Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN
BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
FILIACION:
 Nombre : A.S.J
 Edad : 20 años
 Sexo : Masculino
 Raza : Mestizo
 Religión : Cristiano
 E. civil : Solte...
ENFERMEDAD ACTUAL:
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
trauma abdominal abierto
PO x LE
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 20 días
EPISODIO...
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
 Cronológico:
Familiar del paciente refiere que el 06/07/14 a las 2:00
hrs sufre trauma abdomina...
 Apetito : Disminuido
 Sed : Conservado
 Sueño : Conservado
 Orina : Conservado ,color amarillos sin espuma
 Deposici...
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
− Enfermedades de la infancia (-)
− Enfermedades hereditarias (-)
− Antecedentes clínicos (-)
− E...
Peso : 68 kg
Talla :
PA : 140/80 mmHg
FC : 74x min
FR : 18 x min
T : 37.0°C
Estado hidratación : AEH
Estado de nut...
•FASCIES : palida
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL : normosómico
•ACTITUD Y DECUBITO : Acostada, Decúbito Dorsal pasivo
•PIEL Y FAN...
Tórax:
 Inspección : tórax simetrico móvil, amplexación y elasticidad
conservada.
 Percusión : sonoridad conservada
 Au...
INSPECCIÓN
 Piel concuerda con el resto del cuerpo.
 Presencia de cicatriz y bolsa de Bogotá con secreción serosa en
bor...
EXAMEN NEUROLOGICO:
Conciencia : paciente despierta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y
persona.
Actitud : en sentada ...
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. Po x TAA x PAF (rafia gástrica +rafia yeyuno en
ángulo de treiz +rafia vena renal+ hemostasia+
pa...
 Diagnostico PRE-OP :
Packing retroperitoneal
 Diagnostico POST-OP:
Packing retroperitoneal + abceso retroperitoneal
 O...
 Colección purulenta de aprox 300 cc en retroperitoneo de
lado izquierdo + 1 Packing (dressing)
1. Retiro de bolsa de Bog...
• PO LE x TAB x PAF + rafia gástrica + rafia yeyunal + rafia renal + bolsa de
Bogotá … anemia moderada
• Sepsis abdominal ...
°C
13/07/14 38.6
14/07/14 38.0
15/07/14 38.5
17/07/14 38.2
18/07/14 38.8
19/07/14 39.0
20/07/14 38.6
21/07/14 39.0
g/dL %
...
T.P tromboplastina 33.5 / 34
T. protrombina 16.4 / 13.2
Fibrinógeno 292 mg /dL
plaquetas 184 000
Concentración 64%
INR 1.3...
Grupo O
Factor RH +
FECHA: 09/07/14
aspecto Turbio
PH 6.0
Elementos químicos 1.030
Celulas epiteliales 2-4
hematíes 15-20
leucocitos 2-4
otros Filamentos muco...
 Informe ecográfico :
Liquido libre en cavidad abdominal con un
volumen aprox . De 250 cc a 300 cc
Leve hepatoesplenomega...
RESULTADOS
GLUCOSA 128mg/dl
UREA 28mg/dl
CREATININA 0.49mg/dl
PROTEÍNA C REACTIVA 7.49 mg /dL
FECHA: 20/07/14
Glóbulos blancos 17.6 10e3/UL
Linfocitos 1.38 %
Neutrófilos 14.7 %
Glóbulos Rojos 3.36 10e6/UL
Hemoglobina 9.56 g/dL
Hemat...
FECHA: 20/07/14
Mmol/L
Na 132
K 4.3
Ca 105
Glu 133
lac 1.6
cloramfenicol S Ciprofloxacino S
Clindamicina S Eritromicina S
Gentamicina S Oxacilina R
Penicilina G R Trimetoprima/sulfa...
1.- NPT + Tolerancia oral
2.- NaCl 9% 1000 cc
3.- dextrosa 5%
NaCl 20% II,III/2
kCl 20%
4.- Meropenem 1gr EV c/8h
5.-Vanco...
DX:
 Traumatismo abdominal abierto por PAF
TRAUMATISMOS
ABDOMINALES
Lesión orgánica producida por la suma
de un agente externo junto a las
reacciones locales y generales que
provoca el orga...
