HISTORIA CLINICA
Nombre del cliente: MissyBloyd
DOB: 10/9
Edad: 10
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Educación: 5to grado de escuela.
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Extremidades: No presenta deformaciones a nivel muscular, pero la paciente tiene
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Caso clinico para aplicacion pan

  1. 1. HISTORIA CLINICA Nombre del cliente: MissyBloyd DOB: 10/9 Edad: 10 Sexo: Femenino Educación: 5to grado de escuela. Ocupación: Estudiante Horas de trabajo: horas regulares de escuela. Miembros de hogar: papá 36 años, mamá 35 años, hermana 5 años. Etnia: Biracial (Afroamericano y Caucasico) Religión: Católica Médico de Referencia. D. Null, MD. Motivo de Consulta “Nosotros hemos notificado que Missy parece dejar de respirar por alguno segundos varias veces en la noche, ella realmente se pone contrariada cuando va a la escuela. Su profesora dice que Myssi se duerme en la escuela. Ayer en clases estuvo dormida.” Historia de la Paciente Los padres describen disturbios mientras su hija duerme desde hace algunos años, incluyendo: dormir con la boca abierta, dejar de respirar por al menos 10 segundos (por episodio), ronquidos, intranquilidad durante el sueño, enuresis, y dolor de cabeza en las mañanas. Padres discutieron cambios en el grado de escuela de Missy y otros hechos en la escuela. Ellos confirman que la profesora de Missy ha descrito déficits en la atención en la clase de español. Adicional a esto, ella ha tenido sobrepeso desde que nació. Onset: Datos actuales de ataques no claros, pero los padres ya habían notificado síntomas de estos ataques hace un año atrás. Tipo de Tratamiento: Ninguno al Momento. Medicinas: Ninguna al momento. Fumador: No Familia Antecedentes: Posible diabetes gestacional; tipo 2DM. Madre y Abuela. Examen físico: Apariencia General: Niña de 10 años, con apariencia de cansancio e irritabilidad. Signos Vitales: Temp 98ºF, PA 123/80 mmHg, Frecuencia Cardiaca 85 bpm, Frecuencia respiratoria 17bmp. Corazón: Ritmico, sonidos normales Ojos: Normal Oidos: Normal Nariz: Membrana de mucosas normales Garganta: Mucosas secas, sin inflamación, hipertrofia de amígdalas. Genitales: SMR (Tanner) bello púbico estadío 3, estado de genital 3. Neurología: Alerta, orientada x 3.
  2. 2. Extremidades: No presenta deformaciones a nivel muscular, pero la paciente tiene complicaciones ocasionales de dolor de rodilla. No edema. Piel: Caliente, seca; llenado capilar reducido (aprox 2 segundos), ligero rash en pliegues cutáneos. Pecho/pulmones: Claro Abdomen. Obeso Historia nutricional: General: Muy buen apetito con consumo de un amplia variedad de alimentos. El nivel de actividad física de Missy es generalmente bajo. En su escuela elemental descontinuó educación física, arte y clases de música debido a un recorte del presupuesto hace 5 años. A ella le gusta jugar video juegos y la lectura. Recordatorio de 24 horas Mañana: 2 burritos, 8 oz de leche entera, 4 oz de jugo de manzana, 6 oz de café con ¼ de crema y 2 cucharadas de azúcar. Almuerzo: 2 sánduches de queso con embutidos con 1 cucharadita de mayonesa, 1 oz de pkg frito corn chips, 2 twinkies, 8 oz de leche entera. Comida después de la escuela: Sánduche de mantequilla de maní con jalea de mermelada, 12 oz de leche entera. Cena: 3 presas de pollo frito, 1 taza de puré de papa, 1 taza de okra frito y 20 oz de té dulce. Colación: 3 tazas de popcorn de microondas, 12 oz de Coca Cola. Alergias alimentarias,/intolerancias/aversiones: NKA Terapia nutricional anterior: no Compra y preparación de alimentos: Padres Ingesta de Vitaminas/minerales: Vitaminas para los huesos diariamente. Dg: R/O Apnea Obstructiva del sueño secundaria a obesidad e inactividad física. Plan de Tratamiento: Polisomnografía para diagnósticar Apnea obstructiva del sueño, FBG, HbA1C, lípidos (colesterol total, HDL-C, LDL-C, triglicéridos), evaluación psicológica, asesoramiento nutricional.

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