Copy of trauma cráneo encefálico definitivo

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una guía importante en los hospitales de atención básica

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  • La agitacion es signo de hipovolemia
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    1. 1. Trauma cráneo encefálico Dra. María Elena Guerrero. Cirujana Hospital Binacional Macará
    2. 2. <ul><li>A nivel mundial, el trauma se ha vuelto un gran problema de salud </li></ul><ul><li>En los países industrializados, las lesiones constituyen la tercera causa más común de mortalidad global y causa principal de muerte entre 18–40 años. </li></ul>Perspectivas del trauma
    3. 3. <ul><li>El trauma, incluyendo lesiones, causadas por accidentes de tránsito, es la segunda causa más común de muerte después del SIDA en 18–25 años. </li></ul>Perspectivas del trauma
    4. 4. Fisiopatología. <ul><li>La evolución del TCE inicialmente como: </li></ul><ul><ul><li>L esión cerebral primaria , que se produce como consecuencia del impacto inicial . </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión cerebral secundaria , puede producirse en cualquier momento después del impacto y constituye el principal objetivo del tratamiento del TCE. </li></ul></ul>
    5. 5. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>A .-Vía aérea y control de la columna cervical </li></ul><ul><li>B .- Respiración y Vent. </li></ul><ul><li>C .- Circulación </li></ul><ul><li>D .- Déficit neurológico </li></ul><ul><li>E .- Exposición del paciente </li></ul>
    6. 6. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. <ul><li>M ire ( cianótico, estuporoso ) </li></ul><ul><li>E scuche ( respiración ruidosa ) </li></ul><ul><li>S ienta (localización de tráquea) </li></ul>A.- VÍA AEREA
    7. 7. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. <ul><li>- Mientras evaluamos V.A, no movimientos excesivos de la columna cervical, el hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello de paciente. </li></ul>
    8. 8. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. <ul><li>Evaluar ventilación: </li></ul><ul><li>- Inspección y palpación : lesiones (Contusión pulmonar, Fx). </li></ul><ul><li>Auscultación determinar flujo de aire; la percusión detectar aire o sangre cavidad . </li></ul>B .-RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
    9. 9. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO MANIOBRAS
    10. 10. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>Colocación de la Cánula orofaringea: (Mayo) </li></ul><ul><li>Si con maniobras anteriores no se permeabiliza vía aérea. </li></ul><ul><li>Pctes inconscientes . </li></ul><ul><li>Se inserta dentro de la boca </li></ul>
    11. 11. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>Colocación de la Cánula nasofaringea: </li></ul><ul><li>Se inserta cánula por uno de los orificios y se pasa suavemente a la nasofaringe posterior . </li></ul><ul><li>Pctes concientes. </li></ul>
    12. 12. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>TODO PACIENTE DEBE RECIBIR O ² </li></ul>
    13. 13. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. VÍA AÉREA <ul><li>VÍA AEREA DEFINITIVA: </li></ul><ul><li>Implica presencia de tubo en tráquea: </li></ul>
    14. 14. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. VÍA AÉREA <ul><li>Intubación: </li></ul><ul><li>Endotraqueal </li></ul><ul><li>Nasotraqueal </li></ul><ul><li>Vía Aérea Quirúrgica </li></ul>
    15. 15. FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. VÍA AÉREA <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Apnea </li></ul><ul><li>Protección de aspiración pulmonar de sangre o vómito </li></ul><ul><li>Compromiso Inminente u obstrucción vía aérea </li></ul><ul><li>Quemados. Fx faciales. </li></ul><ul><li>TCE Glasgow menor 8 </li></ul><ul><li>Fallo maniobras </li></ul>
    16. 16. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>C.- CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA: </li></ul><ul><li>La hemodinamia de los pctes se afecta gravemente por las hemorragias de cualquier origen. </li></ul>
