SINDROME COMPARTIMENTAL

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SINDROME COMPARTIMENTAL

  1. 1. HIPERTENSION INTRAABDOMINAL Y SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Vanessa Saavedra Niño
  2. 2. GENERALIDADES <ul><li>La cavidad abdominal (CA) constituye un compartimiento cerrado. </li></ul><ul><li>Los cambios de presión en el interior de ésta cavidad depende: </li></ul><ul><li>Modificación del volumen de su contenido </li></ul><ul><li>Distensibilidad de la pared abdominal. </li></ul>
  3. 3. GENERALIDADES <ul><li>Normalmente la presión intra-abdominal (PIA) es cercana a 0, o subatmosférica. </li></ul>
  4. 4. GENERALIDADES <ul><li>Durante el día tenemos diversas actividades que causan un aumento transitorio en la CA: </li></ul><ul><li>Maniobras de valsalva </li></ul><ul><li>Distensión gástrica </li></ul>
  5. 5. GENERALIDADES <ul><li>Cuando ocurre un aumento permanente de la PIA se producen cambios sobre los diferentes órganos: </li></ul><ul><li>Grandes vasos </li></ul><ul><li>Cavidad toráxica y abdominal </li></ul><ul><li>Presión intracraneana (PIC). </li></ul><ul><li>Este aumento persistente de la PIA, puede aumentar el riesgo de síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) y muerte en los pacientes quirúrgicos. </li></ul>
  6. 6. GENERALIDADES <ul><li>Es importante: </li></ul><ul><ul><li>Prevención </li></ul></ul><ul><ul><li>Detección </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento precoz </li></ul></ul>
  7. 7. DEFINICIONES <ul><li>Hipertensión intra-abdominal (HIA), como un aumento permanente de la PIA. Dependiendo: </li></ul><ul><ul><li>La magnitud del incremento </li></ul></ul><ul><ul><li>La duración de la PIA </li></ul></ul><ul><li>Donde se pueden producir alteraciones de la función de diferentes sistemas. </li></ul>
  8. 8. CLASIFICACION Burch Burch JM , JM ,Moore Moore FA, FA, Surg,Clin Surg,Clin North North Am Am 1996
  9. 9. DEFINICIONES <ul><li>Síndrome de compartimiento abdominal (SCA), como el aumento persistente de la PIA, asociado y caracterizado por alteraciones: </li></ul><ul><li>Cardiovasculares </li></ul><ul><li>Oxigenación </li></ul><ul><li>Ventilación </li></ul><ul><li>Función renal </li></ul><ul><li>Perfusión esplácnica </li></ul><ul><li>Presión intra craneana </li></ul><ul><li>Asociado a un mayor riesgo de desarrollar SDOM y mayor riesgo de mortalidad; y los cambios fisiológicos, son reversibles con la descompresión temprana </li></ul>
  10. 10. DEFINICIONES <ul><li>El SCA puede ser: </li></ul><ul><li>SCA primario cuando existe evidencia de injuria abdominal y Pelviana: </li></ul><ul><ul><li>Trauma abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Aneurisma de la aorta abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis aguda, etc. </li></ul></ul><ul><li>SCA secundario en ausencia de injuria abdominal: </li></ul><ul><ul><li>Quemaduras </li></ul></ul><ul><ul><li>Choque hemorrágico de origen no abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes en estado crítico con reanimación excesiva > 10 litros de cristaloides y sangre. </li></ul></ul>
  11. 11. DEFINICIONES <ul><li>SCA recurrente cuando el paciente tiene antecedente de un episodio previo de SCA del cual se ha recuperado y una nueva injuria es la que genera la elevación de la PIA y el desarrollo del SCA. </li></ul>
  12. 12. DEFINICION <ul><li>Cuadro que se puede presentar: </li></ul><ul><li>En el post operatorio de algunos tipos de cirugía </li></ul><ul><li>Infecciones abdominales </li></ul><ul><li>Traumatismo </li></ul>
  13. 13. DEFINICIONES <ul><li>Después de realizar una laparotomía la PIA puede llegar hasta los 10 mmHg. </li></ul><ul><li>La mayoría de centros definen HIA cuando la PIA alcanza los 15 mmHg y SCA cuando hay evidencia de disfunción multiorgánica asociada a la HIA. </li></ul>
  14. 14. HISTORIA <ul><li>EMERSON en 1911 fue el primero en clarificar los conceptos acerca de la Presión intra abdominal (P.I.A) </li></ul><ul><li>Noto que pequeños animales morían cuando la P.I.A era aumentada en forma artificial entre 20 y 34 mmHg </li></ul><ul><li>Parecían sus muertes haberse debido a fallas respiratororias. </li></ul>
  15. 15. HISTORIA <ul><li>THORINGTON Y SCHMIDT en 1923 comunicaron el efecto nocivo que producia el aumento de la P.I.A sobre la funcion renal. </li></ul><ul><li>OVERHOLT en 1931 midiendo la P.I.A con un catéter fenestrado conectado a un transductor concluyo que la P.I.A se debía a la presión hidrostática de las vísceras que era independiente de la presión atmosféricas. </li></ul>
