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Hosp macara 1

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para médicos que laboren en hospitales de primer nivel

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Hosp macara 1

  1. 1. HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Marlene Pérez C. Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Binacional Macara Agosto 2009
  2. 2. HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO <ul><li>AMENAZA DE ABORTO. </li></ul><ul><li>ABORTO COMPLETO. </li></ul><ul><li>ABORTO INCOMPLETO. </li></ul><ul><li>ABORTO EN CURSO O INEVITABLE. </li></ul><ul><li>ABORTO SEPTICO. </li></ul><ul><li>EMBARAZO MOLAR. </li></ul><ul><li> EMBARAZO ECTOPICO. </li></ul><ul><li> LESIONES UTERINAS. </li></ul><ul><li> LESIONES CERVICALES. </li></ul><ul><li> LESIONES VAGINALES. </li></ul><ul><li> LESIONES VULVARES. </li></ul>
  3. 3. Aborto Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmon es potencialmente funcionante
  4. 4. 2/3 no detectados clínicamente DESTINO DE UN EMBARAZO HUMAN0 1ra falta menstrual
  5. 5. EL ABORTO ESPONTANEO TEMPRANO
  6. 6. ETIOLOGIA DEL ABORTO ETIOLOGIA DEL ABORTO
  7. 7. <ul><li>AMENAZA DE ABORTO </li></ul><ul><li>Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin sangrado genital y cuello cerrado </li></ul>
  8. 8. ABORTO EN CURSO (INEVITABLE) <ul><li>Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas. </li></ul>
  9. 9. ABORTO INCOMPLETO <ul><li>Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico a través de un cuello con modificaciones y sangrado variable. </li></ul>
  10. 10. ABORTO COMPLETO <ul><li>Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la hemorragia y del dolor. </li></ul>
  11. 11. ABORTO DIFERIDO <ul><li>Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina,de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) puede acompañarse o no de sangrado variable. </li></ul>
  12. 12. ABORTO SÉPTICO <ul><li>Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C o más) antes, durante o después del aborto espontáneo o provocado. </li></ul>
  13. 13. ABORTO TERAPEUTICO <ul><li>Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir lesiones graves o permanentes en la madre. </li></ul><ul><li>El ACOG lo considera en caso morbimortalidad aumentada de la madre por el embarazo, violación o incesto, producto con malformaciones graves o incompatibles con la vida. </li></ul>
  14. 15. DIAGNOSTICO DE ABORTO  Amenorrea.  Sangrado genital variable.  Dolor.  Sangrado genital variable.  Modificaciones o no de cuello de útero . Anamnesis Examen físico Prueba de embarazo en orina o sangre positiva.  Ecografía abdominal o transvaginal. Positiva 7 - 10 días post fecundación Con 1000 ng../L ya es identificable el saco gestacional por USTV y con 1800 por USA
  15. 16. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AMENAZA DE ABORTO . <ul><li>HCL PERINATAL-CARNE PERINATAL </li></ul><ul><li>EVALUACION CLINICA </li></ul><ul><li>EVALUACION OBSTETRICA </li></ul>-Utero de tamaño normal o levemente aumentado-FCF - dolor -contracciones -Cuello abierto -cerrado -Sangrado mínimo Examen físico Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado EMO.
