Successfully reported this slideshow.
Your SlideShare is downloading. ×

Cập nhật điều trị suy tim mạn 2017

Advertisement

More Related Content

Advertisement

Cập nhật điều trị suy tim mạn 2017

  1. 1. N C S . B S C K I I . N G U Y Ễ N T R I T H Ứ C P G Đ T R U N G T Â M T I M M Ạ C H B Ệ N H V I Ệ N C H Ợ R Ẫ Y T R Ư Ở N G K H O A Đ I Ề U T R Ị R Ố I L O Ạ N N H Ị P CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN 2017
  2. 2. Đặt vấn đề Suy tim là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với chi phí điều trị ngày càng tăng cao. Thuốc và các biện pháp điều trị suy tim luôn được liên tục đổi mới đòi hỏi phải có sự cập nhật liên tục nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị.
  3. 3. Tỉ lệ tử vong do các nguyên nhân trong nhóm tử vong do tim mạch tại Hoa Kỳ năm 2010 Go A S et al. Circulation. 2014;129:e28-e292 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. bệnh mạch vành 48.2% đột quỵ 16.4% Suy tim 7.3% Tăng huyết áp 8.0% Bệnh động mạch khác 3.4% bệnh khác 16.7%
  4. 4. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Định nghĩa Loại suy tim Phân suất tống máu ST PSTM giảm hay ST tâm thu (HFrEF) <40%. Suy tim PSTM bảo tồn hay ST tâm trương (HFpEF ) ≥50%. Suy tim PSTM trung gian (HFmrEF - heart failure with mid-range ejection fraction) 41-49%
  5. 5. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ  Sẹo nhồi máu cơ tim  Cơ tim ngủ đông (stunning/hibernation)  Bệnh mạch vành thượng tâm mạc  Bất thường vi tuần hoàn mạch vành  Rối loạn chức năng nội mac Bệnh cơ tim do độc chất  Lạm dụng chất giải trí: Rượu, cocaine, amphetamine, steroid kích thích tạo cơ.  Kim loại nặng: Đồng, sắt, chì, coban.  Thuốc: thuốc kìm tế bào (ví dụ anthracyclines), thuốc điều chỉnh miễn dịch (ví dụ interferon đơn dòng, kháng thể đơn dòng như trastuzumab, Cetuximab), thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn nhịp, NSAID, thuốc mê.  Chất phóng xạ Tổn thương cơ tim qua trung gian hiện tượng viêm hoặc miễn dịch  Do nhiễm trùng: Vi khuẩn, xoắn khuẩn, nấm, động vật nguyên sinh, ký sinh trùng (bệnh Chagas), Rickettsia, virus (HIV / AIDS).  Không do nhiễm trùng: Viêm cơ tim thâm nhiễm tế bào lympho/viêm cơ tim tế bào khổng lồ, các bệnh tự miễn (ví dụ như: bệnh Grave, viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết mà chủ yếu là lupus ban đỏ hệ thống), quá mẫn và viêm cơ tim do bạch cầu ái toan (Churg-Strauss). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Nguyên nhân – bệnh cơ tim
  6. 6. Tổn thương cơ tim do thâm nhiễm  Liên quan đến ung thư: do xâm lấn trực tiếp và di căn  Không do ung thư: Amyloidosis, sarcoidosis, bệnh tăng hấp thu sắt di truyền, bệnh do bất thường dự trữ glycogen di truyền(ví dụ: bệnh Pompe), bệnh bất thường chức năng lysosome di truyền(ví dụ: bệnh Fabry). Tổn thương cơ tim do rối loạn trao đổi chất  Liên quan đến nội tiết tố: bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến cận giáp, bệnh to đầu chi, thiếu hormone tăng trưởng, cường cortisol máu, bệnh Conn, bệnh Addison, bệnh tiểu đường, hội chứng chuyển hóa, u tăng tiết hormon giao cảm, các bệnh lý liên quan thai kỳ và chu sinh.  Liên quan đến dinh dưỡng: Thiếu Thiamin, L-carnitine, Selen, sắt, phosphate, canxi, các bệnh lý do rối loạn dinh dưỡng phức tạp (bệnh ác tính, AIDS, chán ăn thần kinh), béo phì. Bệnh cơ tim do bất thường di truyền  Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim không lèn chặt, loạn sản thất phải gây loạn nhịp, bệnh cơ tim hạn chế, loạn dưỡng cơ và bệnh màng nhân tế bào. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Nguyên nhân – bệnh cơ tim(tt)
