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Minimanual dermatologia

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Minimanual dermatologia

  1. 1. Dermatología ÍndiceTEMA 1. GENERALIDADES. ....................................................................................................3 1.1. Lesiones elementales dermatológicas. .......................................................................3 1.2. Signos útiles en el diagnóstico dermatológico. ...........................................................4 1.3. Terapéutica dermatológica. ........................................................................................4TEMA 2. ENFERMEDADES ERITEMATODESCAMATIVAS. ..................................................4 2.1. Psoriasis. .....................................................................................................................4 2.2. Liquen ruber plano. ....................................................................................................6 2.3 Pitiriasis rosada de Gibert. .........................................................................................6 2.4 Pitiriasis rubra pilaris. .................................................................................................6 2.5 Enfermedad de Darier. ...............................................................................................7 2.6. Dermatitis seborreica. ...............................................................................................7TEMA 3. ACNÉ..........................................................................................................................7 3.1. Acné y rosácea. ..........................................................................................................7TEMA 4. ENFERMEDADES AMPOLLOSAS AUTOINMUNES. ..............................................8 4.1 Pénfigo. Penfigoide. Herpes gestationis. Dermatitis herpetiforme. ...........................8 4.2 Epidermólisis ampollosa adquirida. ............................................................................9 4.3 Dermatosis con IgA lineal...........................................................................................9 4.4 Diagnóstico diferencial. ..............................................................................................9TEMA 5. PORFIRIAS.................................................................................................................9TEMA 6. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE OTRAS ENFERMEDADES INTERNAS. ..............................................................................................................10 6.1 Deficiencias nutricionales. ........................................................................................10 6.2 Trastornos del tejido elástico. ..................................................................................10TEMA 7. INFECCIONES BACTERIANAS. .............................................................................10 7.1. Piodermitis. Otras infecciones comunes. .................................................................10 7.2 Infecciones de los anejos. .........................................................................................11TEMA 8. TUMORES BENIGNOS Y LESIONES CUTÁNEAS PRECANCEROSAS. .............11 8.1 Lesiones cutáneas precancerosas. ............................................................................11 8.2 Lesiones pigmentadas dérmicas. ..............................................................................12TEMA 9. MELANOMA MALIGNO. ........................................................................................12 9.1 Epidemiología y etiología..........................................................................................12 9.2 Formas clínico-patológicas. ......................................................................................12 9.3 Factores pronósticos en el melanoma. ....................................................................12 9.4 Tratamiento. .............................................................................................................13TEMA 10. ECCEMA. DERMATITIS ATÓPICA. ........................................................................13 10.1 Clínica de los eccemas. ............................................................................................13 10.2 Eccemas de contacto. ..............................................................................................13 10.3 Eccema atópico. .......................................................................................................14 Pág. 1
  2. 2. miniMANUAL 1 CTO TEMA 11. URTICARIA Y ANGIOEDEMA. ...............................................................................14 11.1 Urticaria. ..................................................................................................................14 11.2 Edema angioneurótico familiar de Quincke (angioedema hereditario). ...................15 TEMA 12. ALOPECIAS. ............................................................................................................15 12.1 Alopecias no cicatrizales...........................................................................................15 12.2 Alopecias cicatrizales. ...............................................................................................15 TEMA 13. LINFOMAS CUTÁNEOS. ........................................................................................16 13.1 Micosis fungoide y síndrome de Sézary. ...................................................................16 TEMA 14. OTROS TUMORES CUTÁNEOS. ...........................................................................16 14.1. Mastocitosis. .............................................................................................................16 14.2 Histiocitosis I, de células de Langerhans o histiocitosis X. .......................................17 TEMA 15. DERMATOSIS PARANEOPLÁSICAS. ....................................................................17 15.1 Acantosis nigricans maligna. .....................................................................................17 15.2 Dermatosis aguda febril neutrofílica (Síndrome de Sweet) ......................................17Pág. 2
