P L A T

3,584 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,584
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
10
Actions
Shares
0
Downloads
30
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

P L A T

  1. 1. ¿Alergia, infección ó ambas?“Infección recurrente”<br />Mayor Médico Cirujano<br /> Tomás Velarde Domínguez<br />Alergólogo-Inmunólogo-Internista<br />Jefe Alergia Pediatría Unid. Especialidades SEDENA<br />Adscrito e interconsultante del Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Militar<br />Alergólogo del Hosp. Edo. Mayor Presidencial<br />
  2. 2. INFLAMACIÓN AGUDA<br />Diapédesis<br />Neutrófilo <br />Célula cebada<br />Incremento en la <br />permeabilidad vascular<br />1) Incremento en la permeabilidad con el objeto<br />de diluir el potencial agente tóxico.<br />2) Aumenta la capilaridad con la finalidad de transmitir<br />moléculas de gran tamaño.<br />3) Diapédesis, es decir la migración de leucocitos.<br />Factores quimiotácticos<br />Endotelio capilar<br />
  3. 3. INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS <br />RESPIRATORIAS EN EL ASMA<br />EOSINÓFILOS<br />BASOFILOS<br />MONOCITOS<br />LINFOCITOS<br />PLAQUETAS<br />NEUTRÓFILOS<br />
  4. 4. Enfermedad mediada por anticuerpos IgE. Definiciones<br />Tendencia a una respuesta exagerada por anticuerpos IgE<br />definida clínica por la presencia de una o más pruebas <br />cutáneas positivas (o concentraciones plasmáticas de IgE<br />específicamente a un alergeno) o a los alergenos inhalados<br />habitualmente, es decir, una predispoción a desarrollar <br />alergia.<br />Atopia<br />Expresión clínica de la enfermedad atópica, incluídas el<br />asma, rinitis, eccema, alergias alimentarias y reacción a<br />medicamentos.<br />Alergia<br />
  5. 5. Asma 5-10%<br />Rinitis 10-20%<br />Alimentos 1-3%<br />30-40% atópicos<br />El atópico puede o no presentar síntomas alérgicos<br />
  6. 6. GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DEL TIEMPO<br />GRAVEDAD DE SÍNTOMAS<br />sensibilización<br />alergia<br />tolerancia<br />TIEMPO<br />
  7. 7. eccema<br />Gravedad de los síntomas en función de la edad<br />Alergia alimentaria<br />asma<br />rinitis<br />Gravedad de los síntomas<br />0 1 2 4 8 16 32 64<br />Edad (años)<br />
  8. 8. Mediadores preformados<br />Histamina<br />Triptasa<br />ALERGENO<br />Mediadores de novo<br />PGD2<br />LTC4<br />Cininas<br />Y<br />Y<br />Citocinas<br />IL-5<br />IL-6<br />TNF-α<br />DEGRANULACION<br />
  9. 9. MEDIADORES DE LA CÉLULA CEBADA<br />Histamina<br />PAF <br />LTC4 <br />PGD2 <br />Triptasa<br />Heparina<br />Factores quimiotácticos<br />IL-4; IL-5; IL-6; TNFα<br />
  10. 10.
  11. 11. Clasificación Kjellman<br />
  12. 12.
  13. 13.
  14. 14.
  15. 15. Exploración……<br />Órgano<br />Técnica<br />Comentarios<br />¿PRESENCIA DE BRILLO <br />ALÉRGICO?<br />¿”OJERAS ALÉRGICAS”<br />¿ LA CONJUNTIVA CON<br />FRECUENCIA ES NORMAL?<br />INSPECCIÓN OCULAR<br />EVERSIÓN DEL PÁRPADO<br />SUPERIOR<br />OJOS<br />
  16. 16. CONJUNTIVITIS<br />RINITIS<br />FARINGITIS<br />LARINGITIS<br />ASMA<br />
  17. 17. Se observa mucosa nasal con palidez intensa (1), cornetes nasales hipertróficos (2) y secreción nasal serosa (3)<br />
  18. 18.