  7. 7. Tăng huyết áp Khiếm khuyết van tim và cấu trúc cơ tim  Mắc phải: bệnh van hai lá, van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi.  Bẩm sinh: Thông liên nhĩ, thông liên thất và các bệnh khác. Bệnh màng ngoài tim và nội mạc cơ tim  Bệnh màng ngoài tim: viêm màng ngoài tim thắt, tràn dịch màng tim  Bệnh nội mạc cơ tim: HES - hội chứng tăng bạch cầu ái toan (bạch cầu ái toan>1500/mm3 kéo dài trên 6 tháng), xơ hóa nội mạc cơ tim, dày lan tỏa nội mạc cơ tim. Tình trạng cung lượng tim cao:  Thiếu máu nặng, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc giáp, bệnh Paget, shunt động tĩnh mạch, thai kỳ. Suy tim do quá tải thể tích  Suy thận, quá tải tuần hoàn vô căn. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Nguyên nhân – bất thường tải
  8. 8. Suy tim do loạn nhịp tim nhanh:  Bệnh nhân có thể suy tim do loạn nhịp tim nhanh như: nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất. Suy tim do loạn nhịp tim chậm:  Bệnh nhân có thể suy tim do loạn nhịp tim chậm: suy nút xoang Suy tim do rối loạn dẫn truyền. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Nguyên nhân - loạn nhịp tim
  9. 9. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Triệu chứng và dấu hiệu Triệu chứng Dấu hiệu Điển hình Đặc hiệu Khó thở Khó thở khi nằm Khó thở kịch phát về đêm Khả năng gắng sức kém Mệt, kiệt sức, thời gian hết mệt sau gắng sức kéo dài. Phù mắt cá Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh Tiếng T3 ngựa phi Vị trí đập của mỏm tim lệch ra ngoài Kém điển hình Kém đặc hiệu Ho về đêm Khò khè Có cảm giác sung, căng Ăn không ngon Lú lẫn (đặc biệt là ở người già) Trầm cảm Hồi hộp Chóng mặt Ngất Khó thở khi cúi người Tăng cân>2 kg/tuần Sụt cân (khi suy tim nặng) Suy kiệt (cachexia) Tiếng thổi tim Phù ngoại biên(mắt cá, mông, bìu) Rale nổ ở phổi Giảm thông khí hoặc gõ dducj đáy phổi(do tràn dịch màng phổi) Nhịp tim nhanh Mạch không đều Thở nhanh Thở kiểu Cheyne Stokes
  10. 10. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Chẩn đoán xác định Loại suy tim HFrEF HFrmEF HFpEF Tiêuchuẩn 1 Triệu chứng cơ năng ± thực thể Triệu chứng cơ năng ± thực thể Triệu chứng cơ năng ± thực thể 2 LVEF<40% LVEF=40-49% LVEF≥50% 3 - BNP>35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP>125 pg/mL - Kèm thêm tối thiếu 1 tiêu chuẩn sau • Có bệnh tim cấu trúc phù hợp (dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái). • Rối loạn chức năng tâm trương thất trái - BNP>35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP>125 pg/mL - Kèm thêm tối thiếu 1 tiêu chuẩn sau • Có bệnh tim cấu trúc phù hợp (dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái). • Rối loạn chức năng tâm trương thất trái
