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Hemorragia tubo digestivo alto

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AUTORA: DIANA AMÉRICA CHÁVEZ CABRERA
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
GASTROENTEROLOGIA
DR. ANTONIO RAMOS DE LA MEDINA
HRAEV

Published in: Health & Medicine

Hemorragia tubo digestivo alto

  1. 1. HEMORRAGIA TUBO DIGESTIVO ALTO<br />Diana América Chávez Cabrera<br />Gastroenterología<br />Universidad Autónoma de Veracruz “Villa Rica”<br />
  2. 2. Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel cuyo origen es secundario a una lesión situada entre el anillo esofágico superior y el ángulo de Treitz<br />
  3. 3. Epidemiología<br />GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA<br />Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed<br />
  4. 4. Factores de Riesgo<br /><ul><li>Factores agravantes</li></ul> mortalidad al 25%:<br /><ul><li>Episodios hemorragia grave
  5. 5. Comorbilidades
  6. 6. Edad
  7. 7. Sangrado intrahospitalario (estrés)
  8. 8. Hipertensión portal  várices
  9. 9. Riesgo hemorragia a 2 años 40%
  10. 10. Mortalidad 30%
  11. 11. Recidiva a las 72 hrs?  mortalidad 50-60%</li></ul>Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. José Guillermo de La Mora-Levy<br />
  12. 12. Urgencia médica-Gastroenterológica<br />GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA<br />Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed<br />
  13. 13. Frecuencia de causas de STDA<br />ABC OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT<br />Upper gastrointestinal haemorrhage: Helen J Dallal, K R Palmer<br />
  14. 14. * Excluyendo STDA variceal<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. José Guillermo de La Mora-Levy<br />
  15. 15. LEVE<br />GRAVE<br />MODERADA<br />ALTERACIONES HEMODINÁMICAS<br />FICTICIO<br />CLASIFICACIÓN<br />REAL<br />PRESENTACIÓN<br />EVIDENTE<br />CRÓNICO<br />OCULTO<br />AGUDO<br />ETIOLOGÍA<br />NO VARICEAL<br />VARICEAL<br />
  16. 16. Alteraciones hemodinámicas<br />GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA<br />Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed<br />
  17. 17. Presentación<br /><ul><li>Pérdida hemática súbita
  18. 18. Cuadro clínico refleja cambios hemodinámicos</li></ul>AGUDO<br /><ul><li>Pérdida de sangre que se produce de manera intermitente y lenta
  19. 19. Síntomas insidiosos (meses) produciendo:
  20. 20. Síndrome anémico
  21. 21. Melena
  22. 22. Rectorragia discreta</li></ul>CRÓNICO<br />GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA<br />Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed<br />
  23. 23. Clasificación de acuerdo a su manifestación<br />FICTICIO<br />REAL<br />HEMATEMESIS<br />OCULTO<br />EVIDENTE<br /><ul><li>Lesión en la boca
  24. 24. Ingesta de bebidas de cola, café, mole</li></ul>GUAYACO<br />HEMATEMESIS<br />MELENAS<br /><ul><li>Fe
  25. 25. Sales de bismuto
  26. 26. Ingesta espinacas o betabel</li></ul>MELENAS<br />ANEMIA FERROPÉNICA<br />+ SÍNDROME ANÉMICO<br />HEMATOQUECIA<br />HEMATOQUECIA<br /><ul><li>Betabel</li></li></ul><li>*<br />Relacionado a hipertensión portal<br />VARICEAL<br /> Etiología<br />NO VARICEAL<br />GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA<br />Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed<br />
  27. 27. Fisiopatología<br /><ul><li>Garantiza flujo en órganos blanco
  28. 28. Cerebro, corazón
  29. 29. Vasoconstricción periférica/esplácnica
  30. 30. Disminución diuresis
  31. 31. Redistribución flujo  IRA
  32. 32. Alteraciones en tejidos periféricos por hipoxia
  33. 33. Disminución gasto cardíaco</li></ul>GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA<br />Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed<br />
  34. 34. Se puede desencadenar un <br />Choque hipovolémico<br />SCHWARTZ Principios de Cirugía 8ª ed.<br />
  35. 35. REDISTRIBUCIÓN del flujo sanguíneo periférico<br />Conservar Flujo en corazón y cerebro: <br />Daño alveolocapilar<br />escape proteínas<br />alteración coloidosmótica<br />REFLEJO BARORRECEPTOR SN SIMPÁTICO  FC<br />Taquicardia<br />Diaforesis<br />Palidez Tegumentos<br />Sistema porta proporciona 70% (irrigación hepática)<br />CAMBIOS METABÓLICOS: CORTISOL Y GLUCAGÓN<br />Activación SRAA<br /> FG<br />Reabsorción Na+ y H2O<br />