  16. 17. TRATAMIENTO <ul><li>AMENAZA DE ABORTO : </li></ul><ul><li>Reposo </li></ul><ul><li>R. Generales </li></ul><ul><li>Puede ser ambulatorio </li></ul><ul><li>No actividad sexual </li></ul><ul><li>Control en 48 h </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Si se encuentra patología añadida como causa de la amenaza de aborto instale tratamiento etiológico, por ejemplo: </li></ul><ul><li>IVU y trate según protocolo. </li></ul>
  18. 20. PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO EN CURSO O INEVITABLE, INCOMPLETO, COMPLETO Y DIFERIDO. <ul><li>Canalice una vía endovenosa con catlón 16 – 18 y soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer). </li></ul><ul><li>Analgesia farmacológica (si amerita) tipo Paracetamol 500 mg VO. </li></ul><ul><li>Si dispone de ecografía abdominal o vaginal verifique la condición de ocupación de la cavidad uterina para diagnóstico por clasificación clínica. </li></ul>
  19. 21. EVACUACION UTERINA ACTIVIDAD CARDIACA NEGATIVA AMEU –Emb 12 semanas Uso de Misoprostol Misoprostol 800ug V.V cada 6 horas 3 dosis 600 ug SBL
  20. 22. LEGRADO UTERIN0 INSTRUMENTAL 12-20 luego de expulsion de producto Uso de Misoprostol 400ug: CADA 3H /5 DOSIS INDUCTOCONDUCCION EN EMB 16-20 s Aborto incompleto Legrado INDUCTOCONDUCCION EN EMB 16-20 s
  21. 23. TRATAMIENTO <ul><li>ABORTO EN CURSO </li></ul><ul><li>Hospitalario </li></ul><ul><li>Sedación y analgesia </li></ul><ul><li>Evacuación uterina </li></ul>
  22. 24. TRATAMIENTO <ul><li>A. INCOMPLETO </li></ul><ul><li>Hospitalario </li></ul><ul><li>Sedación y analgesia </li></ul><ul><li>Evacuación uterina </li></ul>
  23. 25. Manejo clínico del aborto completo --Disminución posterior del: -Sangramiento -Contracciones uterinas -Utero de tamaño normal o levemente aumentado. -No hay dolor ni contracciones -Cuello abierto o cerrado -Sangrado mínimo Anamnesis Examen físico ABORTO COMPLETO ALTA Ecografía
  24. 26. <ul><li>Coloque DIU luego del procedimiento del AMEU si la paciente acordó el uso de ese tipo de anticoncepción. </li></ul><ul><li>Solicitud de estudio histopatológico </li></ul><ul><li>Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas posevacuación. </li></ul>
  25. 27. INDICACIONES DE ALTA <ul><li>Dieta habitual. </li></ul><ul><li>Actividad ambulatoria progresiva. </li></ul><ul><li>Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofén 400 mg cada 8 horas por 3 días. </li></ul><ul><li>Orientación sobre signos de alarma: fiebre, dolor y sangrado. </li></ul><ul><li>Orientación en anticoncepción y salud reproductiva. </li></ul>
  26. 28. ABORTO SEPTICO <ul><li>Presencia de infección genital posterior a la presentación de un aborto espontaneo, terapéutico, inducido o criminal . </li></ul>
  27. 29. Sospecha de A. Séptico <ul><li>Sx. de respuesta inflamatoria sistémica </li></ul><ul><li>T° > 38°C </li></ul><ul><li>FC > 90 x´ </li></ul><ul><li>Loquios fétidos </li></ul><ul><li>Dolor a la palpación , movilización </li></ul><ul><li>Leucocitosis > 15 000 </li></ul><ul><li>Cayados > 10% </li></ul><ul><li>Irritación peritoneal </li></ul>
  28. 30. SEPSIS <ul><li>Foco infeccioso + dos o mas criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica </li></ul>
  29. 31. TRATAMIENTO ABORTO SEPTICO <ul><li>PRIMERA LINEA </li></ul><ul><li>PNC 5´000000 UI C / 4h. (30´000.000/día) </li></ul><ul><li>+ Gentamicina 240 mg / día </li></ul><ul><li>Clindamicina 600 mg /8 h + Gentamicina 240 mg /día </li></ul><ul><li>Completar 7-10 días de tto ; al alta Cefalexina 500 mg c/ 6 + Gentamicina 240 mg/d </li></ul>
  30. 32. <ul><li>2da LINEA </li></ul><ul><li>Ampicilina Sulbactam </li></ul><ul><li>Quinolona + clindamicina o metronidazol </li></ul><ul><li>Cefalosporina de 3er + Clindamicina o metronidazol </li></ul>TRATAMIENTO ABORTO SEPTICO
  31. 33. <ul><li>ANTIBIOTICOTERAPIA IV por 72 horas o hasta que la fiebre remita: </li></ul><ul><li> clindamicina 900 mg IV cada 8 horas. </li></ul><ul><li> gentamicina 5 mg/kg/día en una sola dosis o 1.5 mg/kg cada 8 horas. </li></ul><ul><li>Toxoide tetánico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma instrumentación o manipulación previa. </li></ul>