  3. 3. DermatologíaTEMA 1. GENERALIDADES.1.1. Lesiones elementales dermatológicas.Lesiones clínicas.1) Primarias. De contenido líquido.• Vesícula: formación elevada, menor de 0,5 cm, de contenido líquido. - Ampolla: lesión de contenido líquido mayor de 0,5 cm. - Flictena: una ampolla de gran tamaño.• Pústula: es una vesícula de contenido purulento.• Quiste: lesión capsulada de contenido líquido o semisólido.Figura 1. Púrpura palpable en una vasculitis por hipersensibilidad. De consistencia sólida.• Mácula: cambio de coloración de la piel sin relieve (no es pal- pable) y menor de 1 cm de diámetro. Si es mayor, se denomina mancha. Cuando tiene una tonalidad violácea y no desaparece Figura 2. Lesiones elementales. a la vitropresión, se denomina mácula purpúrica (traduce la existencia de sangre extravasada). Otras. Diagnóstico diferencial: púrpura senil que aparece en forma • Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su elasticidad, de máculas violáceas en zonas expuestas a traumatismos debida fundamentalmente a fibrosis y colagenización dérmica. como consecuencia de fragilidad capilar (MIR 03-04,110) y las • Cicatriz: tejido fibroso que reemplaza a la piel normal destruida vasculitis por hipersensibilidad, que típicamente dan pápulas por traumatismo o enfermedad. purpúricas. • Liquenificación: engrosamiento de la epidermis con acentuación• Pápula: elevación sólida, menor de 1 cm, y circunscrita de la de los pliegues de la piel secundaria al rascado crónico (ejemplo: piel, que se resuelve sin dejar cicatriz. Si es mayor, se denomina liquen simple). placa. Ambas lesiones son palpables (MIR 95-96F, 237). • Intértrigo: se denomina así a la distribución de las lesiones en• Habón: pápula o placa eritematoedematosa, en ocasiones los pliegues (MIR 95-96, 25). blanquecina, de localización dérmica (urticaria, urticaria-vas- • Telangiectasia: es un tipo de mácula que consiste en una dila- culitis). tación permanente de un pequeño vaso cutáneo.• Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita, que se iden- • Poiquilodermia (es un tipo de mácula): lesión degenerativa tifica por palpación y que puede o no hacer relieve. Tubérculo: que engloba hipo e hiperpigmentaciones más atrofia cutánea y nódulo elevado, circunscrito, infiltrado, que cuando se resuelve telangiectasias. Se traduce en la existencia de un daño crónico, suele dejar cicatriz. por lo que es inespecífica.• Goma: inflamación granulomatosa que tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior.• Tumor: lesión excrecente.2) Secundarias. Destinadas a eliminarse:• Escama: láminas del estrato córneo que se desprenden.• Costra: superpuesta a la piel y constituida por secreciones secas, exudados o hemorragias.• Escara: placa de color negro y límites netos, formada por tejido necrótico. Soluciones de continuidad.• Erosión: pérdida de sustancia superficial, en epidermis, que cura sin dejar cicatriz.• Excoriación: erosión secundaria al rascado.• Fisura: hendidura o corte lineal, que llega a dermis alta.• Úlcera: pérdida de sustancia que afecta a epidermis y dermis y deja cicatriz al curar. Figura 3. Esclerosis cutánea con erosiones en sd. CREST. Pág. 3
  4. 4. miniMANUAL 1 CTOLesiones histológicas elementales. Tabla 3. Efectos secundarios de corticoides y retinoides.NO ESPECÍFICAS.• Hiperqueratosis: aumento de la capa córnea (eccemas, psoriasis, ����������� ������� ���������� ictiosis...).• Hipergranulosis: aumento del estrato granuloso. • Atrofia cutánea con • Sequedad mucocutánea (más frecuente).• Acantosis: aumento del estrato espinoso. estrías. • Queilitis descamativa. • Hipopigmentación. • Teratogenia (hasta 1 mes isotretinoína• Papilomatosis: aumento de longitud de las papilas dérmicas • Dermatitis perioral. y 2 años acitretino). (psoriasis). • Acné esteroideo. • Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.• Exocitosis: emigración de células inflamatorias aisladas a la • Rosácea. • Hepatotoxicidad. epidermis. • Retraso cicatrización. • Calcificaciones osteoligamentosas• Cuerpos coloides o de Civatte: cuerpos apoptóticos de querati- • Rebrote. (contraindicado en niños). nocitos basales (dermatitis de interfase: lupus eritematoso o el • Síndrome de Cushing. • Cefalea (hipertensión intracraneal). liquen plano). • Tiña incógnita. • Hiperuricemia. • Púrpura y telangiectasias. • Alteración de la cicatrización (queloides).RELATIVAMENTE ESPECÍFICAS.• Paraqueratosis: presencia de células nucleadas en el estrato córneo (psoriasis). TEMA 2. ENFERMEDADES• Hipogranulosis: disminución de células granulosas (psoriasis e ERITEMATODESCAMATIVAS. ictiosis vulgar, única ictiosis con hipogranulosis).• Disqueratosis: queratinización anómala de células individuales 2.1. Psoriasis. del estrato espinoso (característico de la enfermedad de Darier y de algunos epiteliomas). Cualquier edad con un máximo de incidencia entre 20 y 30 años.• Acantólisis: ruptura de los puentes intercelulares del estrato Antecedentes familiares en un tercio de los pacientes. espinoso (pénfigo vulgar) (MIR 99-00F, 244-DM; MIR 98-99F, 150-DM). ETIOLOGÍA.• Espongiosis: edema intercelular intraepidérmico (eccema agudo Multifactorial (herencia poligénica + factores ambientales) (MIR y subagudo). 00-01F, 151):• Balonización: edema intracelular intraepidérmico (herpesvirus). • Infecciones: psoriasis en gotas tras infección faríngea estrepto-• Epidermotropismo: emigración a la epidermis, de forma ordena- cócica. Más frecuente en niños. da, de linfocitos que tienden a agregarse (micosis fungoide). • Fármacos: litio, betabloqueantes, AINEs y antipalúdicos.• Microabscesos: acúmulos intraepidérmicos de células inflama- • Traumatismos (fenómeno isomorfo de Koebner). torias. • Factores psicológicos: el estrés empeora la enfermedad. • Alcoholismo.1.2. Signos útiles en el diagnóstico dermatológico. • Suspensión de corticoides. • Diálisis.• Fenómeno de patergia: traumatismos mínimos que producen • Hipocalcemia. disrupción epidérmica, desencadenando la aparición de una • Clima: el calor y la luz solar mejoran las lesiones de psoriasis. pústula en dicha localización. Podemos verlo por ejemplo en: - Enfermedad de Behçet. PATOGENIA. - Pioderma gangrenoso. Se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio com- - Síndrome de Sweet. puesto por linfocitos TH activados que liberan citoquinas que estimulan la proliferación de queratinocitos (aumento del compo-• Dermatosis fotosensibles: son aquellas dermatosis que se agravan nente germinativo y acortamiento del ciclo celular, que llevaría a o precipitan con el sol. un engrosamiento epidérmico). Tabla 1. Dermatosis agravadas por el sol. CLÍNICA. Placa eritematosa infiltrada y bien delimitada, cubierta de escamas • LES. • Albinismo oculocutáneo. gruesas de color blanco-plateado. Cuando está regresando, alrededor • Porfirias. • Precancerosis (xeroderma pigmentoso). de la placa suele existir un anillo de piel más pálida que la piel normal • Darier. • Fotoalérgico y fototoxicodermias. denominada halo de Woronoff. • Rosácea. • Pelagra. Raspado metódico de