  36. 36. Manifestaciones clínicas<br />Sangre oculta en heces (guayaco) <br />Hematemesis:<br />Vómito hemorrágico: <br /><ul><li>Fresco y rojo brillante,
  37. 37. En pozos de café</li></ul>( )<br />Síndrome anémico:<br />Mareo, síncope, disnea, angina, taquicardia<br />Melena (10-14 Hrs)<br />Deposición negra, pastosa, fétida<br />+ Severidad |<br />50 ml<br />Hematoquecia<br />1000 ml<br />( )<br />Inestabilidad hemodinámica<br />
  38. 38. Protocolo de manejo<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. José Guillermo de La Mora-Levy<br />
  39. 39. 1. Diagnóstico clínico<br />HISTORIA CLÍNICA (Interrogatorio dirigido)<br />1. ANTECEDENTES: <br />¿Episodios anteriores de Sangrado?<br />¿Episodios de vómitos persistentes?<br />¿Antecedente familiar de cáncer?<br />¿Hepatopatía crónica?<br />¿Ingesta de AINEs?<br />2. HABITOS ALIMETICIOS<br />3. PADECIMIENTO ACTUAL:<br />Forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia.<br />Asegurarse que no sea ficticio<br /><ul><li>Dolor en epigastrio
  40. 40. Debilidad
  41. 41. Pérdida de peso
  42. 42. Disfagia</li></ul>GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Secondedition 2009<br />Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno. Patrick Allen, Tony C.K. Tham<br />
  43. 43. Exploración física<br />Signos vitales<br />Piel, tegumentos, articulaciones<br />Cavidad oral<br />Abdomen<br />Dolor, ascitis, masas<br />Tacto rectal a todos<br />Artritis Reumatoide<br />
  44. 44. Pérdidas estimadas de Líquidos y Sangre en base a la presentación inicial del paciente<br />ATLS (Advanced Trauma Life Support) 7 ed.<br />
  45. 45. 2. Evaluación del riesgo<br />Mortalidad<br />Factores de mal pronóstico<br />Resangrado<br />“Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review” ThirdEdition<br />
  46. 46. NORTON, Greenberger<br />“CurrentMedical Diagnosis And Treatment In Gastroenterology”<br />
  47. 47. GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Secondedition 2009<br />Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno<br />
  48. 48. 3. Evaluación Clínica Inicial <br />Airway<br />Breathing<br />Circulation<br />
  49. 49. 4. Estabilización y resucitación<br />¿Datos de choque?<br />Iniciar reposición de líquidos/hemoderivados<br /> (según estadio ATLS)<br />Regla: Reponer el triple de lo perdido<br />Estabilización hemodinámica, respiratoria y neurológica oportuna<br />Menor riesgo de mortalidad y complicaciones <br /> Evidencia I, recomendación A<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  50. 50. Intubar a:<br />Pacientes con hemorragia grave (ATLS III y IV)<br />Deterioro progresivo<br />En todos los casos es útil administrar oxigenoterapia<br />Reposición volumen:<br />Grados I y II: cristaloides<br />Grados III y IV: cristaloides y coloides<br />Casos muy graves (IV) se benefician de administración precoz de PG<br />Valores meta: Hb 7-10 g/dL<br /> HTO: 24-30%<br />Nivel Evidencia V, recomendación D.<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  51. 51. Paraclínicos<br />BH<br />QS<br />PFH’s <br />Tiempos coagulación<br />Grupo sanguíneo<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  52. 52. ¿Se recomienda colocar SNG?<br />Beneficios<br />Documentar presencia de sangre<br />Monitorizar cantidad de sangrado<br />Identificar recurrencia de resangrado después del manejo inicial<br />Efectos adversos<br />Disconfort<br />Mayor riesgo de reflujo y broncoaspiración<br />Irritación de mucosas<br />Mala colocación  resangrados<br />Conclusión<br /> (Evidencia V, recomendación D)<br />No colocar SNG <br />AVUNDUK, CANAN, Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy, 3rd Edition 2002 Lippincott Williams & Wilkins<br />Dr. BRITO LUGO, Pedro Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA:<br />
  53. 53. Manejo médico<br />GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA<br />Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed<br />
  54. 54.