    17. 17. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO. <ul><li>C.- CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA </li></ul><ul><li>Hipovolemia es uno de los principales problemas del pcte y una de las causas de muerte. </li></ul><ul><li>Hacer una revisión rápida hemodinámica del pcte: </li></ul><ul><li>-Estado de conciencia </li></ul><ul><li>-Color de la piel </li></ul><ul><li>-Pulsos (femorales y carotideos) </li></ul>
    18. 18. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>D.- DEFICIT NEUROLÓGICO: </li></ul><ul><li>Valoración neurológica rápida estableciendo: </li></ul><ul><li>- Nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>- Tamaño pupilas. </li></ul><ul><li>- Signos de lateralización. </li></ul>
    19. 19. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>D.- DEFICIT NEUROLÓGICO: </li></ul><ul><li>Esta despierto, responde al estimulo doloroso o no. </li></ul><ul><li>Cuando haya estabilización hemodinámica utilizar escala de Glasgow (determina nivel de conciencia y respuesta motora). </li></ul>
    20. 20. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>D.- DEFICIT NEUROLÓGICO: </li></ul><ul><li>Hacerla en forma repetida ya que descenso de 2 o más puntos en la escala indican lesión grave y puede obligar a cambio de Tx. </li></ul>
    21. 21. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>E.- EXPOSICIÓN: </li></ul><ul><li>Pcte desvestido por completo y rapidamente hacer exploración en busca de lesiones, incluyendo regiones olvidadas. </li></ul><ul><li>Realizar movimiento en bloque en revisión de la zona posterior (equimosis,laceraciones cuerpos extraños, heridas, zonas de sangrado). </li></ul>
    22. 22. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>REVISION SECUNDARIA : </li></ul><ul><li>Revisar nuevamente : A-B-C-D </li></ul><ul><li>Consiste HCl completa y Ex físico (revisión de cabeza a pies), incluso nueva evaluación signos vitales. Determinar nuevas lesiones. </li></ul><ul><li>Estudios de laboratorio y radiológicos. </li></ul>
    23. 23. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>REVISION SECUNDARIA: </li></ul><ul><li>Ex. Neurológico completo sino se realizó revisión primaria. </li></ul><ul><li>La diuresis horaria es un indicador sensible de la volemia y un reflejo de la perfusión renal, se la puede medir mediante una sonda foley. </li></ul><ul><li>Su uso no es de rutina en todo pcte. </li></ul>
    24. 24. SEIS FASES EN EL MANEJO Y CUIDADO DEL TRAUMA PRIMARIO <ul><li>TRASLADO DE PACIENTE: </li></ul><ul><li>Durante revisión primaria y secundaria, se toma decisión de remitir a otro centro de mayor complejidad. </li></ul>IMSS
    25. 25. Valoración Escala Coma de Glasgow (ECG) 6 5 4 3 2 1 Respuesta motora Obedece órdenes Localiza el dolor Flexión sin localizar Rapidez flexora Rigidez extensora No respuesta 5 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientado Frases desorientadas Sólo palabras Sólo sonidos Ninguna 4 3 2 1 Apertura ocular Apertura ocular espontánea Apertura ocular sólo al llamado Apertura ocular sólo al dolor Ninguna Puntaje Parámetro
    26. 26. Valoración inicial <ul><li>Prevenir la hiperglicemia, manteniendo glicemia menor a 110mg/dl de lo contrario aumenta el edema cerebral y deterioro neurológico. Si es necesario colocar esquema de insulina. </li></ul>
    27. 27. TAC de encéfalo: indicaciones <ul><li>TCE moderado o grave. </li></ul><ul><li>Déficit neurológico focal. </li></ul><ul><li>Cefalea que perdure más de 24h. </li></ul><ul><li>Sospecha de Fx. de cráneo, o fístula LCR. </li></ul><ul><li>Paciente con Glasgow 14-15, pérdida del conocimiento, amnesia o convulsión. </li></ul>
    28. 28. TAC de encéfalo: indicaciones <ul><li>Todo paciente con Glasgow menor o igual a 13, independientemente de la clínica. </li></ul><ul><li>Pacientes con vómito a repetición. </li></ul><ul><li>Pacientes con signos de Batle o de Mapache. </li></ul><ul><li>Signos de focalización independiente del Glasgow </li></ul><ul><li>Menores de 2 años. </li></ul>
    29. 29. Edema cerebral: manitol <ul><li>Presencia de signos de herniación (dilatación pupilar). </li></ul><ul><li>Presencia de signos de efecto de masa (hemiparesias, plejías...) </li></ul><ul><li>Deterioro súbito del nivel de conciencia antes de hacer TAC. </li></ul><ul><li>Identificación en TAC de lesión que produce hipertensión intracraneal . </li></ul>Dosis: bolo de 0.5-1 g/kg en lapso 5min. C/4-6h. Usar por 3-5 días. Vigilar electrolitos cada día. Contraindicaciones: hipotensión y trastornos de la coagulación (relativa ).