Brocq: inicialmente se desprenden mul- • Herpes simple. • Dermatomiositis. titud de escamas finas (signo de la bujía); si se continúa raspando, • Cáncer de piel. • Síndrome carcinoide. se desprende una membrana fina (membrana de Duncan-Buckley) y aparecerá un punteado hemorrágico en la superficie (signo de Auspitz) debido a la rotura de los capilares de las papilas dérmicas1.3. Terapéutica dermatológica. (MIR 96-97, 26; MIR 95-96, 24).Bases para la formulación de tratamientos tópicos (MIR 95-96F 234). , FORMAS CLÍNICAS. • Psoriasis en gotas. Buen pronóstico. Cursa con uno o varios Tabla 2. Elección de vehículos en terapéutica dermatológica. brotes de pequeñas lesiones (0,5-1 cm) que afectan fundamen- talmente al tronco y raíz de miembros. • Lociones. • Psoriasis invertida. Afecta fundamentalmente a los pliegues con �������� Exudativa- Fórmula • Fomentos. aparición de placas eritematosas e infiltradas sin descamación. ������ Húmedas acuosa • Pastas al agua. • Eritrodermia psoriásica. Afecta a la totalidad de la superficie • Soluciones y polvos. corporal, con mayor eritema y con menos componente des- camativo. Forma grave que requiere ingreso hospitalario y �������� Costras- Emulsión • Cremas. ��������� Secas agua>aceite • Leches. seguimiento debido a la gran tendencia a desarrollar complica- ciones (infecciones de origen cutáneo, sepsis, hipoproteinemia �������� Costras- Emulsión • Pomadas. e hiposideremia secundaria). �������� Muy secas aceite>agua • Ungüentos. • Psoriasis vulgar. • Geles. - En pequeñas placas: forma más frecuente. En áreas extenso- ����� ras (codos, rodillas, glúteos) y cuero cabelludo con tendencia • Espumas. ������� • Lociones. a la estabilidad durante meses. - En grandes placas: de mayor tamaño y más diseminadas.Pág. 4
  5. 5. DermatologíaFigura 4. Psoriasis en grandes placas.• Psoriasis ungueal. - Piqueteado de la lámina ungueal. Más frecuente. - Decoloración en mancha de aceite. Inicio distal y asciende hacia proximal. Coloración marrón-amarillenta. Figura 5. Psoriasis pustulosa generalizada de von Zumbusch. Mano. - Onicodistrofia con hiperqueratosis subungueal distal y onicólisis (más específico). - Localizado: › Pustulosis palmoplantar: brotes repetidos de pústulas sobre• Psoriasis pustulosa. una base eritematosa en palmas y plantas. Se seca dejando - Generalizado de von Zumbusch: Suele comenzar con fiebre unas costras marrones y reaparecen, imbricándose los y una erupción de pústulas estériles de 2-3 mm, diseminadas brotes. por el tronco y extremidades, sobre una base intensamente › Acrodermatitis continua de Hallopeau: erupción en eritematosa, que pueden confluir. Se secan rápidamente brotes repetidos de pústulas en uno o varios dedos de y brotan de nuevo. Puede existir fiebre elevada, malestar las manos con destrucción de la uña y reabsorción de la general, leucocitosis. Forma más grave. falange distal en casos crónicos. Tabla 4. Tratamiento de la psoriasis. USOS EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES Emolientes Hidratante (urea, glicerina) Queratolíticos Elimina exceso de escamas Absorción percutánea aplicado en superficies extensas (ácido salicílico) en cuero cabelludo • En cuero cabelludo. Psoriasis • Tiñen piel y ropa permanentemente. • Combinables con UVB: leves- Reductores (ditranol) • Irritantes. - GoeckERman: bREa. moderados, • Erupción acneiforme. TÓPICO - IngrAM: ANtralina. < 25% de superficie • Taquifilaxia y efectos sistémicos por absorción percutánea. Psoriasis estables en placas corporal Corticoides • Posible rebrote al suspender. (+ usados) • No tratamientos prolongados. Análogos vitamina D • Irritante de cara y pliegues. (calcitriol, calcipotriol y Psoriasis estables en placas • Hipercalcemia tacalcitol) Retinoides (tazaroteno) Psoriasis estables en placas Irritante • Envejecimiento cutáneo y carcinogénesis. • Eritrodermia y xerosis. • Combinable con • Inmunosupresión. PUVA, UVB tópicos y retinoides • Hepatitis por psoralenos. (Re-PUVA). • No en niños, embarazo, insuficiencia hepática/renal, fotosensibilidad o precancerosis cutánea (MIR 95-96F, 233). • Cataratas. Psoriasis graves pustulosas Ver generalidades Psoriasis Retinoides (acitretino) o eritrodérmicas. (MIR 99-00, 129; MIR 96-97F, 147). moderados- SISTÉMICO graves, • Recidivas tras suspender. > 25% de • Psoriasis graves • Nefrotoxicidad (MIR 02-03, 158). superficie resistentes a otros • HTA. Ciclosporina A tratamientos. • Epiteliomas y linfomas. • Acción muy rápida • Hipertricosis. (MIR 96-97, 28). • Hiperplasia gingival. • Hiperuricemia. • Psoriasis graves • Hepatotoxicidad. resistentes a otros • Teratogenia hasta 12 semanas tras finalizar tratamiento. Metotrexate tratamientos. • Fotosensibilidad. • Artropatía psoriásica. • Mielodepresión. Pág. 5
  6. 6. miniMANUAL 1 CTO• Artropatía psoriásica. Aparece entre el 5 y el 8% de los pacientes Civatte) y un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario “en banda” con psoriasis. Con frecuencia se asocia a onicopatía. Es más in- en la unión dermoepidérmica. tensa en aquellos casos con enfermedad cutánea severa (formas pustulosas y eritrodérmicas). TRATAMIENTO. Corticoides tópicos y antihistamínicos para casos leves. En casosHISTOLOGÍA. graves o rebeldes al tratamiento se emplean corticoides orales,Hiperqueratosis con focos de paraqueratosis, hipogranulosis, acanto- PUVA o incluso ciclosporina. En lesiones mucosas erosivas puedesis, papilomatosis y acúmulos de polinucleares neutrófilos en capas emplearse el acitretino.altas de la epidermis (microabscesos de Munro-Sabouraud en capacórnea y pústula espongiforme de Kogoj en capa espinosa). En la RECUERDAdermis pueden apreciarse capilares dérmicos dilatados y tortuosos(MIR 01-02, 135) así como un infiltrado inflamatorio perivascular de El aspecto característico del liquen plano es: pápulas violáceascélulas mononucleares en la dermis papilar. y poligonales, muy pruriginosas, con estrías blanquecinas en su superficie.TRATAMIENTO.Ver tabla 4 en página anterior. RECUERDA Fenómeno isomórfico de Koebner: aparición de lesiones propias de una determinada dermatosis en las zonas de presión o trau- matismo. Se dan: • Enfermedades eritematoescamosas (excepto dermatitis seborreica). • Infecciones (verrugas, molluscum). • Otras: vitíligo, xantomas, vasculitis, síndrome de Sweet. Los corticoides sistémicos deben evitarse en el tratamiento de la psoriasis, debido a que pueden producir efecto rebote al ser suspendidos y a la necesidad de dosis cada vez mayores para conseguir el mismo efecto (taquifilaxia).2.2. Liquen ruber plano. Figura 7. Liquen plano de mucosa oral con reticulado blanquecino típico.Afecta a ambos sexos por igual en la edad media de la vida. 2.3 Pitiriasis rosada de Gibert.CLÍNICA.