Según la solución de continuidad de la piel
Traumatismos abiertos
La posibilidad de lesión de un órgano es
directamente proporcional al volumen que
ocupa dentro de la...
TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Traumatismos abiertos o penetrantes
Se debe certificar o descartar la...
TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Traumatismos abiertos o penetrantes
Laparotomíaexploradora
Penetrante...
TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Lesiones por arma de fuego
 Requieren Rx de abdomen, a fin de locali...
HERIDAS POR ARMA DE
FUEGO
Toda arma que acción de una carga explosiva u otro medio
de impulso, a través de un cilindro metálico.
Según la longitud:
...
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
 CONCEPTO: son lesiones
contusas ocasionadas por
el paso del proyectil a
través de los tejidos ...
 Los factores que
intervienen en el
blanco corporal son:
1.- La fuerza viva del
proyectil.
2.- El tipo de
proyectil.
3.- ...
TIPOS DE LESIONES
a.- Herida penetrante.
b.- Perforante.
c.- Contusiones leves:
1.- Equimosis: Por
percusión del proyectil...
1.-Disparo de contacto:
de 0 a 2 cm.
Características en Disparos de Contacto
 Signo de Puppe - Werkgartner.
Impresión de la boca de fuego sobre la piel, por r...
Puppe - Werkgartner
Boca de Mina de Hofmann
 Distancia: de 2 a 60 cm
DISPARO DE CORTA DISTANCIA
 Tatuaje.
Por partículas de pólvora no
quemada o semiquemada,
incrus...
ELEMENTOS ….
 ORIFICIO DE ENTRADA:
Es único y corresponde al
proyectil disparado.
PUEDEN SER:
1. OE único producido por un
proyectiles...
ORIFICIO DE SALIDA
En relación con el orificio de
entrada, es:
 Mas grande.
 Más irregular.
 De bordes evertidos.
 Sin...
GRACIAS…
Caso clinico paf
Caso clinico paf
Caso clinico paf
Caso clinico paf
Caso clinico paf
Caso clinico paf
Caso clinico paf
Caso clinico paf
Caso clinico paf
Caso clinico paf
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Caso clinico paf

867 views

Published on

hospital nacional Hipolito unanue

Published in: Science
  • Be the first to comment

Caso clinico paf

  1. 1. ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
  2. 2. FILIACION:  Nombre : A.S.J  Edad : 20 años  Sexo : Masculino  Raza : Mestizo  Religión : Cristiano  E. civil : Soltero  Ocupación : Comerciante  G. instrucción : Secundaria completa  L. Nac : lima  Procedencia : Ate  Fecha de ingreso: 06/07/14 (emergencia)  Al servicio : 08/07/14 (ser. Cirugía ) HC: 1464702
  3. 3. ENFERMEDAD ACTUAL: SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: trauma abdominal abierto PO x LE TIEMPO DE ENFERMEDAD : 20 días EPISODIO ACTUAL : 18 dias FORMA DE INICIO : brusco CURSO DE LA ENFERMEDAD : Progresivo
  4. 4. RELATO DE LA ENFERMEDAD:  Cronológico: Familiar del paciente refiere que el 06/07/14 a las 2:00 hrs sufre trauma abdominal por PAF por lo que acude al hospital de SJL donde se le reliza operación laparotomía exploratoria (rafia gástrica +rafia yeyuno en ángulo de treiz +rafia vena renal+ hemostasia+ pocklang retroperitoneal+ bolsa de Bogotá ) ,presento impacto en la región lumbar sin orificio de salida ,recibe 3 paquetes globulares por hemoperitoneo aprox 2 ½ lt , luego por no contar con los cuidados adecuados post operatorios ni UTI es trasladado el presente nosocomio a las 12hrs con sonda nasogástrica a a gravedad , a las 18:10 hrs es trasladado a UTI con TAB severo hipoalbuminemia severo y sepsis abdominal , 08/07/14 colocan caterer venoso central para NPT a las 18:00hrs ingresa al servicio de (intermedios- cirugía general).
