Manual normas tecnicas tuberculosis- bolivia

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Manual normas tecnicas tuberculosis- bolivia

  1. 1. MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS EN TUBERCULOSIS SEGUNDA EDICIÓN Puede obtenerse información en la siguiente dirección de Internet http://www.sns.gov.bo tuberculosis@sns.gov.bo R. M: 1140 de 26 de diciembre de 2008 Depósito Legal: I.S.B.N. : 978-99954-733-4-1 Elaboración: Equipo Técnico PNCT y PRCT’s La Paz, Programa Nacional de Control de Tuberculosis - Unidad de Epidemiología - Dirección General de Servicios de Salud - Comité de Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes - 2009 © Ministerio de Salud y Deportes, 2009 Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su reproducción total o parcial, a condición de citar la fuente y la propiedad. Impreso en Bolivia R-BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Salud. WF200 Unidad de Epidemiología. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. M665m Manual de normas técnicas en tuberculosis./Ministerio de Salud y Deportes; Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. La Paz: Abbase, 2009. No.110 2009 199p. : ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No. 110) I. TUBERCULOSIS II. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES III. NORMAS TÉCNICAS IV SALUD PÚBLICA V. MANUALES VI. BOLIVIA 1. t. 2. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. 3. Serie Ficha Bibliográfica Ni el Ministerio de Salud y Deportes, ni persona alguna que actúe en su nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a está información.
  2. 2. AUTORIDADES NACIONALES Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUDY DEPORTES Dr. RaúlVidal Aranda VICEMINISTRO DE SALUDY PROMOCIÓN Lic. Marcelo E. Zaiduni Salazar VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Prof.Victor Barrientos Gonzales VICEMINISTRO DE DEPORTES Dr. Igor Pardo Zapata DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Rene Lenis Porcel JEFE a.i. DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA
  3. 3. ÍNDICE PRESENTACIÓN RESOLUCIÓN MINISTERIAL GLOSARIO DE SIGLAS CAPÍTULO I SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAY MAGNITUD DEL PROBLEMA 1. Situación Mundial ................................................................................15 Situación en las Américas ..................................................................15 Situación en Bolivia..............................................................................16 2. Objetivos, metas, estrategias, estructura y Funciones del PNCT............................................................................17 CAPÍTULO II ASPECTOS GENERALES DE LATUBERCULOSIS 1. Infección y Enfermedad.......................................................................33 2. Aspectos esenciales.............................................................................33 3. Mecanismos de transmisión...............................................................34 4. Cuadro clínico.......................................................................................34 5. Formas de la tuberculosis...................................................................36 6. Complicaciones.....................................................................................37 CAPÍTULO III NORMAS DE LOCALIZACIÓN DE CASOS 1. Definición de caso................................................................................39 2. Parámetros de clasificación de caso.................................................39 3. Diagnóstico............................................................................................42 4. Detección pasiva y búsqueda activa de casos................................48
  4. 4. CAPÍTULO IV NORMAS DETRATAMIENTO ENTUBERCULOSIS 1. Antecedentes.........................................................................................49 2. Medicamentos esenciales en el tratamiento de la tuberculosis sensible....................................................................................................51 3. Esquemas terapéuticos........................................................................52 4. Seguimiento del paciente en tratamiento.......................................57 5. Situaciones especiales en el tratamiento de la tuberculosis.......60 6. Condiciones de egreso........................................................................62 7. Fármaco vigilancia y atención clínica de las RAFAS......................63 CAPÍTULOV PREVENCIÓN DE LATUBERCULOSIS 1. Vacunación con BCG...........................................................................67 2. Quimioprofilaxis...................................................................................68 3. Control de contactos..........................................................................69 4. Medidas de protección........................................................................72 CAPÍTULOVI TUBERCULOSIS INFANTIL 1. Epidemiología........................................................................................73 2. Objetivos epidemiológicos.................................................................73 3. Exámenes complementarios..............................................................75 4. Sistemas de puntaje para el Diagnóstico.........................................76 5. Definición de contacto........................................................................79 CAPÍTULOVII RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS 1. Magnitud del problema........................................................................81 2. Tipos de resistencia.............................................................................82 3. Prevención..............................................................................................84
  5. 5. 4. Diagnóstico............................................................................................85 5. Medicamentos esenciales en el tratamiento estandarizado de la tuberculosis Multidrogoresistente....................................................85 6. Esquemas terapéuticos........................................................................85 7. Centros de tratamiento......................................................................86 8. Monitoreo durante el tratamiento...................................................87 9. Supervisión.............................................................................................87 10. Evaluación...............................................................................................87 11. Vigilancia y detección precoz de la de la TB MDR........................88 12. Resultado de tratamiento en caso TB MDR...................................88 CAPÍTULOVIII TUBERCULOSIS E INFECCIÓN PORVIH/Sida 1. Consecuencias de la epidemiaVIH/Sida en el control de la tuberculosis............................................................................................89 2. Políticas Mundiales sobre coinfección TB/VIH...............................90 3. Actividades a nivel PNCT - Programa ITS/VIH/SIDA...................91 4. Actividades a nivel Regional...............................................................92 5. Aspectos generales de la coinfección TB/VIH................................93 6. Factores de riesgo para la transmisión delVIH.............................94 7. Tuberculosis en pacientes conVIH...................................................94 8. Diagnóstico de la coinfección TB/VIH.............................................97 9. Consejería y realización de pruebas para detección de infección VIH en pacientes con TB.....................................................................98 10. Conducta a seguir en casos deVIH/Sida.........................................99 11. Tratamiento de la coinfección TB/VIH.............................................99 12. Medicamentos antirretrovirales......................................................102 13. Tratamiento ARV.................................................................................103 CAPÍTULO IX PROGRAMACIÓNY SISTEMAS DE INFORMACIÓN 1. Programación.......................................................................................109 2. Sistemas de Información...................................................................109 3. Sistemas de referencia, contrareferencia y Transferencia..........111
  6. 6. CAPÍTULO X MONITOREO, SUPERVISIÓNY EVALUACIÓN 1. Monitoreo............................................................................................113 2. Supervisión...........................................................................................113 3. Evaluación.............................................................................................115 CAPÍTULO XI EL LABORATORIO 1. Estructura y organización.................................................................123 2. Ubicación geográfica..........................................................................123 3. Puestos recolectores y fijadores de muestra...............................124 4. Puestos de diagnóstico básico.........................................................124 5. Laboratorios de Nivel I.....................................................................125 6. Laboratorios de Nivel II....................................................................125 7. Laboratorios de Nivel III...................................................................126 CAPÍTULO XII CONTROL DE INFECCIONES EN CONDICIONES DE PROGRAMA 1. Introducción........................................................................................129 2. Definiciones.........................................................................................129 3. Medidas de control de infecciones.................................................130 4. Áreas prioritarias de intervención..................................................132 ANEXOS..................................................................................................135 PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISIÓN DE LA NORMA NACIONAL BIBLIOGRAFÍA....................................................................................198
  7. 7. PRESENTACIÓN De acuerdo a datos de la OMS/OPS, las tasas de inci- dencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis disminuyen en el mundo (pese a que, por el crecimiento de la población, el número de casos sea cada vez mayor). Sin embargo, el ritmo de esta disminución es bastante lento (menos del 1% al año). Cada minuto, entre 17 y 18 personas adquieren tuber- culosis en el mundo; es decir, más de 9.000.000 al año, pero los casos prevalentes de la enfermedad en ese mismo período de tiempo son bastante cercanos a los 14.000.000. Esta gran cantidad de casos se correlaciona directamente con las condi- ciones económicas de los países en los que aparecen, pues las mayores incidencias se dan en Asia y África. Los casos habían mostrado una baja notoria para los países industrializados pero, seguramente, por los procesos de migración, la presencia de tuberculosis en pacientes VIH po- sitivos y los casos de tuberculosis multidrogoresistente han vuelto a subir las cifras, principalmente en Europa del Este. Bolivia forma parte de esta estadística desalentadora.En la región, sólo Haití reporta una tasa de incidencia mayor a la boliviana, al menos 83 bolivianos de cada 100.000 tienen tuberculosis en cualquiera de sus formas; de ellos, el 80% es pulmonar y esta es una realidad que debe ser enfrentada con seriedad. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del Estado Plurinacional de Bolivia cumple un rol normativo en la lucha contra este mal que tiene características endémicas en el país y su plan estratégico tiene un enfoque básicamente
  8. 8. preventivo e incluyente, pero también curativo, por lo que las prestaciones de diagnóstico y tratamiento gratuito para la po- blación afectada están garantizadas por el Estado. Esta segunda edición del Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis busca aportar en el fortalecimiento de los proce- sos de prevención, localización de casos, diagnóstico y trata- miento de la enfermedad a través de la recopilación de nor- mas de carácter técnico al respecto, recoge la contribución de profesionales y sociedades científicas expertas en el tema y es resultado de una minuciosa revisión bibliográfica que do- cumenta científicamente su contenido y se constituye en un pilar fundamental para alcanzar los objetivos trazados en la estrategia de salud para todos. Dr. Jorge Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUDY DEPORTES
  9. 9. ACMS Estrategia de Abogacia, Comunicación y Movilización Social. ADA En ingles Adenosin Deaminasa AINES Antiinflamatorio no esteroideo APS Atención Primaria de salud APP Alianza Público Privada ASPA Atención de Salud Pulmonar del Adulto BAAR+ Bacilo Ácido Alcohol Resistente Positivo BAAR- Bacilo Ácido Alcohol Resistente Negativo BCG Vacuna (Bacilo Calmette – Guerin) CAI Comité de Análisis de la Información CCC Comunicación para el cambio de comportamiento CCN Centro de Capacitación Nacional CLV Comité LuzVerde DILOS Dirección Local de Salud DOTS Directly observed treatment short course o Estrategia de control que incluye el Tratamiento Directamente Observado DOTS – C Estrategia de control que incluye el Tratamiento Directamente Observado Comunitario ELISA En Ingles Enzyme Linked Inmunoabsorbent Assay (Ensayo Inmunoenzimatico ligado a enzimas) EXTENSA Proyecto de Extensión de Coberturas IRA Infección Respiratoria Aguda LCR Liquido Céfalo Raquídeo MANT Microbacterias atípicas no tuberculosas OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud PAI Programa Ampliado de Inmunización PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa PCT Programa de Control de Tuberculosis PNCT Programa Nacional de Control de Tuberculosis POA Plan Operativo Anual PPD Derivado Proteico Purificado PPM Iniciativa para la alianza público-privada y mixto RAFA Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos RAI Riesgo Anual de Infección Rx Radiografía RPS Responsable Popular de Salud GLOSARIO DE SIGLAS
  10. 10. SAFCI Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural SEDES Servicio Departamental de Salud SNIS Sistema Nacional de Información en Salud SR Sintomático Respiratorio SUMI Seguro Universal Materno Infantil SUSALUD Seguro Universal de Salud TAES Tratamiento Administrado Estrictamente Supervisado TARGA Terapia Antiretroviral de Gran Actividad TB Tuberculosis TB MDR Tuberculosis Multidrogoresistente TB XDR Tuberculosis Extensivamente Drogoresistente TBP (BAAR+) Tuberculosis Pulmonar BAAR positiva TB TSF Tuberculosis todas sus formas UICTER Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias VIH/Sida Virus de la Inmuno Deficiencia Humana – Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
  11. 11. 15 ManualdeNormasTécnicasdeTB SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAY MAGNITUD DEL PROBLEMA (Anexo 1) SITUACIÓN MUNDIAL La tuberculosis es una enfermedad que produce alrededor de 9.000.000 de casos por año,especialmente en la India,China (35% de la carga mundial de TB) y África (29%). Según la OMS, la tasa de incidencia estimada para el 2006 muestra que el África Sub-Sahariana (Región Sur y Este) presenta tasas de incidencia de TBP BAAR (+) por encima de 300/100.000 habitantes, debido a la alta carga deVIH/Sida. En el caso de los países del Este de Europa, la tuberculosis multidro- goresistente (TB MDR) constituye un grave problema. A nivel global, la tasa de detección de TBP BAAR (+) bajo DOTS fue de un 62% en el 2005 con relación al 70% esperado y la tasa de éxito de tratamiento para ese mismo año fue de 84%, en relación al 85% esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio). El número acumulado de países que implementan el DOTS como estrategia para controlar la tuberculosis, se ha incrementado de 187 a 212 estados miembros de la OMS (88,2%), entre 1991 al 2005. SITUACIÓN EN LAS AMÉRICAS En la región de lasAméricas son 12 países que reportan el 80% de los casos, de éstos Perú y Brasil representan un 50%. El número de casos deTBTSF durante la gestión 2005 fue de 352.000, de los cuales 157.000 fueron TBP BAAR (+), que en proporción re- presentan el 44,6% y 49.300 el número de muertes por tuberculosis. CAPÍTULO I
  12. 12. 16 Serie:DocumentosTécnico-Normativos Según el Reporte 2008 del Control Global de la Tuberculosis de la OMS, la tasa de detección de casos TBP BAAR (+) para el 2006 fue del 69% y la cobertura del DOTS del 91%.Ambos indicadores con una tendencia secular ascendente desde 1997 al 2006, a diferencia del éxito de tratamiento que presentó una tendencia estacionaria hasta el 2003, registrando un descenso de 80 a 78% en el 2006 res- pecto al total notificado. La prevalencia inicial de TB MDR para Perú y Ecuador durante la gestión 2005, fue superior al 3%. En países como Brasil, Chile y El Salvador, es menor al 1%. La prevalencia de la coinfección TB/VIH, estimada para el 2005, fue de 14% para Brasil, 13% para Trinidad y Tobago y 12% para Guyana y Haití. La mortalidad atribuida alVIH fue de 8,5% para el 2007. SITUACIÓN EN BOLIVIA En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran mag- nitud y trascendencia, que la clasifica dentro de los 12 países con alta carga en Las Américas, ocupando el segundo lugar después de Haití por la tasa de incidencia de TB todas sus formas. Durante la gestión 2007 se detectaron 5. 686 casos de TBP BAAR (+), se necesitaron captar 15,7 SR para detectar un caso BAAR (+), realizándose un promedio de 2,7 baciloscopías por SR. La tasa de incidencia de TB TSF en la gestión 2007 fue de 81,9 /100.000 hbts y de 57,9/100.000 de TBP BAAR (+). Del total de casos deTBTSF,el 81,2% (6.547),fueron casos pulmona- res, de los cuales el 70,6% corresponden a TBP BAAR (+). Según el promedio nacional,los departamentos de Pando,Beni,Santa Cruz y Tarija presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) supe- riores a 57,9/100.000 habitantes, constituyéndose en departamentos en riesgo muy severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por encima de 70/100.000 habitantes). El resto está por debajo de este prome- dio, catalogados en riesgo severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por debajo de 70/100.000 habitantes),presumiéndose que se debería a una sub-notificación y baja detección de casos.
