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Stratégies thérapeutiques des
métastases hépatiques résécables
    des cancers colo-rectaux


                                A-L Pointet
              Journées de DES, Reims 2012
Introduction:
• Foie: site métastatique le plus fréquent des CCR
             20% de MH synchrones
             25% de MH métachrones

• MH: seulement 20% opérables d’emblée

• Chirurgie: seul traitement à visée curative

• Environ 20% des MH non opérables pourront bénéficier
  d’une résection après traitement complémentaire

• Necessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
Schématiquement, l’Histoire de la Maladie:

                                                   Chirurgie MH



                                         +/-       +/-      +/-


                                 CT    Embolisation               CT
Traitement du                              RF
   Primitif
                Apparition de MH  Différentes stratégies
                thérapeutiques…
Principes de la chirurgie des MHCCR:



Résection de la totalité des MH     Laisser un volume hépatique suffisant
avec une résection R0


Absence de localisation extra hépatique non résécable

Le nombre de métastase n’est pas en soi un facteur limitant

Taille, nombre et topographie des MH conditionnent le type de chirurgie
A propos de la marge R0 :
• Une marge de sécurité de foie sain au mieux d’un cm et
  d’au moins 5 mm
                                Pawlik TM et al, Ann Surg 2005


• Taux de récidive R1>>R0




Une marge prévue <1 cm ne doit pas être utilisé comme
 un critère d'exclusion pour la résection des MHCCR
A propos du type d’hépatectomie:

•    Les taux de marge positive (8%) , les taux de récidive et la
    survie à 5ans (61 vs 60%) sont identiques entre une
    résection anatomique et une wedge résection

                                   Zorzi D et al, J Gastrointest Surg 2006




     L’étendue de la résection n’influence pas les résultats
             carcinologiques sous réserve d’être R0
MHCCR




       MH classe I            MH classe II         MH non résécables


Hépatectomie classique                              Espoir ? downstaging
(≤4 segments , laissant plus de 40 %
de parenchyme résiduel)

Hépatectomie complexe ou très large (> 4 segments) requérant une
  procédure difficile (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion
  vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)
MHCCR
    MH classe I
                                 Nordlinger B et al, Lancet 2008
                                              Chirurgie seule vs
                  6 cures FOLFOX4 - Chirurgie - 6cures FOLFOX4



                                        ↗ SSR à 3 ans (36% vs 28%)
                                        ↘ 25% du risque de récidive
•




 FOLFOX péri-opératoire = référence! (grade B)
Patients n’ayant pas reçu de CT néo-adjuvante


                                                  Mitry E et al, JCO 2008

                               Chirurgie - CT adjuvante vs Chirurgie seule


•   Avantage NS pour la CT adjuvante

•   Mais facteur indépendant
    de bon pronostic…




              CT adjuvante (5FU) 6 mois «recommandée »
Que faire en cas de disparition en
                          imagerie des MH après CT ?

  Réponse complète radiologique ≠ Réponse complète histologique (<20%)




                                                 Benoist S et al, JCO 2006
 Résection hépatique du site initial de la lésion disparue       (grade C)
MH infra-centimétriques




•   Risque de disparition des lésions sous CT
           risque d’hépatectomie trop large
           risque de R1




 Résection d’emblée sans CT pré-op recommandée (accord d’experts)
MH infra-centimétriques


Chirurgie d’emblée        Repérage des MH par RF         Chirurgie «en 2
   temps»
ou CT limitée à 2-3 cures     (pose de clips)




  (     )




                                                             petites MH   grandes MH


                     Zalinski S et al, Ann Surg Oncol 2009
MH synchrones résécables

• Si le primitif est symptomatique:


•   Chirurgie en 2 temps: Primitif -CT- réévaluation

                                      ?




•              L’endoprothèse colique conserve certaines indications



                                                Tilney HS, Surg Endosc 2007
MH synchrones résécables

• Si le primitif est asymptomatique:
• CT préopératoire par FOLFOX (accord d’experts)
• Chirurgie en 2 temps: Primitif puis MH



• Chirurgie en 1 temps:
• Si MH d’accès facile avec exérèse mineure

                                       Elias D et al, Am J Surg 1995
                                                          E-cancer.fr
                                                              TNCD
Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:

Embolisation portale préopératoire
Puis hépatectomie homolat +/- RF

• Enjeu = résécabilité R0 avec un volume de foie restant
  suffisant

• But : hypertrophier le foie restant

• Risque : « small for size syndrome » si volume de foie
  restant : < 20% si sain, < 30% si stéatose CT, < 40% si
  cirrhose
                                 Elias D et al, Surgery 2002
Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:

Embolisation portale préopératoire
Puis hépatectomie homolat +/- RF

• ↗ 30% volume foie sain (10% volume du FFR sur foie
  pathologique)