  11. 11. CẬP NHẬT CÁC THUỐC CHỮA SUY TIM GIÚP CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG CỦA BỆNH NHÂN 2016 ESC + ACC/AHA 2017 guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Điều trị 1. ACEI 6. Empaglifozin 2. ARB 7. Ivabravadin 3. Ức chế thụ thể beta 8. Omega – 3 4. ARNI 9. Hydralazin + nitrate 5. Lợi tiểu kháng aldosteron
  12. 12. Cơ chế tác động của nhóm thuốc ACEI 1. Thuốc ức chế thụ thể men chuyển – cơ chế
  13. 13. 2. ACEI – hiệu quả qua các nghiên cứu Enalapril cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân
  14. 14. 1. Chỉ định theo ACC 2017 Khuyến cáo COR-LOE Kết hợp ACEI(LOE: A) hoặc ARB(LOE: A) hoặc ARNI (LOE: B-R) với thuốc ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng aldosterone ở các bệnh nhân suy tim PSTM giảm sẽ giảm bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong. I Việc sử dụng ACEI sẽ có lợi cho những bệnh nhân suy tim mạn hiện tại hoặc trước đây có triệu chứng nhằm giảm bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong. IA ACC 2017 heart failure guidelines
  15. 15. 1. ACEI – liều dùng Thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa Captopril 6,25mg x 3/ngày 50mg x 3/ngày Enalapril 2,5mg x 2/ngày 20mg x 2/ngày Lisinopril 2,5-5mg x 1/ngày 20-35mg x 1/ngày Ramipril 2,5mg x 1/ngày 10mg x 1/ngày Trandolapril 0,5mg x 1/ngày 4mg x 1/ngày 2017 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
  16. 16. 2. Thuốc ức chế thụ thể men chuyển – cơ chế
  17. 17. 2. ARB – hiệu quả qua các nghiên cứu Nghiên cứu Đối tượng So sánh Kết quả Val-HeFT 5010 bệnh nhân ≥ 18 tuổi, EF < 40%, NYHA II-IV Valsartan vs placebo Valsartan giảm 13.2% (p = 0,009) phối hợp các biến cố lâm sàng VALIANT 14.703 bệnh nhân suy tim/EF ≤ 40% sau NMCT Valsartan vs captopril vs phối hợp Valsartan giảm tử vong tương đương captopril và phối hợp 2 thuốc ELITE II 3152 bệnh nhân ≥ 60 tuổi, EF ≤ 40%, NYHA II-IV Losartan vs captopril Losartan giảm tử vong tương đương captopril CHARM Alternative 2028 bệnh nhân không dung nạp ƯCMC, EF ≤ 40% Candesartan vs placebo Candesartan giảm 30% (p < 0,0001) chết do NN tim mạch / NV vì suy tim  CHARM Added 2548 bệnh nhân đang dùng ƯCMC, EF ≤ 40% Candesartan vs placebo Candesartan giảm 15% (p = 0,011) chết do NN tim mạch / NV vì suy tim 
  18. 18. 2. Chỉ định theo ACC 2016  Như vậy, khác với hướng dẫn điều trị của ESC 2016, hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2016 cho phép sử dụng ARB ngay từ đầu, phối hợp với ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng aldosterone để điều trị suy tim mạn. ACC 2017 heart failure guidelines Khuyến cáo COR-LOE Kết hợp ACEI(LOE: A) hoặc ARB(LOE: A) hoặc ARNI (LOE: B-R) với thuốc ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng aldosterone ở các bệnh nhân suy tim PSTM giảm sẽ giảm bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong. I Việc sử dụng ACEI sẽ có lợi cho những bệnh nhân suy tim mạn hiện tại hoặc trước đây có triệu chứng nhằm giảm bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong. IA
  19. 19. 2017 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2. ARB – liều dùng Thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa Candesartan 4-8mg/ngày 32mg/ngày Valsartan 40mg x 2/ngày 160 x 2/ngày Losartan 50mg/ngày 150mg/ngày
  20. 20. 3. Thuốc ức chế thụ thể beta(BB) – cơ chế Drug for the heart 8th - Opie
