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Declaração modelo

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  1. 1. __º BPM (IDENTIFICAÇÃO DA OPM. EXEMPLO: 10º BPM) D E C L A R A Ç Ã O Eu, (POSTO/GRADUAÇÃO) NOME COMPLETO DA SILVA, Matrícula (antiga e nova) nº 200123- 5/30560545, lotado no (a) 20º BPM, declaro para os devidos fins de direito que os dados funcionais abaixo informados são verdadeiros e que em consequência tenho ciência das responsabilidades civis, penais e administrativas que ocorrerão caso haja inserção/omissão de dados falsos que alterem a verdade. 1. RESPONDE AÇÃO PENAL COMUM? (X) NÃO (     )* SIM AUTOS Nº (     ) ARTIGO Nº(     ) COMARCA(     ) OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE: (     ) *Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela. 2. RESPONDE AÇÃO PENAL MILITAR? (X) NÃO (     ) SIM* AUTOS Nº (     ) ARTIGO Nº(     ) COMARCA(     ) OBSERVAÇÕES QUE ACHAR PERTINENTE: (     ) *Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela. 3. JÁ RESPONDEU AÇÃO PENAL? (BAIXADAS/ENCERRADAS) (X) NÃO (     )* SIM AUTOS Nº (     ) ARTIGO Nº (     ) FOI CONDENADO OU ABSOLVIDO: (     ) SE CONDENADO QUAL A PENA? (     ) HOUVE SURSIS OU INDULTO? (     ) QUAL PERÍODO DE CUMPRIMENTO? (     ) QUAL DATA DO TRÂNSITO EM JULGADO OU SE ESTÁ EM GRAU DE RECURSO? (     ) OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE, INCLUSIVE SOBRE RECURSOS: (     ) *Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela. 4. JÁ RESPONDEU AÇÃO PENAL MILITAR? (BAIXADAS/ENCERRADAS) (X) NÃO (     )* SIM AUTOS Nº (          ) ARTIGO Nº (          ) FOI CONDENADO OU ABSOLVIDO: (          ) SE CONDENADO QUAL A PENA? (                         ) HOUVE SURSIS OU INDULTO? (                         ) QUAL PERÍODO DE CUMPRIMENTO? (                         ) QUAL DATA DO TRÂNSITO EM JULGADO OU SE ESTÁ EM GRAU DE RECURSO? (                    ) OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE, INCLUSIVE SOBRE RECURSOS: (                                                  ) *Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela. Página 1 de 2
  2. 2. 5. RESPONDE CONSELHO DE DISCIPLINA/JUSTIFICAÇÃO? (X) NÃO (     ) SIM* Nº CD (          ) OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE: (     ) 6. JÁ GOZOU LTIP? (X) NÃO (     ) SIM QUAL O PERÍODO (                    ) OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE: (                                                                 ) 7. TEMPO DE COMANDO COMO OFICIAL SUPERIOR – Campo Exclusivo para Tenente Coronel (Inciso I, Art. 13 do Decreto 10.768/2002); Função Data Inicial/Publicação Data Final / Publicação Tempo Total                                                                                                 Tempo Total 8. OBSERVAÇÕES DIVERSAS (                                                                 ) CIDADE - MS, 01 de maio de 202016. Assinatura_________________________________________________ (POSTO/GRADUAÇÃO) NOME COMPLETO DA SILVA Mat. 200123-5/30560545  Página 2 de 2

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