• Pápulas planas, poligonales, rojo-violáceas, muy pruriginosas Enfermedad de la piel aguda, autolimitada, de origen desconocido (MIR 02-03, 249) con un reticulado blanquecino típico (estrías (se baraja su relación con el herpesvirus humano tipo 7) que afecta de Wickham). fundamentalmente a adultos jóvenes en primavera y otoño.• Se localizan en la cara flexora de muñecas y antebrazos, tobillos, región lumbosacra y flancos (MIR 96-97, 25). CLÍNICA.• Lesiones en mucosas oral y genital, que característicamente se • Placa de 2-5 cm de diámetro, eritematosa, con un collarete presentan como lesiones reticuladas blanquecinas (MIR 00-01, descamativo periférico (medallón heráldico) que se localiza en 133; MIR 97-98F, 145). En ocasiones, son erosivas, con una clínica tronco. Aproximadamente una semana después aparecen en muy molesta y de difícil tratamiento, y a largo plazo pueden el tronco, siguiendo las líneas de tensión de la piel, múltiples degenerar en un carcinoma epidermoide. lesiones papulosas ovaladas de pocos milímetros a un centíme-• Es causa de alopecia cicatricial irreversible. Pterigium ungueal. tro de características similares al medallón (imagen en árbol de• La forma clínica más frecuente es la forma papulosa. Navidad).• El liquen plano puede estar asociado a la infección por virus de • Suele ser asintomática, aunque a veces se asocia a leve prurito. la hepatitis C, así como a sales de oro, antipalúdicos y tiazidas; Desaparece en 4-8 semanas sin dejar lesión residual (MIR 99-00, en estos casos su evolución es más tórpida. 130; MIR 97-98, 56). • No es preciso ningún tratamiento. 2.4 Pitiriasis rubra pilaris. • Puede ser hereditaria (autosómica dominante) o adquirida. • La forma familiar aparece en la infancia, mientras que la adqui- rida en edades más avanzadas. • Inicio brusco, luego cronificación. CLÍNICA. • Placas eritematodescamativas anaranjadas. • Comienza en cuero cabelludo y cara, pudiendo extenderse de forma generalizada. • Es frecuente la presencia de islotes de piel normal de bordes muy bien definidos. • También se observan múltiples pápulas queratósicas foliculares sobre todo en dorso de dedos, codos y muñecas. • Hiperqueratosis palmoplantar amarillenta.Figura 6. Liquen plano. Pápulas poligonales con estrías de Wickham. TRATAMIENTO.HISTOLOGÍA. Queratolíticos y acitretino. PUVA terapia. En muchos casos des-Acantosis irregular con papilas en “dientes de sierra”, hiperquera- aparece sola.tosis con hipergranulosis, queratinocitos apoptóticos (cuerpos dePág. 6
  7. 7. Dermatología2.5 Enfermedad de Darier. • Adulto: lesiones eritematosas cubiertas de escamas grasientas en región centrofacial y zona frontal de implantación del cueroEnfermedad autosómica dominante que suele aparecer al principio cabelludo, zona preesternal y región interescapular. Puede versede la adolescencia. también una blefaritis asociada.CLÍNICA. El diagnóstico diferencial debe hacerse en la forma infantil con• Pápulas del color de la piel cubiertas de escamas ásperas amari- el eccema atópico, y en el adulto, con las formas subagudas de lupus llo-marronáceas, malolientes, que pueden coalescer para formar eritematoso o la pitiriasis rosada cuando afecta al tronco, y con la grandes placas. Suelen localizarse en las áreas seborreicas y caras psoriasis cuando afecta a los pliegues. laterales del cuello.• Hiperqueratosis subungueal y muescas en “V” en el borde libre. TRATAMIENTO.• Puede existir alopecia. Antifúngicos (imidazólicos o piroctona-olamina) y corticoides• Empeoran en el verano con la luz solar. suaves tópicos. También pueden ser eficaces el succinato de litio o el sulfuro de selenio tópicos y en el cuero cabelludo suele asociarseHISTOLOGÍA. un queratolítico (como el ácido salicílico o el ictiol).Acantólisis y disqueratosis con formación de granos y cuerposredondos en la epidermis. TEMA 3. ACNÉ.TRATAMIENTO.• Evitar la luz solar y las infecciones cutáneas. 3.1. Acné y rosácea.• Queratolíticos.• En los casos graves se usa el acitretino. Ver tabla 5.2.6. Dermatitis seborreica.Suele afectar a zonas del cuerpo con gran cantidad de glándulassebáceas (áreas seborreicas) como son: cuero cabelludo, regióncentrofacial, axilas, ingles y línea media del tronco.ETIOLOGÍA.• Desconocida, pero se baraja el Pityrosporum ovale.• Es más frecuente e intensa cuando se asocia a procesos neu- rológicos (Parkinson, ACV) alcoholismo e inmunodeficiencias (SIDA).CLÍNICA.• Infantil: en los primeros meses de vida, placas eritematosas cu- biertas de escamas amarillentas localizadas en cuero cabelludo (costra láctea), región centrofacial, axilas e ingles. Figura 8. Rosácea. Tabla 5. Acné y rosácea. ACNÉ ROSÁCEA EPIDEMIOLOGÍA Adolescentes y adultos jóvenes Mujeres de 30 a 50 años • Alteración de la queratinización del infundíbulo folicular. • Labilidad vasomotora. • Alteración cuantitativa y cualitativa de la producción de sebo. • Demodex folliculorum. ETIOPATOGENIA • Propionibacterium acnes. • Enfermedades gastrointestinales (¿H. pylori?). • Empeora con estrés, anticonceptivos orales muy androgénicos, • Predisposición genética. limpieza obsesiva de cara y manipulación. • Polimorfismo: Comedones (cerrados o abiertos), pápulas, pústulas, • Flushing faciales (café, alcohol, picantes, sol, nódulos, quistes en orden de gravedad. calor…). • Localización: cara, espalda, hombros y región centrotorácica. • Eritema persistente (cuperosis). • Formas clínicas graves de acné: • Telangiectasias. - Acné conglobata: Grandes nódulos, quistes y abscesos comunicados CLÍNICA • Papulopústulas sin comedones (MIR 96-97F, 144). por fístulas en tronco fundamentalmente y extremidades proximales, • Lesiones oftálmicas (blefaritis, conjuntivitis, iritis) que dejan intensas cicatrices hipertróficas. No presenta clínica sistémica. (MIR 96-97, 27). - Acné fulminans: Similar al acné conglobata, pero con clínica • Hiperplasia tejidos blandos (rinofima, otofima, sistémica (fiebre, malestar general, leucocitosis, aumento de blefarofima), más típico en varones. la VSG e incluso artralgias) (MIR 99-00F, 148). • Leves (comedones y pápulas): tratamiento tópico; tendencia a la recurrencia. - Peróxido de benzoilo (MIR 96-97F, 148). - Retinoides tópicos: tretinoína (ácido 13-trans-retinoico), isotretinoína, adapaleno y tazaroteno. - Ácido azelaico. • Evitar estímulos vasodilatadores. - Antibióticos: clindamicina al 1% o eritromicina al 2%. • Doxiciclina o minociclina oral de elección. T ATAMIENTO R • Moderados (papulopústulas y noduloquístico): tratamiento oral. • Metronidazol tópico como mantenimiento - Antibióticos: doxicilina y minociclina, nuevos derivados de la (MIR 97-98F, 146). eritromicina. • Casos severos: isotretinoína oral a dosis bajas. - Antiandrógenos: acetato de ciproterona en combinación con estrógenos en mujeres. - Isotretinoína (13-cis-retinoico) (MIR 00-01F 147; MIR 96-97, 29). , • Graves (conglobata y fulminans): Antibióticos orales + corticoides orales + isotretinoína oral. Pág. 7
