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Interpretación gasometría arterial en insuficiencia respiratoria

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Interpretación gasometría arterial en insuficiencia respiratoria

  1. 1. Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 19/10/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de interpretación clínica de la gasometría arterial en la insuficiencia respiratoria D. Barros, C. García Quero y F. García Río Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Departamento de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid. España. Introducción.......................................................................................................................................................... En la práctica clínica diaria la gasometría arterial constituye precisa evaluar las condiciones técnicas en las que fue una herramienta básica para la valoración del intercambio realizada y la valoración detenida de los distintos pulmonar de gases (tabla 1). Su adecuada interpretación parámetros obtenidos. .......................................................................................................................................................................................... Fuentes de error técnico TABLA 1 Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la gasometría arterial El procedimiento de obtención y análisis de la muestra debe Indicaciones seguir las recomendaciones establecidas para el procedi-   Necesidad de medir la oxigenación o el estado ventilatorio miento1. Los principales problemas técnicos que originan   Sospecha de alteraciones del equilibrio ácido-base errores en la interpretación son:   Cuantificación de la respuesta a la oxigenoterapia 1. Punción venosa. Se estima que la adición de una déci-   Monitorizar la gravedad y progresión de las enfermedades respiratorias ma parte de sangre venosa a la muestra extraída origina un   Preoperatorio de resección pulmonar descenso del 25% en la presión parcial de oxígeno (PaO2).   Valoración de incapacidad laboral 2. Burbujas en la muestra. Contraindicaciones 3. Hiperventilación por punción dolorosa.   Prueba de Allen positiva 4. Desconocimiento de la fracción inspirada de oxígeno  Evidencia de enfermedad vascular periférica o infecciosa de la extremidad seleccionada con la que se obtuvo la muestra.   Coagulopatía o tratamiento con altas dosis de anticoagulantes 5. Exceso de heparina en la jeringa. Complicaciones 6. Muestra en contacto con el aire.   Dolor 7. Demora superior a 10-15 minutos hasta el análisis.   Hematoma 8. Deficiente mantenimiento del gasómetro.   Espasmo arterial 9. Leucocitosis superior a 50.000/mm3.   Anafilaxia por la anestesia   Reacción vagal Parámetros analizados   Hiperventilación (por miedo o por dolor)   Traumatismo arterial por la aguja   Trombosis arterial En la sangre arterial obtenida, los gasómetros miden direc- tamente la PaO2, la presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) y la concentración de hidrogeniones (pH). Las res- tantes variables que aporta la gasometría se calculan automá- (PaO2 45 mmHg). La gasometría arterial también permite ticamente a partir de estas. detectar hipercapnia (PaCO2 45 mmHg), normocapnia Se considera que un sujeto se encuentra en situación de (PaCO2 35-45 mmHg) o hipocapnia (PaCO2 35 mmHg), normoxemia cuando su PaO2 está comprendida entre 80 y así como acidosis (pH 7,35) o alcalosis (pH 7,45)2. 100 mmHg. Valores superiores a 100 mmHg corresponden La saturación arterial de oxígeno (SaO2) expresa la canti- a hiperoxemia e inferiores a 80 mmHg a hipoxemia. La hi- dad total de hemoglobina que se halla combinada con el oxí- poxemia se clasifica como ligera (PaO2 71-80 mmHg), mo- geno. Ya que la mayor parte del oxígeno es transportado en derada (61-70 mmHg), grave (45-60 mmHg) y muy grave combinación con la hemoglobina, la SaO2 representa una 4372   Medicine. 2010;10(63):4372-408 PROTOC 63 (4372-374).indd 4372 27/9/10 12:29:20
