Synthèse controverse:Escalade thérapeutique progressive ou traitement agressif précoce ?      (Step-up vs. Top-down?)     ...
PLAN• Pour le step-up / contre le top-down• Contre le step-up / pour le top-down• Que faire en 2010 ?
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  1. 1. Synthèse controverse:Escalade thérapeutique progressive ou traitement agressif précoce ? (Step-up vs. Top-down?) Laurent Peyrin-Biroulet DES Besançon 2010
  2. 2. PLAN• Pour le step-up / contre le top-down• Contre le step-up / pour le top-down• Que faire en 2010 ?
  3. 3. Pour le step-up/contre le top- down• Etudes de population: – 10 % des patients ont une rémission clinique prolongée spontanée – 44 % des patients avec maladie de Crohn sont en rémission clinique au cous des 5 années précédentes
  4. 4. Pour le step-up/contre le top- down• Efficacité: – Pas de comparaison directe des 2 stratégies incluant un « vrai » top-down – Top-down repose sur un « sentiment » d’experts – Pas de preuve que top-down modifie l’histoire naturelle de la maladie: taux de chirurgie resté stable depuis 1970… – Données disponibles dans la polyarthrite rhumatoïde non extrapolables à la maladie de Crohn
  5. 5. Pour le step-up/contre le top- down• Tolérance: – Azathioprine associée à lymphome – Association azathioprine + anti-TNF associée à un risque de lymphome T hépato-splénique – Risque infectieux augmente avec le degré d’immunosuppression
  6. 6. Pour le step-up/contre le top- down• Nombre de molécules à notre disposition limité: – Corticoïdes – Thiopurines / méthotrexate – Anti-TNF (infliximab, adalimumab)
  7. 7. Contre le step-up/pour le top-down• Expérience au CHU de Nancy (Nancy IBD cohort): – Azathioprine et anti-TNF sont associés à une diminution du risque de chirurgie – Azathioprine < anti-TNF
  8. 8. Contre le step-up/pour le top-down• Cicatrisation muqueuse: – Associée à un moindre risque de chirurgie (objectif thérapeutique ultime dans la maladie de Crohn)  Maintenir une rémission clinique n’est pas (plus) suffisant – Anti-TNF sont les molécules les efficaces pour obtenir une cicatrisation muqueuse
  9. 9. Contre le step-up/pour le top-down• Tolérance: – Risque de lymphome associé à la maladie de Crohn est relativement faible – Seuls 36 cas de lymphome T hépato-splénique rapportés à ce jour – Augmentation du risque infectieux principalement liée à la corticothérapie
  10. 10. Contre le step-up/pour le top-down• Molécules à notre disposition: – Nombreuses molécules en cours de développement – Voies prometteuses: molécules anti-adhésion ciblant l’intestin, voie de l’IL-12/23 etc…
  11. 11. Que faire en 2010 ?• Théorie du verre à moitié vide et du verre à moitié plein (risque de chirurgie de 50 % après 10 ans d’évolution)• Rapport bénéfices/risque• Coût à prendre en compte• Médecine personnalisée: identifier les patients qui doivent bénéficier d’un traitement agressif précoce, ceux qui répondront aux anti-TNF etc… (je n’y crois pas mais bon, ça faisait bien)
  12. 12. Que faire en 2010 ?• Quel essai mener ? – Beaucoup, beaucoup de patients (minimum 1000 patients) – Long, très long suivi (minimum 10 ans) – 2 bras: • Vrai step-up (corticoïdes puis immunosuppresseurs puis anti-TNF) • Vrai top-down (anti-TNF + immunosuppresseurs d’emblée dans maladie de Crohn active non compliquée)
  13. 13. Que faire en 2010 ?• Indications des anti-TNF d’emblée de plus en plus larges – Lésions endoscopiques sévères – Sténose, fistule – Fistule ano-périnéale complexe – Atteinte rectale sévère – Atteinte étendue du grêle – Atteinte du tube digestif haut
  14. 14. Que faire en 2010 ?• Problème de l’association anti-TNF + azathioprine – Très probablement plus efficace que monothérapie par anti-TNF au long cours – A poursuivre au-delà d’un an ? – A éviter chez les hommes < 35 ans
  15. 15. MERCI

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