  13. 13. 17 ManualdeNormasTécnicasdeTB Los grupos etáreos en edad productiva y reproductiva (15 a 34 años), así como los mayores de 60 años, presentaron tasas superiores de incidencia a predominio del sexo masculino, con una razón de 1,5 hombres por mujer. La tasa de éxito de tratamiento de la cohorteTBP BAAR (+) para el 2006 presentó un incremento de 2,4 puntos porcentuales, con rela- ción al 2005 (de 80,5 a 82.9%) y un incremento de 0,4 puntos en el porcentaje de abandono (de 5,5% a 5,9%) en ese periodo. El último estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el ámbito nacional- mostró una disminución de resistencia tanto a la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003),como a la isoniacida (6.8% en 1996 a 4% el 2003), mostrando un mejor seguimiento del trata- miento y observancia del mismo; por lo que se decidió introducir la rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos nuevos. (GráficosVer Anexo 1). 2. OBJETIVOS, METAS, ESTRATEGIAS, ESTRUCTURAY FUNCIONES DEL PNCT El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) tiene un rol normativo con un enfoque curativo, preventivo e incluyente . Sus normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del país y las prestaciones de diagnóstico y tratamiento están garantizadas por el Estado. • Reducir la transmisión del Mycobacterium tuberculosis en la comunidad para disminuir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis, evitando la aparición de resistencia. 1. Promover la captación pasiva de los Sinto- máticos Respiratorios en todos los estable- cimientos de salud. 2. Asegurar una distribución oportuna, ininte- rrumpida, suficiente y regular de insumos y GENERAL ESPECÍFICOS OBJETIVOS
  14. 14. 18 Serie:DocumentosTécnico-Normativos reactivos de laboratorio en las 10 regiona- les, incluido El Alto. 3. Fortalecer el diagnóstico y control bacte- riológico oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios del país. 4. Asegurar una distribución oportuna, inin- terrumpida, suficiente y regular de medica- mentos antituberculosos en los estableci- mientos de salud del país. 5. Promover el cumplimiento del tratamiento directamente observado en todos los ca- sos de tuberculosis por personal de salud o promotor comunitario capacitado. 6. Fortalecer el Sistema de Registro e Infor- mación, Evaluación y Análisis de los com- ponentes del PNCT en todos los estableci- mientos de salud. 7. Implementar el sistema de vigilancia VIH/ TB. 8. Fortalecer el sistema de vigilancia epide- miológica de la fármacoresistencia. 9. Promover la implementación de las Guías de Atención de Enfermedades Respirato- rias para mayores de 5 años en Puestos, Centros y Hospitales de 2do y 3er nivel. 10. Optimizar el Sistema de Referencia y Con- trareferencia Interdepartamental e Interna- cional. 11. Promover la captación de recursos a nivel local para actividades adicionales de con- trol de tuberculosis. 12. Propiciar la incorporación de las personas afectadas y la comunidad en actividades de control de tuberculosis. ESPECÍFICOS
  15. 15. 19 ManualdeNormasTécnicasdeTB • Detectar el 70% de los casos nuevosTB pul- monar baciloscopía positiva. • Curar el 85% de los casos nuevos detecta- dos de TB pulmonar baciloscopía positiva. • Lograr una cobertura de la estrategia DOTS del 90%. INDICADORES DE IMPACTO • Disminuir la incidencia de TB pulmonar con baciloscopía positiva en 50% (de 86,9 el 2002 a 43,8 por 100.000 habitantes el 2015). • Disminuir la mortalidad por TB en más del 50% (de 51 en 1990 a 25 por 100.000 habi- tantes el 2015).1 NACIONALES MILENIO INDICADORES DE RESULTADO METAS AL 2015 COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA MUNDIAL ALTO A LATUBERCULOSIS 1. Proseguir la expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo. 2. Hacer frente a la tuberculosis/VIH, la tuberculosis multiresisten- te y otros retos. 3. Contribuir a fortalecer el sistema de salud. 4. Involucrar a todos los proveedores de salud. 5. Empoderar a los afectados por la tuberculosis y a las comuni- dades 6. Posibilitar y promover la realización de investigaciones. 1 De acuerdo a estimaciones de la OMS.
  16. 16. 20 Serie:DocumentosTécnico-Normativos ESTRATEGIAS 1. DOTS CON CALIDAD: (Directly Observed Treatment Short Course óTratamiento Acortado Directamente Observado): Objetivo: Lograr altas tasas de curación en los casos de tuberculosis conta- giosa. Está constituida por 5 componentes: 1. Compromiso político sostenido y a largo plazo que garantice la ejecución de actividades del PNCT en los niveles nacional, regio- nal y local. 2. Detección de casos a través de exámenes bacteriológicos: como primera opción la baciloscopía de esputo y en caso necesario el cultivo y pruebas de sensibilidad, fortaleciendo el control de calidad en las redes de laboratorio. 3. Tratamiento normatizado, estandarizado y bajo observación di- recta en todas sus fases por el personal de salud o comunitario capacitado, para reducir el riesgo de resistencia adquirida, garan- tizando la adherencia al tratamiento e incrementando las tasas de curación. 4. Suministro regular y efectivo de medicamentos antituberculosos esenciales,de calidad,incluyendo el mejoramiento de la capacidad de gestión farmacéutica y ofertando tratamiento gratuito a los enfermos. 5. Sistema eficiente de monitoreo,supervisión y evaluación del pro- grama que involucre el análisis de las condiciones de egreso por cohortes y la medición del impacto en diferentes niveles.2 ,3 2 Guía de Enfermería para la implementación y expansión de la Estrategia DOTS - Unión Internacional Contra laTuberculosis y Enfermedades Respiratorias 2004. 3 Plan Regional de Tuberculosis 2006 – 2015- Organización Panamericana de la Salud 2006
  17. 17. 21 ManualdeNormasTécnicasdeTB 2. ESTRATEGIA DOTS-C: Permite la incorporación de la comunidad en actividades de control de tuberculosis, mediante el empoderamiento de la población boli- viana con la participación de los agentes,promotores comunitarios o responsables populares de salud. Objetivos y actividades: 1. Lograr el interés y participación social para prevenir o controlar laTB • Orientando al enfermo y su familia • Apoyando al enfermo y su familia • Realizando acciones de prevención y promoción de la salud dirigidas al enfermo, su familia y la comunidad. 2. Fortalecer y/o incorporar promotores de salud u otros actores que apoyen en la detección y tratamiento. • Capacitando permanentemente al Promotor de Salud. • Coordinando actividades entre Promotores Comunitarios o RPS y el establecimiento de salud. • Integrando actividades de detección y curación, coadyuvando en el tratamiento directamente observado en la visita domici- liaria. • Integrando a los Promotores de Salud en los Comités deAná- lisis de Información (CAI) comunitario, en el que se identifi- quen barreras de acceso al diagnóstico y tratamiento. • Integrando a otros actores de la comunidad en el control de la TB, como farmacias o boticas, unidades educativas, iglesia, organizaciones sociales y otros. 3. Articular y complementar el sistema nacional de salud con la medicina tradicional y naturista. • Complementando la atención con un enfoque intercultural en los establecimientos de salud.
  18. 18. 22 Serie:DocumentosTécnico-Normativos • Integrando a médicos tradicionales y naturistas en el control de la Tuberculosis 3. ESTRATEGIA DE PREVENCIÓNY CONTROL DE LATB-MDRY TB-XDR: Estrategia destinada a acciones de prevención, diagnóstico y trata- miento de la TB MDR en condiciones de Programa. La evaluación de los casos y el inicio del tratamiento estarán determinados por el nivel departamental intermedio, garantizando el tratamiento directa- mente observado en la primera y segunda fase en los establecimien- tos de salud correspondientes. Objetivos y actividades: 1. Implementar un sistema de vigilancia de TB-MDR: • Capacitando al personal de salud • Notificando y monitoreando los casos sospechosos de TB- MDR • Implementando un sistema de información y evaluación de TB-MDR • Vigilando la resistencia, promoviendo estudios nacionales en los casos nuevos y previamente tratados 2. Desarrollar, implementar y expandir proyectos de atención de TB-MDR en regionales donde existen casos, acorde a los linea- mientos del PNCT 3. Identificar y revertir las causas de multidrogoresistencia 4. Fortalecer el Comité Nacional TB-MDR 5. Promover la conformación de Comités Regionales TB-MDR 4. ESTRATEGIA DE ABORDAJE PRÁCTICO DE LA SALUD PULMONAR - PAL (PRACTICAL APPROACHTO LUNG HEALTH): Estrategia desarrollada para mejorar la calidad de atención de las enfermedades respiratorias agudas y crónicas de la población mayor de 5 años, mediante la estandarización de tratamientos, racionaliza- ción del uso de medicamentos y detección precoz del Sintomático Respiratorio.