  16. 16. HISTORIA <ul><li>DIAMANT y col. en 1978 describieron los cambios circulatorios que se producían por la hipertensión abdominal creada por el neumoperitoneo realizado para las laparoscopias. </li></ul>
  17. 17. HISTORIA <ul><li>La primera vez que se relaciono con pacientes traumatizados fue en 1988 cuando Jacques lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumatico. </li></ul>
  18. 18. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>En una población de pacientes hospitalizados, se encontró que el promedio de las mediciones de PIA fue de 6,5 mmHg, con valores extremos entre 0,2 mmHg y 16,2 mmHg. </li></ul><ul><li>La prevalencia: </li></ul><ul><li>SCA primario en diferentes series varía entre 1% y 33% </li></ul><ul><li>SCA secundario, entre 4% y 20%, siendo éstas principalmente de quemados graves y pacientes en estado de choque </li></ul><ul><li>En un estudio multicéntrico en pacientes en estado crítico se encontró una prevalencia de HIA, definida como una PIA igual o mayor a 12 mmHg, de 50,5%; y una prevalencia de SCA, definida como PIA igual o mayor de 20 mmHg, de 8,2%. </li></ul>
  19. 19. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Las principales causas de HIA y SCA: </li></ul><ul><li>Trauma abdominal </li></ul><ul><ul><li>Hematoma retroperitoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema intersticial asociado a la reanimación </li></ul></ul><ul><ul><li>El efecto de las compresas al realizar empaquetamiento de la cavidad </li></ul></ul><ul><li>Otras causas son: </li></ul><ul><ul><li>Edema retroperitoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia intra abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ascitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Ileo </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>choque séptico </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción del contenido de hernias </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilización de pantalones antichoque </li></ul></ul>
  20. 21. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Es importante recordar que para el aumento sostenido de la PIA se necesita una interacción entre el contenido de la CA y la distensibilidad de la pared abdominal </li></ul>
  21. 22. FISIOPATOLOGÍA En muchos casos un aumento relativo del volumen de la CA (por edema de asas intestinales, por ejemplo), se asocia a una disminución de la distensibilidad de la pared abdominal por edema del tejido celular subcutáneo y el plano muscular; interactuando para que cada vez cambios más pequeños en el volumen relativo de la CA produzcan cambios más significativos de la PIA.
  22. 23. FISIOPATOLOGÍA
  23. 24. <ul><li>CARDIOVASCULAR se produce: </li></ul><ul><li>Disminución del retorno venoso por compresión de la vena cava inferior </li></ul><ul><li>Aumento de la resistencia vascular periférica </li></ul><ul><li>Disminución del gasto cardíaco. </li></ul><ul><li>Alterada la distensibilidad ventricular por el aumento de la presión pleural </li></ul>FISIOPATOLOGÍA
  24. 25. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>RESPIRATORIO se produce: </li></ul><ul><li>Disminución de la distensibilidad pulmonar </li></ul><ul><li>Aumento del espacio muerto </li></ul><ul><li>Aumento de la resistencia vascular pulmonar, lo cual se traduce en hipoxia </li></ul>
  25. 26. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>RENAL : </li></ul><ul><li>Compresión directa del riñón, la vena cava inferior y los vasos renales con redistribución del flujo renal </li></ul><ul><li>Bajo flujo efectivo renal </li></ul><ul><li>Disminución tasa de filtración glomerular. </li></ul><ul><li>Aumento en la secreción de renina, angiotensina y aldosterona que incrementan la resistencia vascular sistémica y renal. </li></ul><ul><li>Traduciéndose en una disminución progresiva de la diuresis hasta llegar a la anuria. </li></ul>
  26. 27. <ul><li>GASTROINTESTINAL: </li></ul><ul><li>En el lecho esplácnico hay una disminución del flujo portal y mesentérico </li></ul><ul><li>Disminución de la perfusión e isquemia de la mucosa intestinal; lo cual puede terminar en necrosis intestinal. </li></ul><ul><li>SISTEMA NERVIOSO: </li></ul><ul><li>Aumento de la PIC, ocasionado principalmente por un aumento de la presión venosa y presión pleural. </li></ul><ul><li>PARED ABDOMINAL: </li></ul><ul><li>Disminución de la distensibilidad y la perfusión, lo cual puede ocasionar necrosis muscular. </li></ul><ul><li>Aumento progresivo de la PIA con pequeños cambios en el contenido de la CA </li></ul>FISIOPATOLOGÍA