  19. 19.
  20. 20. ¿Qué tienen en común estos niños?<br />BOCA ABIERTA!!!!!!!!!!!!!!!<br />
  21. 21. Estigmas……<br />
  22. 22. Facies adenoidea<br />Boca abierta, cara alargada, mordida abierta y paladar elevado.<br />Pigmentación suborbitaria (ojeras)<br />Labio superior hipertónico ( retraído, corto)<br />Labio inferior hipotónico (interpuesto <br />entre los dientes.<br />Boca abierta y babeo<br />Lengua baja proyectada hacia adelante<br />
  23. 23. Otros datos clínicos a considerar…<br />Nariz estrecha verticalizada<br />Mordida cruzada posterior, abierta anterior<br />Paladar ojival<br />Gingivitis y aumento de caries<br />Hipertrofia de mucosas<br />
  24. 24. PRUEBAS IN VIVO<br />1972<br />RAST (RADIOALERGOABSORBENCIA<br />
  25. 25. Mensajes clave………..<br />Interpretados de acuerdo a:<br />Presentación clínica del paciente<br />Edad, <br />Alergenos de relevancia,<br />Resultados característicos (por ejemplo, la sensibilidad, especificidad, reproducibilidad) de las pruebas de alergia.<br />
  26. 26. Información sobre sensibilización no siempre equivale a alergia clínica (es decir sensibilidad)<br />Interpretación de la historia clínica es importante. <br />La historia clínica debe guiarnos a que alérgenos seleccionar para las pruebas.<br />Mensajes clave………..<br />
  27. 27. Diferentes métodos de laboratorio de alergia no pueden ser comparados (ejemplo. el nivel de s-IgE de la leche del ImmunoCAP no es comparable con el nivel medido del sistema Immunolite) incluso si se presentan en las mismas unidades o clases.<br />Mensajes clave………..<br />
  28. 28. 1<br />3<br />2<br />4<br />MARCADO DE LA PIEL<br />COLOCACIÓN DEL ALERGENO<br />PUNCIÓN<br />LECTURA A LOS 15-20 ‘<br />
  29. 29. 07/07/2009<br />29<br />
  30. 30. 07/07/2009<br />30<br />Roncha y/o eritema<br />
  31. 31. 07/07/2009<br />31<br />
  32. 32. 07/07/2009<br />32<br />
  33. 33. Principios del RAST<br />Detección utilizando un <br />Anti-IgE radiomarcado<br />IgE en suero de paciente<br />Alergeno sobre el papel de la plaza<br />
  34. 34. INFECCIÓN RECURRENTE<br />
  35. 35. Relación alergia-infección difícil establecer<br />Atópico tiene carga genética y mayor predisposición a infecciones respiratorias.<br />La infección complica los padecimientos alérgicos.<br />15% escolares padecen rinitis alérgica<br />33% infección recurrente están sensibilizados<br />57% asmáticos sensibilizados tienen infección recurrente<br />
  36. 36. HISTORIA CLÍNICA<br /><ul><li>Antecedentes familiares
  37. 37. Enfermedades asociadas
  38. 38. Estigmas de atopia
  39. 39. Relación con alergenos
  40. 40. Prematuro
  41. 41. Tabaquismo
  42. 42. Síntomas en guardería
  43. 43. IgE total
  44. 44. Eosinofilia
  45. 45. RAST y/ó Prick Test</li></ul>Biometría hemática:<br />Neutrofilia:. &gt; 7500 mm3<br />Neutropenia : &lt; 1500 mm3<br />Inmunoglobulinas (INMUNODEFICIENCIAS):<br />IgA : &lt; 0.7 gr/ dl <br />IgE &lt; 5 UI/ ml<br /> &gt; 100 UI/ml (Atopia??)<br />Eosinófilos en moco nasal: N.A.R.E.S<br />
  46. 46. Senos etmoidales<br />Senos maxilares<br />ADENOIDES<br />Epiglotis<br />Cricoides<br />Uniòn cartílago aritenoides<br />
  47. 47. P = punta paladar blando<br />R= Nasofaringe<br />Et= punta epiglotis<br />Eb= base epiglotis<br />
