Article tips nejm

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Article tips nejm

  1. 1. Journées DES Hépato-Gastroentérologie L.VAILLY DES Besançon
  2. 2. Rupture de Varices œsophagiennes• 70 % des causes d’hémorragie digestive chez le cirrhotique D’Amico G, Hepatology 2003• Risques évolutifs – Mortalité liée au saignement: 15-20 % Bosch J, J Hepatol 2008 essentiellement dans les 2 premières semaines – Récidive : 20 à 30 % des cas• FDR de RVO – Taille des VO – Présence de signes rouges – Sévérité de l’atteinte hépatique Merli M, J Hepatol 2003 The NIEC for the Study and Treatment of Esophageal Varices, NEJM 1988 – Gradient ≥ 12 mmHg Garcia-Tsao G, Hepatology 1985
  3. 3. Conférence de Consensus 2003Complications de l’HTP chez l’adulte• TTT Hémorragie aiguë par rupture de VO(48 premières heures)  Drogues vaso-actives  Traitement endoscopique  Antibioprophylaxie• Récidive précoce = 20-30 % des cas  Nouvelle endoscopie digestive haute  Permet de contrôler 10 % d’hémorragies supplémentaires• Hémorragie réfractaire = 5-10 % des cas  Sonde de Blakemore si saignement abondant  TIPS de sauvetage (éliminer thrombose porte, CHC)  Anastomose porto-cave chirurgicale chez les patients Child A ou B
  4. 4. TIPS• Anastomose latéro-latérale calibrée, réalisée par voie radiologique, entre une branche de la veine porte et une veine sus-hépatique, en intra- parenchymateux• Diminue l’HTP• Complications principales:  Encéphalopathie hépatique  Obstruction du shunt• Contre-indications:  Thrombose porte  Insuffisance cardiaque  HTAP  Encéphalopathie hépatique
  5. 5. Article• Evalue l’intérêt du TIPS à la phase précoce• Chez des patients à haut risque de re-saignement, d’échec du traitement de référence (10-15 % des patients D’Amico G, Hepatology 2003) et de décès par détérioration de la fonction hépatique dans le cadre d’une hémorragie par rupture de VO• TIPS = traitement de sauvetage dans les hémorragies aiguës incontrôlables ou dans les récidives précoces• Mortalité très élevée (35 %) malgré une grande efficacité à contrôler l’hémorragie
  6. 6. Méthodes (1)• Etude multicentrique ( 9 centres européens)• Inclusions entre mai 2004 et mars 2007. Fin de l’étude en septembre 2007• Critères d’inclusion • HD sur rupture de VO prouvée endoscopiquement • Cirrhose Child-Pugh C10-C13 , ou B avec saignement actif à la FOGD • Traitement de référence réalisé  Traitement vasoconstricteur  Traitement endoscopique  Antibioprophylaxie
  7. 7. Méthodes (2)• Critères d’exclusion • Âge > 75 ans • Grossesse • CHC en dehors des critères de Milan • Thrombose porte complète • Insuffisance rénale (créatininémie > 265 µmol/L) • Insuffisance cardiaque • Saignement sur varices gastriques/ectopiques • Child-Pugh A, > C13, B sans saignement actif à la FOGD • Traitement préventif antérieur de la rupture de VO (endoscopique ± médical ou TIPS)
  8. 8. Méthodes (3)• Patients randomisés en 2 groupes:  Groupe « traitement médical + endoscopique »  Groupe « TIPS précoce »• Respect des règles de bonne pratique, études approuvé par les comités éthiques• Suivi des patients • Visites programmées à 1 mois, 3 mois puis tous les 3 mois • Suivi pendant 2 ans max OU jusqu’à la fin de l’étude OU jusqu’au décès ou la transplantation hépatique• Analyse « en intention de traiter »
  9. 9. Méthodes (4) Groupe « ttt médical + Groupe « TIPS précoce » endoscopique »• TTT médicamenteux • Pose dans les 72H (si – Drogues vaso-actives possible même dans les – Début Béta-bloquants 24H) jusqu’à doses efficaces • Utilisation de stents – Isosorbide-5-mononitrate couverts de• Ligature de VO jusqu’à polytétrafluoroethylène éradication, puis (e-PTFE) surveillance et nouvelles • Objectif GPH < 12 mmHg séances si besoin
  10. 10. Critères de jugement• Critère de jugement principal double  Echec de contrôle du saignement  Echec de prévention du re-saignement à 1 an• Critères de jugement secondaires  Mortalité à 6 mois et 1 an  Récidive hémorragique précoce ( à 5 jours et 6 semaines)  Taux de re-saignement entre 6 semaines et 1 an  Développement d’autres complications de l’HTP Nombre de jours d’hospitalisation en USI Nombre de jours passés à l’hôpital Utilisation d’autres thérapeutiques
  11. 11. 359 296 (!)63 (!)
  12. 12. Caractéristiques de la population
  13. 13. Résultats (1)• Période médiane de suivi : 16 mois• 7 TIPS de sauvetage dans le groupe « traitement médical + endoscopique » dont 4 décès• 7 perdus de vue• 6 TH pendant le suivi• Critère de jugement principal • 14 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique » • 1 patient dans le groupe « TIPS précoce »  45 % vs 6 %, p = 0,001• 16 décès • 12 patients dans le groupe « ttt médical + endoscopique » • 4 patients dans le groupe « TIPS précoce »  38 % vs 12,5 %, p = 0,01
  14. 14. Résultats (2)
  15. 15. Résultats (3)Encéphalopathie Pas d’augmentation du nombre ou de la sévérité d’encéphalopathie hépatique dans le groupe TIPS 40 % dans le groupe « ttt med + endoscopique » 28 % dans le groupe « TIPS précoce » (p 0.13)
  16. 16. Discussion (1)• Résultats impressionnants – Diminution du risque de récidive précoce et d’échec du ttt – Amélioration de la survie – Significatifs alors que faible effectif• Résultats inattendus – Contredit les précédentes études: TIPS ↘ taux de re-saignement mais ↗ le risque d’EH, sans amélioration de la survie – Bénéfice du TIPS chez des malades sévères – Pas de limite supérieure de bilirubine associée au bénéfice du TIPS – Pas de CI liée aux épisodes d’EH antérieurs• Impact sur notre pratique Envisager la pose précoce du TIPS chez des patients Child B ou C sans attendre l’échec du traitement endoscopique
  17. 17. Discussion (2): Limites• Population peu représentative – Critères d’inclusion rarement réunis dans la pratique courante – Uniquement 17 % de la population concernée• Population hétérogène : – 50 % Child-Pugh B – Minorité de RVO réfractaire (décision de TIPS immédiate après l’endoscopie)• Influence de l’étiologie de la cirrhose (66 % OH) non connue : impact sur l’observance du TT médicamenteux ; effet de l’abstinence• Faible applicabilité – Centres experts dans la pose de TIPS dans des délais très courts – Utilisation des stents couverts• Raisons de l’amélioration de la survie à long terme non élucidées
  18. 18. Conclusion : Conférence de Baveno V (mai 2010)Indications TIPS:  « peut être considéré » précocement (c.à.d. dans les 72H, idéalement dans les 24H) chez les patients à haut risque d’échec thérapeutique ( Child C < 14 ou B avec saignement actif) après traitement initial de référence (1b;A)  Hémorragie persistante malgré le traitement de référence (2b;B)  Re-saignement précoce (5 premiers jours) et sévère après une seconde endoscopie (2b;B)  Echec du traitement de référence (traitement endoscopique et pharmacologique) dans la prévention du re-saignement (2b;B)

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