  32. 34. TRATAMIENTO ABORTO SEPTICO <ul><li>Evacuación del contenido infeccioso lo mas pronto posible </li></ul><ul><li>En las primeras 8 - 24 horas </li></ul><ul><li>Nunca antes de 1 hora post- inicio de antibioticotrapia </li></ul>
  33. 36. <ul><li>EMBARAZO ECTOPICO </li></ul>
  34. 37. Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. Definición
  35. 38. COSIDERACIONES ANATÓMICAS: AMPOLLA (78%) SITIO MÁS FRECUENTE ISTMO (12%) SEGUNDO EN FRECUENCIA INTERSTICIAL O DEL CUERNO: 2-3% EXTREMIDAD FIMBRIADA (5%) TUBOOVÁRICOS (1%), TUBOABDOMINALES(1-2%), CERVICAL (0,5%), Y EN LIGAMENTOS ANCHOS
  36. 39. Factores de Riesgo de EE Salpingitis previa la cual causa aglutinación de los pliegues arborescentes de la mucosa estrechamiento de la luz o formación de divertículos . Historia previa de infertilidad. Historia de EPI (Chlamydia Trachomatis y N. gonorrhoea Cirugía tubárica previa (fim- broplastia, salpingectomía) Antecedente de EE. DIU con progesterona Tabaquismo Cirugía abdominal previas (Apendicitis) Edad materna > 35 años Abortos a repetición (>2) Endometriosis Mayor Riesgo Menor Riesgo
  37. 40. EMBARAZO ECTÓPICO NO ACCIDENTADO Gestación ectópica sin rotura y hemodinamia materna conservada. EMBARAZO ECTÓPICO ACCIDENTADO Gestación ectópica con rotura, con o sin compromiso hemodinámico materno
  38. 41. <ul><li>AMENORREA </li></ul><ul><li>SANGRADO GENITAL ESCASO </li></ul><ul><li>DOLOR ABDOMINAL INFERIOR </li></ul><ul><li>FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>SANGRADO GENITAL ESCASO </li></ul><ul><li>MASA ANEXIAL DOLOROSA </li></ul><ul><li>DOLOR UNILATERAL DE ABDOMEN INFERIOR </li></ul><ul><li>DOLOR A LA MOVILIZACION DEL CERVIX </li></ul><ul><li>SIGNOS DE HEMOPERITONIO O SHOK HIPOVOLEMICO </li></ul>Examen físico Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, HCG-B CUANTITATIVA PRUEBA DE COAGULACION VDRL, HIV con consentimiento informado EMO. <ul><li>ECOGRAFIA ABDOMINAL/TRANSVAGINAL </li></ul>DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL. ANAMNESIS
  39. 42. USO DIAGNOSTICO DE HCG-β Y ECOGRAFÍA EN MUJER CON SOSPECHA DE EMBARAZO ECTOPICO.
  40. 43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. <ul><li>Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad fértil hasta tener la confirmación de embarazo por HCG-β: </li></ul><ul><li>Obstétricas: amenaza de aborto y aborto. </li></ul><ul><li>Ginecológicas ruptura o torsión de quiste ovárico, leiomioma con degeneración y EPI. </li></ul><ul><li>Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstrucción intestinal. </li></ul><ul><li>Urinarias: infección de vías urinarias y litiasis. </li></ul><ul><li>Músculo esquelético: herpes zoster, lumbalgias y hérnias. </li></ul><ul><li>Otros: traumatismo abdominal. </li></ul>
  41. 44. PROTOCOLO DELMANEJO PREQUIRURGICO DEL E.ECTOPICO <ul><li>VIAS PERIFERICAS </li></ul><ul><li>EXAMENES DE LABORATORIO </li></ul><ul><li>ECOGRAFIA </li></ul><ul><li>MANEJO DE SHOK(Hb 7g/dl) </li></ul><ul><li>CONSENTIMIENTO INFORMADO </li></ul>EVALUACION CLINICA EVALUACION OBSTETRICA
  42. 45. PROTOCOLO DELMANEJO QUIRURGICO DEL E.ECTOPICO <ul><li>SALPINGECTOMIA </li></ul><ul><li>SALPINGOSTOMIA conservacion de fertilidad es importante </li></ul>PROFILAXIS ANTIBIOTICA
  43. 46. PROTOCOLO DELMANEJO POSQUIRURGICO DEL E.ECTOPICO <ul><li>Rh negativas:inmunizacion con gamaglobulina </li></ul><ul><li>ALTA minimo 24 horas postquirurgicas </li></ul>SALA DE RECUPERACION
  44. 47. <ul><li>TRATAMIENTO EXPECTANTE </li></ul><ul><li>EMB TUBARICO NO ACCIDENTADO </li></ul><ul><li>SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MINIMO </li></ul><ul><li>HCG-B MUY BAJAS -1000mUI ml </li></ul><ul><li>DIAMETRO DE MASA NO >35MM . </li></ul>ECOGRAFIA/HCG-B cada 48h PROTOCOLO DELMANEJO MEDICO NO QUIRURGICO DEL E.ECTOPICO NO ACCIDENTADO Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
