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Estenosis aortica asintomática

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Discusión sobre el tratamiento de la estenosis aórtica asintomática

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Estenosis aortica asintomática

  1. 2. Es una limitación mecánica parcial al vaciado del ventrículo izquierdo que puede tener su origen en la porción subvalvular, valvular y supravalvular
  2. 3. Cardiología 2000, Bertolasi, C. Barrero, G. Gimeno, G. Liniado, V. Mauro, Editorial Médica Panamericana, 2000.
  3. 4. <ul><li>De las formas adquiridas, en nuestro medio la secuela del compromiso valvular por fiebre reumática representa el 25% de las estenosis aórticas y la forma senil el 50% de los casos en los mayores de 70 años la dislipemia y la diabetes son factores de riesgo relacionados con esta modalidad </li></ul>
  4. 5. Tamaño del orificio valvular Es necesario que disminuya por debajo de 2 cm2 para que comience a generar algún grado de obstrucción. Valores de reducción del área: 14% por año o 0,12 cm2 por año. Gradiente transvalvular aórtico Gradiente = flujo / área EAo esclerodegenerativa: incremento del gradiente pico > 10 mmHg/año EAo bicúspide calcificada: incremento del gradiente pico < 10 mmHg/año.
  5. 6. De Ross J., Jr., and Braunwald E.: Aortic Stenosis. Circulation 38: 61, 1968 TIEMPO EN AÑOS Disfunción endotelial Estenosis Inflamación Severa Moderada Leve Esclerosis
  6. 7. Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  7. 10. <ul><li>No hay consenso definitivo acerca de que terapéutica seguir </li></ul><ul><li>La mortalidad asociada a CRV excede el riesgo de MS en asintomáticos </li></ul><ul><li>Estudios prospectivos ecocardiográficos demostraron que la incidencia de MS en este grupo de pacientes es un hecho infrecuente, menor al 1% anual </li></ul>Catherine M. Otto, MD; Ian G. Burwash, MD, Prospective Study of Asymptomatic Valvular Aortic Stenosis Clinical, Echocardiographic, and Exercise Predictors of Outcome: Circulation. 1997;95:2262-2270
  8. 11. <ul><li>Educación del paciente </li></ul><ul><li>Recalcar la importancia de informar los síntomas en cuanto aparezcan </li></ul><ul><li>El tipo y el intervalo del seguimiento deben determinarse de acuerdo con el nivel inicial de la EA </li></ul><ul><li>Actividad física </li></ul><ul><li>Prueba ergométrica graduada (PEG) </li></ul><ul><li>Ecocardiograma </li></ul>
  9. 12. Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  10. 13. <ul><li>Pacientes asintomática con estenosis aórtica </li></ul><ul><ul><li>(Clase IIb) </li></ul></ul><ul><li>Evidenciar si el ejercicio induce los síntomas </li></ul><ul><li>Evaluar respuesta anormal de la presión arterial </li></ul><ul><li>Pacientes con estenosis aórtica sintomática </li></ul><ul><ul><li>(Clase III) </li></ul></ul><ul><li>No se recomienda su práctica </li></ul>Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  11. 14. <ul><li>RECOMENDACIÓN IB </li></ul><ul><li>Diagnóstico y evaluación de severidad de la EA </li></ul><ul><li>Evaluación de engrosamiento parietal, diámetros y función ventricular </li></ul><ul><li>Reevaluación en pacientes con EA conocida con cambios en la signo-sintomatología </li></ul><ul><li>Evaluación de cambios hemodinámicos, severidad, función ventricular en pacientes con EA conocida durante el embarazo </li></ul><ul><li>Evaluación de pacientes asintomáticos cada 1 año en EA severa, cada 1-2 años en EA moderada y cada 3-5 años en EA leve </li></ul>Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  12. 15. <ul><li>En caso de calcificación valvular severa y un pico de velocidad del chorro de 4m/seg deben ser evaluados cada 6 meses para comprobar la aparición de síntomas o cambios en la clase funcional </li></ul><ul><li>En caso de aumento de la velocidad del chorro de mas de 0.3 m/seg/año considerar CRV </li></ul>
  13. 16. <ul><li>Tratamiento de los factores de riesgo similares a la ateroesclerosis para disminuir la progresión de la enfermedad </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento de la hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de niveles séricos de colesterol </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de la diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de la insuficiencia renal </li></ul></ul>Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation.  2008;118:e523-e661