• ↗ morbidité, mais mortalité identique

• Survie à 5 ans identiques patients MHCCR avec ou sans
  PVE

                                Elias D et al, Surgery 2002
MH bilatérales étendues:

•   Chirurgie en 2 temps




                           OS à 3 ans = 86%
                           Morbi-mortalité comparable

                           Chun YS et al, J Gastrointest Surg 2007
RF per-opératoire ou per-cutanée



• 2 principales indications :
– Préparation à la chirurgie en 2 temps
–récidive limitée après hépatectomie

 pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies
  biliaires



                     Pawlik TM et al, Ann Surg Oncol 2003
MH à la limite de la résécabilité:

•   Le plus rapidement possible
•   CT d’induction mais pas de standard !
•   Durée optimale de 3-4 mois


                   Protocoles                Taux de réponse (%)
          FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX                 60-70%        grade B
              FOLFOX + Cetuximab                   60-70%          grade
              FOLFIRI + Cetuximab                    C
                                                   60-70%          grade
            FOLFOX + Panitumumab                      C
                                                    57%        grade C
            FOLFOX + Bevacizumab                   45-80%          grade
             FOLFIRI + Bevacizumab                   C
                                                   40-80%          grade
                                                      C
  CT « d’induction » par tri CT ou bi CT + thérapie ciblée
                                            Chun YS, Lancet Oncol 2009
Quel traitement post-opératoire?


• Poursuite CT d’induction ayant permis la résécabilité
  (total de 6 mois péri-opératoire) (accord d’experts)


• Si pas de CT préopératoire : LV5FU2 ou FOLFOX
  postopératoire pendant 6 mois (grade B)




                        Portier G et al, J Clin Oncol 2006
                         Mitry E, et al, J Clin Oncol 2008
Chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-op
            + CT systémique LV5FU2
• Uniquement dans les centres expérimentés
• En cas de MH exclusives
• Principe: KT posé soit par voie chirurgicale lors de la
  résection tumeur primitive (MH synchrones) ou par voie
  radiologique (MH métachrones)

• Accroit la délivrance de la CT aux MH
  (artère hépatique > v porte)
• Diminue le premier passage hépatique
• Nombreuses limites
                                       Power , JCO 2010
                                      Ducreux, JCO 2005
MHCCR
                               MH non résécables


 Intérêt d’une CT
d’induction :
downstaging

                               Adam R et al, Ann Surg 2004
                                  Adam R et al, JCO 2009



                             Adam R et al, Ann Surg 2004
RCP:
Conclusion:
• Seul cancer digestif ou la guérison est
  possible

• Le traitement des MHCCR a changé
  totalement le pronostic

• But: traitement chirurgical maximal
• Multiples RCP
Merci de votre attention

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Métastases hépatiques résécables