  2. 2. Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 19/10/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Protocolo de interpretación clínica de la gasometría arterial en la insuficiencia respiratoria medida del transporte gaseoso. Cuando la PaO2 está por en- hipercapnia crónica pueden hiperventilar ante una agudiza- cima de 60 mmHg la saturación arterial de la hemoglobina ción (por ejemplo, por una neumonía), por lo que normali- es superior al 90% y, en consecuencia, el contenido arterial zan su PaCO2. Por otra parte, la normocapnia puede indicar de oxígeno es correcto, ya que a estos niveles de PaO2 se gravedad en aquellas situaciones en que el paciente presenta incide sobre la porción alta, prácticamente plana, de la curva fatiga muscular respiratoria por el excesivo trabajo respirato- de disociación de la hemoglobina. En esta zona, la SaO2 tiene rio que conlleva la hiperventilación (por ejemplo, agudiza- poca capacidad para discriminar entre diferentes grados de ción grave del asma). Entonces la PaCO2 empieza a elevarse oxigenación arterial. Sin embargo, por debajo de los 60 mmHg, y se “normaliza” cuando previamente era baja por la hiper- pequeños descensos de la PaO2 originan importantes caídas ventilación inicial. Esto debe ser un signo de alerta, ya que en la saturación de la hemoglobina y en el contenido arterial indica que el enfermo se encuentra en la fase inicial de clau- de oxígeno3. dicación ventilatoria4. El gradiente alvéolo arterial de oxígeno (AaPO2) equiva- La hipercapnia (PaCO2 45 mmHg) puede indicar hipo- le a la diferencia entre la PO2 en el gas alveolar y la PO2 en ventilación global o un desequilibrio ventilación-perfusión. sangre arterial y resulta un excelente indicador de la eficacia La primera cursa con un AaPO2 normal, mientras que en la del parénquima pulmonar como intercambiador de oxígeno segunda el AaPO2 se encuentra elevado4. La presencia de hi- y anhídrido carbónico. En el individuo sano (en el que el percapnia per se no discrimina entre insuficiencia respiratoria intercambio pulmonar de gases es extremadamente eficaz), aguda o crónica. Puede presentarse en ambas situaciones. En el AaPO2 se mantiene entre 10-15 mmHg, alcanzando los general, la hipercapnia aguda suele asociarse a una disminu- 20 mmHg en los ancianos. Cualquier enfermedad pulmonar ción del pH (con bicarbonato normal), mientras que la hi- que modifique el intercambio de gases causará una elevación percapnia crónica ( 48 horas) suele asociarse a pH normal tanto más importante del AaPO2 cuanto más grave sea dicha (fig. 1). afectación. Por el contrario, si existe insuficiencia respirato- El pH expresa la concentración de hidrogeniones (H+) ria de origen extrapulmonar, el AaPO2 se mantendrá dentro existentes en sangre y consigue identificar situaciones de de los valores normales4. acidosis o alcalosis. La acidosis puede ser metabólica o res- Para su determinación, se emplea la siguiente fórmula: piratoria. En la insuficiencia respiratoria aguda, puede desarrollarse acidosis metabólica por hipoxia tisular secun- AaPO2 = [(Patm - PH2O) . FIO2] - (PaCO2/R) - PaO2 daria a hipoxemia muy grave (PaO2 45 mmHg), aunque suelen concurrir otras circunstancias que deterioren el Donde Patm es la presión atmosférica, PH2O es la pre- aporte de oxígeno a los tejidos (anemia o bajo gasto cardia- sión parcial de vapor de agua (47 mmHg para una tempera- co) para determinar un metabolismo anaerobio con acidosis tura de 37° C) y R el cociente respiratorio (valor medio de láctica5. 0,8 en reposo). La acidosis respiratoria se debe a la retención de CO2. Dado que el AaPO2 incorpora en su cálculo a la FIO2, Cuando es aguda, cursa con un pH bajo, PaCO2 elevada y resulta útil para monitorizar la evaluación clínica de un en- bicarbonato normal. Es una situación grave que puede re- fermo agudizado tratado con diferentes flujos inspiratorios querir el empleo de ventilación mecánica. La acidosis respi- de oxígeno (si la evolución es correcta, el AaPO2 debe ir nor- ratoria crónica (o compensada) se caracteriza por un pH malizándose progresivamente). Sin embargo, si la FIO2 es normal o que tiende hacia la normalidad, PaCO2 elevada y superior al 40% la falta de exactitud del AaPO2 impide su bicarbonato elevado. Su cronicidad ha permitido que el empleo clínico. Por esta razón, cuando se requieren elevadas riñón haya tenido tiempo para retener bicarbonato y com- fracciones inspiratorias de oxígeno, es preferible sustituir el pensar la disminución del pH que desencadena la retención AaPO2 por el cociente PaO2/FIO2 para valorar la eficacia del de anhídrido carbónico. La insuficiencia respiratoria crónica intercambio de gases4. Un cociente PaO2/FIO2 inferior a 200 agudizada (IRCA) se caracteriza por la acidosis respiratoria mmHg es uno de los criterios diagnósticos de distrés respi- junto con hipoxemia, hipercapnia, aumento del AaPO2 y au- ratorio del adulto. mento del bicarbonato (reflejo de la cronicidad de la hiper- Como se ha mencionado antes, la PaCO2 permite dife- capnia)5,6. renciar