  48. 48. SUPUESTO CLÍNICO 1<br />Escolar 8 años, residente del D.F<br />Episodios recurrentes de rinitis<br />Pediatría catalogó : Infección recurrente de <br />tracto respiratorio alto<br />Equivalencia atópica familiar<br />Ausentismo escolar<br />Problema: Tos persistente <br />asocia congestión nasal y cefalea persistente<br />Exploración: Normal Peso: 28 Kgs Talla 152 cm<br />
  49. 49. Herramientas diagnósticas<br />Hemograma :<br />7,600 neutrófilos/mm3 <br />600 eosinófilos/ mm3<br />IgE : 98 UI/ml<br />IgA: 0.45 g/dl<br />Eosinófilos en moco nasal<br />Narina derecha: 4%<br />Narina izquierda: 0%<br />Cribado alergológico<br />Dermatophagoidespteronissinus (4+)<br />Dermatophagoidesfarinae (4+)<br />Blomiatropicalis ( 3+)<br />Epitelio de perro (3+)<br />Negativo a hongos, pólenes y hongos<br />
  50. 50. 07/07/2009<br />41<br />TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. <br />TOTAL &lt; 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN. <br />
  51. 51. Supuesto clínico 1 (primera decisión)<br />A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infección<br />B) Diagnóstico de : Rinitis mixta (vasomotora, alérgica,infecciosa) asociada a Deficiencia de IgA<br />C) Diagnóstico de infección recurrente en niño alérgico<br />Las opciones A y C son incorrectas ya que no se trata de un proceso alérgico aislado; y hablar de “niño alérgico” no establece diagnóstico preciso que oriente a tratar una patología específica.<br />Razonablemente se trata de un proceso mixto, que presenta dificultad para sustentar infección de vías aéreas<br />
  52. 52. Supuesto clínico 1 ( ¿Diagnóstico ó tratamiento?)<br />A) Dejar el diagnóstico tal y como está e iniciar tratamiento con antihistamínico oral y esteroide tópico.<br />B) Tomar cultivo nasal y faríngeo iniciando antihistamínico oral, esteroide tópico y cefalospirina oral (cefalexina)<br />C) Considerar diagnóstico incompleto y solicitar TAC senos paranasales<br />El diagnóstico aún no descarta la presencia de infección. Los estudios microbiológicos habitualmente no son necesarios, salvo con presencia de supuración.<br />La tomografía permite establecer presencia de infección, extensión de la misma y potenciales complicaciones<br />Puede considerarse el apoyo de ORN para realizar endoscopía<br />
  53. 53. Germenes mas frecuentes en sinusitis:<br />Streptococcuspneumoniae, Haemophylusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis.<br /> Con menos frecuencia se aislanenterobacilos, Staphylococcusaureus, Streptococcuspyogenes, Pseudomonasaeruginosa. <br />Las bacterias anaerobias en asociación con los anteriores se aislan en pocos casos (especialmente en sinusitis maxilar de origen dental). <br />A veces el proceso infeccioso está causado por una asociación de gérmenes. <br />
  54. 54. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ<br />Alergólogo<br />Escuela Mèdico Militar<br />Hospital Central Militar<br />Ced.Prof 1334575<br />Paciente:<br />G.V.A.<br />Fecha 27 Junio 09<br />1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA –ALERGOLOGIA ( INMUNOTERAPIA)<br />2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES<br />3. LEVOCETIRIZINA 5 mg/DÍA POR 4 SEMANAS<br />3. CEFALEXINA 50 mg/kg/día …. (28X50= 1400mg) SUSPENSIÓN 250 mg/ 5ml<br /> 28 ML/DÍA … DAR 7 ML CADA 6 HR CON LOS ALIMENTOS DURANTE 10 DIAS <br /> REDUCIR A 7 ML CADA 12 HRS POR 10 DÍAS.<br />Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950<br />Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com<br />