    30. 30. <ul><li>Egreso hospitalario: </li></ul><ul><li>Ausencia de criterios de ingreso. </li></ul><ul><li>Informar necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y proporcionar una “ hoja de precauciones ”. </li></ul><ul><li>Observación o ingreso hospitalarios: </li></ul><ul><li>No disponibilidad de TAC. </li></ul><ul><li>TAC anormal. </li></ul><ul><li>Deterioro del estado de conciencia. </li></ul><ul><li>Cefalea de moderada a grave. </li></ul><ul><li>Intoxicación por alcohol o drogas. </li></ul><ul><li>Fractura de cráneo. </li></ul><ul><li>Fuga de LCR por nariz u oídos. </li></ul><ul><li>Lesiones asociadas. </li></ul><ul><li>Nadie que lo cuide en casa. </li></ul><ul><li>Incapacidad de regresar con prontitud. </li></ul><ul><li>Amnesia. </li></ul><ul><li>Pérdida de conciencia. </li></ul>CONDUCTA A SEGUIR: <ul><li>Examen general para excluir lesiones. </li></ul><ul><li>Examen neurológico . </li></ul><ul><li>Rx de cráneo, columna cervical y otras según esté indicado. </li></ul><ul><li>Nivel sérico de alcohol y perfil de toxicología en orina. </li></ul><ul><li>La TAC de cráneo es ideal en todos los pacientes, excepto en pacientes asintomáticos y neurológicamente normales. </li></ul><ul><li>Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo. </li></ul><ul><li>Amnesia: retrógada, anterógrada. </li></ul><ul><li>Cefalea: leve, moderada, grave. </li></ul><ul><li>Historia: </li></ul><ul><li>Nombre, edad, sexo, raza, ocupación. </li></ul><ul><li>Mecanismo de la lesión. </li></ul><ul><li>Tiempo de lesión. </li></ul><ul><li>Pérdida de conciencia inmediata al traumatismo. </li></ul>Definición: Paciente alerta. Pérdida de conciencia menor a 5min y/o alteración de memoria. Manejo del Trauma cráneo-encefálico leve . (Escala de Glasgow 14-15)
    31. 31. <ul><li>No hemos encontrado evidencia de que su traumatismo cráneo-encefálico sea grave. Sin embargo, pueden darse complicaciones en horas y aún días después del traumatismo. Las primeras 24 horas son cruciales y debe permanecer junto a un acompañante confiable al menos durante ese período. Si se presenta cualquier de los siguientes signos, llame a su médico o regrese al hospital : </li></ul><ul><li>Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente (despierte al paciente cada 2 horas durante el sueño). </li></ul><ul><li>Náusea o vómito. </li></ul><ul><li>Convulsiones (ataques) o eventos que lo parezcan. </li></ul><ul><li>Salida de líquido sanguinolento o acuoso por nariz u oídos. </li></ul><ul><li>Dolor de cabeza intenso. </li></ul><ul><li>Debilidad o pérdida de la sensibilidad del brazo o la pierna. </li></ul><ul><li>Confusión o cambios de la personalidad.. </li></ul><ul><li>Una pupila (parte negra del ojo) mas grande que la otra, movimientos raros de los ojos, visión doble u otras alteraciones visuales. </li></ul><ul><li>Pulso demasiado lento o muy rápido, o cambios en la forma de respirar. </li></ul><ul><li>Si nota hinchazón en el sitio del golpe, aplique hielo, asegurándose de poner una toalla entre el hielo y la piel.. </li></ul><ul><li>Si lo desea, puede, comer o beber líquidos. Sin embargo, no debe ingerirse alcohol , al menos en los siguientes 72h después de la lesión. </li></ul><ul><li>No tome ningún sedante ni medicamentos para el dolor más potentes que el acetaminofén, al menos en las primeras 24 horas. No utilice medicamentos que tengan aspirina. </li></ul><ul><li>Si tiene preguntas adicionales que hacer, o en caso de emergencia, nos puede encontrar en el siguiente número . </li></ul><ul><li>( ) </li></ul><ul><li>Nombre del médico: ________________________________ </li></ul>Hoja de instrucciones para cuidados al egreso.