tres situaciones. La hipocapnia (PaCO2 35 mmHg) La alcalosis también puede ser de origen respiratorio o implica la existencia de hiperventilación alveolar. De forma metabólico. La hipocapnia aguda por hiperventilación da lu- característica, esta situación se produce en algunos casos de gar a alcalosis respiratoria. Por ello, cuando existe alcalosis insuficiencia respiratoria aguda (tromboembolismo pulmo- respiratoria en un paciente con insuficiencia respiratoria, casi nar, neumonía, etc.). La hiperventilación aguda causa alca- siempre indica que esta es aguda. La alcalosis metabólica losis respiratoria (pH alto y PaCO2 baja). Para compensar (hipopotasemia, hipocloremia, etc.) puede ser causa de hipo- este aumento del pH, el riñón elimina bicarbonato, pero ventilación e insuficiencia respiratoria en pacientes con algu- este proceso requiere 24-48 horas. Por tanto, si la hipocap- na enfermedad crónica de base5. nia se acompaña de un pH alto y bicarbonato normal puede El bicarbonato plasmático se calcula de forma indirecta hablarse de hiperventilación aguda; si se acompaña de pH a partir del pH y de la PaCO2. Constituye una forma de normal (o tendencia a la normalidad) y bicarbonato bajo, expresión de la cantidad de bases existentes en el plasma y, puede hablarse de hiperventilación crónica ( 48 horas)3,5. por tanto, del componente metabólico del equilibrio ácido- La normocapnia (PaCO2 = 35-45 mmHg) no discrimina base. El bicarbonato real medido a la PaCO2 de la muestra entre enfermedad aguda o crónica. Algunos pacientes con se suele expresar también como bicarbonato estándar que Medicine. 2010;10(63):4372-4   437308 PROTOC 63 (4372-374).indd 4373 27/9/10 12:29:21
  3. 3. Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 19/10/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfermedades RESPIRATORIAS (I) GSA PaO2 60 mmHg pH PaCO2 ↓ ↑ Normal o ↓ ↑ PaCO2 PaCO2 y CO3H– y CO3H– IR parcial pH ↓ ↑ ↑ ↓ Normal ↓ AcM AcR AIcM AIcR IRC global CO3H– Normal ↑ IRA global IRCA global PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL   Diagnóstico sindrómico de la insuficiencia respiratoria y del desequilibrio ácido-base Fig. 1. según los parámetros de la gasometría arterial (GSA). AcM: acidosis metabólica; AcR: acidosis respiratoria; AlcM: alcalosis metabólica; AlcR: alcalosis respiratoria; IR: insuficiencia respiratoria; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; IRC: insuficien- cia respiratoria crónica; IRCA: insuficiencia respiratoria crónica agudizada. representa el valor correspondiente a una PaCO2 de 40 Bibliografía mmHg. El exceso de base es la cantidad de ácido que habría que añadir a cada litro de sangre para estabilizar su pH a •  Importante ••  Muy importante 7,40 con una PaCO2 de 40 mmHg. Ambos parámetros si- guen una respuesta paralela. En la acidosis respiratoria, tie- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión nen tendencia a elevarse para compensar la disminución ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica del pH. En la alcalosis respiratoria, descienden para com- ✔ Epidemiología pensar el aumento del pH secundario a la hipocapnia. En las situaciones no agudas en las que los diferentes mecanis- ✔ •  Raffin TA. Indications for arterial blood gas analysis. Ann Intern 1. Med. 1986;105:390-8. mos de compensación ya han tenido tiempo de actuar, es ✔ ••  Rodríguez-Roisín R, TorderaGarcía-Navarro A, Burgosal. Nor- 2. F, Casan Clarà P, Perpiñá Agustí M, Sánchez Agudo L, et Rincón difícil establecer si se trata de una alteración primitiva- mativa SEPAR. Gasometría arterial. Arch Bronconeumol. mente metabólica o respiratoria compensada. Valga como 1998;34:142-53. regla práctica recordar que “las compensaciones nunca se ✔ •• 3.   West JB. Insuficiencia respiratoria. West JB. Fisiopatología pul- monar. 6ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2005. pasan”, es decir, los mecanismos homeostáticos corporales p. 149-62. tienen tendencia a restituir el valor de pH hacia la norma- ✔ •• 4.   Shapiro BA, Peruzzi WT, Templin R. Clinical application of blood gases. 5th ed. St. Luis: Mosby; 1994. lidad pero nunca actúan de forma excesiva por hipercom- ✔• 5.   Mason RJ, Broaddus VC, Murray JF, Nadel JA. Murray and Nadel’s textbook of respiratory medicine. 4ª ed. Filadelfia: Saunders; pensación6. 2005. ✔• 6.   Agustí AGN. Función pulmonar aplicada. Barcelona: Doyma; 1995. 4374   Medicine. 2010;10(63):4372-408 PROTOC 63 (4372-374).indd 4374 27/9/10 12:29:22

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