienda el uso de hidrocortisona (200 – 300 mg/día) por 7 días divididas en 3 a 4 dosis
  16. 16. TERAPIA DE SOPORTE
  17. 17. coagulación• NO debe usarse plasma fresco congelado a menos que exista hemorragia o se vaya a realizar un procedimiento invasivo• La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando: – El conteo sea < 5 000/mm3 o exista sangrado aparente – Exista riesgo significante de hemorragia y la cuenta sea entre 3 000 y 30 000/mm3
  18. 18. • Debe iniciarse terapia antibiótica empírica dentro de la primer hora de tratamiento• La combinación de tratamiento para Gram + y Gram – disminuye la probabilidad de generación de resistencia bacterianaANTIBIÓTICOS
  19. 19. • Foco Respiratorio – Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + quinolona respiratoria.• Foco Abdominal – Carbapenem (imipenem, meropenem) – PIperacilina-tazobactam – Cefalosporina de 3ª-4ª generación + metronidazol – Aztreonam + metronidazol – Quinolona + metronidazol• Foco Urológico – Cefalosporina de 3ª-4ª generación – Quinolona – Penicilina antipseudomónica – Carbapenem ± aminoglucósido• Foco piel y tejidos blandos – Impétigo y celulitis: cefalosporina 1ª generación (cefazolina) o amoxicilina-clavulánico o clindamicina. – Infección herida quirúrgica: abdominal o genitourinaria (carbapenem, piperacilina-tazobactam o quinolona + clindamicina). – Infección documentada por SAMR(Staphylococcus aureus meticilin-resistente): Glucopéptido, oxazolidinona (linezolid), cotrimoxazol. – Fascitis necrotizante: sin aislado o flora mixta (piperacilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina ± ciprofloxacino), S. pyogenes (penicilina +clindamicina, como alternativa oxazolidinona o glucopéptido.• Foco desconocido: Carbapenem (imipenem o meropenem) asociado a vancomicina o linezolid. Si el paciente ha recibido tratamiento antibitótico previamente considerar la adición de amikacina. En pacientes con alergia de tipo a penicilina, el tratamiento puede realizarse con la asociación de tigeciclina, amikacina y/o una fluorquinolona. http://www.rccc.eu/ppc/protocolos/ATBsepsis.htm
  20. 20. Intubación orotraqueal• Debe emplearse PEEP a partir de 5 cmH2O e ir ajustando de 2 a 3 cmH2O cada vez hasta obtener una oxigenación adecuada• La cabeza debe mantenerse elevada de 30 a 45° para disminuir la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica
  21. 21. EXTUBACIÓN• Para extubar a un paciente este debe: – Tener respiración espontánea – Requerimientos de PEEP <5cmH2O – Mantenerse alerta – Estar hemodinámicamente estable (sin vasopresores) – No tener otras condiciones graves – Requerimientos de FiO2 que puedan ser administradas con mascarilla o cánula nasal
  22. 22. • La glucemia debe mantenerse <150 mg/dL sin llegar a la hipoglucemia• No debe emplearse bicarbonato en pacientes con bajo riesgo de muerte• Todos los pacientes deben recibir profilaxis con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones• Debe darse profilaxis para TVP
  23. 23. • Deben referirse a todos los pacientes con: – Sepsis grave con lactato mayor a > 4mmol/L – Choque séptico – Pacientes con calificación APACHE II ≥ 15 y < 30 – Pacientes con necesidad de fármacos vasoactivos – Hipoxemia grave SaO2/FiO2 < 200 – Plaquetas <100 000/mm3 – Glasgow <15 U.C.I.
  24. 24. J.R. Le Gall, C. Alberti. Índices de gravedad y sus aplicaciones en cuidados intensivos. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Elsevier SAS. París. 2000 E - 36.700-A-10. R. Phillip Delinger, MD. et. al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637 Diagnóstico y tratamiento de la Sepsis Grave y Choque séptico en el adulto. Guía de referencia rápida Otero, Ronny M. et. al. Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock. CHEST Journal 2006. 130:1579-1595http://www.rccc.eu/ppc/protocolos/ATBsepsis.htm
  25. 25. ANEXOS
  26. 26. • Variables generales – Fiebre Criterios diagnósticos para sepsis – Hipotermia – Taquicardia – Taquipnea – Alteraciones en el estado de alerta – Balance hídrico positivo hiperglucemia• Variables inflamatorias – Leucocitosis – Leucopenia – Bandemia – Proteína C reactiva – Procalcitonina (0.5 - 2 ng/mL)• Variables hemodinámicas – Hipotensión• Disfunción orgánica – Hipoxemia arterial – Oliguria aguda – Aumento de creatinina sérica >0.5 mg/dL – Anormalidades de la coagulación (INR >1.5 ó aPTT >60s) – Ileo – Trombocitopenia – Hiperbilirrubinemia• Variables de perfusión tisular – Hiperlactatemia – Disminución del llenado capilar o moteo

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