  19. 19. 23 ManualdeNormasTécnicasdeTB Objetivos: • Incrementar la detección precoz de casos de TBP. • Mejorar la calidad del diagnóstico diferencial en el Sintomático Respiratorio con baciloscopía negativa. • Promover el uso racional de medicamentos utilizados en el trata- miento de enfermedades respiratorias agudas y crónicas. 5. ESTRATEGIA COINFECCIÓNVIH/TB: El impacto negativo de la coinfección VIH/TB en la epidemiología y el incremento de la carga de tuberculosis, así como de la morbi- mortalidad de las personas que viven con el VIH, hacen necesaria la coordinación e implementación de actividades colaborativas entre los programas de tuberculosis e ITS/VIH/SIDA. Objetivos y actividades 4 : • Promover mecanismos de colaboración inter-programáticos: a) Conformando grupos de trabajo y comités de expertos. b) Actualizando normas técnicas de ambos programas. c) Estableciendo y/o fortaleciendo el sistema de vigilancia epide- miológica. • Disminuir la carga de tuberculosis en personas conVIH: a) Intensificando la identificación de casos de tuberculosis entre las personas conVIH. b) Introduciendo el tratamiento preventivo con isoniacida (qui- mioprofilaxis). c) Implementando medidas de control de la infección tuberculo- sa para prevenir la diseminación del Mycobacterium Tubercu- losis a los pacientes vulnerables. • Detectar precozmenteVIH en pacientes con tuberculosis: a) Proporcionando consejería y prueba voluntaria deVIH en los pacientes con TB. b) Promoviendo la prevención delVIH entre los pacientes conTB. 4 OPS/OMS: 2007
  20. 20. 24 Serie:DocumentosTécnico-Normativos • Promover la atención integral de las personas conVIH: a) Introduciendo y/o fortaleciendo la terapia antiretroviral. 6. ESTRATEGIA DE ALIANZA PUBLICO - PRIVADA (APP/PPM): Objetivo: • Incorporar a todos los proveedores de salud públicos, no guber- namentales y privados al control de la tuberculosis. • Promover el acceso a la atención de tuberculosis con calidad,apli- cando las normas nacionales y estándares internacionales. • Contribuir al incremento de la notificación de los casos. • Reducir los costos. Actividades: • Realizar estudios de la situación en relación a los proveedores de salud. • Elaborar un plan de implementación. 7. ESTRATEGIA DE ABOGACÍA, COMUNICACIÓN Y MOVILIZACIÓN SOCIAL(ACMS) Promueve el incremento de la demanda de los servicios de salud por las poblaciones vulnerables, a través de la implementación de estrategias comunicacionales acordes a la realidad nacional y local. El diseño de programas de comunicación contiene un enfoque educa- tivo directo, que tiene que ver con cambios de actitud. Un cambio de actitud –como se sabe– requiere de un proceso más o menos largo que puede durar una o más generaciones;por eso el tiempo de duración es indeterminado y dependerá de los avances periódicos que se establez- can en cada gestión.Actualmente la estrategia establece un parámetro de tres años para iniciar ese proceso sobre bases sólidas, después de los cuales será imprescindible planear cuidadosamente el futuro para reforzar lo hecho y avanzar efectivamente con paso seguro.
  21. 21. 25 ManualdeNormasTécnicasdeTB Objetivos: • Sensibilizar a hombres y mujeres en edad productiva (de 15 - 45 años) que presentan tos por más de dos semanas para que acudan a los establecimientos de salud y se realicen un examen de baciloscopía seriada. • Transmitir a la audiencia los signos de alarma de la tuberculosis para que adopten nuevas conductas y acudan a los establecimien- tos de salud en forma oportuna. • Garantizar que los establecimientos de salud respondan a las ex- pectativas del segmento priorizado de la población, brindando una imagen positiva al paciente y su familia. Actividades: • Material informativo con mensajes simples y de fácil compren- sión: respecto a qué es la tuberculosis, su forma de transmisión su diagnóstico y su tratamiento. • Elaborar spots televisivos y cuñas radiales con mensajes espe- cíficos de la tuberculosis para llegar a la mayor cantidad de la población. 8. ESTRATEGIA DE EMPODERAMIENTO DE LOS AFECTADOS POR LATUBERCULOSISY LA COMUNIDAD Objetivo: Promover el empoderamiento y participación activa de las personas afectadas y comunidades con la finalidad de reducir el estigma, me- jorar la adherencia al tratamiento, disminuir los abandonos e incre- mentar los porcentajes de curación. Las redes sociales (familia, vecindario, comunidad) y el capital social local (instituciones y organizaciones políticas, económicas, religiosas, civiles, educativas, deportivas) tienen un papel indispensable.
  22. 22. 26 Serie:DocumentosTécnico-Normativos Los programas de control de TB deberán facilitar escenarios o es- pacios a las personas afectadas y sus comunidades, para que identifi- quen necesidades,determinen prioridades e intervengan en la detec- ción precoz y en el tratamiento de tuberculosis. Acciones de promoción y educación: W Desarrollar actividades informativas y educativas a nivel comu- nitario, para reducir el estigma y la falta de información sobre derechos y responsabilidades del paciente y la comunidad. W Propiciar reuniones de autoayuda psicosocial con pacientes y fa- miliares. Acciones de detección y curación de los pacientes: W Establecer mecanismos de coordinación entre el personal de sa- lud y las organizaciones sociales W Participar en el análisis de obstáculos para la detección y curación de las personas con TB y sugiriendo acciones para enfrentarlos. W Apoyar a las redes sociales para que contribuyan a la detección precoz, interviniendo en los mecanismos sociales para estimular la curación de los pacientes Acciones para control social y captación de recursos eco- nómicos: W Realizar reuniones con los pacientes para motivar la conforma- ción de sus asociaciones, a fin de que se involucren en las tareas de sensibilización, educación, intercambio de experiencias locales y esfuerzos para lograr financiamiento. W Propiciar el acercamiento con autoridades políticas para garanti- zar su compromiso en la solución del problema, con el propósito de que se ejercite la participación del control social. W Identificar recursos a nivel departamental, municipal y comunita- rio para actividades de control de la tuberculosis.
  23. 23. 27 ManualdeNormasTécnicasdeTB 9. ESTRATEGIA DEVIGILANCIAY CONTROL DETUBERCULOSIS EN POBLACIONES EN RIESGO: Diseñada con enfoque multisectorial y orientada al control de la TB en poblaciones desatendidas,personas privadas de libertad,poblacio- nes indígenas, asilos, cuarteles y otros. Objetivos: 1. Disminuir el riesgo de transmisión. 2. Implementar estrategia de ACMS. 3. Identificar y prevenir casos de tuberculosis multidrogoresistente y tuberculosis extensivamente drogoresistente. 4. Fortalecer y/o expandir la estrategia DOTS. ESTRUCTURAY FUNCIONES DEL PNCT ORGANIGRAMA Comité Interprogramàtico TB VIH Secretaria Mensajero Responsable Programa Nacional de Control de tuberculosis Comité Nacional Asesor Laboratorio de Referencia Nacional Estrategias especiales Enfermería Medicamentos Comunicación Estadística e Informática Administración Chofer Mensajero Comité Nacional Asesor TB MDR Unidad de Epidemiología Estrategia DOTS - C Cuenta con el asesoramiento técnico del Comité Nacional Asesor, UICTER (Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermeda- des Respiratorias), OPS/OMS y del Comité Nacional TB MDR. (Ver Anexo 2).
  24. 24. 28 Serie:DocumentosTécnico-Normativos FUNCIONES SEGÚN NIVELES DE GESTIÓN • Realizar el diagnóstico situacional. • Elaborar normas y guías técnicas. • Elaborar estrategias de intervención na- cional acordes a las actuales políticas Na- cionales y Mundiales de Salud. • Programar y ejecutar actividades de capa- citación. • Sistematizar, analizar y difundir la informa- ción. • Coordinar con el Sistema Nacional de In- formación en Salud (SNIS). • Aplicar la supervisión y asesoramiento acompañado en todos los niveles en la red de servicios del sector salud y de la red de laboratorios del país. • Supervisar y asesorar en todos los niveles. • Evaluar anualmente los programas regio- nales. • Formular y ejecutar, en coordinación con los departamentos, el Plan Operativo Anual. • Coordinar e integrar en las acciones ope- rativas del control de la TB a los equipos SAFCI. • Promover el desarrollo de investigaciones. • Supervisar y asesorar a los sub-beneficia- rios de proyectos. • Convocar al Comité Nacional Asesor, al Comité Nacional de TB MDR y a la Aso- ciación Nacional de Enfermeras en el Control de la Tuberculosis. • Asegurar la provisión de medicamentos, insumos y reactivos de laboratorio, desa- rrollando y supervisando el manejo técni- co logístico de los mismos. • Desarrollar la estrategia de ACMS a nivel nacional. • Elaborar el informe trimestral para la re- troalimentación. FuncionesEquipo Nacional Responsable de Programa Enfermera Supervisora Administrador Encargado de Estadística e Informática Encargado de Logística de Medicamentos Encargado de Estrategias especiales Encargado de Laboratorio Comunicador Social
  25. 25. 29 ManualdeNormasTécnicasdeTB • Publicar trimestralmente el Boletín Infor- mativo de TB. • Cumplir con la garantía de calidad interna y externa en la Red de Laboratorios. • Coordinar con el Programa Nacional ITS/ VIH/SIDA acciones conjuntas de control de la coinfección TB/VIH. • Coordinar con los PRCT el desarrollo de actividades de atención y vigilancia de la TB-MDR. FuncionesEquipo Nacional • Realizar el diagnóstico situacional. • Implementar estrategias según normas na- cionales. • Aplicar y hacer cumplir las normas nacio- nales. • Planificar metas con Gerencias de Red. • Monitorear la prestación del control de la TB en el Seguro Universal de Salud. • Supervisar periódicamente las redes de servicios, priorizando localidades ubicadas en municipios de mayor riesgo. • Programar y ejecutar reuniones de Co- mités de Análisis de Información (CAI tri- mestral) y evaluaciones (anuales) departa- mentales. • Coordinar e integrar en las acciones ope- rativas del control de la TB a los equipos SAFCI. • Capacitar al personal de salud y comunita- rio. • Asegurar una eficiente gestión de medica- mentos e insumos de laboratorio. • Sistematizar mensualmente la información para la consolidación de la base de datos del Software. Funciones Equipos Departamentales Responsable Departa- mental Enfermera Supervisora Administrador Estadístico Encargado de Laboratorio Responsable de Programa Enfermera Supervisora Administrador Encargado de Estadística e Informática Encargado de Logística de Medicamentos Encargado de Estrategias especiales Encargado de Laboratorio Comunicador Social
  26. 26. 30 Serie:DocumentosTécnico-Normativos FuncionesEquipos Departamentales Responsable Departa- mental Enfermera Supervisora Administrador Estadístico Encargado de Laboratorio Existen equipos departamentales que deben fortalecerse con recurso humano administrativo y estadístico. • Analizar y difundir trimestralmente la in- formación. • Formular y ejecutar los Planes Operativos Anuales en coordinación con el SEDES y los municipios. • Desarrollar actividades de educación y co- municación social. • Fortalecer y/o conformar el ComitéTécni- co Asesor Departamental. • Fortalecer y/o conformar el comité TB- MDR Departamental. • Elaborar informes trimestrales de supervi- sión y evaluación para la retroalimentación respectiva. • Publicar trimestralmente el Boletín Infor- mativo de TB. • Cumplir con la garantía de calidad interna y externa en la Red de Laboratorios (SAF- CI). • Coordinar la implementación de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural. • Realizar alianzas estratégicas para la pro- moción de la salud y la salud familiar, co- munitaria e intercultural (SAFCI). • Coordinar con el CDVIR Departamental acciones conjuntas de control de la coin- fección de TB/VIH/Sida. • Desarrollar actividades de atención y vigi- lancia de la TB-MDR.