  • 1. Stratégies thérapeutiques des métastases hépatiques résécables des cancers colo-rectaux A-L Pointet Journées de DES, Reims 2012
  • 2. Introduction: • Foie: site métastatique le plus fréquent des CCR  20% de MH synchrones  25% de MH métachrones • MH: seulement 20% opérables d’emblée • Chirurgie: seul traitement à visée curative • Environ 20% des MH non opérables pourront bénéficier d’une résection après traitement complémentaire • Necessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
  • 3. Schématiquement, l’Histoire de la Maladie: Chirurgie MH +/- +/- +/- CT Embolisation CT Traitement du RF Primitif Apparition de MH  Différentes stratégies thérapeutiques…
  • 4. Principes de la chirurgie des MHCCR: Résection de la totalité des MH Laisser un volume hépatique suffisant avec une résection R0 Absence de localisation extra hépatique non résécable Le nombre de métastase n’est pas en soi un facteur limitant Taille, nombre et topographie des MH conditionnent le type de chirurgie
  • 5. A propos de la marge R0 : • Une marge de sécurité de foie sain au mieux d’un cm et d’au moins 5 mm Pawlik TM et al, Ann Surg 2005 • Taux de récidive R1>>R0 Une marge prévue <1 cm ne doit pas être utilisé comme un critère d'exclusion pour la résection des MHCCR
  • 6. A propos du type d’hépatectomie: • Les taux de marge positive (8%) , les taux de récidive et la survie à 5ans (61 vs 60%) sont identiques entre une résection anatomique et une wedge résection Zorzi D et al, J Gastrointest Surg 2006  L’étendue de la résection n’influence pas les résultats carcinologiques sous réserve d’être R0
  • 7. MHCCR MH classe I MH classe II MH non résécables Hépatectomie classique Espoir ? downstaging (≤4 segments , laissant plus de 40 % de parenchyme résiduel) Hépatectomie complexe ou très large (> 4 segments) requérant une procédure difficile (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)
  • 8. MHCCR MH classe I Nordlinger B et al, Lancet 2008 Chirurgie seule vs 6 cures FOLFOX4 - Chirurgie - 6cures FOLFOX4 ↗ SSR à 3 ans (36% vs 28%) ↘ 25% du risque de récidive •  FOLFOX péri-opératoire = référence! (grade B)
  • 9. Patients n’ayant pas reçu de CT néo-adjuvante Mitry E et al, JCO 2008 Chirurgie - CT adjuvante vs Chirurgie seule • Avantage NS pour la CT adjuvante • Mais facteur indépendant de bon pronostic…  CT adjuvante (5FU) 6 mois «recommandée »
  • 10. Que faire en cas de disparition en imagerie des MH après CT ? Réponse complète radiologique ≠ Réponse complète histologique (<20%) Benoist S et al, JCO 2006  Résection hépatique du site initial de la lésion disparue (grade C)
  • 11. MH infra-centimétriques • Risque de disparition des lésions sous CT  risque d’hépatectomie trop large  risque de R1  Résection d’emblée sans CT pré-op recommandée (accord d’experts)
  • 12. MH infra-centimétriques Chirurgie d’emblée Repérage des MH par RF Chirurgie «en 2 temps» ou CT limitée à 2-3 cures (pose de clips) ( ) petites MH grandes MH Zalinski S et al, Ann Surg Oncol 2009
  • 13. MH synchrones résécables • Si le primitif est symptomatique: • Chirurgie en 2 temps: Primitif -CT- réévaluation ? • L’endoprothèse colique conserve certaines indications Tilney HS, Surg Endosc 2007
  • 14. MH synchrones résécables • Si le primitif est asymptomatique: • CT préopératoire par FOLFOX (accord d’experts) • Chirurgie en 2 temps: Primitif puis MH • Chirurgie en 1 temps: • Si MH d’accès facile avec exérèse mineure Elias D et al, Am J Surg 1995 E-cancer.fr TNCD
  • 15. Quand nécessité d’une hépatectomie majeure: Embolisation portale préopératoire Puis hépatectomie homolat +/- RF • Enjeu = résécabilité R0 avec un volume de foie restant suffisant • But : hypertrophier le foie restant • Risque : « small for size syndrome » si volume de foie restant : < 20% si sain, < 30% si stéatose CT, < 40% si cirrhose Elias D et al, Surgery 2002
  • 16. Quand nécessité d’une hépatectomie majeure: Embolisation portale préopératoire Puis hépatectomie homolat +/- RF • ↗ 30% volume foie sain (10% volume du FFR sur foie pathologique) • ↗ morbidité, mais mortalité identique • Survie à 5 ans identiques patients MHCCR avec ou sans PVE Elias D et al, Surgery 2002
  • 17. MH bilatérales étendues: • Chirurgie en 2 temps OS à 3 ans = 86% Morbi-mortalité comparable Chun YS et al, J Gastrointest Surg 2007
  • 18. RF per-opératoire ou per-cutanée • 2 principales indications : – Préparation à la chirurgie en 2 temps –récidive limitée après hépatectomie  pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies biliaires Pawlik TM et al, Ann Surg Oncol 2003
  • 19. MH à la limite de la résécabilité: • Le plus rapidement possible • CT d’induction mais pas de standard ! • Durée optimale de 3-4 mois Protocoles Taux de réponse (%) FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX 60-70% grade B FOLFOX + Cetuximab 60-70% grade FOLFIRI + Cetuximab C 60-70% grade FOLFOX + Panitumumab C 57% grade C FOLFOX + Bevacizumab 45-80% grade FOLFIRI + Bevacizumab C 40-80% grade C   CT « d’induction » par tri CT ou bi CT + thérapie ciblée Chun YS, Lancet Oncol 2009
  • 20. Quel traitement post-opératoire? • Poursuite CT d’induction ayant permis la résécabilité (total de 6 mois péri-opératoire) (accord d’experts) • Si pas de CT préopératoire : LV5FU2 ou FOLFOX postopératoire pendant 6 mois (grade B) Portier G et al, J Clin Oncol 2006 Mitry E, et al, J Clin Oncol 2008
  • 21. Chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-op + CT systémique LV5FU2 • Uniquement dans les centres expérimentés • En cas de MH exclusives • Principe: KT posé soit par voie chirurgicale lors de la résection tumeur primitive (MH synchrones) ou par voie radiologique (MH métachrones) • Accroit la délivrance de la CT aux MH (artère hépatique > v porte) • Diminue le premier passage hépatique • Nombreuses limites Power , JCO 2010 Ducreux, JCO 2005
  • 22. MHCCR MH non résécables  Intérêt d’une CT d’induction : downstaging Adam R et al, Ann Surg 2004 Adam R et al, JCO 2009 Adam R et al, Ann Surg 2004
  • 23. RCP:
  • 24. Conclusion: • Seul cancer digestif ou la guérison est possible • Le traitement des MHCCR a changé totalement le pronostic • But: traitement chirurgical maximal • Multiples RCP
  • 25. Merci de votre attention