  5. 5.  Apetito : Disminuido  Sed : Conservado  Sueño : Conservado  Orina : Conservado ,color amarillos sin espuma  Deposiciones : 1 veces al día semisólidas, sin moco sin sangre
  6. 6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS − Enfermedades de la infancia (-) − Enfermedades hereditarias (-) − Antecedentes clínicos (-) − Enfermedades infectocontagiosas (-) − HTA (-) − DM (-) − Hepatitis (-) , TBC (-) − Alergias (-) _ Antecedentes quirúrgicos : Laparotomía exploratoria (hosp SJL) _ Transfusiones: 3 paquetes globulares (hosp SJL) FAMILIARES No Refiere Hábitos Alcohol: NO Tabaco: NO Drogas: NO
  7. 7. Peso : 68 kg Talla : PA : 140/80 mmHg FC : 74x min FR : 18 x min T : 37.0°C Estado hidratación : AEH Estado de nutrición : AEN Estado de conciencia : LOTEP
  8. 8. •FASCIES : palida •BIOTIPO CONSTITUCIONAL : normosómico •ACTITUD Y DECUBITO : Acostada, Decúbito Dorsal pasivo •PIEL Y FANERAS : Tibia, turgente, Leve palidez en piel y mucosas, cianosis (-) , ictericia (-) ,llenado capilar: 2 seg. •TEJ. CELULAR SUBCUTÁNEO : adecuada distribución para la edad. edemas (-) •CABEZA : normo céfalo, cabello distribución de acuardo a la edad. •OJOS : pupilas isocóricas, sin alteraciones •NARIZ : Fosas nasales permeables no fracturas ni hemorragias. •OÍDOS : conductos auditivos externos permeables no hemorragias. •BOCA : mucosas deshidratadas, no cianosis. No lesiones Cuello Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados.
  9. 9. Tórax:  Inspección : tórax simetrico móvil, amplexación y elasticidad conservada.  Percusión : sonoridad conservada  Auscultación : MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. Cardiovascular:  Inspección : no edemas choque de punta  Percusión : matidez conservada  Auscultación : RC rítmicos, normofonéticos, no soplos. Pulsos periféricos simétricos, presentes. Genitourinario: no se realizo Rectal: diferido. 
  10. 10. INSPECCIÓN  Piel concuerda con el resto del cuerpo.  Presencia de cicatriz y bolsa de Bogotá con secreción serosa en bordes AUSCULTACIÓN  RHA disminuidos  No soplos PALPACIÓN  depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda PERCUSION  Timpanismo conservado
  11. 11. EXAMEN NEUROLOGICO: Conciencia : paciente despierta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Actitud : en sentada activa, colabora con el examen y el interrogatorio. Nervios craneales: Olfatorio: conservado Optico: agudeza visual conservada, campos visuales conservados, visión de colores conservada. Sistema Oculomotor: ducciones conservadas, versiones conservadas. Trigémino: función motora conservada, función sensitiva conservada, función refleja presente. Facial: función motora conservada, función sensorial conservada. Vestíbulo coclear: función vestibular conservada, función coclear conservada. Glosofaríngeo: conservado. Neumogástrico: conservado. Accesorio: conservado. Hipogloso: conservado. Signos meníngeos: ausentes. Esfínteres: buen control de esfínter vesical y rectal. Movimientos involuntarios: ausentes. Sistema autonómico: conservado
  12. 12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1. Po x TAA x PAF (rafia gástrica +rafia yeyuno en ángulo de treiz +rafia vena renal+ hemostasia+ packing retroperitoneal+ bolsa de Bogotá ) 2. Sepsis abdominal en resolución 3. Anemia moderada
  13. 13.  Diagnostico PRE-OP : Packing retroperitoneal  Diagnostico POST-OP: Packing retroperitoneal + abceso retroperitoneal  Operación propuesta : Retiro de Packing+ Retiro de bolsa de Bogotá  Operación efectuada : LE + Retiro de Packing+ lavado +drenaje + cierre peritoneal FECHA: 11 /07/14