  8. 8. miniMANUAL 1 CTO Tabla 6. Enfermedades ampollosas autoinmunes. EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA LOCALIZACIÓN HISTOLOGÍA IFD/IFI T ATAMIENTO R • IFD: IgG intraepidérmica (no pueden diferenciarse los diferentes tipos • Formas: localizada y de pénfigo por el vegetante. • Sobre todo patrón de IFD) • Ampolla flácida sobre flexuras, zonas Ampolla (MIR 99-00F, 244; Corticoides • 40-60 años. piel sana (MIR 00-01F, de flexión y intraepidérmica PÉNFIGO MIR 02-03, 248). sistémicos a dosis • Forma más 146). cuero cabelludo. suprabasal por VULGAR • IFI: IgG anti altas (mortalidad grave. • Erosiones mucosa • Forma vegetante acantólisis sustancia intercelular del 25%) oral (presentación en zonas (MIR 01-02, 260) de la epidermis más frecuente). intertriginosas. (ASIC) > 75% • Nikolsky positivo. (correlación positiva con la actividad de la enfermedad) (MIR 98-99F, 150). • Formas: localizado (eritematoso) y endémico (fogo Ampolla Idem pénfigo PÉNFIGO selvagem). intraepidérmica a nivel vulgar FOLIÁCEO • Rara vez hay ampollas. Áreas seborreicas Similar a pénfigo vulgar de granulosa y (puede necesitar • Erosiones y costras subcórnea menos dosis) sobre base eritematosa. • Rara vez afecta mucosas. • IFD: IgG ± C3 lineal • Ampollas grandes y e n u n ió n tensas sobre piel sana dermoepidérmica PENFIGOIDE • > 60 años. • Ampolla o lesiones eritematosas (lámina lúcida). AMPOLLOSO • Enfermedad Abdomen y subepidérmica. Corticoides y habonosas. • IFI: IgG anti DE LEVER ampollosa flexuras de • Infiltrado sistémicos en • Prurito intenso. membrana basal (MIR 00- 01, autoinmune más extremidades d é r m i co menor dosis • Cura sin cicatrices. circulante en 70-80% 134) frecuente. eosinófilo. • Mucosa oral 35%. (correlación negativa • Nikolsky negativo. con la actividad de la enfermedad). • Ampollas con tendencia a cicatrización y • IFD similar a formación de Boca, conjuntiva, Corticoides PENFIGOIDE Similar a penfigoide penfigoide Mujeres > 60 años sinequias. laringe, genitales sistémicos + CICATRIZAL ampolloso ampolloso. • Lesiones cutáneas en y esófago inmunosupresores. • IFI negativa. 30%. • Afectación mucosa importante. • Brotes autolimitados • Embarazo (2º-3º (en ocasiones trimestre) y • IFD: C3 lineal en corticoides posparto. unión dermoepidérmica • Papulovesículas muy sistémicos a HERPES • 5-10% de recién Similar a penfigoide (+ IgG en el 30-40%). pruriginosas. Abdomen dosis bajas). GESTATIONIS nacidos presentan ampolloso • IFI: IgG anti membrana • No afectación mucosa. • Recidiva en enfermedad similar basal circulante. Factor posparto, con autolimitada en HG (IgG fijadora de C3). anticonceptivos semanas. orales y nuevos embarazos. • 2ª-4ª década de la DERMATITIS • IFD: IgA granular en vida. • Ampolla • Papulovesículas muy vértice de papilas ± C3. HERPETIFOR- • Enteropatía subepidérmica. prurigininosas. Áreas extensoras • IFI: Anticuerpos anti • Sulfona ME DE sensible al gluten • Microabscesos • No afectación de forma membrana basal • Dieta sin gluten DURING- (normalmente de polimorfonucleares mucosa. simétrica y cuero negativos. (MIR 95-96F, 232; BROCQ ) asintomática) en papilas. • Alteraciones cabelludo • Anti reticulina, anti MIR 94-95, 23). (MIR 99- 00, (MIR 00-01 258; • Infiltrado dérmico intestinales 30%. endomisio y anti 128) MIR 03-04, 157). de polimorfonucleares. microsomales positivos. • HLA-B8 y DR3.TEMA 4. ENFERMEDADES AMPOLLOSAS AUTOINMUNES. RECUERDA • El grupo de los pénfigos se caracteriza por presentar ampollas4.1. Pénfigo. Penfigoide. Herpes gestationis. intraepidérmicas por acantólisis (IFD: IgG intraepidérmica). Dermatitis herpetiforme. • Dermatitis herpetiforme se asocia a celiaquía. • Signo de Nikolsky: la presión tangencial sobre la piel produceVer descripción en tabla 6. Otros ejemplos de pénfigos: un despegamiento cutáneo con formación de ampollas. Se• Pénfigo paraneoplásico: asociado a linfomas y timomas. da en:• Pénfigo secundario a fármacos (penicilamina, captopril): - Pénfigo. siendo más frecuente la presentación como pénfigo foliá- - Necrólisis epidérmica tóxica. ceo. - Síndrome de la piel escaldada estafilocócica.Pág. 8
  9. 9. Dermatología 4.3. Dermatosis con IgA lineal. • Benigna y autolimitada. • Clínica e histología intermedia entre penfigoide ampolloso y dermatitis herpetiforme. • Dato diferencial: IFD con depósitos lineales de IgA en la mem- brana basal. • Responde al tratamiento con sulfona. 4.4. Diagnóstico diferencial. • Ampolla intraepidérmica: - Síndrome de la piel escaldada estafilocócico: despegamiento a nivel de la granulosa. - Necrólisis epidérmica tóxica: despegamiento a nivel de la capa basal (unión dermoepidérmica). • Ampolla subepidérmica: - Epidermólisis ampollosa adquirida. - Lupus cutáneo subagudo ampolloso. - Dermatosis con IgA lineal.Figura 9. Enfermedades ampollosas autoinmunes. Claves para el diagnóstico histológico. TEMA 5. PORFIRIAS. • Son un grupo de enfermedades con herencia autosómica dominante, excepto la porfiria eritropoyética congénita o de Günther (PEC), el déficit de ALA-deshidratasa y la porfiria hepatoeritropoyética. • La porfiria cutánea tarda (PCT) puede ser adquirida (alcohol, estrógenos, hexaclorobenceno, etc). CLÍNICA. Cutánea sin crisis sistémicas: PCT, PEC y protoporfiria eritropoyética (MIR 03-04,37). • Fotosensibilidad aguda. • Hiperfragilidad cutánea (ampollas subepidérmicas en dorso de manos tras traumatismo, quistes de millium y cambios esclero- dermiformes). • Hipertricosis malar. • Hiperpigmentación facial.Figura 10. Dermatitis herpetiforme. Exclusivamente sistémica (crisis porfírica aguda): Porfiria aguda intermitente (PAI) y déficit de ALA-deshidratasa (MIR 96-97F, 248;4.2. Epidermólisis ampollosa adquirida. MIR 95-96, 13; MIR 95-96F, 235). • Clínica digestiva: cólico abdominal, náuseas y vómitos.• Hiperfragilidad cutánea en zonas de roce, con formación de • Clínica neurológica: polineuropatía periférica, mialgias, paresias ampollas ante pequeños traumatismos. y parestesias en extremidades.