  21. 21. 3. BB – hiệu quả qua các nghiên cứu
  22. 22. Khuyến cáo COR-LOE Beta-blocker phải được dùng ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng và có tiền sử nhồi máu cơ tim nhằm ngăn chặn hoặc làm chậm diễn tiến đến suy tim hoặc để kéo dài đời sống IB ☼ Suy tim NYHA II-IV kèm đau thắt ngực ổn : Beta-blocker phải được dùng (liều dùng theo khuyến cáo hoặc liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp) như thuốc điều trị đầu tay nhằm làm giảm triệu chứng đau ngực do những lợi ích của thuốc này (giảm tỉ lệ nhập viện vì suy tim và tử vong sớm) IA ☼Suy tim kèm tăng huyết áp: ở bệnh nhân HFrEF, khi bệnh nhân có tăng huyết áp, để hạ huyết áp cho bệnh nhân, thuốc hạ huyết áp cần được chọn lựa theo thứ tự ACEI hoặc ARB > Ức chế thụ thể beta > Lợi tiểu kháng aldosterone do lợi ích của các thuốc này làm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim. Các thuốc này cũng an toàn ở bệnh nhân HFpEF. IA 2016 ESC - heart failure 3. Ức chế thụ thể beta – chỉ định
  23. 23. Khuyến cáo COR- LOE ☼ Suy tim kèm rung nhĩ: ở bệnh nhân suy tim NYHA I-III, thuốc ức chế thụ thể beta, thường là dạng uống, thường an toàn, có thể dùng như điều trị đầu tay nhằm kiểm soát đáp ứng thất và nên dùng ở những bệnh nhân có thể tích tuần vừa đủ (euvolaemic) IA ☼Suy tim kèm loạn nhịp thất: Ở bệnh nhân HFrEF kèm loạn nhịp thất, ức chế thụ thể beta, lợi tiểu kháng aldosterone và sacubitril/valsartan nên được dùng vì giúp giảm đột tử IA 2016 ESC - heart failure 3. Ức chế thụ thể beta – chỉ định (tt)
  24. 24. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3. BB – liều dùng
  25. 25. 4. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin (ARNI) • LCZ696: phức hợp muối gồm hai nửa đều có hoạt tính:2,3 • sacubitril (AHU377) – một tiền chất; được chuyển hóa thành chất ức chế neprilysin LBQ657, và • valsartan – một thuốc chẹn thụ thể AT1 với tỉ lệ mol 1:1 • LCZ696 có tác dụng vừa ức chế neprilysin vừa chẹn thụ thể AT1 1–3 1. Bloch, Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12; 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14; 3. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9 ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; AT1=angiotensin II type 1 Cấu trúc 3D cuûa LCZ6962
  26. 26. 4. Vai trò của peptide bài Na niệu trong suy tim  Trương lực giao cảm2  Vasopressin2  Nhu cầu muối và nước2  Na+/H2O loss2  Aldosterone2  Renin2 1. Forssmann et al. Arch Histol Cytol 1989;52 Suppl:293–315; 2. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321–8; 3. Lumsden et al. Curr Pharm Des 2010;16:4080–8; 4. Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9; 5. Gardner et al. Hypertension 2007;49:419–26; 6. Tokudome et al. Circulation 2008;117;2329–39; 7. Horio et al. Endocrinology 2003;144:2279–84; 8. D'Souza et al. Pharmacol Ther 2004 ;101:113–29; 9. Cao & Gardner. Hypertension 1995;25:227–34;  Phì đại2,5–7  Tăng sinh fibroblast4,8,9 ANP and BNP phóng thích từ tim và CNP phóng thích từ mạch máu1 Dãn mạch2,3,4  Sức cản mạch hệ thống4  Áp lực động mạch phổi4  Áp lực mao mạch phổi4  Áp lực nhĩ phải4 ANP=atrial natriuretic peptide; BNP=B-type natriuretic peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; HF=heart failure ANP/BNP2 Dãn mạch;  độ cứng ĐM4 CNP (endothelium)3