  55. 55. Supuesto clínico 2<br />Femenina 25 años , procedente de D.F<br />Asma en la etapa escolar<br />No antecedentes familiares de atopia<br />Congestión nasal de repetición<br />2 episodios de sinusitis en un año<br />Posterior a ingesta de naproxeno<br />por gonalgia desarrolla broncoespasmo<br />amerita internar en UTI<br />O. Peso 62 Kgs Talla 160 cm<br />Lesión polipoideen meato medio<br />Sibilancias espiratorias.<br />
  56. 56. Herramientas diagnósticas<br />Hemograma: Normal<br />Eosinófilos en moco nasal: Negativo<br />Inmunoglobulinas :<br />Normal<br />Panel de alergia:<br />Negativo<br />
  57. 57. Supuesto clínico 1 (primera decisión)<br />A) El diagnóstico es : Rinitis vasomotora y asma intrínseca<br />B) Diagnóstico de : Tetrada de Samter<br />C) Diagnóstico de Enfermedad de Fernández Vidal<br />D) Se trata del Síndrome A.S.S (asma-sinusitis-salicilatos)<br />Las opciones B,C y D son correctas.<br />Se trata de un fenotipo de asma que frecuentemente cursa con infecciones recurrentes de vías aéreas. (8% en asmáticos)<br />
  58. 58. Supuesto clínico 1 ( ¿tratamiento?)<br />A) Uso de antileucotrienos, esteroide tópico nasal y antibiótico tipo cefalosporina<br />B) Uso de antileucotrienos, antihistamínico/descongestivo, esteroide sistémico, tópico nasal/oral y antibiótico tipo cefalosporina<br />C) Tomar espirometría para clasificar severidad de asma<br />Las opciones B y C son ciertas<br />El uso de antileucotrienos es terapia de elección en la Tetrada de Samter. Se recomienda esteroide sistémico para reducir la masa tumoral y revisión por ONG a fin de considerar cirugía<br />La espirometría permite clasificar la severidad del asma y ajustar la terapia inhalada con estereoide más broncodilatador de acción prolongada.<br />
  59. 59. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ<br />Alergólogo<br />Escuela Mèdico Militar<br />Hospital Central Militar<br />Ced.Prof 1334575<br />Paciente:<br />A.S.Y<br />Fecha 27 Junio 09<br />1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA –NEUMOLOGIA<br />2. BETAMETASONA 8mg I.M. CADA MES POR 3 MESES<br />3. DESLORATADINA 5mg/DIA POR 4 SEMANAS<br />4. BUDESONIDA 160ug /FORMOTEROL 4.5ug SPRAY INHALADO CON AEROCÁMARA<br />5.. CEFALEXINA 50 mg/kg/día …. (62X50= 3100mg) TABLETAS 1gr<br /> UNA TABLETA CADA 8 HRS POR 2 SEMANAS<br />Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950<br />Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com<br />
  60. 60. Supuesto clínico 3<br />Compañero médico abre la puerta de su<br /> consultorio y pide una opinión en relación<br /> a estas lesiones pruriginosas…..<br />
  61. 61. Supuesto clínico 3 (primera decisión ¿Diagnóstico?)<br />A) Dermatitis seborreica<br />B) Dermatitis por contacto<br />C) Escabiasis<br />D) Dermatitis atópica<br />E) Dermatitis herpetiforme<br />F) Psoriasis<br />Los dos signos guía son las distribución de las lesiones y el prurito. Se trata de dermatitis atópica. <br />En la psoriasis hay lesiones descamativas en placas ubicadas en codos, rodillas, cuero cabelludo . <br />Dermatitis herpetiforme: es una erupción vesiculosa, muy pruriginosa, que se distribuye de forma simétrica en las superficies de extensión y en la zona lumbar. Se asocia a enfermedad celíaca (subclínica).<br />Escabiasis: lesiones con surco y vesícula, intenso prurito de predominio nocturno. Otros miembros de la familia afectados<br />La dermatitis contactante se limita al área afectada.<br />