• Ampollas subepidérmicas, como consecuencia de la destrucción • Clínica psiquiátrica: confusión, alucinaciones y psicosis. del colágeno VII de las fibrillas de anclaje de la membrana basal • Desencadenantes: barbitúricos (más frecuente) y otros hip- por autoanticuerpos IgG. nóticos, sulfamidas, antiepilépticos, ergotamínicos, alcohol,• Responde de forma irregular a corticoides y a ciclosporina. anticonceptivos orales, cloranfenicol… Tabla 7. Porfirias. Porfiria cutánea tarda Porfiria eritropoyética congénit a (MIR 01- 02, 138; MIR 98- 99, 143; Porfiria aguda intermitente (MIR 95- 96, 21) MIR 98- 99F 151) , URO III descarboxilasa (uroporfirina DÉFICIT y coproporfirina en sangre, orina y URO III cosintetasa PBG deaminasa ENZIMÁTICO heces confirman el diagnóstico) (MIR 04-05, 141) EDAD 3ª-4ª década (varones > mujeres) Infancia 15-40 años FRECUENCIA Más frecuente Muy rara Más frecuente en nórdicos FOTOSENSIBILIDAD Moderada-severa Marcada desde nacimiento NO CLÍNICA CUTÁNEA SÍ SÍ (con graves mutilaciones) NO • Anemia hemolítica (tiñe pañales de rojo). • Diabetes mellitus (25%). CLÍNICA SISTÉMICA • Eritrodoncia. Crisis porfírica • Siderosis hepática (asintomático). • Esplenomegalia. • Evitar desencadenantes de crisis. • Flebotomías. • Esplenectomía. • Clorpromacina y analgésicos. T ATAMIENTO R • Eliminar desencadenantes. • Fotoprotección. • Dieta rica en hidratos de carbono. • Cloroquina. • Tratamiento infecciones cutáneas. • Hematina. Pág. 9
  10. 10. miniMANUAL 1 CTO RECUERDA de envejecimiento prematuro). Puede haber afectación de otros órganos: enfisema pulmonar, divertículos gastrointestinales, etc. La presentación clínica típica de la PCT es un varón con ampo- llas frágiles en dorso de manos, hiperpigmentación cutánea e hipertricosis malar. TEMA 7. INFECCIONES BACTERIANAS. 7.1. Piodermitis. Otras infecciones comunes. Por lo general, las infecciones producidas en los anejos suelen estar causadas por S. aureus, mientras que las que afectan a piel sin anejos lo suelen ser por estreptococos. IMPÉTIGO. • Elevada contagiosidad y poca afectación del estado gene- ral. • Impétigo contagioso o estreptocócico: Costras amarillentas, localizadas en la cara y en zonas expuestas (MIR 98-99, 141). Complicación: glomerulonefritis postestreptocócica (infrecuen- te). Recordar que las infecciones cutáneas estreptocócicas no provocan fiebre reumática (MIR 98-99, 142). • Impétigo ampolloso o estafilocócico.Figura 11. Porfiria cutánea tarda.TEMA 6. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE OTRAS ENFERMEDADES INTERNAS.6.1. Deficiencias nutricionales.ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA.Autosómica recesiva. Déficit enzimático en la absorción del Zinc.Inicio entre 4 y 6 semanas después del destete (si es lactanciamaterna). Dermatitis vesículo-ampollosa en manos, pies y zonasperiorificiales, más fotofobia, caída del pelo y alteraciones psí- Figura 12. Impétigo contagioso.quicas con retraimiento e irritabilidad. Placas erosivas sangrantes(cara “de payaso”). Diarrea y fragilidad ungueal, así como retraso ERISIPELA.en el crecimiento. Tratamiento: suplementos de Zinc de por vida Etiología: estreptococos del grupo A. Placa eritematosa, bien de-(MIR 98-99F, 148). finida, brillante y dolorosa a la presión, que se localiza en la cara o en una extremidad inferior (típico de mujeres de mediana edad6.2. Trastornos del tejido elástico. con insuficiencia venosa crónica). Afectación del estado general con fiebre y leucocitosis.PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO.Calcificación y degeneración progresiva de las fibras elásticas. El másfrecuente de ellos es el pseudoxantoma elástico autosómico recesivotipo 1. Pápulas amarillentas confluentes con aspecto típico en“piel depollo desplumado” o “piel de naranja”, localizadas en caras lateralesde cuello y flexuras. Vasculopatía (claudicación intermitente, hemo-rragias digestivas, hipertensión y oclusiones coronarias). Estrías an-gioides en la retina (más típico) y alteraciones del pigmento retiniano(más precoz) (MIR 00-01, 82; MIR 97-98F, 147; MIR 94-95, 28).SÍNDROME DE MARFAN.Autosómico dominante.• Oculares: luxación del cristalino.• Esqueléticas: cifoescoliosis, aracnodactilia, deformidad torácica.• Cardiovasculares: aneurismas aórticos y prolapso mitral.• Cutáneas: estrías de distensión (las más frecuentes) y elastosis perforante serpiginosa (MIR 95-96F, 231).SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS.Hiperextensibilidad cutánea (blanda, arrugada y aterciopelada), ar- Figura 13. Erisipela.ticular y ligamentosa, diátesis hemorrágicas (fragilidad aumentaday retraso en la cicatrización de heridas) y alteraciones oculares. El CELULITIS.tipo 1 es autosómico dominante y es la forma clásica severa. Trata- Etiología: estreptococos (MIR 02-03,143), estafilococos, clostridios y,miento de las complicaciones. en los pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, Mucor, Pseudomo- nas, Aspergillus (MIR 02-03, 143; MIR 00-01F, 104). Afecta a dermis,CUTIS LAXA. hipodermis y planos fasciales, sin afectar a la fascia profunda.Alteración de las fibras elásticas. Flaccidez cutánea con marcadas Placas eritematosas, dolorosas, con aumento de temperatura localarrugas y “bolsas” que cuelgan por acción de la gravedad (cuadro y bordes mal definidos.Pág. 10
  11. 11. DermatologíaERISIPELOIDE. INFECCIONES POR PSEUDOMONAS.Etiología: Erysipelothrix rusiopathiae. Placa eritematosa en el dor- • Síndrome de las uñas verdes.so de la mano, que suele detenerse al llegar a la muñeca. Factores • Infección en el recién nacido de la zona umbilical con exudadopredisponentes: ganaderos, matarifes o tras clavarse la espina de verdoso.un pescado. Tratamiento: penicilina. • Ectima gangrenoso: úlceras necróticas que aparecen en inmu- nodeprimidos. • Foliculitis de las piscinas. TEMA 8. TUMORES BENIGNOS Y LESIONES CUTÁNEAS PRECANCEROSAS. 8.1. Lesiones cutáneas precancerosas. Facultativamente precancerosas. • Queratosis actínica. Lesión precancerosa más frecuente. Se rela- ciona con exposición solar crónica. Maculopápulas eritematosas con escamas o costras en superficie de larga evolución. Presen- tan displasia queratinocítica basal. Tratamiento: 5-fluoruracilo tópico, crioterapia o cirugía. • Queilitis actínicas o queilitis abrasivas de Manganotti: Equiva-Figura 14. Erisipeloide en la mano de un carnicero. lente de la queratosis actínica en semimucosa del labio inferior. (MIR 98-99, 145).ERITRASMA. • Nevus sebáceo, organoide o de Jadassohn. Placa alopécica,Etiología: Corynebacterium minutissimum. Placas eritematosas que amarillenta, de superficie lisa o aterciopelada, que aparece enaparecen en grandes pliegues, en especial ingles, y con fluorescencia el cuero cabelludo al nacimiento o primeros meses de vida.de color rojo con la luz de Wood (diagnóstico diferencial con tiñas). Durante la pubertad puede degenerar en un 5% a epiteliomaTratamiento: eritromicina. basocelular, por lo que se recomienda extirpación.7.2 . Infecciones de los anejos.FOLICULITIS.Etiología: estafilococos. Pústulas con distribución folicular. Factorespredisponentes: mala higiene y depilaciones.FORÚNCULOS.Afecta a toda la unidad folículo-glandular. En la cara, en especial enel triángulo naso-geniano-labial (triángulo de la muerte de Filatow),existe riesgo de afectación meníngea. No se deben manipular estaslesiones (MIR 98-99, 114).