  27. 27. 31 ManualdeNormasTécnicasdeTB • Garantizar la ejecución de las normas en los establecimientos. • Sistematizar, consolidar y analizar la informa- ción. • Coordinar y realizar actividades con los muni- cipios. • Realizar reuniones de Comité de Análisis de Información trimestral. • Coordinar e integrar en las acciones operati- vas del control de la TB a los equipos SAFCI. • Supervisar trimestralmente los servicios de salud y establecimientos de municipios priori- zados. • Garantizar los componentes del ciclo logístico de medicamentos e insumos de laboratorio en los servicios de salud. • Fortalecer la red de servicios de salud. • Evaluar al personal de salud. • Elaborar y ejecutar estrategia ACMS. • Promover las alianzas estratégicas para la im- plementación de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural (SAFCI). • Adherirse y participar de los Consejos Socia- les Municipales de Salud. • Desarrollar la gestión compartida en salud. • Coordinar e informar sobre el desarrollo de acciones operativas con los pares municipales • Llevar adelante la introducción en el POA anual municipal de las necesidades en RRHH, gastos operativos y apoyo social al paciente. • Aplicar la Guía de Gestión Compartida Local en Salud y la Guía de Gestión Compartida Mu- nicipal en Salud. • Coordinar con el Programa Regional y CDVIR la realización de actividades conjuntas de con- trol de la coinfección TB/VIH/Sida • Coordinar con el Programa Regional la vigilan- cia de la drogoresistencia y la atención de pa- cientesTB-MDR en Establecimientos de Salud. Funciones Equipos Locales (Gerencia de Red) Responsable de programas de salud Enfermera Supervisora Estadístico
  28. 28. 32 Serie:DocumentosTécnico-Normativos • Planificar estrategias para alcanzar metas anua- les de localización de casos (Sintomáticos Res- piratorios, baciloscopías de diagnóstico, casos de TB BAAR (+), porcentaje de curación, acti- vidades, presupuestos, actores, etc.) • Localizar casos (búsqueda activa de Sintomáti- co Respiratorio entre los usuarios del estable- cimiento de salud, recolección de la primera muestra de expectoración y garantizar la se- gunda y tercera,envío de muestras y recojo de resultados de laboratorio) • Efectivizar el tratamiento acortado estricta- mente supervisado TAES en todos los casos diagnosticados. • Garantizar el almacenamiento y utilización oportuna de los medicamentos. • Identificar y capacitar a promotores de salud. • Coordinar e informar sobre el desarrollo de acciones operativas con los pares municipales. • Coordinar e integrar en las acciones operati- vas del control de la TB a los equipos SAFCI • Realizar seguimiento y evaluación de las activi- dades. • Identificar y priorizar necesidades y problemas para promover alternativas de solución. • Motivar al personal de salud y a los promoto- res de salud, líderes comunitarios y otros para la vigilancia de la tuberculosis en la comunidad. • Aplicar la Guía de Gestión Compartida Local en Salud y la Guía de Gestión Compartida Mu- nicipal en Salud. • Desarrollar actividades de vigilancia y control de la coinfección TB/VIH/Sida. • Desarrollar actividades de vigilancia de la drogoresistencia y atención de pacientes con TB-MDR evaluados por el Comité Nacional y Regional TB-MDR. Funciones Equipos Locales (Operativo) Personal de salud (médico, enfermera y/o laboratorista)
  29. 29. 33 ManualdeNormasTécnicasdeTB CAPÍTULO II ASPECTOS GENERALES DE LATUBERCULOSIS 1. INFECCIÓNY ENFERMEDAD Se produce cuando existen factores de riesgo para que se desarrolle la enfermedad propiamente dicha, donde el sistema inmunológico de la persona es vencido por el bacilo. ENFERMEDAD TUBERCULOSA INFECCIÓN TUBERCULOSA Ocurre cuando el Mycobacterium tuberculosis entra en contacto por primera vez con una persona sana, denominándose primoinfección tuberculosa, que desencadena una respuesta de defensa del sistema in- munológico de la persona. Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar la enfermedad durante su vida. En individuos co-infectados (TB/VIH), el riesgo de progresión de la infección a enfermedad TB es de 5 a 10% por año. 2. ASPECTOS ESENCIALES La tuberculosis es una enfermedad social, infecciosa, contagiosa, de evolución crónica y curable. Social porque afecta principalmente a las personas pobres. Infecciosa porque es producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Contagiosa porque el bacilo es transmitido por vía aérea. Crónica porque su tiempo de evolución es prolongado,debido a la multiplicación lenta del bacilo. Curable porque con tratamiento estandarizado y estrictamente su- pervisado se curan prácticamente el 100% de los enfermos, la cura- ción se refiere a la eliminación del bacilo no a la desaparición de las secuelas secundarias por destrucción de los tejidos.
  30. 30. 34 Serie:DocumentosTécnico-Normativos 3. MECANISMO DETRANSMISIÓN La persona TBP bacilifera al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre todo, al toser elimina diminutas gotas al aire (con tamaño menor a 5 micras de diámetro) que contienen bacilos, penetran a la vía respi- ratoria de otra persona y se depositan en sus alveolos pulmonares. Los macrófagos en primera instancia,luego las células“natural Killer” y finalmente los linfocitos T, acudirán a la zona de la infección donde se encuentran los bacilos y en la gran mayoría de los casos lograrán detener su multiplicación, pero en otros se verán incapacitados y se desarrollará la tuberculosis pulmonar. Los factores involucrados en la transmisión son el número de per- sonas con TBP BAAR(+) existentes y la duración de su enfermedad sin tratamiento. Los factores que favorecen la transmisión son : 1. Concentración de los bacilos en el ambiente. 2. Poca ventilación de los ambientes (que favorecen la concentra- ción y persistencia de los bacilos). 3. Grado de contacto: existiendo mayor riesgo en contactos ínti- mos y prolongados. 4. Ausencia de luz solar. 4. CUADRO CLÍNICO La tuberculosis carece de manifestaciones clínicas propias. Los sínto- mas y signos sugestivos de la tuberculosis pulmonar se clasifican en síntomas locales (respiratorios) y generales (sistémicos). Los síntomas generales o sistémicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fácil, pérdida de apetito, alzas térmicas no cuantificadas a las que se agregan otras como sudoraciones noctur- nas, pérdida progresiva de peso; sin embargo, uno de los aspectos más importantes es que los síntomas generales de tuberculosis apa- recen gradualmente en semanas y hasta en meses.
  31. 31. 35 ManualdeNormasTécnicasdeTB • Hiporexia y anorexia (dismi- nución o perdida de apetito). • Astenia (falta o pérdida de fuerza muscular y energía) • Pérdida de peso • Fiebre y diaforesis nocturna (sudoración) • Malestar general SÍNTOMAS GENERALESSÍNTOMAS LOCALES • Tos y expectoración mucosa, mucopurulenta ó purulenta • Expectoración hemoptoica (manchada con sangre) • Hemoptisis (sangre abundan- te viva proveniente de los pulmones) • Disnea (dificultad para respi- rar) • Dolor torácico (no es frecuen- te,se presenta en los casos con compromiso pleural) Los síntomas respiratorios pueden aparecer simultánea o posterior- mente a los generales. El más representativo es la tos que al comien- zo es seca, irritativa, y que se vuelve productiva con expectoración mucosa, mucopurulenta o purulenta. Al ser la tos el principal síntoma orientador de la enfermedad, el pa- ciente es identificado como sintomático respiratorio con sospecha de tuberculosis. Sintomático Respiratorio (SR) es la persona que tiene tos y expectoración por más de 15 días y que debe ser examinado con baciloscopía seriada de esputo. La expectoración sanguinolenta puede ser variable, desde pequeñas manchas hasta una gran pérdida de sangre rutilante de sabor metáli- co o salado (hemoptisis),signo importante de tuberculosis pulmonar en estadio avanzado, por tanto, si se observa sangre en la flema, ésta debe ser sometida a baciloscopía, sin esperar la evolu- ción de 15 días. El dolor torácico no es frecuente cuando la tuberculosis afecta sólo al pulmón,es de regla general cuando compromete la pleura (pleure- sía o derrame pleural).Algunos pacientes se quejan de dolor inespe- rado, la mayoría de las veces atribuible a la tos persistente.
  32. 32. 36 Serie:DocumentosTécnico-Normativos La disnea o falta de aire, de poca importancia al inicio de la enferme- dad, puede ser motivo de consulta posterior debido al extenso daño del tejido pulmonar. 5. FORMAS DE LATUBERCULOSIS Desde el punto de vista de su localización, se clasifica en: Tuberculosis pulmonar: Es la localización más frecuente, representando más del 80% de los casos de Tuberculosis en todas sus formas, pudiendo ser BAAR (+) y BAAR (-). La tuberculosis pulmonar BAAR (+), es la forma más contagiosa. Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo, son 10 veces menos contagiosos que los BAAR (+). Tuberculosis extrapulmonar: Representa el 20% de los casos de tuberculosis en todas sus formas. Afecta otros órganos fuera de los pulmones,frecuentemente la pleu- ra, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario,el sistema nervioso,etc.El diagnóstico se torna difícil, por tanto, para su confirmación los pacientes deben ser refe- ridos a centros de especialidad según el órgano afectado. Los enfer- mos con TB extrapulmonar, sin componente pulmonar, raramente diseminan la enfermedad, sin embargo la TB laríngea es una de las más contagiosas.
  33. 33. 37 ManualdeNormasTécnicasdeTB 6. COMPLICACIONES Signo de gravedad que depende del estadio de la enfermedad, caracterizada por expec- toración sanguinolenta.En casos de hemop- tisis abundante, se indica reposo absoluto y se refiere al paciente al hospital más cer- cano. Presencia de aire entre el pulmón y la pleu- ra parietal (espacio pleural) que provoca colapso del pulmón (atelectasia), caracte- rizado por dolor y disnea. Su tratamiento requiere hospitalización. Complicación de una enfermedad pulmonar (tuberculosis,neumonía,etc.) producida por lesiones avanzadas en el parénquima pulmo- nar, produciendo disnea (falta de aire), cia- nosis (coloración azul de piel y mucosas) y tos crónica con expectoraciones. Referir a tercer nivel de atención. Dilatación permanente e irreversible de las paredes bronquiales. Se manifiesta con tos, expectoraciones purulentas abundantes y disnea, después de la curación de la tuberculosis. Para su diagnóstico y tratamiento referir al tercer nivel de atención. Reemplazo del intersticio pulmonar por te- jido fibrótico, como consecuencia de la en- fermedad tuberculosa extensa y avanzada. Se manifiesta con tos irritativa y disnea. Para su diagnóstico y tratamiento referir al tercer nivel de atención. Hemoptisis: Neumotórax secundario: Insuficiencia respiratoria: Bronquiectasias: Fibrosis Pulmonar localizada:
  34. 34. 38 Serie:DocumentosTécnico-Normativos Es importante el diagnóstico precoz de la tuberculosis e inicio oportuno del tratamiento para cortar la cadena de transmisión y prevenir éstas complicaciones. Los pacientes diagnosticados de neumonía bacteriana deben ser so- metidos a un examen baciloscópico seriado de esputo, para descar- tar neumonía tuberculosa.