    32. 32. <ul><li>Deja de obedecer órdenes sencillas, repita la TAC de cráneo y manéjelo con protocolo de TCE grave. </li></ul><ul><li>Egréselo cuando lo considere conveniente. </li></ul><ul><li>Control en clínica. </li></ul>Si el paciente se deteriora (10%) Si el paciente mejora (90%) <ul><li>Después del ingreso: </li></ul><ul><li>Valoración neurológica frecuente. </li></ul><ul><li>TAC de control si el paciente se deteriora o de preferencia antes del egreso. </li></ul><ul><li>Examen inicial: </li></ul><ul><li>Igual que en el TCE leve, más los estudios de laboratorio básicos. </li></ul><ul><li>Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos. </li></ul><ul><li>Ingreso para observación. </li></ul>Definición: Paciente confuso o somnoliento, pero aún es capaz de obedecer órdenes sencillas. Manejo del trauma cráneo encefálico moderado (Escala de Glasgow 9-13)
    33. 33. <ul><li>Evaluación y manejo: </li></ul><ul><li>ABCDE. </li></ul><ul><li>Evaluación primaria y secundaria. </li></ul><ul><li>Evaluación secundaria y antecedentes. </li></ul><ul><li>Revaloración neurológica. </li></ul><ul><ul><li>Apertura ocular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta motora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta verbal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta pupilar. </li></ul></ul><ul><li>Reflejos oculocefálicos (ojos de muñeca). </li></ul><ul><li>Reflejos oculovestibulares (pruebas calóricas). </li></ul><ul><li>Agentes : </li></ul><ul><ul><li>Manitol. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperventilación moderada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonvulsivantes. </li></ul></ul><ul><li>Pruebas diagnósticas . </li></ul><ul><ul><li>TAC de cráneo (todos los pacientes). </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventriculograma aéreo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Angiograma </li></ul></ul>Definición : El paciente es incapaz de obedecer órdenes sencillas debido a su déficit de conciencia Manejo del trauma cráneo encefálico grave (Escala de Glasgow 3-8)
    34. 34. Diagnóstico y manejo de lesiones específicas. <ul><li>Escalpe: </li></ul><ul><li>Manejo: </li></ul><ul><ul><li>Medidas de asepsia y antisepsia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lavado de herida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploración de Fx causada por heridas excepto en área de senos venosos o en trayecto vascular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sutura cuero cabelludo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis . </li></ul></ul>
    35. 35. Fracturas <ul><li>Fractura de la bóveda craneana: lineal, deprimida, abierta. </li></ul>
    36. 36. Fracturas <ul><li>Fx base del cráneo: pueden comprometer y lesionar estructuras vasculares, pares craneales y causar ruptura de la duramadre con fístula de LCR y riesgo de meningitis </li></ul>
    37. 37. Fracturas de la base <ul><li>Signos : </li></ul><ul><li>Mapache: equimosis perio-orbitaria unilateral o bilateral. </li></ul><ul><li>Batle: equimosis retroauricular. </li></ul><ul><li>Fístula de LCR: salida de LCR por naríz (rinoliquia) u oído (otoliquia). Presencia de otorragia o rinorragia (salida sangre sin LCR). </li></ul>
    38. 38. Fracturas de la base
    39. 39. Hematoma epidural <ul><li>Ruptura arteria meningea media. Forma biconvexa o lenticular. Requiere drenaje quirúrgico. Mortalidad 5-10% con Tto Qx a tiempo. </li></ul>
    40. 40. Hematoma subdural <ul><li>Representa el 30% de todos los TCE graves, causado por la lesión de plexos venosos subdurales. Mortalidad 60% con tratamiento, con un 90% en pacientes con Glasgow menor a 9. </li></ul>
    41. 41. Contusiones cerebrales <ul><li>20 - 30% de las lesiones cerebrales graves, pueden evolucionar en horas o días. Dg repetir la TAC de cráneo 12 a 24h después de la TAC inicial. </li></ul>
    42. 42. Guía de hospitalización <ul><li>Admisión a: Cirugía. </li></ul><ul><li>NPO. </li></ul><ul><li>CSV. Monitorización. </li></ul><ul><li>Control neurológico (Escala de Glasgow). </li></ul><ul><li>Colocar sonda vesical y nasogástrica. </li></ul><ul><li>Control de ingesta y eliminación. </li></ul><ul><li>Cabecera elevada 30° y centrada. </li></ul><ul><li>Reposo absoluto. </li></ul><ul><li>Oxígeno.. </li></ul><ul><li>Solución salina al 0.9% (40 ml/Kg/día) </li></ul><ul><li>Protección gástrica: Omeprazol 40mg IV cada 12h. </li></ul>
    43. 43. Guia de hospitalización <ul><li>Analgesia: </li></ul><ul><li>Metamizol 1-2 g C/6-8h (niños: 15-20 mg/Kg/dosis). </li></ul><ul><li>Antibióticos: </li></ul><ul><li>cefalosporina de 3ra generación (ceftriaxona 1g IV C/12h; niños 50-100 mg/Kg/día repatida en dos dosis). </li></ul><ul><li>Control de convulsiones: </li></ul><ul><li>Valium (5-10 mg IV lento); estabilización con fenitoína (DI: 20 mg/Kg pasar IV diluido en 200cc de SS en 20 min; mantenimiento: 5-10 mg/Kg/día repartido en 3 dosis IV diluido lento). </li></ul>
    44. 44. <ul><li>Control de edema cerebral: </li></ul><ul><li>manitol 0.5-1 g/Kg dosis cada 6-8h (precaución desequilibrio hidroelectrolítico); furosemida 0.3-0.5 mg/Kg dosis. </li></ul><ul><li>Esteroides: No efecto benéfico. </li></ul><ul><li>Laboratorio: Biometría, glucosa, urea, creatinina, electrolitos, gases arteriales, TP, TTP, tipificación y grupo. </li></ul><ul><li>Gabinete: Rx AP y lateral de Cráneo, Rx AP y lateral de columna cervical. </li></ul><ul><li>TAC de encéfalo . </li></ul>
    45. 45. Gracias

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