  27. 27. 4. Cơ chế tác động ARNI
  28. 28. 4. Kết quả nghiên cứu PARADIGM-HF  Entresto hay LCZ696 giúp giảm 20% nhập viện vì suy tim hoặc tử vong do tim mạch cho bệnh nhân HFrEF từ NYHA II
  29. 29.  việc phối hợp thêm Sacubitril sẽ làm tăng gấp đôi hiệu quả cải thiện tử vong với việc dùng ACEI hoặc ARB đơn độc. 4. Kết quả nghiên cứu PARADIGM-HF
  30. 30. 4. Chỉ định theo ACC 2017 Như vậy, khác với hướng dẫn điều trị của ESC 2016, hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2017 cho phép sử dụng ARNI ngay từ đầu, phối hợp với ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng aldosterone để điều trị suy tim mạn mà không dùng ACEI trước đó. Và thậm chí nếu bệnh nhân suy tim NYHA II-III, đã dung nạp với ACEI hoặc ARB ta cũng phải chỉ định đổi sang ARNI nhằm gia tăng hơn nữa hiệu quả điều trị. ACC 2017 heart failure guidelines Khuyến cáo COR-LOE Kết hợp ACEI(LOE: A) hoặc ARB(LOE: A) hoặc ARNI (LOE: B-R) với thuốc ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng aldosterone ở các bệnh nhân suy tim PSTM giảm sẽ giảm bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong. I Việc sử dụng ACEI sẽ có lợi cho những bệnh nhân suy tim mạn hiện tại hoặc trước đây có triệu chứng nhằm giảm bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong. IA
  31. 31. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 4. Liều dùng ARNI
  32. 32. 2017 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 4. Chống chỉ đinh ARNI  Không được dùng ARNI cho những bệnh nhân có tiền sử bị phù niêm.  Không được dùng ARNI đồng thời với ACEI hoặc trong vòng 36 giờ sau khi ngưng ACEI
  33. 33. 5. Lợi tiểu kháng aldosteron – cơ chế Vị trí tác động của thuốc lợi tiểu kháng aldosterol
  34. 34. 5. Nghiên cứu hiệu quả lợi tiểu kháng aldosteron Nghiên cứu RALE: 1663 BN suy tim NYHA III-IV, EF ≤ 35%, đã được dùng ACEI, cho thấy Spironolactone giảm 30% nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim NYHA III-IV so với giả dược
  35. 35. 5. Lợi tiểu kháng aldosteron - chỉ đinh 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
  36. 36. 6. Thuốc hạ đường ức chế SGLT2 – cơ chế Vị trí và cơ chế tác động của nhóm thuốc ức chế kênh SGLT2 trên ống lượn gần của nephron
  37. 37.  Hiện tại nhóm thuốc ức chế SGLT2 gồm 3 thuốc Dapagliflozin Empagliflozin Canagliflozin 6. Thuốc hạ đường ức chế SGLT2 – chế phẩm
  38. 38. 6. Hiệu quả nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME Hiệu quả của Empaglifozin trên các biến cố tim mạch so với giả dược
  39. 39. 6. Hiệu quả nghiên cứu EMPA-REG Hiệu quả của empaglifozin trên các biến cố tim mạch so với giả dược ở nhóm bệnh nhân có hoặc không có suy tim trước khi khởi trị
  40. 40. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 6. Empaglifozin – chỉ định
  41. 41. 7. Thuốc ức chế kênh If - cơ chế Ivabradine làm chậm nhịp tim thông qua cơ chế ức chê kênh If nằm ở nút xoang
  42. 42. 7. Ảnh hưởng tần số tim trên diễn tiến suy tim - vai trò của thuốc ức chế kênh If  Ivabradine làm chậm nhịp tim thông qua cơ chế ức chê kênh If nằm ở nút xoang Custodis F, et al. J Cardiol. 2013;62:183-187.