  35. 35. 39 ManualdeNormasTécnicasdeTB NORMAS DE LOCALIZACIÓN DE CASOS 5 1. DEFINICIÓN DE CASO Es todo paciente con síntomas de la enfermedad con diagnóstico confirmado por medios bacteriológicos , radiológicos o histopato- lógicos. La definición de caso es útil para: • Clasificar los casos de acuerdo al sitio de la enfermedad, bacte- riología y antecedentes de tratamiento. • Determinar el esquema de tratamiento. • Priorizar el tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar BAAR+). • Registro y notificación. • Análisis de cohorte. 2. PARÁMETROS PARA LA DEFINICIÓN DE CASO Con fines operacionales la definición de caso tuberculosis se realiza en función a: A. Localización de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar). B. Bacteriología del esputo de los casos de TB pulmonar. C. Antecedente(s) de tratamiento(s). A) LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Se recomienda aplicar los mismos esquemas de tratamiento sin tener en cuenta la localización a efectos de registro y no- tificación. Tuberculosis pulmonar Enfermedad que afecta al parénquima pulmonar documentada por estudios bacteriológicos (baciloscopía y/o cultivo) o evi- dencia clínica y radiológica en casos excepcionales. CAPÍTULO III 5 Localización de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma activa en los servicios de salud,
  36. 36. 40 Serie:DocumentosTécnico-Normativos Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis que afecta a otro órgano que no sea el pulmón, diagnosticada en base a estudios bacteriológicos (cultivo), histopatológicos o evidencia clínico-radiológica sólida efec- tuada por un médico. B) BACTERIOLOGÍA DE ESPUTO EN LOS CASOS DE TB PULMONAR: El resultado de la baciloscopía de los casos pulmonares es importante a efectos de: 1) Identificar los casos con baciloscopía positiva, que son los más contagiosos y presentan una mortalidad elevada. 2) Registrar y notificar (sólo en casos de baciloscopía posi- tiva es posible vigilar bacteriológicamente hasta su condi- ción de curado). Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (BAAR+) es cuando se tiene: a) TB con por lo menos una baciloscopía positiva (+, ++, +++) b) TB con dos baciloscopías de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados en dos muestras diferentes. c) TB con una baciloscopía de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados en una muestra representativa, más cultivo positivo. d) TB con una baciloscopía de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados en una muestra representativa, más una imagen radiológica compatible con TB pulmonar activa (diagnosticada por médico especialista). e) En caso excepcional baciloscopía de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados en una muestra repre- sentativa, en un paciente contacto de un enfermo bacilífe- ro y con clínica sugestiva de tuberculosis activa. Si un paciente tiene tuberculosis pulmonar y extrapul- monar simultáneamente se clasificará como pulmonar.
  37. 37. 41 ManualdeNormasTécnicasdeTB Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa (BAAR-) es cuando se tiene: a) TB en un paciente con dos baciloscopías seriadas de espu- to negativo y cultivo positivo. b) TB en un paciente con dos baciloscopías seriadas de esputo negativos, pero con una imagen radiológica com- patible de TB pulmonar activa (diagnosticada por médico especialista) clínica altamente sospechosa y/o contacto bacilífero. (Ver Anexo 3) Todo enfermoTB pulmonar con baciloscopía negativa y cul- tivo positivo debe registrarse como TB pulmonar BAAR(-), ya que es una forma menos contagiosa que la bacilífera. C) ANTECEDENTE(s) DETRATAMIENTO(s): Son útiles para: • Identificación de enfermos con mayor riesgo de fármaco re- sistencia adquirida. • Prescripción del tratamiento apropiado. • Vigilancia epidemiológica en el nivel regional y nacional. Caso nuevo (sin antecedentes de tratamiento) • Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso. • Paciente que recibió tratamiento antituberculoso por un pe- riodo menor a un mes. Caso previamente tratado: Recaída. Paciente que, habiendo sido declarado curado o termi- no de tratamiento de una tuberculosis pulmonar, presenta nue- vamente baciloscopía o cultivo positivo, independientemente del tiempo transcurrido.
  38. 38. 42 Serie:DocumentosTécnico-Normativos Fracaso terapéutico. Paciente cuyas baciloscopías persisten o vuelven a ser positivas al 4to. mes del Esquema I y 5to mes del Esquema II, cumpliendo estrictamente el tratamiento supervisa- do de la toma de medicamentos.Todo caso categorizado como fracaso terapéutico debe reingresar al sistema de registro del servicio de salud. En ambos casos debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibili- dad y resistencia ante la posibilidad de tener resistencia primaria o secundaria. De acuerdo a los resultados se definirá o cambiará el esquema terapéutico. Abandono. Paciente que estuvo recibiendo tratamiento por más de 30 días y que lo interrumpe por más de 30 días cuya baciloscopía de reingreso es positiva. Al ser un caso previamente tratado se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia, ante la posibilidad de tener resistencia secundaria. Si el paciente retorna en menos de 6 meses y es BAAR(-) debe completar el tratamiento que le falta. Si retorna después de 6 meses y es BAAR(-), debe solicitarse cultivo y con el resultado se decide conducta terapéutica. Crónico. Paciente con antecedentes de más de dos tratamien- tos previos (fracaso o recaída al esquema II) independientemente que hayan completado o no el esquema de tratamiento. En estos casos se debe solicitar cultivo, pruebas de sensibilidad y resistencia antes de definir el esquema de tratamiento Un caso crónico es considerado sospechoso de tubercu- losis multidrogoresistente (TB MDR). 3. DIAGNÓSTICO El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriología es el principal método de diagnóstico. Procedimientos como la radiología, exámenes clínicos de laboratorio (PCR, ELISA), la reacción de tu-
  39. 39. 43 ManualdeNormasTécnicasdeTB berculina, la historia clínica y otros pueden sugerir el diagnóstico sin embargo, debe confirmarse con la demostración de la presencia del Mycobacterium tuberculosis. Bacteriología a) Baciloscopía 1. La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico más fácil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes de infecciónTBP (BAAR +). 2. La baciloscopía es el examen microscópico directo de una mues- tra de expectoración que ha sido extendida sobre una lámina de vidrio y teñida mediante el método de Ziehl-Nielsen. 3. Con este método se detectan los microorganismos calificados como bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) y el laboratorio reporta según la siguiente calificación: Se recomienda, realizar el extendido y fijado de las muestras de forma inmediata y no dejarlas expuestas al sol y al ambiente; es- pecialmente en lugares cálidos donde sólo se puede conservar hasta un máximo de seis días. No se observan BAAR en toda la lámina. Presentes en toda la lámina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes). 10 a 99 BAAR en 100 campos microscópicos observados. 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscópicos observados. Más de 10 BAAR por campo en 20 campos microscópicos observados. Negativo (-): 1 a 9 BAAR: Positiva (+): Positiva (++): Positiva (+++): NÚMERO DE BAAR EN LOS CAMPOS OBSERVADOS RESULTADO
  40. 40. 44 Serie:DocumentosTécnico-Normativos Indicaciones para la obtención de la muestra de esputo A todo Sintomático Respiratorio se le debe realizar tres bacilos- copías con muestras representativas de expectoración, de acuerdo a las siguientes indicaciones: El procedimiento de la obtención de la muestra en dos días con- secutivos favorece al paciente con procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud; de esta forma, se reducen las oportunidades perdidas. La recepción de las muestras se realiza en el servicio. El perso- nal de salud es el encargado de enviar en el día al laboratorio de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de servicios) En todo paciente con sospecha de tuberculosis cuya bacilos- copía seriada es negativa, debe cumplirse con el algoritmo del anexo 3. Se recolecta inmediatamente después de identificar al S.R., previa explicación nece- saria para la obtención de una muestra de expectoración representativa. El personal de salud debe entregar al pa- ciente un envase de esputo para que reco- lecte una muestra matinal,en ayunas“del día siguiente” que la llevará al servicio de salud. En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud debe proceder a la obtención de una nueva muestra de esputo. Primera Segunda Tercera INDICACIONESMUESTRA
  41. 41. 45 ManualdeNormasTécnicasdeTB b) Cultivo El cultivo es el único método que asegura un diagnóstico de cer- teza de tuberculosis y ofrece una mayor capacidad diagnóstica que la baciloscopía pero tiene sus limitaciones por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6 a 8 semanas). Indicaciones de cultivo: • Paciente con resultado de baciloscopía de 1 a 9 BAAR en una sola lámina de las tres muestras examinadas. • Sintomático Respiratorio con dos baciloscopías seriadas ne- gativas, tratado con antibióticos (no quinolonas) y sin mejo- ría clínica. • Sintomático Respiratorio con dos baciloscopías seriadas ne- gativas y Rx de tórax sugestiva de patología tuberculosa. • Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil,obtener la mues- tra mediante aspirado gástrico (ver Anexo 4). • Paciente contacto de casoTB MDR (solicitar adicionalmente prueba de sensibilidad y resistencia). • Pacientes con baciloscopía positiva al segundo y/o tercer mes de tratamiento. Para el diagnóstico bacteriológico por cultivo, no demo- rar más de cuatro días el envío de la muestra debiendo mantenerla refrigerada. El laboratorio debe comunicar inmediatamente, al per- sonal de salud encargado del paciente, en caso de que una muestra resulte positiva. Si la primera baciloscopía es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, se debe proceder a su búsqueda para completar sus baciloscopías e iniciar el tratamiento antituberculoso.
  42. 42. 46 Serie:DocumentosTécnico-Normativos • Paciente con antecedente de tratamiento, fracasos, recaídas, abandonos y casos crónicos. • Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamen- tos. • En el seguimiento de tratamiento especifico de pacientesTB MDR. • Paciente con coinfección TB/VIH. • En pacientes manejados por la medicina privada. • En casos nuevos de TB en recintos Penitenciarios para estu- dio de prueba de sensibilidad y resistencia a medicamentos. • En sospecha de TB extrapulmonar. Liquido Cefalorraquídeo (LCR). Orina (3 muestras de orina seriada de 3 días consecutivos tomadas en la mañana) en envase limpio de boca ancha con tapa de rosca. Líquido peritoneal ó ascitico, Biopsia peri- toneal. Secreción y biopsia de ganglio conservada en agua destilada estéril o solución fisiológi- ca (NO FORMOL). Líquido Sinovial, tejido óseo. Líquido pleural, fragmento de pleura. Heces, biopsia de tejido intestinal. Contenido gástrico, esputo, orina, médula ósea, líquido cefalorraquídeo. Biopsia testicular, de endometrio o de trompas de falopio. Hemocultivo en caso de Sida con recuento de CD4 menor a 200. MUESTRA CULTIVADA TIPO DE TUBERCULOSIS Meníngea Renal Peritoneal Ganglionar Osteoarticular Pleural Intestinal Miliar Genital. CoinfecciónVIH
  43. 43. 47 ManualdeNormasTécnicasdeTB Se estima que el cultivo aporta el 25% del total de casos notificados de TB6 . Radiografía Es un método complementario que no permite diagnosticar con cer- teza una TB pulmonar. Otras patologías pueden presentar el mismo patrón radiológico de la TB. Nunca se debe iniciar tratamiento específico sin haber realizado un examen bacteriológico (baciloscopía o cul- tivo) aunque radiológicamente impresione como una tu- berculosis activa. 6 Thoman, Kurt,Tuberculosis. Pag. 42, año 2006. La prueba de tuberculina (Derivado Proteico Purificado - PPD) La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado de hiper- sensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tubercu- loso, la mayoría de las veces, después de una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis.Aunque también puede ser ocasionado por la vacuna de la BCG o por infección de micobacterias atípicas. Consiste en la inoculación intradérmica (técnica de Mantoux) de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que dá lugar a una reacción cutánea, debido a una reacción inflamatoria con una importante infiltración celular de la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina. Se puede detectar mediante una indura- ción visible y palpable; pudiéndose acompañar de edema, eritema, necrosis y linfadenitis regional. La lectura debe ser realizada a las 48 o 72 horas de la inoculación, expresado en milímetros de induración. Una pápula mayor a diez milímetros de diámetro es considerada positiva para la población adulta; en cambio una pápula mayor a cinco milímetros es considera- da positiva para los niños menores de cinco años, representando un grupo de alto riesgo de padecer tuberculosis.