ÁNTRAX.Afectación de varios forúnculos vecinos. Placa eritematosa inflamadacon varios puntos de supuración y afectación del estado general.HIDROSADENITIS SUPURATIVA. Figura 15. Nevus sebáceo.Inflamación aguda o crónica de las glándulas sudoríparas apocrinas(MIR 02-03, 250), tanto de axilas como de ingles. Etiología: Staphylo- • Leucoplasias. Placas blanquecinas en mucosas y que no secoccus aureus y otros gérmenes. Factores predisponentes: factores desprenden con el raspado superficial. Se deben biopsiar si sonhormonales (pubertad). de larga evolución. Clínica: nódulos dolorosos inflamatorios, eritematosos, quepueden abscesificarse y drenar pus al exterior; con la aparición de Tabla 8. Lesiones cutáneas precancerosas.brotes sucesivos aparecen cicatrices, tractos fibrosos y trayectosfistulosos entre nódulos. Recidiva frecuentemente. BASOCELULAR ESPINOCELULAR MELANOMA Tratamiento: antibióticos orales durante largos periodos (te-traciclinas, penicilinas, cefalosporinas), antiinflamatorios orales, Daño crónico a la piel: • Queratosis actínicas ycorticoides intralesionales y drenaje de los abscesos. En formas queilitis abrasivacrónicas y más severas, pueden ser necesarios retinoides orales y/o de Manganotti (las máscirugía (MIR 98-99, 115). frecuentes). • Úlceras, quemaduras,SÍNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA O ENFER- fístulas, cicatrices crónicas.MEDAD DE VON RITTERSHAIN. • Nevus sebáceo • Estomatitis nicotínica. • Nevus displásicoEtiología: Staphylococcus aureus fago 71 (toxina epidermolítica). de Jadassohn. • Leucoplasia. congénito. • SíndromeInfección estafilocócica (ORL, vías respiratorias) junto con eritro- • Liquen de mucosas y • Nevus melanocítico. de los nevusdermia que evoluciona hacia un despegamiento generalizado de la escleroatrófico. • Nevus azul celular. basocelularesepidermis a nivel de la granulosa (similar a escaldadura). Tratamiento: (Gorlin). • Radiodermitis. • Nevus de Ota/Ito.cloxacilina. • Queratosis arsenical; química.SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO. • Papilomatosis oral florida.Etiología: Staphylococcus aureus (exotoxina C (TSST-I) y enterotoxina • Lupus TBC. • Lupus discoide.F). Fiebre e hipotensión, afectación funcional de al menos 3 órganos • Epidermodisplasiao sistemas, exantema escarlatiniforme y descamación palmo-plantar. verruciforme.Factores predisponentes: tampones superabsorbentes. Tratamiento:remontar el shock, quitar fuente de infección y antibióticos. Xeroderma pigmentoso (XP) Pág. 11
  12. 12. miniMANUAL 1 CTO Tabla 9. Tumores melánicos benignos. ���� ����� � ����� • Efélides. ������� • Manchas café con leche. Melasma-cloasma �������� • Nevus de Becker. • Mancha mongólica. • Nevus de Ota (cabez"Ota"). �������� Léntigos • Nevus de Ito (hombr"Ito"). ����������� • Nevus azul. Otros nevus melanocíticos (incluido Spitz)Obligadamente precancerosas.• Síndrome de los nevus basocelulares (síndrome de Gorlin). Autosómico dominante. Múltiples carcinomas basocelulares a edades precoces y sin relación con la exposición solar, anoma- Figura 17. Nevus azul. lías craneofaciales (facies característica), óseas y neurológicas, con tendencia a desarrollar neoplasias viscerales.• Xeroderma pigmentoso. Autosómica recesiva. Déficit en la repa- TEMA 9. MELANOMA MALIGNO. ración de las lesiones del ADN inducidas por la luz ultravioleta. Afectación neurológica (retraso mental y epilepsia), ocular y 9.1. Epidemiología y etiología. cutánea (MIR 95-96, 27). Envejecimiento cutáneo precoz, eféli- des, epiteliomas basocelulares (los más frecuentes), carcinomas • Tumor cutáneo más agresivo (enorme capacidad metastatizante). epidermoides y melanomas. Tratamiento: fotoprotección y • Su incidencia está aumentando de forma vertiginosa. extirpación precoz de los tumores. • Suele aparecer en edades más precoces que los epiteliomas, siendo más frecuente en mujeres.8.2 . Lesiones pigmentadas dérmicas. • Lo más frecuente es que no aparezcan sobre lesiones previas. • Crecimiento en dos fases, una primera en sentido transversal• Nevus melanocíticos adquiridos. Pueden encontrarse en la (fase radial) y otra en sentido vertical. unión dermoepidérmica (nevus juntural), penetrando en dermis (nevus compuesto) o sólo con componente dérmico (nevus 9.2. Formas clínico-patológicas. intradérmico).• Nevus melanocíticos congénitos. Manchas pigmentadas que Ver tabla 10. suelen asociar pelos gruesos en su superficie. Los de gran tama- ño pueden degenerar en melanoma. Se aconseja su extirpación. (MIR 04-05, 140).• Nevus displásicos. Lesión que más frecuentemente degenera a melanoma. Asimetría, Bordes irregulares, Color abigarrado y Diámetro > 5 milímetros (ABCD, signos de alarma) (MIR 00-01F, 220; MIR 96-97F, 143).• Nevus de Spitz. Mal llamado melanoma juvenil, porque es una proliferación melanocítica benigna que histológicamente puede confundirse con un melanoma. Pápula pigmentada o eritema- tosa que aparece en la infancia y se localiza con frecuencia en la cara.• Nevus de Sutton o halo nevus. Nevus melanocítico que comienza a involucionar apareciendo un halo de despigmentación a su alrededor. Figura 18. Léntigo maligno melanoma. 9.3 . Factores pronósticos en el melanoma. Las metástasis más frecuentes son a piel cercana (satelitosis), gan- glios (MIR 96-97F, 257), pulmón y sistema nervioso central (principal causa de muerte). PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN. En estadio clínico I (lesiones invasivas localmente sin afectaciónFigura 16. Halo nevus. linfática), el factor pronóstico más importante es la profundidad o grado de invasión vertical del tumor, medida en milímetros (índice• Nevus azul. Coloración azul oscura, por su localización intra- de Breslow) (MIR 98-99, 144; MIR 96-97F, 146). dérmica, sobre todo en cara, dorso de manos y pies.• Nevus de Ota. En zonas inervadas por la 1ª y 2ª ramas del trigé- OTROS FACTORES PRONÓSTICOS. mino, afectando casi siempre al ojo. • Satelitosis. Indicador claro de diseminación linfática.• Nevus de Ito. Localizado en la región acromioclavicular. • Número de ganglios afectados.Pág. 12