  43. 43. 7. Nghiên cứu SHIfT – kết quả  Nghiên cứu SHIfT trên 6558 suy tim nặng, cho thấy Ibravadine cải thiện đáng kể các biến cố tim mạch
  44. 44. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 7. Ivabradine – chỉ định
  45. 45. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 7. Ivabradine – liều dùng Thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa Ibravadine 5mg x 2/ngày 7,5mg x 2/ngày
  46. 46.  CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM 1. Phẫu thuật bắc cầu mạch vành 5. Máy tái đồng bộ tim 2. Can thiệp mạch vành qua da 6. Dụng cụ hỗ trợ thất 3. Phẫu thuật van tim 7. Ghép tim 4. Đặt máy phá rung
  47. 47. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 1. Phẫu thuật bắc cầu mạch vành Chỉ đinh  Hẹp đáng kể động mạch vành chính bên trái(LMCA) và hoặc tương đương (hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước-LAD và động mạch mũ-LCX) để cải thiện tiên lượng  Bệnh nhân HFrEF, hẹp đáng kể ĐMV(động mạch liên thất trước trái - LAD hoặc bệnh nhiều nhánh mạch vành) và LVEF ≤35% để giảm tử vong và nhập viện do nguyên nhân tim mạch.
  48. 48. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2. Chụp và can thiệp mạch vành qua da Chỉ định chụp mạch vành ở bệnh nhân suy tim: - Chụp mạch vành Bệnh nhân suy tim bị đau thắt ngực - Tiền sử rối loạn nhịp thất có triệu chứng hoặc ngừng tim đã được cứu sống. - Các xét nghiệm đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở mức trung đến cao và có sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim trong các xét nghiệm gắng sức không xâm lấn
  49. 49. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2. Can thiệp mạch vành qua da Chỉ định: - Can thiệp mạch vành qua da vành tiên phát (PCI) tại giai đoạn sớm nhất nhồi máu cơ tim ST chênh (STEMI) để giảm kích thước vùng nhồi máu sẽ làm giảm nguy cơ suy giảm LVEF và tiến triển tiếp theo của HFrEF.
  50. 50. 3. Máy phá rung – hiệu quả Hiệu quả của các phương thức điều trị đột tử tim.
  51. 51. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3. Máy phá rung – chỉ định phòng ngừa thứ phát
  52. 52. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Máy phá rung – chỉ định phòng ngừa nguyên phát
  53. 53. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 4. Máy tái đồng bộ tim - Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích thích thất trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải và thất trái sau nhịp nhĩ BN hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc trong rung nhĩ - Loại máy giúp điều trị tái đồng bộ tim (máy MTĐBT- CRT) gồm hai loại: loại có chức năng phá rung và loại không có chức năng phá rung.
  54. 54. Hiệu quả của MTĐBT ở BN NYHA III-IV – nghiên cứu COMPANION ~19% reduction with CRT ~20% reduction with CRT-D Đối với bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa đến nặng, triệu chứng suy tim NYHA độ III hoặc IV và QRS dãn rộng: CRT-P hoặc CRT-D làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm nhập viện.