  14. 17. <ul><li>En los últimos años se han realizado estudios clínicos que clarifican el rol de factores de riesgo modificables como predisponentes en la progresión de esta valvulopatía </li></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles séricos de calcio </li></ul></ul><ul><ul><li>LDL </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de la creatinina sérica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábito de fumar </li></ul></ul><ul><ul><li>Pohle K, Maffert R, Ropers D y col: Progression of aortic valve calcification. Association with coronary atheroesclerosis and cardiovascular risk factors. Circulation 2001; 104: 1927-1932. </li></ul></ul>
  15. 18. <ul><li>Existe evidencia que los niveles altos de colesterol total, LDL, triglicéridos, lipoproteína a y bajos niveles de HDL se asocian a la progresión de la calcificación valvular y de la estenosis aórtica. </li></ul><ul><ul><li>Pohle K, Maffert R, Ropers D y col: Progression of aortic valve calcification. Association with coronary atheroesclerosis and cardiovascular risk factors. Circulation 2001; 104: 1927-1932. </li></ul></ul>
  16. 19. <ul><li>Estatinas </li></ul><ul><li>Se evaluó prospectivamente su uso en EA degenerativa (1) </li></ul><ul><ul><li>Se observó progresión mas lenta del área valvular en los tratados con estatinas (OR 0,46 – IC 95%) </li></ul></ul><ul><li>Retrospectivamente se evaluó su uso en pacientes con EA nativa y FSVI normal (2) </li></ul><ul><ul><li>Se observó efecto significativo en la progresión hemodinámica de la EA no relacionado a los niveles de colesterol </li></ul></ul><ul><ul><li>La progresión hemodinámica fue menor en el grupo Estatinas (p=0,0001) </li></ul></ul><ul><ul><li>1. Bellamy MF, Pellika PA, Klarich KW y col. Association colesterol levels, hydroxymehylglutaryl coenzime-A reductase inhibitor treatment, and progression of aortic stenosis in the community. J Am Coll Cardiol 2002;40;1723-1730 </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Rosenhek R, Rader F, Loho N y col. Statins but not Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-1295 </li></ul></ul>
  17. 20. <ul><li>Estatinas </li></ul><ul><ul><li>En ensayos observacionales se ha avalado su uso en pacientes con estenosis aórtica por su asociación a menor progresión o regresión de la estrechez del área valvular </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin embargo recientes ECR no han demostrado beneficio en la administración de altas dosis de estatinas sobre la progresión de la estenosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Cowell JS, Newby DE, Prescott RJ y col. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis. N Engl J Med 2005;352:2389-2397 </li></ul></ul>
  18. 21. 2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC <ul><li>INDICACIONES CLASE I </li></ul><ul><li>RVAo en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa (evidencia B) </li></ul><ul><li>RVAo estenosis aórtica severa con cardiopatía isquémica (evidencia C) </li></ul><ul><li>RVAo en estenosis aórtica severa (evidencia C) </li></ul><ul><ul><li>cirugía de aorta </li></ul></ul><ul><ul><li>cirugía de otras válvulas </li></ul></ul><ul><li>RVAo en estenosis aórtica severa y disfunción sistólica – FEVI menor a 0.50 (evidencia C) </li></ul>
  19. 22. CLASE II b (el peso de evidencia es menos favorable a la recomendación, pauta puede ser considerada) <ul><li>RVA en estenosis aórtica severa asintomática con PEG anormal </li></ul><ul><ul><ul><li>Desarrolla síntomas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión asintomática </li></ul></ul></ul><ul><li>RVA en estenosis aórtica severa asintomática con alta probabilidad de progresión </li></ul><ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calcificación severa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta probabilidad de progresión </li></ul></ul></ul><ul><li>RVA en estenosis aórtica muy severa asintomática </li></ul><ul><ul><ul><li>Area menor de 0.6 cm2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gradiente medio mayor a 60 mmHg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Velocidad del jet mayor a 5 m/seg </li></ul></ul></ul>2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC
  20. 23. 2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC <ul><li>INDICACIONES CLASE III </li></ul><ul><li>RVA no esta recmendado como prevención de muerte súbita ni como tratamiento de la estenosis severa asintomática que no tenga las indicaciones clase II b </li></ul>
  21. 24. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2007
  22. 25. <ul><li>El riesgo de MS en pacientes asintomáticos es en torno al 1% en la mayoría de las series. </li></ul><ul><li>La mortalidad asociada al reemplazo valvular es, en las mejores series del 1% mientras que las complicaciones que incluyen TEP, hemorragias, deterioro valvular, y endocarditis infecciosa, oscilan entre el 1-3% anual. (1) </li></ul><ul><li>Además, el riesgo de MS no desaparece tras la cirugía como quedó demostrado en u estudio de seguimiento de 599 pacientes sometidos a reemplazo valvular, donde la tasa de mortalidad anual fue del 3.6 %, siendo la muerte súbita la responsable de la cuarta parte de estas muertes. (2) </li></ul><ul><ul><li>1. Carabello BA. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346: 677-82. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Foppl M, Hoffmann A, Amann FW, Roth J, Stulz P, Hasse J et al. Sudden cardiac death after aortic valve surgery: incidence and concomitant factors. Clin Cardiol 1989; 12: 202-7. </li></ul></ul>
  23. 26. <ul><li>Existe evidencia reciente de que el reemplazo precoz de la válvula aórtica en pacientes asintomáticos con EA muy severa disminuye significativamente la mortalidad respecto a la estrategia conservadora. </li></ul><ul><li>Se trata de un registro coreano que incluyó durante 10 años 197 pacientes con EA severa, con áreas de 0,62 ± 0,1 cm2, la velocidad pico aórtica era de 5 ±0,5 m/seg, cerca de la mitad de la población tenía una válvula aórtica bicúspide, la fracción de eyección estaba conservada (media 63%) y el EuroSCORE era bajo. </li></ul><ul><ul><li>Kang DH, Park SJ, Rim JH y col. Early surgery vs conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis, Circulation. 2010; 121(13):1502-1509 </li></ul></ul>
  24. 27. <ul><li>En términos de mortalidad global, el grupo de pacientes intervenidos tuvo un 2% de mortalidad, frente al 32% registrado en el grupo de tratamiento convencional conservador (p<0.001). </li></ul><ul><li>La velocidad pico aórtica > 5 m/seg fue un predictor independiente de mortalidad cardíaca. </li></ul><ul><li>L a mortalidad quirúrgica fue del 0% del equipo de este hospital, que debe ser valorada con cuidado cuando se intenten trasladar estos resultados a nuestro ámbito. </li></ul><ul><li>Hay que considerar que la PEG no fue incluida en el protocolo de estudio de los pacientes enrolados en este estudio. </li></ul><ul><ul><li>Kang DH, Park SJ, Rim JH y col. Early surgery vs conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis, Circulation. 2010; 121(13):1502-1509 </li></ul></ul>
  25. 28. <ul><li>Los datos del Registro CONAREC XVI, llevado a cabo por las residencias de nuestro país, incluyó 50 centros en 16 provincias que tienen residencia en cardiología. </li></ul><ul><li>La mortalidad quirúrgica global sobre 225 estenosis aórticas operadas fue del 9,33% </li></ul><ul><ul><li>Machain HA, Lax JA. Controversia: “Todos los pacientes con estenosis aórtica grave con mala función ventricular (bajo flujo y bajo gradiente) deben recibir el reemplazo de la válvula aórtica”. Rev Arg Cardiol 2009; 77(6):496-502 </li></ul></ul><ul><li>REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 3 / MAYO-JUNIO 2010. Realidad de la cirugía cardíaca en la República Argentina. Registro CONAREC XVI </li></ul>
  26. 29. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2007
  27. 30. PACIENTES CON ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA TRATAMIENTO MÉDICO PEG ECOCARDIO SEGUIMIENTO CLÍNICO
  28. 31. MUCHAS GRACIAS RESIDENCIA DE CARDIOLOGÍA CLÍNICA INSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL SUR

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