  14. 14.  Colección purulenta de aprox 300 cc en retroperitoneo de lado izquierdo + 1 Packing (dressing) 1. Retiro de bolsa de Bogotá + identificación de hallazgos 2. Retiro de packing + aspiración de colección purulenta 3. Revisión sistemática de órganos intrabdominales y retroperitoneo + liberación de asa intestinales 4. Lavado con NaCl 9% (6 litros) 5. Revisión de hemostasia 6. Colocación de 3 DRP (1 en PLA + 1 en Fs + 1 en PLT) 7. Conteo de gasas completas 8. Cierre de pared por planos + refuerzo de plano aponeurótico 9. Paciente tolera acto quirúrgico
  15. 15. • PO LE x TAB x PAF + rafia gástrica + rafia yeyunal + rafia renal + bolsa de Bogotá … anemia moderada • Sepsis abdominal en resolución ,NPT ,ATB :cefoperazona sulbactam 08 /07/14 • PO LE retiro de packing + lavado + drenaje+ cierre de pared abdominal • NPT ,ATB :cefoperazona sulbactam….anemia moderada11/07/14 • Anemia leve . T:38° ATB :cefoperazona sulbactam+ clindamicina • Nauseas (+) vómitos(-) diuresis (+) deposiciones +)14 /07/14 • Anemia leve ATB : ciprofloxacino .retiro CVC (cultivo) • Nauseas (-) vómitos(-) diuresis (+) deposiciones +)15/07/14 • D/c colecciones intrabdominales • Anemia leve , vómitos (+) 2 veces T: 38.2°c17 /07/14 • D/c colecciones intrabdominales • Anemia leve , vómitos (+)3 veces T: 38.8°c18 /07/14 • Anemia leve , vómitos (+)1 vez T: 38.6°c20/07/14 • Celulitis de brazo derecho , vomito (+) , herida operatoria con secreción purulenta • T:39°C NPT . Toleran 21 /07/14 • Vómitos(+) 3veces , deposiciones liquidas ATB : meropemen y vancomicina22 /07/14
  16. 16. °C 13/07/14 38.6 14/07/14 38.0 15/07/14 38.5 17/07/14 38.2 18/07/14 38.8 19/07/14 39.0 20/07/14 38.6 21/07/14 39.0 g/dL % 06 /07/14 12.6 38.1 08 /07/14 7.31 21.3 11 /07/14 6.95 20.0 13 /07/14 8.83 26.0 17 /07/14 9.42 27.1 20 /07/14 9.56 28.4
  17. 17. T.P tromboplastina 33.5 / 34 T. protrombina 16.4 / 13.2 Fibrinógeno 292 mg /dL plaquetas 184 000 Concentración 64% INR 1.33 FECHA: 06 /07/14
  18. 18. Grupo O Factor RH + FECHA: 09/07/14
  19. 19. aspecto Turbio PH 6.0 Elementos químicos 1.030 Celulas epiteliales 2-4 hematíes 15-20 leucocitos 2-4 otros Filamentos mucoides :1 + gérmenes :1 + FECHA: 13 /07/14
  20. 20.  Informe ecográfico : Liquido libre en cavidad abdominal con un volumen aprox . De 250 cc a 300 cc Leve hepatoesplenomegalia FECHA: 18/07/14
  21. 21. RESULTADOS GLUCOSA 128mg/dl UREA 28mg/dl CREATININA 0.49mg/dl PROTEÍNA C REACTIVA 7.49 mg /dL FECHA: 20/07/14
  22. 22. Glóbulos blancos 17.6 10e3/UL Linfocitos 1.38 % Neutrófilos 14.7 % Glóbulos Rojos 3.36 10e6/UL Hemoglobina 9.56 g/dL Hematocrito 28.4% MCV 84.5 MCH 28.5 pg Plaquetas 571.000 mm FECHA: 20/07/14 Leucocitosis Neutrofilia Monocitosis Basofilia anemia Trombocitosis PLT microcíticas
  23. 23. FECHA: 20/07/14 Mmol/L Na 132 K 4.3 Ca 105 Glu 133 lac 1.6
  24. 24. cloramfenicol S Ciprofloxacino S Clindamicina S Eritromicina S Gentamicina S Oxacilina R Penicilina G R Trimetoprima/sulfametoxazo l R Dorixiclina S rifampicina S teicoplamina s Stafylococcus , coagulasa (-) Muestras : catéter central
  25. 25. 1.- NPT + Tolerancia oral 2.- NaCl 9% 1000 cc 3.- dextrosa 5% NaCl 20% II,III/2 kCl 20% 4.- Meropenem 1gr EV c/8h 5.-Vancomicina 1gr EV c/12h 6.- Omeprazol 40 mg EV c/12h 7.- sulfato de mg 2gr EV c/12h 8.- metamizol 1gr EV c/8h 9.- ketoprofeno 100mg EV 10.- Dislep 25mg EV c/8h 11.- metroclopramida HGT c/8h FECHA: 23/07/14
  26. 26. DX:  Traumatismo abdominal abierto por PAF
  27. 27. TRAUMATISMOS ABDOMINALES
  28. 28. Lesión orgánica producida por la suma de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.