  55. 55.
  56. 56. Paciente estabilizado<br /><br />80% de los STDA de origenno variceal ceden espontáneamente<br />¿a quién se le da<br />TRATAMIENTO<br />y de qué tipo?<br />
  57. 57. 5. Detección y control de la hemorragia<br />La PANENDOSCOPÍA proporciona el 85-90% del diagnóstico <br />Paciente estable<br />Hacia las 24 hrs del evento<br />Endoscopista capacitado<br />(Evidencia I, recomendación A)<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  58. 58. Otros<br />Angiografía mesentérica:<br />Se realiza en caso de endoscopía negativa, hemorragia profusa (> 5ml/h) o de origen oscuro, como procedimiento Dx-Tx <br />Gamagrafía:<br />Identifica el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h)<br />Los alimentos son marcados con tecnecio 99. <br />Enteroscopía<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  59. 59. INDICACIONES ENDOSCOPÍA URGENTE<br />En HTDA, durante las primeras 24 hrs una vez estabilizado el paciente<br />Mientras más temprano se practique, mejores posibilidades Dx.<br />INDICACIONES SEGUNDA ENDOSCOPÍA<br />No diagnóstico durante la primera<br />Útil realizarla a la brevedad posible<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  60. 60. Endoscopía:<br />Principal estudio diagnóstico<br />UCI<br />HOSP.<br />* Pronóstico y tratamiento<br />I: ACTIVA<br />II: RECIENTE<br />III: SIN ESTIGMAS<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  61. 61. FORREST Ia y Ib: <br />Coagulación con Plasma-Argón<br />Adhesivo Tisuacryl<br />FORREST IIa-IIc:<br />Sólo se aplica el adhesivo Tisuacryl. <br />FORREST III:<br />Sin estigma, mantener tratamiento médico y vigilancia<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  62. 62.
  63. 63. .<br />A) B) C)<br />A: Equipo ERBE (Plasma Argón).  <br />B: Catéter flexible para introducir PA en tracto intestinal<br />C: coagulación de úlcera sangrante<br />
  64. 64. EQUIPO DE SONDA TÉRMICA<br />(Heaterprobe).<br />
  65. 65. Pinza para aplicar HEMOCLIP<br />
  66. 66. Ulcera Duodenal<br /><ul><li>40 a 70% de STDA no variceal
  67. 67. Mortalidad 5-10 %
  68. 68. A mayor tamaño, mayor posibilidad resangrado
  69. 69. Se asocia con H. pylori</li></li></ul><li><ul><li>Tx endoscópico </li></ul>Inyección adrenalina<br />Argón plasma<br />Heaterprobe<br /><ul><li>Tx quirúrgico</li></li></ul><li>TADATAKA Yamada<br />“ATLAS OF GASTROENTEROLGY DIAGNSOSIS” 4th Edition © 2009<br />
  70. 70. Ulcera Gástrica<br /><ul><li>Causa común 25%, Mortalidad del 6 al 12 %
  71. 71. Se asocia con H. pylori y AINES.