  62. 62. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ<br />Alergólogo<br />Escuela Mèdico Militar<br />Hospital Central Militar<br />Ced.Prof 1334575<br />Paciente:<br />M.M.M<br />Fecha 27 Junio 09<br />1.- I.C. A DERMATOLOGÍA - ALERGOLOGÍA<br />2. BETAMETASONA CREMA DILUÍDA 50% CON EMOLIENTES (UREA)<br />3. PREDNISOLONA JARABE 1mg/Kg/DÍA POR 3 SEMANAS Y SUSPENDER<br />4. CEFALEXINA 30 - 50 mg/kg/día (30 X 20 Kgs = 600 mg/día) <br /> suspensión 250mg/5ml……………. 6 cc cada 12 hrs x 7 dias<br />Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950<br />Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com<br />
  63. 63. Supuesto clínico 4<br />13 años de edad<br />No tabaquismo pasivo<br />No carga genética para atopia<br />No historial de guardería<br />Convive con animales domésticos desde hace 3 años<br />P: Congestión nasal perenne asociado a epistaxis recurrente<br />O. Desviaciònseptal a la izquierda, con hipertrofia de cornetes<br />
  64. 64. Herramientas diagnósticas<br />Hemograma :<br />1100 eosinófilos/ mm3<br />IgE : 3679 UI/ml<br />IgA: 0.95 g/dl<br />Eosinófilos en moco nasal<br />Narina derecha: 14%<br />Narina izquierda: 10%<br />Cribado alergológico<br />Dermatophagoidespteronissinus (4+)<br />Dermatophagoidesfarinae (4+)<br />Blomiatropicalis ( 3+)<br />Cupressusarizónica(4+)<br />Candidaalbicans (2+)<br />Aspergillusfumigatus (2+)<br />
  65. 65.
  66. 66. Supuesto clínico 4 (primera decisión)<br />A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infección<br />B) Diagnóstico de : Rinitis mixta (vasomotora, alérgica, y defecto anatómico)<br />C) Diagnóstico de infección recurrente en niño alérgico<br />D) Desviación septal<br />Las opciones A , C y D son incorrectas ya que se trata de un proceso mixto complejo.<br />No hay criterios clínicos ni radiológicos de infección en vías aéreas superiores<br />
  67. 67. Supuesto clínico 4 (segunda decisión)<br />A) Razonablemente busca mas diagnósticos<br />B) Considera iniciar tratamiento solamente con esteroide tópico e I.C. Otorrino<br />C) Recomienda a la madre solo seguimiento en unidad de referencia<br />El paciente evidentemente es respirador oral con elevada incidencia de alteraciones dento-maxilo-faciales<br />Posible presencia de apnea obstructiva del sueño (SAOS)<br />
  68. 68. DR. TOMÀS VELARDE DOMÌNGUEZ<br />Alergólogo<br />Escuela Mèdico Militar<br />Hospital Central Militar<br />Ced.Prof 1334575<br />Paciente:<br />T.T.E.<br />Fecha 27 Junio 09<br />1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA – CLÍNICA DEL SUEÑO<br />2. I.C. ODONTOPEDIATRIA<br />3. EVALUAR USO DE INMUNOTERAPIA CON EL ALERGÓLOGO<br />2. MOMETASONA NASAL SPRAY 50ug UNA APLICACIÓN EN CADA FOSA NASAL<br />NOCHES, 3 MESES<br />3. LORATADINA 5mg / FENILEFRINA 30 mg TABLETAS (CAJA C/20)<br />UNA CADA 12 HRS POR 10 DIAS<br />Av. Fuentes 41-A Desp 301 Tecamachalco, Edo.Méx. C.P.53950<br />Tel.52941252 Correo electròniico velarde1964@hotmail.com<br />
  69. 69. Supuesto clínico 5<br />2 años de edad<br />Tabaquismo activo de la madre durante el embarazo<br />Prematuro ( 7 meses )<br />Guardería desde los 6 meses<br />Ambos padres niegan alergia<br />Hijo único<br />Radica en Iztapalapa, D.F.<br />P: Historia de otitis media, 4 eventos / 12 meses<br />Rinitis donde predomina la congestión nasal<br />Eventos de diarrea 4-6/ año<br />O. Hiperemia nasal 2+, cornetes con hipertrofia <br />Compensatoria y puentes de moco (2+) oído medio sin alteraciones, cardiopulmonar no relevante<br />