  44. 44. 48 Serie:DocumentosTécnico-Normativos En nuestro país el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la técnica de Mantoux, no se aconseja el uso de otras técnicas de apli- cación. Una prueba positiva de PPD traduce infección tubercu- losa y no así enfermedad activa. 4. DETECCIÓN PASIVAY BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS Detección Pasiva consiste en: La identificación de Sintomático Respiratorio en pacientes que con- sultan por afecciones respiratorias o por otras patologías a nivel de establecimientos de salud, hospitales, salas de emergencias, brigadas móviles, etc. Búsqueda Activa de casos: Consiste en la búsqueda activa de casos en grupos poblacionales de riesgo, como escuelas, asilos, cuarteles, establecimientos penitencia- rios, pueblos indígenas y otros. La detección activa en la población en general no es recomendable por limitaciones costo efectivas. La detección pasiva es importante para reducir el diag- nóstico tardío.
  45. 45. 49 ManualdeNormasTécnicasdeTB NORMAS DETRATAMIENTO ENTUBERCULOSIS La evidencia científica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis en bases bacteriológicas, farmacológicas y operacionales, debiendo ser: 1. ASOCIADO, utilizando mínimo cuatro medicamentos antitu- berculosos para evitar la selección de resistencias. 2. PROLONGADO, durante un mínimo de 6 meses para lograr matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metabólico. 3. SUPERVISADO, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la finalización y su condición de curado. 4. CONTROLADO, con baciloscopías mensuales a partir del 2º mes de tratamiento. 5. EN DOSIS KILOGRAMO PESO,para evitar una sobre o sub dosificación de los medicamentos antituberculosos. El tratamiento oportuno tiene como objetivos: • Curar al paciente con tuberculosis. • Prevenir las muertes por tuberculosis o sus secuelas graves. • Prevenir la selección de bacilos resistentes a las drogas antituber- culosas (mediante el DOT) • Cortar la cadena de transmisión de la enfermedad. 1. ANTECEDENTES Desde 1998 el Programa Nacional de Control de Tuberculosis, im- plementó el siguiente esquema de tratamiento: • 2RHZE / 6HE (Esquema I). CAPÍTULO IV
  46. 46. 50 Serie:DocumentosTécnico-Normativos Se optó este esquema por el riesgo de aparición de resistencia pri- maria a la rifampicina (R) y ausencia de la observación directa del tratamiento en toda su duración. El PNCT con la participación del Comité Asesor, en la gestión 2007, ratificó el esquema I de seis meses, definido en primera instancia en el año 2004: • 2RHZE / 4RH. Esta pauta de tratamiento tiene alto poder bactericida y esterilizante, pocos efectos secundarios, menor número de recaídas, fracasos y abandonos. VENTAJAS DEL ESQUEMA I Mayor eficacia farmacológica Mayor adherencia Mejor cumplimiento de metas VENTAJAS 2RHZE/4RH Menor incidencia de abandono Menor costo operativo Menor incidencia de recaídas
  47. 47. 51 ManualdeNormasTécnicasdeTB En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina, la toma de los medicamentos debe ser estrictamente supervisada en ambas fases por el personal de salud y en casos excepciona- les por otras personas capacitadas (DOT-C). El tratamiento debe ser ambulatorio,salvo casos excepcionales que requieran hospitalización. A tiempo de instaurar este esquema de tratamiento el PNCT y los PRCT deberán realizar todos los esfuerzos necesarios para fortalecer la estrategia DOTS y la red de laboratorios para pre- venir y/o vigilar la resistencia a medicamentos antituberculosos. El PNCT utilizará la H+R, asociada en la misma tableta para evitar la selección de medicamentos (abandono parcial por parte del pacien- te) y la posible presentación de resistencias secundarias. 2. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS SENSIBLE Medicamentos y abreviaciones internacionales. H R Z E S ABREVIACIÓN INTERNACIONAL MEDICAMENTO Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina
  48. 48. 52 Serie:DocumentosTécnico-Normativos 52 dosis (2 meses) de administración diaria con rifampicina, isoniacida, pi- razinamida y etambutol (excluyendo domingos). 104 dosis (4 meses) de administración diaria con rifampicina e isoniacida (excluyendo domingos). Número de dosis y Medicamentos Fases Primera Segunda Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa- do (TAES) por personal de salud, en casos excep- cionales por promoto- res de salud capacitados (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa- do (TAES) por personal de salud y en casos ex- cepcionales por promo- tores de salud capacita- dos (DOTS-C). Forma de administración Dosis: Ver Tabla de dosificación Nº 1, pagina 56. No se contempla el día domingo por no existir garantía en la toma del tratamiento. Se recomienda la administración de los medicamentos en una sola toma diaria. 3. ESQUEMASTERAPÉUTICOS ESQUEMA I (2 RHZE / 4 RH) Indicaciones: CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR(+), BAAR(-) y extrapulmonares.
  49. 49. 53 ManualdeNormasTécnicasdeTB ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2RHZES/1RHZE/5RHE) INDICACIONES CASOS PREVIAMENTETRATADOS: 1. Abandono al Esquema I paciente que regresa con baciloscopía de esputo positiva y/o cultivo positivo7 , asimismo se debe solicitar prueba de sensibilidad y resistencia. 2. Recaída al Esquema I paciente con baciloscopía de esputo positi- va y/o cultivo positivo más prueba de sensibilidad y resistencia. 3. Fracaso terapéutico al Esquema I. Siempre que se constate los resultados de prueba de sensibilidad y resistencia que avalen sen- sibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por Médico Espe- cialista (Neumólogo). 7 En caso que el paciente abandone el tratamiento por más de 30 días consecutivos y vuelva al servicio de salud con baciloscopía negativa, se debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia;completar las dosis restantes del esquema que recibía,siempre y cuando no haya transcurrido más de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta después de 6 meses entre el abandono y la nueva con- sulta y tiene baciloscopía negativa, debe ser sometido a cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia. Dejarlo en observación –no debe recibir tratamiento-. Los casos con antecedentes de múltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados y notifica- dos al Programa Regional con su respectivo resultado de cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia.
  50. 50. 54 Serie:DocumentosTécnico-Normativos 52 dosis (2 meses) de administración diaria (ex- cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pi- razinamida, estreptomici- na y etambutol. 26 dosis (1 mes) de ad- ministración diaria (ex- cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. 130 dosis (5 meses) de administración diaria (ex- cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida y etambutol. Número de dosis y Medicamentos Fases Primera Segunda Tercera Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa- do (TAES) por personal de salud y en casos ex- cepcionales por promo- tores de salud capacita- dos (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa- do (TAES) por personal de salud y en casos ex- cepcionales por promo- tores de salud capacita- dos (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa- do (TAES) por personal de salud y en casos ex- cepcionales por promo- tores de salud capacita- dos (DOTS-C). Se recomienda la administración de los medicamentos en una sola toma diaria. Dosis: Ver Tabla de dosificación Nº 1, pagina 56.
  51. 51. 55 ManualdeNormasTécnicasdeTB ESQUEMA III O PEDIÁTRICO (2RHZ/4RH) 52 dosis de administra- ción diaria (excluyendo domingos) de rifampici- na (jarabe previamente agitado), o de tabletas de rifampicina asociada a iso- niacida y tabletas de pira- zinamida (asegurándose de administrar las dosis correctas). 104 dosis de administra- ción diaria (excluyendo domingos) con rifampici- na e isoniacida. Número de dosis y Medicamentos Fases Primera Segunda Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa- do (TAES) por personal de salud y en casos ex- cepcionales por promo- tores de salud capacita- dos (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa- do (TAES) por personal de salud y en casos ex- cepcionales por promo- tores de salud capacita- dos (DOTS-C). Forma de administración Con compromiso SNC: Meningitis, Miliar,Tuberculoma* TBP+,TBP- con daño extenso del parén- quima pulmonar 1a Fase diaria de lunes a sábado, 2 meses 2a Fase diaria de lunes a sábado, 4 meses Casos Especiales 2 HRZS 2 HRZE** 4 HR 104 dosis 4 HR 104 dosis * Agregar Prednisona 2mg/kg/d (max. 40 mg/dia) en meningitis, peri- tonitis y pericarditis tuberculosas y en las tuberculosis pulmonares diseminadas endobronquiales o con atelectasa, por 4 semanas y lue- go disminuir gradualmente 1/4 dosis en forma semanal. ** Se ha demostrado que el Etambutol es seguro para niños, reco- mendándose administrar una dosis de 15 mg(Kg/día.
  52. 52. 56 Serie:DocumentosTécnico-Normativos 1tab/100mg 1tab/500mg 1tab/400mg TabletaFrasco Estreptomicina Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol9 1tabR/H300/150mg Tabletaasociada 1frasco/1g Frasco-jarabe 100mg/5ml 15mg/kgpeso 5mg/kgpeso 10mg/kgpeso 25mgkgpeso 15mg/kgpeso Dosisdiaria 1000mg 300mg 600mg 2000mg DosisMáxima Diaria8 PresentaciónDosificación 8 JoséACamineroL.,GuíadelaTuberculosisparaMédicosEspecialistas.UICTERPg.169,2003 9 Eletambutoladosisrecomendadasnosehavistoqueproduzcaefectostóxicosenlavisión. Tabla1:DOSIFICACIÓNDEMEDICAMENTOSANTITUBERCULOSOS
  53. 53. 57 ManualdeNormasTécnicasdeTB Reajustar la dosis a medida que aumenta el peso corpo- ral del paciente. Notas: • Se debe pesar cada mes al paciente, el aumento de peso debe ir acompañado del ajuste de la dosis kg/peso de acuerdo a tabla 1. • La estreptomicina será administrada en dosis de 0.5 g indepen- dientemente del peso del paciente cuando éste es mayor a 50 años. • En caso de edemas (retención de líquidos), embarazo, obesidad mórbida se debe tomar como referencia el peso ideal10 . 4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO Los enfermos con TBP BAAR(+) deben tener seguimiento bacterio- lógico durante su tratamiento. Los enfermos conTBP BAAR(-) y extrapulmonares deben ser vigila- dos desde el punto de vista clínico y no requieren baciloscopía. ESQUEMA I - CASOS NUEVOSTB PULMONAR BAAR (+) La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento a partir del se- gundo mes con baciloscopía. • Mensual, hasta la finalización del tratamiento. Al final de la primera fase de tratamiento se espera una conversión bacteriológica superior al 90% de los pacientes, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Ob- servado. 10 Peso ideal Ejemplo: 55 kilos para una persona que mide 1.55 m.