  27. 28. <ul><li>Todos estos cambios conducen a una vía común: hipoperfusión, disfunción celular y muerte. </li></ul><ul><li>Por esto mismo, la persistencia de acidosis metabólica puede ser el primer signo de SCA y también OLIGURIA </li></ul><ul><li>La mayoría de cambios en los diferentes sistemas son parcialmente reversibles con el tratamiento oportuno y apropiado de la HIA y SCA. </li></ul>FISIOPATOLOGÍA
  28. 29. MEDICION <ul><li>Monitorización de la PIA se está convirtiendo en una medida de rutina en las diferentes unidades de cuidado intensivo. Esto debido a la baja sensibilidad del examen clínico para la estimación de HIA (40%), el bajo costo de la medición y la importancia de la detección y el tratamiento precoz de la HIA y el SCA. </li></ul><ul><li>Se han usado diversos métodos para medir la PIA: </li></ul><ul><li>Directamente: a través de un trócar intraperitoneal (cirugía laparoscópica) </li></ul><ul><li>Indirectamente a través de la presión en la vena cava inferior, la presión intra gástrica o la presión intra vesical. </li></ul>
  29. 30. MEDICION <ul><li>Para la medición se utiliza el catéter intravesical, utilizando como punto cero del transductor, la presión a nivel del pubis. </li></ul><ul><li>La técnica original descrita por Kron et al, utilizaba volúmenes de 50 a 100 ml para llenar la vejiga, sin embargo, un estudio realizado en población sana, demostró una mejor correlación con la PIA cuando se utilizaron volúmenes de 50 ml. </li></ul><ul><li>Además de estos aspectos técnicos hay que tener en cuenta: </li></ul><ul><li>- Factores que puedan afectar la contracción del músculo detrusor como la temperatura de la solución inyectada en la vejiga </li></ul>
  30. 31. VENTAJAS DE LA TECNICA DE KRON´S <ul><li>Es segura </li></ul><ul><li>Invasión Mínima </li></ul><ul><li>Eficaz ( permite mediciones repetidas ) </li></ul><ul><li>Riesgo de infección urinaria y del personal es mínimo. </li></ul>
  31. 32. MEDICION
  32. 33. MEDICION
  33. 34. TRATAMIENTO <ul><li>Con los recientes avances en los modelos </li></ul><ul><li>fisiopatológicos y el diagnóstico de la HIA, el concepto que “HIA es igual a cirugía de descompresión”, está siendo modificado. </li></ul><ul><li>Medidas tan simples como la aspiración de la sonda nasogástrica o controlar una reanimación entusiasta del paciente, pueden ayudar a limitar el aumento de la PIA. </li></ul>
  34. 35. <ul><li>Cuando a pesar de las maniobras conservadoras continúa el aumento de la PIA asociado a signos de SCA: laparotomía de descompresión , realizando una exhaustiva revisión de la cavidad abdominal y dejándola convertida en una laparostomía contenida . </li></ul>TRATAMIENTO
  35. 36. TRATAMIENTO <ul><li>Para esto, se dispone de diversas alternativas: </li></ul><ul><li>Bolsa de polivinilo o bolsa de Bogotá (bien sea fijada a la piel o la aponeurosis); </li></ul><ul><li>Malla de polipropileno fijada a la piel o a la aponeurosis, con lámina de polivinilo protegiendo las asas intestinales </li></ul><ul><li>Apósitos transparentes (Tegaderm®) fijados a la piel, con láminas de poliuretano (Moltopren®), para protección de asas intestinales </li></ul>
  36. 38. TRATAMIENTO <ul><li>Riesgos de la utilización de laparostomía contenida: </li></ul><ul><ul><li>Peritonitis terciaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Fístulas intestinales </li></ul></ul><ul><ul><li>Retracción de la aponeurosis con la ulterior dificultad del cierre de la pared abdominal. </li></ul></ul><ul><li>Hay que evaluar el tamaño de la laparostomía contenida y continuar con las mediciones de la PIA. </li></ul>
  37. 39. TRATAMIENTO <ul><li>La imposibilidad de cierre definitivo de la pared abdominal, con el desarrollo de grandes hernias incisionales, plantea un desafío para el cirujano. </li></ul><ul><li>Algunos casos seleccionados donde la HIA es ocasionada en gran parte por líquido libre en la CA, algunos centros recomiendan la utilización de drenaje percutáneo con catéteres de diálisis peritoneal </li></ul>
  38. 40. GRACIAS

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