  29. 29. Según la solución de continuidad de la piel
  30. 30. Traumatismos abiertos La posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal Las lesiones más frecuentes son en el intestino delgado, hígado, estómago y colon E t i o p a t o g e n i a Herida de arma blanca Herida de arma de fuego
  31. 31. TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Traumatismos abiertos o penetrantes Se debe certificar o descartar la penetración peritoneal para decidir una LAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia local
  32. 32. TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Traumatismos abiertos o penetrantes Laparotomíaexploradora Penetrante (pacienteinestable) Heridadearmablanca
  33. 33. TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Lesiones por arma de fuego  Requieren Rx de abdomen, a fin de localizar en plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionándolos con sus orificios de entrada  En la heridas transpasantes (con OE y OS) se establece una linea imaginaria de trayecto  Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y su gravedad, debe indicarse LAPAROTOMÍA EXPLORADORA INMEDIATA  Ante cualquier herida penetrante en tórax inferior, pueden estar comprometidas las vísceras abdominales (descartar compromiso peritoneal y diafragmático)
  34. 34. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
  35. 35. Toda arma que acción de una carga explosiva u otro medio de impulso, a través de un cilindro metálico. Según la longitud:  Armas Cortas: Menos de 30 cm de longitud. Pistolas. Revólveres. Armas Cortas Automáticas.  Armas Largas: Más de 30 cm de longitud. Rifles. Ametralladoras. Bazzukas.
  36. 36. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO  CONCEPTO: son lesiones contusas ocasionadas por el paso del proyectil a través de los tejidos del cuerpo humano.  El arma de fuego es un instrumento destinado a la proyección del proyectil mediante la explosión de una carga de pólvora.
  37. 37.  Los factores que intervienen en el blanco corporal son: 1.- La fuerza viva del proyectil. 2.- El tipo de proyectil. 3.- La cohesión molecular del tejido impactado. 4.- La velocidad supersónica de la bala.
  38. 38. TIPOS DE LESIONES a.- Herida penetrante. b.- Perforante. c.- Contusiones leves: 1.- Equimosis: Por percusión del proyectil con velocidad agotada. 2.- Erosiones o surcos: Por impacto tangencial. d.- Contusiones graves.
  39. 39. 1.-Disparo de contacto: de 0 a 2 cm.
  40. 40. Características en Disparos de Contacto  Signo de Puppe - Werkgartner. Impresión de la boca de fuego sobre la piel, por recalentamiento de la misma.  Signo de Benassi. Anillo de humo sobre la superficie externa del hueso, en la cabeza. Por depósito de humo  Signo de la Boca de Mina de Hofmann. Desgarrado con bordes ennegrecidos por el humo, del orificio de entrada en disparos a la frente.
  41. 41. Puppe - Werkgartner
  42. 42. Boca de Mina de Hofmann
  43. 43.  Distancia: de 2 a 60 cm DISPARO DE CORTA DISTANCIA  Tatuaje. Por partículas de pólvora no quemada o semiquemada, incrustadas en la piel. Da impresión de acné.  Ahumamiento. Zona ennegrecida de humo alrededor del orificio de entrada.
  44. 44. ELEMENTOS ….
  45. 45.  ORIFICIO DE ENTRADA: Es único y corresponde al proyectil disparado. PUEDEN SER: 1. OE único producido por un proyectiles. 2. OE múltiples producidos por varios proyectiles. 3. OE no visible fácilmente porque el proyectil penetró por una cavidad natural.
  46. 46. ORIFICIO DE SALIDA En relación con el orificio de entrada, es:  Mas grande.  Más irregular.  De bordes evertidos.  Sin anillos de enjugamiento, contusión, tatuaje y ahumamiento.
  47. 47. GRACIAS…

×