  70. 70. Herramientas diagnósticas<br />Biometría hemática:<br />Neutrófilos: 2500 cel/ mm3<br />Eosinófilos : 100 cel/ mm3<br />Pbas . alergia negativas<br />IgA: 0.2 mg/dl (0-7-1.9)<br />IgE 10 UI/ml ( 0- 100)<br />IgG: 5.7 mg/dl (3.2-11.4)<br />¿CUAL ES LA INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS FRECUENTE EN EL<br />PREESCOLAR?<br />
  71. 71.
  72. 72. Supuesto clínico 5 (primera decisión)<br />A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infección<br />B) Rinitis mixta asociada a inmunodeficiencia común variable<br />C) Rinitis mixta asociada a deficiencia de IgA<br />D) Rinitis mixta asociada a hipertrofia de adenoides<br />La inmunodeficiencia primaria más común es por deficitIgA<br />Un problema común es la presencia de infecciones recurrentes<br />Puede o no asociarse a fenómenos alérgicos<br />1:700 nacidos vivos<br />Siempre pensar en ella cuando se presente otitis de repetición<br />
  73. 73. Supuesto clínico 5 (segunda decisión)<br />A) Iniciar tratamiento con inmunoglobulina <br />B) Referir al alergólogo-inmunólogo<br />C) Referir a Pediatría<br />D) Referir a Otorrinolaringología<br />D) Considerar antibióticos profilácticos<br />Por tratarse de un proceso complejo que puede o no asociarse a infecciones intercurrentes o procesos autoinmunes se recomienda derivar a los especialistas.<br />Solo en presencia de infección considerar antibióticos<br />
  74. 74. Supuesto clínico 5 (tercera decisión)<br />A) ¿Cumple con criterios de facies adenoidea?<br />B) ¿Presenta solo inmunodeficiencia primaria aislada?<br />Si se observa al infante detenidamente se puede observar la presencia de nariz ancha, pigmentación subocular, hipertrofia de maseteros, que sugieren ser respirador oral.<br />Se trata de proceso mixto (inmunodeficiencia-infección recurrente) y probable SAOS<br />
  75. 75. SUPUESTO CLINICO 6<br />9AÑOS<br />D.B. Originario del D.F. radica Huixquilucan , Edo. Méx.<br />Ambos padres con rinitis alérgica. Hermana con asma<br />No tabaquismo pasivo/activo.<br />Nula estancia en guardería<br />Pbas alergia + a DPT/DPF.. Postoperado amigdalectomia y adenoidectomía<br />Rinofaringitis repetición y angioedema con múltiples medicamentos<br />Problema: EXACERBACION DE RINITIS<br /> .- RINORREA, CONGESTIÓN , TOS PERSISTENTE CON ESFUERZO, MATUTINA.<br />Talla 150 cm Peso: 62 Kgs<br />I.M.C. Peso /Talla/Talla x 10,000 = 27.5 <br />HIPEREMIA NASAL 2+, MOCO ESCASO HIALINO EN MEATO MEDIO CARDIOPULMONAR NORMAL.<br />
  76. 76. 07/07/2009<br />67<br />TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. <br />TOTAL &lt; 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN. <br />
  77. 77. Supuesto clínico 6 (primera decisión¿Cuál es el siguente estudio más acertado?)<br />A) LATERAL DE CUELLO “VACUM”<br />B) TELE DE TORAX<br />C) CULTIVO Y EXUDADO FARINGE<br />D) ESPIROMETRIA PRE-POST BRONCODILATADOR<br />E) TODAS LAS ANTERIORES<br />Pudiera solicitar lateral de cuello si existiera la duda de remanente en adenoides (poco probable). <br />Los cultivos no muestran elevada sensibilidad si no existe foco infección evidente.<br />Dado los antecedentes es importante descartar la presencia de asma asociada.<br />
  78. 78.