  45. 50. MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA <ul><li>Vellosidades coriales con degeneración hidrópica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. </li></ul><ul><li>Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrón 46 XX (90%) o 46XY. </li></ul>
  46. 51. MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL <ul><li>Vellosidades coriales con degeneración hidrópica del sincitiotrofoblasto. </li></ul><ul><li>Tejido embrionario o fetal. </li></ul>
  47. 52. MOLA INVASORA <ul><li>Neoplasia trofoblástica gestacional con vellosidades coriales que crecen en el miometrio. </li></ul><ul><li>De difícil diagnóstico se sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal. </li></ul>
  48. 53. CORIOCARCINOMA <ul><li>Neoplasia trofoblástica gestacional maligna de </li></ul><ul><li>proliferación rápida. </li></ul><ul><li>Forma una masa circunscrita que invade los vasos sanguíneos determinando su carácter metastático a pulmones (50%), vagina (30 a 40 %), pelvis, hígado y cerebro. </li></ul><ul><li>Se puede presentar tras un embarazo molar (50- 60%), un aborto espontáneo (25%) o un embarazo a término (25%). </li></ul>
  49. 54. <ul><li>Neoplasia trofoblástica gestacional de rara </li></ul><ul><li>presentación, de crecimiento lento. </li></ul><ul><li>Se origina después de un embarazo a término (95%) o de un aborto o embarazo molar (5%). </li></ul>
  50. 55. DIAGNOSTICO DE E.T.G SEGÚN LA HISTORIA CLINICA PERINATAL <ul><li>Sintomatología de amenaza de aborto/aborto. </li></ul><ul><li> Dolor hipogástrico. </li></ul><ul><li> Naúseas y vómitos (20-26%). </li></ul><ul><li> Preeclampsia temprana <20 semanas (12 a 27%). </li></ul><ul><li> Hipertiroidismo 7%. </li></ul> Sangrado genital (90-97%).  Dolor hipogástrico.  Discordancia de crecimiento  Ausencia de partes fetales  Hiperemesis gravídica. Anamnesis Examen físico
  51. 56. DIAGNOSTICO DE E.T.G SEGÚN LA HISTORIA CLINICA PERINATAL HCG- β CUANTITATIVA.  Superior a lo esperado para la edad gestacional. ECOGRAFIA.  Imagen en panal de abejas.  Ausencia de producto y frecuencia cardiaca fetal.  Quistes ováricos teca-luteínicos uni o bilaterales (15- 25%). EXAMENES DE LABORATORIO
  52. 58. TRATAMIENTO <ul><li>OJO: 2 -12 % de los pacientes con mola presentan SDR post evacuación </li></ul><ul><li>LEGRADO POR ASPIRACION </li></ul><ul><li>Asociado al goteo de oxitocicos </li></ul><ul><ul><li>Repaso con cureta cortante al terminar </li></ul></ul><ul><ul><li>Legrado días o 1 semana después del 1ro </li></ul></ul><ul><ul><li>Autores asiáticos recomiendan histerectomía si es > de 40 años y/o tiene su paridad satisfecha </li></ul></ul>
  53. 59. Tratamiento <ul><li>Quimioterapia antes de la evacuación </li></ul><ul><ul><li>Metrotexate + ácido folínico y Actinomicina D </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mola completa con : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>+ de 40 años </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>HCG > 100 000 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Altura uterina > 16 cm. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Quistes tecaluteinicos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Luego de anatomía patológica Dx </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  54. 60. INDICACIONES DE ALTA: <ul><li>Dieta habitual </li></ul><ul><li>Ambulatoria </li></ul><ul><li>Orientar sobre signos de alarma </li></ul><ul><li>Analgesia. </li></ul><ul><li>HCG-β cuantitativa al 5-6 día posalta. </li></ul><ul><li>Seguimiento a la semana del alta con resultados de HCG-β </li></ul><ul><li>LA PACIENTE NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN LAPSO MÍNIMO DE 1 AÑO. </li></ul>
  55. 61. <ul><li>Determinación SEMANAL de HCG-β cuantitativa hasta obtener tres títulos consecutivos negativos. </li></ul><ul><li>Determinación MENSUAL de HCG-β cuantitativa por 6 meses. </li></ul><ul><li>Determinación BIMENSUAL de HCG-β cuantitativa por 6 meses más hasta completar el año de seguimiento. </li></ul><ul><li>Realización de Rx de tórax a los 14 días, a los 6 y 12 meses. </li></ul>
  56. 63. <ul><li>GRACIAS… </li></ul>

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