  13. 13. Dermatología Tabla 10. Formas clínicas de melanoma. LÉNTIGO MALIGNO MELANOMA M. DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL M. NODULAR M. LENTIGINOSO ACRAL (MIR 97- 98F 142) , 5-10% 10% 70% (más frecuente) 15% (60% negros y orientales) Exposición solar aguda intermitente No relación con Exposición solar crónica (quemaduras infantiles) fotoexposición Mujeres ancianas Mujeres jóvenes Varones de edad media Varones ancianos (forma más frecuente en ancianos) • Planta del piel. • Hombres: espalda. • Cualquier zona. • Manos. 90% cara y zonas fotoexpuestas • Mujeres: piernas. • Sobre piel sana. • Mucosas. • 30% nevus previo. • Lecho ungueal. • Fase radial (léntigo maligno): mancha pardonegruzca, discrómica, extensa, • Fase radial: mácula con mosaico • Nódulo negro uniforme irregular (peca de Hutchinson o de colores, 3-4 años. rápidamente invasor (fase Mácula con mosaico de melanosis de Dubreuilh), > 10 años. • Fase vertical: nódulos, ulceraciones vertical sin fase radial). colores, algunos amelánicos • Fase vertical (léntigo maligno y hemorragias. • Ulceración y sangrado. melanoma): nódulo profundo que invade dermis. Mal pronóstico por Mejor pronóstico Metástasis 35-70% Peor pronóstico diagnóstico tardío• Localización del tumor. Mayor diseminación y retraso del diag- TEMA 10. ECCEMA. DERMATITIS ATÓPICA. nóstico, si hay áreas ocultas (BANS: Back, Arms, Neck, Scalp).• Forma clínica. 10.1 Clínica de los eccemas.• Varón y joven disminuye la probabilidad de curación.• Ulceración. El prurito es el síntoma más importante.• Subtipo histológico. • Eccema agudo: eritema, edema, vesiculación-ampollas, exuda-• Alto índice mitótico. ción.• Ausencia de respuesta inflamatoria en el estroma. • Eccema subagudo: lesiones costrosas y descamación. • Eccema crónico: liquenificación, grietas, fisuración. Niveles Indice de I II III IV V de Clark Breslow 10.2 Eccemas de contacto. Supervivencia 10 años ECCEMA DE CONTACTO ALÉRGICO. 98% 0 mm Patogenia: hipersensibilidad tipo IV. Precisa sensibilización previaIntraepidérmica al alergeno en uno o varios contactos previos.Escasa invasión 85%dermis papilar 1 mm CLÍNICA.Invasión total Frecuentemente en dorso de las manos, sobre todo en casos pro-dermis papilar 64% fesionales.Invasión dermis 2 mm Pueden aparecer en localizaciones distantes de la zona de con- reticular tacto (diagnóstico diferencial con eccema irritativo). Invasión 41% hipodermis 4 mmFigura 19. Factores pronósticos del melanoma (MIR 93-94, 106).9.4 Tratamiento.Lo más importante es la extirpación quirúrgica precoz de la lesión,ya que radioterapia y quimioterapia obtienen escasos resultados,siendo su papel sólo paliativo en casos de afectación ganglionarregional o enfermedad metastásica (MIR 03-04, 217). Figura 21. Eccema de contacto alérgico. ALERGENOS MÁS FRECUENTES. 1) Níquel: más frecuente en mujeres (bisutería). 2) Cromo: más frecuente en varones (cemento, bisutería y calzados de cuero) (MIR 99-00, 132). 3) Cobalto: cemento, bisutería y otros objetos metálicos. 4) Parafenilendiamina: tintes de pelo y algunos medicamentos.Figura 20. Esquema terapéutico del melanoma maligno en estadio I. 5) Fragancias: cosméticos, cremas y colonias. Pág. 13
  14. 14. miniMANUAL 1 CTO6) Medicamentos tópicos (regla de “las cinco As”): Antibióticos • Historia personal o familiar de asma, rinoconjuntivitis estacional (neomicina el más frecuente), Antisépticos, Antimicóticos, An- o eccema. tihistamínicos (prometazina, por ejemplo) y Anestésicos locales (derivados del ácido paraaminobenzoico como la benzocaína o CLÍNICA. la procaína; forman parte del denominado grupo PARA). Inicialmente prurito severo (síntoma necesario para el diagnóstico) y piel seca seguida de sobreinfección y liquenificación por rascado.Diagnóstico. Mejora en la edad adulta.Se utilizan las pruebas epicutáneas de contacto una vez resueltas • Lactante: Eritema y papulovesículas en cuero cabelludo y caralas lesiones, sobre piel sana, dejando los alergenos en contacto con (respetando triángulo nasogeniano).la piel 48 horas y leyendo a las 48 y 96 horas. Se mide la intensidad • Infantil: Lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubitalde la reacción. y poplítea (MIR 00-01, 187). • Adulto: Lesiones secas, subagudas-crónicas en cara, cuello,ECCEMA DE CONTACTO IRRITATIVO. flexuras y dorso de manos.Más frecuente que el alérgico.Patogenia: no inmunológica. TRATAMIENTO.Puede ocurrir al primer contacto con dichos agentes. Muy importante aliviar el prurito con medidas generales (bañosFrecuente en individuos atópicos. con avena, jabones extragrasos, emolientes, relajación y descanso psicológico).CLÍNICA. • Corticoides tópicos.Suelen ser menos agudos. • Fototerapia.Complicaciones: sobreinfección por S. aureus o infecciones dise- • Antihistamínicos orales.minadas por virus herpes simple (eccema herpético o erupción • Corticoides orales.variceliforme de Kaposi), eritrodermia exfoliativa. • Inmunomoduladores (ciclosporina A). • Tacrolimus y pimecrolimus tópico.DIAGNÓSTICOPruebas epicutáneas negativas o no relevantes. TEMA 11. URTICARIA Y ANGIOEDEMA.Tratam iento.Evitar alergenos o irritantes responsables. Corticoides tópicos (y 11.1 Urticaria.orales en caso de lesiones agudas y extensas), emolientes y antiH1sistémicos. Erupción de lesiones habonosas (edema en dermis superficial), pruriginosas, en cualquier localización, con mayor o menor exten- sión. Se establecen en minutos y desaparecen en menos de 24 horas. Puede acompañarse de angioedema (edema en dermis profunda e hipodermis, más persistente que el habón) (MIR 99-00F, 149).Figura 22. Dermatitis del pañal. Es una forma de eccema irritativo.10.3 Eccema atópico.Afecta a un 12-15% de la población infantil. Figura 23. Urticaria aguda.ETIOPATOGENIA.• Poligénico y multifactorial. Puede acompañarse de síntomas gastrointestinales (náuseas,• Factores desencadenantes: aeroalergenos (ácaros del polvo); antí- vómitos, epigastralgia, diarrea), respiratorios (disnea, sibilancias) genos bacterianos (S. aureus); alimentos (ovoalbúmina); estrés. y cardiovasculares (taquicardia, hipotensión y mareo). Tabla 11. Eccema atópico. ������ ������� �� ������ �������� �� ������ ������������ �������� ��������� • Queilitis descamativa. • Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan • Pitiriasis alba. (MIR 01-02, 136). • Eccema atópico de manos. • Signo de Hertogue (desaparición cola de cejas). • Dermatitis del pezón. • Ictiosis vulgar. • Hiperlinealidad palmar.Infecciones cutáneas • Dishidrosis. • Alopecia areata. más frecuentes y graves. • Pulpitis digital crónica o dermatosis • Vitíligo. • Lengua geográfica. plantar juvenil. • Síndrome de Netherton (ictiosis • Piel seca ictiosiforme (MIR 00-01F, 149). • Eccema numular. lineal circunfleja y tricorrexis • Palidez perioral. • Prúrigo simple (estrófulo). invaginata). • Eritema malar. • Prúrigo nodular. • Cataratas. • Neurodermatitis crónica circunscrita • Queratocono. (liquen simple crónico).Pág. 14

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