  79. 79.
  80. 80. Supuesto clínico 6 (segunda decisión¿Cuál es el diagnóstico más acertado?)<br />A) Rinitis alérgica sin infección<br />B) Rinitis mixta asociada a asma<br />C) Rinosinusitis<br />D) Rinitis mixta asociada a hipertrofia de adenoides<br />E) Rinofaringitis<br />La respuesta es B. Ello permite continuar el abordaje diagnóstico. <br />Llama la atención la presencia de sobrepeso aunado al cuadro clínico y los estudios pudiera tratarse de asma con mesoflujos bajos.<br />
  81. 81. Supuesto clínico 6 (tercera decisión¿Cuál es el tratamiento más acertado?)<br />A) Mometasona nasal, fenilefrina oral y cefalexina<br />B) Pranlukast 100mg/día más budesonida 100UG sprayoral<br />C) Mometasona nasal 50 ug al día asociado a budesonida 200 UG/dia<br />D) Agregar a alguno de los esquemas antihistamínico de 2ª. Generación por tiempo prolongado.<br />El esquema que combina el uso de antileucotrienos con esteroide inhalado actualmente se considera el de elección en los casos de asma asociado a rinitis.<br />Evitar el uso de antihistamínicos por el efecto en aumentar el apetito y conlleva aumento de peso.<br />NO REQUIERE TERAPIA CON ANTIBIOTICOS<br />
  82. 82. Supuesto clínico 7<br />7 meses de edad<br />Originario D.F.<br />No alergia en padres<br />Guardería desde los 5 meses<br />No expuesto a tabaco<br />Cuadros repetidos de rinitis y sibilancias persistente. (confirma la exploración)<br />
  83. 83. Herramientas diagnósticas<br />
  84. 84.
  85. 85. Estudio de gamagrama gástrico en búsqueda de reflujo, retardo en vaciamiento gástrico y broncoaspiración tardía<br />
  86. 86. ¿Diagnóstico?<br />POSIBLE<br />INMUNODEFICIENCIA <br />COMÚN VARIABLE<br />IgE ≥ 5<br />
  87. 87. Supuesto clínico 7(Diagnósticos… COMO CORROBORAR)<br />A) I.C. INMUNOLOGIA<br />B) Prueba Abs específicos vs polisacáridos: neumococo, haemophilusinfluenzae tipo B, toxoide tetánico, rubeola, polio, sarampión, paperas, Epstein Barr<br />C) Subpoblación de linfocitos B y T<br />Es prioritaria la opinión del inmunólogo a fin de considerar la realización de tamizaje a abs. especificos. El estudio de subpoblación permite clasificar el fenotipo de la enfermedad.<br />APOYO CON ANTIBIOTICOS E INMUNOESTIMULANTES TIPO INMUNOGLOBULINA.<br />
  88. 88. ?<br />¡ GRACIAS¡<br />

×