  55. 55. Slides adapted from those presented by Ilan Goldenberg, MD at ACC 2014, Washington, DC USA CRM-235011-AB 1820 ICM/NICM pts:  EF ≤ 30%  QRS ≥ 130 msec  NYHA I/II Randomization:  CRT-D vs. ICD-only*  3:2 ratio Mean Follow-Up:  2.4 yrs Outcome:  HR=0.66 (p=0.001) *Boston Scientific ICD and CRT-D devices Moss A, et al. NEJM. 2009;361:1329-38 Tỉ lệ bệnh nhân sống không suy tim cải thiện rõ rệt ở nhóm bệnh nhân được cấy CRT-D so vơí nhóm bệnh nhân chỉ được cấy máy phá rung ICD 2009;361:1329-38 Hiệu quả của MTĐBT ở BN NYHA I-II – nghiên cứu MADIT-CRT
  56. 56. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Chỉ định MTĐBT theo ESC 2016
  57. 57. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 6. Dụng cụ hỗ trợ thất Các thế hệ dụng cụ hỗ trợ thất thứ I, II và III
  58. 58. 6. Dụng cụ hỗ trợ thất Hiệu quả của dụng cụ hỗ trợ thất so với ghép tim và tối ưu hoá điều trị nội khoa. Dụng cụ hỗ trợ thất giúp cải thiện mạnh sống còn và giảm mạnh tỉ lệ tử vong. Tỉ lệ sống còn 1 năm ở nhóm dụng cụ hỗ trợ thất là 73-85% so với 25% ở nhóm tối ưu hoá điều trị nội khoa.
  59. 59. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 6. Dụng cụ hỗ trợ thất – chỉ định  Bệnh nhân suy tim với triệu chứng nặng kéo dài trên 2 tháng mặc dù đã tối ưu hoá điều trị nội khoa và điều trị với các loại máy cấy dưới da.  PSTM<25%  Lệ thuộc thuốc vận mạch.  Tổn thương các cơ quan đích tiến triển do giảm tưới máu và không đủ áp lực đổ đầy thất (áp lực mao mạch phổi bít ≥20mmHg và huyết áp tâm thu ≤80-90mmHg hoặc chỉ số tim ≤2l//phút/m2da).  Không kèm rối loạn chức năng thất phải nặng do hở van ba lá nặng
  60. 60. 7. Hiệu quả của ghép tim Hiệu quả của ghép tim so với dụng cụ hỗ trợ thất và tối ưu hoá điều trị nội khoa. Tỉ lệ sống còn 1 năm và 2 năm sau ghép tim lần lượt là 88 và 84%, so với 25 và 8% ở nhóm tối ưu hoá điều trị nội khoa.
  61. 61. 7. Ghép tim - Chỉ định và chống chỉ định Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia việt nam về chẩn đoán và điều trị suy tim:cập nhật 2015.
  62. 62. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA - Guideline for the Management of Heart Failure
  63. 63. Kết luận - Các thuốc điều trị suy tim kinh điển như nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế thụ thể aldosterol vẫn là các nền tảng của việc điều trị suy tim. - Việc phát minh thêm thuốc ức chế Neprilysin thực sự là một phá mới trong điều trị suy tim. - Ivabradine cũng có hiệu quả trong cải thiện nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim. - Nếu bệnh nhân có tiểu đường thì ngoài Metformin, nhóm thuốc ức chế SGLT-2 cũng giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.
  64. 64. Kết luận(tt)  Ở những bệnh nhân suy tim, ngoài việc điều trị nội khoa, bệnh nhân còn cần được xem xét tái thông mạch vành, phẫu thuật sửa hoặc thay van tim.  Nếu bệnh nhân suy tim có EF<35%, bệnh nhân còn cần được xem xét đặt máy tái đồng bộ tim, đặt máy phá rung trong buồng tim hoặc cả hai.  Nếu tình trạng suy tim tiếp tục tiến triển đến giai đoạn cuối, bệnh nhân nên chuẩn bị cho việc ghép tim. Có thể xem xét đặt thêm dụng cụ hỗ trợ thất nhằm kéo dài hơn thời gian chờ nhận tim hoặc thậm chí có thể xem xét đặt dụng cụ hỗ trợ thất như điều trị cuối cùng
  65. 65. Xin chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp

×