  54. 54. 58 Serie:DocumentosTécnico-Normativos SI LA BACI- LOSCOPÍA ES POSITIVA Al final del segundo mes Al final del tercer mes Al final del cuarto mes • Continuar la primera fase un mes más., de manera que el tratamiento en la primera fase aumenta a 78 dosis. • Solicitar cultivo y prueba de resistencia y sen- sibilidad. • Pasar a la segunda fase, estar pendientes del resultado prueba de sensibilidad y resistencia. • Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y re- sistencia,si la baciloscopía es positiva (después de ser negativa al segundo mes). • Declarar fracaso terapéutico. • Revisar los resultados del cultivo, pruebas de sensibilidad y resistencia solicitadas. • En caso de no contar con resultado de cultivo solicitar este examen y prueba de sensibilidad y resistencia. • Al ser un fracaso de tratamiento debe ser so- metido al Comité NacionalTB-MDR indepen- dientemente del resultado de las pruebas de sensibilidad y resistencia. • Para fines de notificación el paciente debe ser clasificado y registrado como fracaso BAAR (+). CONDUCTA
  55. 55. 59 ManualdeNormasTécnicasdeTB ESQUEMA II - RETRATAMIENTO La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento baciloscópico de forma mensual a partir del segundo mes, con controles médicos mensuales. Al final del segundo mes Al final del tercer mes Al final del cuarto mes Al final del quinto mes • Pasar a la segunda fase. • Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y re- sistencia. • Prolongar la segunda fase 1 mes más y solici- tar cultivo y prueba de sensibilidad y resisten- cia. • Si la baciloscopía es positiva (después de sa- lir negativa al segundo mes) solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia. • Continuar con la tercera fase de tratamiento. • Tomar muestra para cultivo con prueba de sensibilidad y resistencia. (En casos de negati- vización de la baciloscopía en anteriores me- ses). • Se declara fracaso terapéutico. • Suspender tratamiento. • Solicitar cultivo con prueba de sensibilidad y resistencia, si es que no se hubiese solicitado previamente. • Si los resultados de sensibilidad y resistencia reportan resistencia a medicamentos de pri- mera línea notificar y enviar la historia clínica del paciente al PRCT para evaluación por el Comité Nacional TB MDR. (ver Anexo 6) • Para fines de notificación el paciente debe ser clasificado y registrado como caso crónico. CONDUCTA BACILOSCOPÍA POSITIVA
  56. 56. 60 Serie:DocumentosTécnico-Normativos ESQUEMA III - PEDIÁTRICO El seguimiento será fundamentalmente clínico, excepto en niños (cooperadores) conTB pulmonar BAAR (+).En éstos debe realizarse baciloscopías de esputo mensuales a partir del segundo mes. 5. SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS No es necesario modificar los esquemas terapéuticos iniciales, sólo se debe ajustar las dosis correspondientes y realizar un seguimiento más cercano. Es necesario conocer los antecedentes del paciente an- tes de iniciar la terapia antituberculosa. A) Infectados por VIH. Se debe administrar las mismas pautas de tratamiento. Solamente realizar seguimiento del enfermo para vi- gilar las reacciones adversas, intolerancias e interacciones medi- camentosas. B) Embarazo. Aunque la Isoniacida y Rifampicina atraviesan la ba- rrera placentaria, no se han asociado con efectos teratogénicos; tan sólo se debe evitar el uso de la Estreptomicina por ser ototóxica para el feto. C) Lactancia. Se emplean todos los medicamentos antituberculo- sos; aunque parte de ellos pueden pasar al niño a través de la leche materna, siendo la cantidad, mínima e insuficiente como tratamiento o para causar efectos adversos. El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor método para prevenir la transmisión de la enfermedad madre – hijo. Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de ma- mar en forma segura. No se debe separar al niño de su madre.
  57. 57. 61 ManualdeNormasTécnicasdeTB Como medida preventiva, el niño contacto estrecho de paciente con TBP BAAR(+) debe recibir quimioprofilaxis con H durante 6 meses y previo descarte de la tuberculosis activa, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con BCG, en casos excepcionales que fueron vacunados antes del inicio de la qui- mioprofilaxis. D) Anticonceptivos. La rifampicina interactúa con las píldoras an- ticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que ingiere anticonceptivos debe utilizar otros métodos de anticoncepción mientras utilice rifampicina. E) Insuficiencia hepática: a. Aguda. Suspender los medicamentos antituberculosos hasta la resolución de la hepatitis aguda y transferir a un centro especializado. b. Crónica. Requiere monitorización y manejo por un centro especializado. F) Insuficiencia renal a. Aguda. Se debe ajustar la dosis de los medicamentos antitu- berculosos, según aclaración de la creatinina en orina de 24 horas, transferir a centro especializado. b. Crónica. Requiere manejo por un centro especializado para monitorizar los niveles de dosis de todos los medicamentos antituberculosos con acción nefrotóxica o que se eliminen por el riñón. G) Silicosis. El tratamiento antituberculoso tiene las mismas pautas. H) Diabetes mellitus. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabéticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina mientras dure el tratamiento antituberculoso. Estos casos deben ser evaluados por el endocrinólogo.
  58. 58. 62 Serie:DocumentosTécnico-Normativos I) Meningitis tuberculosa. Es la forma extrapulmonar de mayor riesgo para la vida, dejando secuelas permanentes en el paciente. El paciente debe estar hospitalizado. Se recomienda utilizar corti- coide como la prednisona en dosis de 2 mg/Kg/día por 3 semanas, reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento11 . El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, se reco- mienda prolongar la segunda fase 3 meses más (hasta completar 9 meses en casos de tuberculoma). 6. CONDICIONES DE EGRESO El resultado del tratamiento debe corresponder a la siguiente con- dición de egreso: • Curado: paciente inicialmente BAAR(+) con tratamiento termi- nado que presenta baciloscopía negativa al 6º mes de tratamien- to. • Tratamiento terminado: paciente que ha completado su tra- tamiento sin baciloscopía de egreso, en los pacientes con TBP BAAR(-) y extrapulmonar esta es la condición de egreso. • Fallecido: paciente que falleció por cualquier causa durante el tratamiento. • Fracaso terapéutico: paciente cuyas baciloscopías persisten o que vuelven a ser positivas a partir del 4to. mes de tratamiento al esquema I y al 5to mes al esquema II (para mejor análisis se deberá investigar la regularidad del tratamiento del paciente). • Abandono: paciente que interrumpe su tratamiento por más de 30 días, luego de haber recibido más de un mes de tratamiento. 11 Retirar ¼ parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta semana. Para fines de análisis de cohorte también se consideran abandonos aquellos de la cohorte de esquema I que al momento de evaluar los resultados de la cohorte anual se encuentran en tratamiento después de los 12 meses.
  59. 59. 63 ManualdeNormasTécnicasdeTB • Transferencia sin confirmar (desconocida): paciente trans- ferido a otro establecimiento de salud y del que se desconocen los resultados del tratamiento. Casos no evaluados • Pérdida inicial: paciente que luego de ser diagnosticado no ini- cia tratamiento. • Fallecido antes de iniciar tratamiento: paciente que, des- pués de ser diagnosticado,no inicia tratamiento por fallecimiento. • Suspensión de tratamiento por Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA): paciente que luego de iniciado su tratamiento, presenta reacciones adversas a fármacos antituberculosos, siendo la causa de suspensión del mismo. 7. FARMACOVIGILANCIAY ATENCIÓN CLÍNICA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAs) Fármaco vigilancia de RAFA Es el conjunto de actividades destinadas a la identificación, cuanti- ficación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de medicamentos antituberculosos. Reacción Adversa Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antitu- berculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser humano. Los enfermos ingresados como “Transferencias recibi- das” para notificación, deben ser incluidos en el informe de cohorte del establecimiento de salud de origen.
  60. 60. 64 Serie:DocumentosTécnico-Normativos Consideraciones Generales Los medicamentos antituberculosos de primera línea, a pesar de ser generalmente bien tolerados, pueden producir reacciones adversas algunas veces e incluso letales en casos excepcionales. Es importante su detección precoz, ya que influirá claramente en la morbilidad y mortalidad. Cuando el enfermo presenta una reacción adversa grave se indica suspender todo el tratamiento hasta que se normalice el órgano o sistema afectado, hecho que suele ocurrir en un plazo de 2-3 sema- nas.En este periodo se realizará una adecuada valoración clínica y de la relación beneficio/riesgo en la utilización de los fármacos. El tratamiento de un paciente que ha presentado RAFA, debe de- cidirse de acuerdo a cada caso concreto. En cualquier caso, en el tratamiento antituberculoso posterior a la RAFA, se debe intentar rescatar el máximo número de fármacos de primera línea, que son más eficaces y menos tóxicos que los de segunda línea. Grupos de Riesgo de RAFA a) Se han identificado los siguientes grupos de riesgo, en los cuales es necesario realizar una evaluación muy cuidadosa y controles estrictos de pruebas de laboratorio: Ancianos, desnutridos, ges- tantes y puérperas, alcohólicos, pacientes con TBC diseminada y casos con hepatopatía, debido a disfunción hepática (Hígado graso o cirrosis). b) Insuficiencia renal. Los medicamentos antituberculosos pueden provocar daño renal y riesgo de aparecer RAFA. c) Tuberculosis diseminada o avanzada. Está relacionada con presencia de RAFA debido probablemente a malnutrición o com- promiso hepático por la misma enfermedad. c ) Infección por VIH. El estado de inmunosupresión condiciona mayor probabilidad de RAFA en pacientes infectados porVIH. d) Pacientes tratados irregularmente por tuberculosis. Existe mayor probabilidad de daño por rifampicina asociada a reacción de hipersensibilidad que provoca liberación de inmunocomplejos. e) Atopía.Es una tendencia individual o familiar de hipersensibilidad (alergia) a medicamentos antituberculosos que produce RAFA.
  61. 61. 65 ManualdeNormasTécnicasdeTB MEDICAMENTOS Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Estreptomicina Pirazinamida, Etambutol, Rifampicina, Isoniacida Síndrome gripal Euforia, insomnio, neuropatía periferica Artralgias, Síndrome gotoso. Vértigos. Hipoacusia. Gastritis: (Nauseas, dolor urente, vomitos) REACCIÓN ADVERSA A. RAFA: LEVE - MODERADA CONDUCTA A SEGUIR Rifampicina diaria. Ajustar dosis. Piridoxina (B6) 25-50 mg/k/día. (300 mg/dia) AINES (Antiinflamatorio no esteroideo). En algunos casos, suspensión transitoria. Reajustar dosis, evaluar riesgo vs. beneficio del retiro del medicamento, evaluación de ORL y audiometría. Uso de antagonistas H2 , inhibidores de la bomba de protones antiacidos Clasificación de acuerdo a la severidad de la RAFA a) Leve, manifestaciones clínicas poco significativas o de baja inten- sidad, que no requieren ninguna medida terapéutica importante y/o que no ameritan suspensión de tratamiento. b) Moderada, manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente, pero que requieren medidas te- rapéuticas y/o suspensión del tratamiento. c) Grave, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad per- manente o sustancial,requieren hospitalización,suspensión inme- diata del tratamiento y evaluación por especialistas.
  62. 62. 66 Serie:DocumentosTécnico-Normativos MEDICAMENTOS Cualquier fármaco Etambutol Rifampicina Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Isoniacida Estreptomi- cina Hipersensibilidad generalizada (síndro- me Steven Jhonson, Síndrome Lyell: ne- crólisis epidérmica). Neuritis óptica retro- bulbar (alteración en el reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde) Púrpura, hemólisis, insuficiencia renal aguda. Ictericia, vómitos bi- liosos, hepatomegalia, fiebre (Hepatitis) Convulsiones, síndro- me psicótico. Ototoxicidad, nefro- toxicidad REACCIÓN ADVERSA B. RAFA: GRAVE Suspensión de trata- miento (Referencia a 3er Nivel) Suspensión total y definitiva luego de la evaluación por oftal- mológo y confirmación diagnóstica. Suspensión del trata- miento (Refenrecia a 3er Nivel) Suspensión del trata- miento. (Refrerencia a 3er Nivel). Suspensión del trata- miento y evaluación por psiquiatra o neu- rologo Suspender el medica- mento (evaluación por especialista) CONDUCTA A SEGUIR Pautas: 1. El personal de salud debe vigilar la aparición de reacciones adver- sas durante el tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES). 2. Enseñar al paciente a reconocer los síntomas más comunes de estos efectos e informar al personal de salud. 3. Identificar grupos de riesgo.