  72. 72. Curvatura menor (+ sangrado): Arteria gástrica IZQ
  73. 73. Tx endoscópico
  74. 74. 1)Inyección adrenalina 2)Argón plasma 3)Heaterprobe
  75. 75. Tx quirúrgico</li></li></ul><li>Várices esofágicas<br /><ul><li>Várices esofágicas
  76. 76. Causa el 5-10% STDA
  77. 77. Secundario a Hipertensión Portal
  78. 78. Repentino y masivo
  79. 79. Tx endoscopico:
  80. 80. Ligadura o escleroterapia</li></li></ul><li>Escleroterapia<br />
  81. 81. Ligadura<br />várices esofágicas<br />
  82. 82. TIPS, transjugularintrahepaticportosystemic shunt.<br />
  83. 83. Várices gástricas<br /><ul><li>Sitios más comunes: </li></ul>Fondo y cardias<br /><ul><li>Se presentan el 20% del STDA origen variceal
  84. 84. Coexisten con Hipertensión Portal
  85. 85. Tx endoscopico:</li></ul> Inyección de cianoacrilato<br />
  86. 86. Gastropatía hipertensiva portal<br /><ul><li>Mucosa con edema y dilatación venosa
  87. 87. Leve y severa
  88. 88. Sangrado en capa</li></ul> “Camino empedrado”<br />
  89. 89. MalloryWeiss<br /><ul><li>Desgarro de la UEG
  90. 90. 5 a 15 % STDA
  91. 91. Vómito o tos
  92. 92. Más común lado gástrico
  93. 93. Remite (80% casos)</li></li></ul><li>Angiodisplasia<br /><ul><li>1.2 a 8%
  94. 94. Causa rara de sangrado
  95. 95. Predominio en el cuerpo
  96. 96. Puede ser única o haber múltiples.
  97. 97. Tx: Argón plasma.</li></li></ul><li>TADATAKA Yamada<br />“ATLAS OF GASTROENTEROLGY DIAGNSOSIS” 4th Edition © 2009<br />
  98. 98. Angiografía (0.5 ml/min)<br />Localiza el sitio en el 75% de los casos<br />Falla del Tx endoscópico<br />Paciente de alto riesgo Quirúrgico<br />Evidencia IV; recomendación C<br />
  99. 99. INDICACIONES TX QUIRÚRGICO<br />Hemorragia grave que no responde a medidas de reanimación<br />Hemorragia de +1.500/24 hrs.<br />Requerimiento de más de 4 paquetes <br />No disponibilidad o falla del Tx endoscópico para controlar hemorragia persistente/repetición<br />Siguientes situaciones:<br />Úlcera complicada (Perforada o penetrada)<br />Obstrucción<br />Sospecha de neoplasia.<br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  100. 100. Procedimientos Quirúrgicos para STDA <br />Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal <br />ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo<br />
  101. 101. STDA<br />Signos vitales<br />Reanimación<br />Laboratorios<br />SNG<br />Historia clínica/Exploración<br />Pérdida importante de volumen/inestabilidad hemodinámica<br />No pérdida importante de volumen/inactiva<br />Soluciones, PG, Factores coagulación <br />Prueba empírica con ARH2, IBP’s<br />80%<br />Hemorragia recurrente<br />Hemorragia activa o recurrente, hepatopatía/cirugía aórtica previa<br />Estabilidad/remisión STDA<br />20%<br />48-72 hrs: Valoración endoscópica<br />Endoscopía urgente de tubo digestivo alto<br />Sitio no observable/sitio inaccesible<br />Úlcera, anomalía vascular<br />Várices esofágicas<br />Fracaso?<br />Hemostasia endoscópica <br />Escleroterapia/Ligadura<br />10%<br />Angiografía terapéutica<br />Cirugía urgente<br />Fracaso?<br />Fracaso?<br />Vasopresina/Octeótride, Sonda doble globo<br />Angiografía terapéutica<br />Cirugía urgente<br />Fracaso?<br />TIPS/Cirugía<br />

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