  63. 63. 67 ManualdeNormasTécnicasdeTB PREVENCIÓN DE LATUBERCULOSIS La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnóstico precoz de los casos de TBP BAAR(+) y el tratamiento oportuno y estricta- mente supervisado hasta certificar su curación, cortando asi la cade- na de transmisión. Otras medidas de prevención son: 1. VACUNACIÓN CON BCG (BACILO CALMETTE – GUÉRIN) Albert Calmette y Camille Guérin en 1919,obtuvieron una cepa ate- nuada en su virulencia del Mycobacterium Bovis. La vacuna de BCG: Es una preparación lifolizada que desarrolla inmunidad del tipo celu- lar, esta indicada a los recién nacidos en sus primeras horas de vida (desde 2000 grs. de peso) hasta antes del primer año de vida. a. Limita la multiplicación de los bacilos tuberculosos. b. Reduce su diseminación hematógena tras la infección primaria c. Protege de las formas agudas y graves como la tuberculosis miliar y meníngea. d. Su eficacia es variable de 75 al 86%, especialmente en niños. e. No evita la infección ni la reinfección por MycobacteriumTubercu- losis. f. No protege de la enfermedad a los previamente infectados. g. Su protección es inconstante, pasajera y limitada en el tiempo. h. Interfiere en el resultado del PPD. CAPÍTULOV
  64. 64. 68 Serie:DocumentosTécnico-Normativos Efectos secundarios de la vacuna BCG En general, los efectos son escasos y muy variados, como ulcera- ciones locales, queloides, abscesos subcutáneos, adenitis supuradas y diseminaciones generalizadas (becegeitis). 2. QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO DE INFECCIÓNTUBERCULOSA) La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a per- sonas con riesgo de desarrollar tuberculosis. Esta destinada princi- palmente a los menores de 5 años contactos estrechos de casos de TBP BAAR(+) pero no de forma exclusiva. La Isoniacida (H) es una antibiótico bactericida de primera elección para las micobacterias, con la dosis de quimioprofilaxis carece de efectos colaterales. Conductas en situaciones especiales: Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en las siguientes situaciones, previa demostración de ausencia deTuber- culosis activa: 1. Pacientes con secuelas radiológicas de TB, sin antecedentes de tratamiento previo. 3. Personas que se infectaron recientemente (conversión de PPD de negativo a positivo en los últimos 2 años). 4. Casos individualizados, de acuerdo a criterio del médico tratante (silicosis, diabetes mellitus, corticoterapia prolongada e inmuno- deprimidos por diferentes causas como elVIH). La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la infección en aquellos que no están infectados y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en los que ya están infectados.
  65. 65. 69 ManualdeNormasTécnicasdeTB Población en riesgo Contacto menor de 5 años de TBP BAAR(+) CasosVIH (+) y con infección tuberculosa Isoniacida 5 mg / Kg peso.Administración diaria (excluyendo domingos) Isoniacida 5 mg / Kg peso (dosis máxima 300 mg). Administración diaria (excluyendo domingos) Indicación Seguimiento Controles mensuales dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprofilaxis, reajuste de dosis o aparición de reacciones adversas. 6 meses 9 meses Duración Precaución • En mayores de 35 años de edad, por riesgo de toxicidad hepática. • Uso de medicamentos que puedan tener interacción con la iso- niacida. • Pacientes con ingesta diaria exagerada de alcohol. Contraindicación • Portadores de tuberculosis activa (monoterapia) • Pacientes con antecedentes de daño hepático secundario a la iso- niacida 3. CONTROL DE CONTACTOS El control de contactos es la detección activa de casos e infectados, entre los grupos de poblaciones en riesgo de contraer tuberculosis. Debe realizarse ante un caso BAAR (+) (caso índice o fuente de in- fección) y consiste en examinar a todos los contactos estrechos.Los principales contactos de un caso índice son familiares, compañeros de trabajo, amistades más cercanas y en especial los niños menores de 5 años.
  66. 66. 70 Serie:DocumentosTécnico-Normativos El control de contactos ante un caso pediátrico está dirigido a iden- tificar la fuente de infección, que por lo general es un adulto TBP BAAR (+). CONTACTOS Menores de 5 años Mayores de 5 años y adultos • Niño sin signos ni síntomas clínicos de tu- berculosis (contacto de TBP BAAR (+)), aplicar quimioprofilaxis con isoniacida du- rante 6 meses a dosis de 5 mg/k/p/día. • Niño con signos y síntomas clínicos de tu- berculosis (contacto de TBP BAAR (+)), realizar tratamiento antituberculoso. (ver capítuloVI y anexos). Que presentan tos y expectoración por más de 15 días (SR) realizar una baciloscopía se- riada. • Si las baciloscopías son negativas en en- fermos con tos y expectoración mucu- purulenta que persiste.Administrar trata- miento con antibióticos (no quinolonas) durante 7 a 14 días CONDUCTA Es importante realizar el control de contactos en las dos semanas de detectado el caso TBP BAAR(+), por el ma- yor riesgo de desarrollar la enfermedad. La conducta a seguir para un adecuado estudio de contactos será: • Buscar y censar a todos los contactos cercanos a una fuente de infección (registrar en la ficha de tratamiento). • Examinar y brindar consejería eficaz en forma oportuna, luego del diagnóstico del caso índice TBP BAAR(+), mediante la visita domiciliaria o atención en el Centro de Salud lo antes posible. ACTIVIDADES EN EL CONTROL DE CONTACTOS
  67. 67. 71 ManualdeNormasTécnicasdeTB Recién nacidos de una madre conTBP BAAR(+) • Si después del tratamiento antibiótico continúa con tos y expectoración muco- purulenta, se debe solicitar nueva bacilos- copía seriada, cultivo para BAAR y Rx PA de tórax. • Para manejo de los SR BAAR (-) con tos persistente se sugiere consultar las“Guías de Atención de Enfermedades Respirato- rias para mayores de 5 años”. Si el niño no expectora, consultar con el pe- diatra para realizar expectoración inducida y/o aspirado gástrico para cultivo. (Ver Anexo 4) • Quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses y posteriormente administrar la vacuna con BCG, si ya fue vacunado, reva- cunar después de la quimioprofilaxis. • Tratamiento con esquema pediátrico en bebés con signos y síntomas de enferme- dad. Referente a la lactancia. Se recomienda que la madre alimente al niño con leche ma- terna. La infección se trasmite por las vías respirato- rias y no por la leche.
  68. 68. 72 Serie:DocumentosTécnico-Normativos 4. MEDIDAS DE PROTECCIÓN El personal de Salud recomendará en los pacientes y sus familiares las siguientes medidas de protección: • Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo; hacerlo en pa- ñuelo de papel o papel higiénico, luego quemarlo. • Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol. • Mantener buenas condiciones higiénicas familiares. • Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes, mientras con- tinué con baciloscopía positiva. • Comer todos los alimentos que tenga, procurando consumir verduras y frutas, carnes y cereales. • Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y drogas. Finalmente la prevención exitosa resulta de la tarea conjunta, mul- tidisciplinaria desde el diagnóstico temprano, el reporte oportuno, el tratamiento y seguimiento normados, el estudio de contactos, la adherencia de los enfermos,la participación de la población y el buen trato a nuestros pacientes en todos los Establecimientos de Salud. Contacto menor de 5 años Sin síntomas de TB con o sin BCG Quimioprofilaxis por 6 meses Después aplicar BCG, si el niño menor de 1 año no estaba vacunado Con síntomas de TB Tratamiento pediátrico esquema III FLUJOGRAMA DE CONDUCTA EN NIÑOS CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS DETBP BAAR(+)
  69. 69. 73 ManualdeNormasTécnicasdeTB TUBERCULOSIS INFANTIL 1. EPIDEMIOLOGÍA La situación epidemiológica de la tuberculosis en la edad pediátrica se ha transformado en una emergencia principalmente debido alVIH. Del 10 al 20 % de la carga mundial de enfermos nuevos notificados a la OMS corresponden a menores de 15 años, el 75% de estos son reportados por Asia y por África. Considerándose además que en situación de alta prevalencia, la TB es la causa del 7 al 16% de las neumonías agudas y del 50% de las muertes por neumonía en los niñosVIH+. La enfermedad afecta a ambos sexos. Los menores de 5 años tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad a partir de la infección (< 2 años 50%, de 3 a 5 años 30%, siendo el riesgo mayor si coexiste una situación de inmunodeficiencia). La mortalidad es mayor en los extremos de la vida, especialmente en Recién Nacidos y lactantes expuestos a casos contagiosos. Cada enfermo menor de 5 años refleja la transmisión reciente de la enfermedad en la comunidad, por lo que se considera a cada caso pediátrico como un Centinela Epidemiológico, evaluando indirecta- mente el impacto del PCT. Considerando el segundo lugar en tasa de incidencia de TB TSF que ocupa Bolivia en las Americas, la tuberculosis infantil constituye un problema prioritario de salud. 2. OBJETIVOS EPIDEMIOLÓGICOS • Promover la captación oportuna del menor de 15 años, con én- fasis en el menor de 5 años contacto de un caso BAAR(+). • Asegurar el cumplimiento ya sea de la quimioprofilaxis o del tratamiento de la enfermedad. CAPÍTULOVI
  70. 70. 74 Serie:DocumentosTécnico-Normativos • Establecer indicadores de medida de cumplimiento. Dadas las diferentes e inespecíficas manifestaciones de la enferme- dad, la baja proporción de aislamiento del bacilo y la susceptibilidad del niño a la infección y enfermedad,hacen necesario que el personal de salud tenga un alto índice de sospecha. Diagnóstico: El diagnóstico de la tuberculosis infantil presenta difi- cultades,aún así se debe enfatizar en la demostración de la presencia del bacilo por examen directo o cultivo. Ante todo niño con probable tuberculosis se deben analizar los si- guientes criterios: • Clínico: Es inespecífico y variable dependiendo de la localiza- ción, la extensión y la severidad de la enfermedad, considerando además que los síntomas pueden ser comunes a otras enferme- dades. Los síntomas generales pueden incluir fiebre, pérdida o no ga- nancia de peso, anorexia, adinamia y diaforesis. Debido a que la forma pulmonar es la más frecuente, síntomas como tos crónica (más de 15 días) o un estado de infección respiratoria que no cede con antibióticos usuales (no quinolonas) deben hacer sos- pechar de tuberculosis. La tuberculosis extrapulmonar infantil puede ser ganglionar, me- ningoencefálica, osteoarticular, pleural o diseminada (miliar). Los síntomas dependerán de la localización y grado de compromiso. • Epidemiológico: Es necesario investigar a todos los adultos Sintomáticos Respiratorios y a los niños en contacto con el pa- ciente. El niño es generalmente un caso de baja contagiosidad debido a que presenta lesiones con baja carga bacilar (pauciba- cilar), es mal tosedor y generalmente sus lesiones son cerradas. Se impone siempre el estudio del caso fuente o bacilífero, que usualmente es un adulto en contacto con el niño.

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